O emprego remunerado entre as mulheres está crescendo em todo o mundo. Por exemplo, quase 70% das mulheres nos Estados Unidos trabalham fora de casa durante a idade reprodutiva predominante (de 20 a 34 anos). Além disso, desde a década de 1940 tem havido uma tendência quase linear na produção de produtos químicos orgânicos sintéticos, criando um ambiente mais perigoso para a trabalhadora grávida e seus filhos.

Em última análise, o sucesso reprodutivo de um casal depende de um delicado equilíbrio físico-químico entre o pai, a mãe e o feto. As alterações metabólicas que ocorrem durante a gravidez podem aumentar a exposição a substâncias tóxicas perigosas tanto para o trabalhador quanto para o feto. Essas alterações metabólicas incluem aumento da absorção pulmonar, aumento do débito cardíaco, retardo do esvaziamento gástrico, aumento da motilidade intestinal e aumento da gordura corporal. Conforme mostrado na figura 1, a exposição do concetus pode produzir efeitos variados, dependendo da fase de desenvolvimento - embriogênese precoce ou tardia ou período fetal.

Figura 1. Consequências da exposição materna a tóxicos na prole.

O tempo de transporte de um óvulo fertilizado antes da implantação é entre dois e seis dias. Durante esse estágio inicial, o embrião pode ser exposto a compostos químicos que penetram nos fluidos uterinos. A absorção de compostos xenófobos pode ser acompanhada por alterações degenerativas, alteração no perfil da proteína blastocística ou falha no implante. O insulto durante este período provavelmente levará a um aborto espontâneo. Com base em dados experimentais, acredita-se que o embrião seja bastante resistente ao insulto teratogênico neste estágio inicial porque as células não iniciaram a sequência complexa de diferenciação química.

O período da embriogênese posterior é caracterizado pela diferenciação, mobilização e organização de células e tecidos em rudimentos de órgãos. A patogênese precoce pode induzir morte celular, falha na interação celular, biossíntese reduzida, movimento morfogênico prejudicado, ruptura mecânica, aderências ou edema (Paul 1993). Os fatores mediadores que determinam a suscetibilidade incluem via e nível de exposição, padrão de exposição e genótipo fetal e materno. Fatores extrínsecos, como deficiências nutricionais ou efeitos aditivos, sinérgicos ou antagônicos associados a múltiplas exposições, podem afetar ainda mais a resposta. Respostas indesejáveis ​​durante a embriogênese tardia podem culminar em aborto espontâneo, defeitos estruturais graves, perda fetal, retardo de crescimento ou anormalidades do desenvolvimento.

O período fetal se estende desde a embriogênese até o nascimento e é definido como começando em 54 a 60 dias de gestação, com o concetus tendo um comprimento de coroa de 33 mm. A distinção entre o período embrionário e fetal é um tanto arbitrária. O período fetal é caracterizado desenvolvimentalmente pelo crescimento, histogênese e maturação funcional. A toxicidade pode se manifestar por uma redução no tamanho e número de células. O cérebro ainda é sensível a lesões; a mielinização é incompleta até depois do nascimento. Retardo do crescimento, defeitos funcionais, interrupção da gravidez, efeitos comportamentais, carcinogênese translacental ou morte podem resultar de toxicidade durante o período fetal. Este artigo discute os efeitos biológicos, sociológicos e epidemiológicos das exposições ambientais/ocupacionais maternas.

Perda Embrionária/Fetal

Os estágios de desenvolvimento do zigoto, definidos em dias a partir da ovulação (DOV), procedem do estágio de blastocisto nos dias 15 a 20 (um a seis DOV), com implantação ocorrendo no dia 20 ou 21 (seis ou sete DOV), até o período embrionário dos dias 21 a 62 (sete a 48 VD) e o período fetal do dia 63 (49+ VD) até o período designado de viabilidade, variando de 140 a 195 dias. As estimativas da probabilidade de interrupção da gravidez em um desses estágios dependem tanto da definição de perda fetal quanto do método usado para mensurar o evento. Existe uma variabilidade considerável na definição de perda fetal precoce versus tardia, variando do final da semana 20 à semana 28. As definições de morte fetal e infantil recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (1977) estão listadas na tabela 1. Nos Estados Unidos a idade gestacional que define o limite inferior para natimortos agora é amplamente aceita como 20 semanas.

Tabela 1. Definição de perda fetal e óbito infantil

Fonte: Organização Mundial da Saúde 1977.

Como a maioria dos fetos abortados precocemente tem anomalias cromossômicas, foi sugerido que, para fins de pesquisa, uma distinção mais precisa deveria ser feita – entre perda fetal precoce, antes de 12 semanas de gestação, e perda fetal posterior (Källén 1988). Ao examinar perdas fetais tardias, também pode ser apropriado incluir mortes neonatais precoces, pois a causa pode ser semelhante. A OMS define morte neonatal precoce como a morte de uma criança com sete dias ou menos e morte neonatal tardia como ocorrendo entre sete e 29 dias. Em estudos realizados em países em desenvolvimento, é importante distinguir entre mortes pré-parto e intraparto. Devido a partos problemáticos, as mortes intraparto representam uma grande parte dos natimortos em países menos desenvolvidos.

Em uma revisão de Kline, Stein e Susser (1989) de nove estudos retrospectivos ou transversais, as taxas de perda fetal antes de 20 semanas de gestação variaram de 5.5 a 12.6%. Quando a definição foi ampliada para incluir perdas até 28 semanas de gestação, a taxa de perda fetal variou entre 6.2 e 19.6%. As taxas de perda fetal entre gestações clinicamente reconhecidas em quatro estudos prospectivos, no entanto, tiveram uma faixa relativamente estreita de 11.7 a 14.6% para o período gestacional de u a 28 semanas. Essa taxa mais baixa, observada em projetos prospectivos versus retrospectivos ou transversais, pode ser atribuída a diferenças nas definições subjacentes, relatórios incorretos de abortos induzidos como espontâneos ou classificação incorreta de menstruações atrasadas ou abundantes como perda fetal.

Quando abortos ocultos ou perdas “químicas” precoces identificadas por um nível elevado de gonadotrofinas coriônicas humanas (hCG) são incluídos, a taxa total de abortos espontâneos salta dramaticamente. Em um estudo usando métodos de hCG, a incidência de perda subclínica pós-implantação de óvulos fertilizados foi de 22% (Wilcox et al. 1988). Nestes estudos, o hCG urinário foi medido com ensaio imunorradiométrico usando um anticorpo de detecção. O ensaio originalmente usado por Wilcox empregou um agora extinto anticorpo policlonal de coelho de alta afinidade. Estudos mais recentes usaram um anticorpo monoclonal inesgotável que requer menos de 5 ml de urina para replicar amostras. O fator limitante para o uso desses ensaios em estudos de campo ocupacional não é apenas o custo e os recursos necessários para coordenar a coleta, armazenamento e análise de amostras de urina, mas também a grande população necessária. Em um estudo sobre perdas gestacionais precoces em trabalhadoras expostas a terminais de exibição de vídeo (VDTs), aproximadamente 7,000 mulheres foram rastreadas para adquirir uma população utilizável de 700 mulheres. Essa necessidade de dez vezes o tamanho da população para obter uma amostra adequada decorre da redução do número de mulheres disponíveis devido à inelegibilidade por idade, esterilidade e inscrição exclusivamente de mulheres que não usam contraceptivos ou formas relativamente ineficazes de contracepção .

Estudos ocupacionais mais convencionais usaram dados gravados ou de questionários para identificar abortos espontâneos. As fontes de dados gravadas incluem estatísticas vitais e registros hospitalares, de médicos particulares e de clínicas ambulatoriais. O uso de sistemas de registro identifica apenas um subconjunto de todas as perdas fetais, principalmente aquelas que ocorrem após o início do pré-natal, geralmente após dois a três períodos perdidos. Os dados do questionário são coletados por correio ou em entrevistas pessoais ou por telefone. Ao entrevistar mulheres para obter histórias reprodutivas, é possível obter uma documentação mais completa de todas as perdas reconhecidas. As perguntas que geralmente são incluídas nas histórias reprodutivas incluem todos os resultados da gravidez; cuidados pré-natais; história familiar de resultados adversos da gravidez; história conjugal; Estado nutricional; peso da re-gravidez; altura; ganho de peso; uso de cigarro, álcool e medicamentos prescritos e não prescritos; estado de saúde da mãe durante e antes da gravidez; e exposições em casa e no local de trabalho a agentes físicos e químicos, como vibração, radiação, metais, solventes e pesticidas. Dados de entrevistas sobre abortos espontâneos podem ser uma fonte válida de informação, especialmente se a análise incluir aqueles de oito semanas de gestação ou mais e aqueles que ocorreram nos últimos 10 anos.

Os principais fatores físicos, genéticos, sociais e ambientais associados ao aborto espontâneo estão resumidos na tabela 2. Para garantir que a relação exposição-efeito observada não se deva a uma relação de confusão com outro fator de risco, é importante identificar os fatores de risco que podem estar associados ao desfecho de interesse. As condições associadas à perda fetal incluem sífilis, rubéola, infecções genitais por micolasma, herpes simples, infecções uterinas e hiperpirexia geral. Um dos fatores de risco mais importantes para o aborto espontâneo clinicamente reconhecido é uma história de gravidez que terminou em perda fetal. Maior gravidade está associada a maior risco, mas isso pode não ser independente de uma história de aborto espontâneo. Existem interpretações conflitantes da gravidez como fator de risco por causa de sua associação com a idade materna, história reprodutiva e heterogeneidade das mulheres em diferentes níveis de gravidez. As taxas de aborto espontâneo são maiores para mulheres com menos de 16 anos e mais de 36 anos. Depois de ajustar para gravidez e história de perda de gravidez, as mulheres com mais de 40 anos demonstraram ter o dobro do risco de perda fetal do que as mulheres mais jovens. O risco aumentado para mulheres mais velhas tem sido associado a um aumento de anomalias cromossômicas, particularmente trissomia. os possíveis efeitos mediados por homens associados à perda fetal foram recentemente revisados ​​(Savitz, Sonnerfeld e Olshaw 1994). Uma relação mais forte foi demonstrada com a exposição paterna a mercúrio e gases anestésicos, bem como uma relação sugestiva, mas inconsistente, com exposição a chumbo, fabricação de borracha, solventes selecionados e alguns pesticidas.

Tabela 2. Fatores associados ao pequeno para idade gestacional e perda fetal

O status do emprego pode ser um fator de risco independentemente de um perigo físico ou químico específico e pode atuar como um fator de confusão na avaliação da exposição ocupacional e aborto espontâneo. Alguns investigadores sugerem que as mulheres que permanecem no mercado de trabalho têm maior probabilidade de ter um histórico adverso de gravidez e, como resultado, podem continuar trabalhando; outros acreditam que esse grupo é uma subpopulação inerentemente mais apta devido a rendas mais altas e melhor assistência pré-natal.

Anomalias congênitas

Durante os primeiros 60 dias após a concepção, o bebê em desenvolvimento pode ser mais sensível aos tóxicos xenobióticos do que em qualquer outro estágio do ciclo de vida. Historicamente, terata e malformações congênitas referem-se a defeitos estruturais reenviados ao nascimento que podem ser macroscópicos ou microscópicos, internos ou externos, hereditários ou não hereditários, únicos ou múltiplos. A anomalia congênita, no entanto, é mais amplamente definida como incluindo comportamento, função e bioquímica anormais. As malformações podem ser únicas ou múltiplas; defeitos cromossômicos geralmente produzem defeitos múltiplos, enquanto alterações em um único gene ou exposição a agentes ambientais podem causar defeitos únicos ou uma síndrome.

A incidência de malformações depende do estado do feto - nascido vivo, aborto espontâneo, natimorto. No geral, a taxa de anormalidade em abortos espontâneos é de aproximadamente 19%, um aumento de dez vezes em relação ao observado em nascidos vivos (Sheard, Fantel e Fitsimmons 1989). Uma taxa de 32% de anomalias foi encontrada entre fetos natimortos com peso superior a 500 g. A incidência de defeitos graves em nascidos vivos é de cerca de 2.24% (Nelson e Holmes 1989). A prevalência de defeitos menores varia entre 3 e 15% (média de cerca de 10%). As anomalias de nascimento estão associadas a fatores genéticos (10.1%), herança multifatorial (23%), fatores uterinos (2.5%), gemelaridade (0.4%) ou teratógenos (3.2%). As causas dos defeitos remanescentes são desconhecidas. As taxas de malformação são aproximadamente 41% maiores para os meninos do que para as meninas e isso é explicado pela taxa significativamente maior de anomalias dos órgãos genitais masculinos.

Um desafio no estudo das malformações é decidir como agrupar os defeitos para análise. As anomalias podem ser classificadas por vários parâmetros, incluindo gravidade (maior, menor), patogênese (deformação, interrupção), associada versus isolada, anatômica por sistema de órgãos e etiológica (por exemplo, defeitos cromossômicos, de um único gene ou induzidos por teratógenos). Frequentemente, todas as malformações são combinadas ou a combinação é baseada na categorização maior ou menor. Uma malformação maior pode ser definida como aquela que resulta em morte, requer cirurgia ou tratamento médico ou constitui uma deficiência física ou psicológica substancial. A justificativa para combinar anomalias em grandes grupos é que a maioria surge, aproximadamente no mesmo período de tempo, durante a organogênese. Assim, ao manter tamanhos amostrais maiores, o número total de casos é aumentado com um aumento concomitante no poder estatístico. Se, no entanto, o efeito da exposição for específico para um determinado tipo de malformação (por exemplo, sistema nervoso central), tal agrupamento pode mascarar o efeito. Alternativamente, as malformações podem ser agrupadas por sistema orgânico. Embora esse método possa ser uma melhoria, certos defeitos podem dominar a classe, como deformidades em varo dos pés no sistema músculo-esquelético. Dada uma amostra suficientemente grande, a abordagem ideal é dividir os defeitos em grupos embriologicamente ou patogenicamente homogêneos (Källén 1988). Considerações devem ser feitas para a exclusão ou inclusão de certas malformações, como aquelas que provavelmente são causadas por defeitos cromossômicos, condições autossômicas dominantes ou mau posicionamento no útero. Em última análise, ao analisar anomalias congênitas, deve-se manter um equilíbrio entre manter a precisão e comprometer o poder estatístico.

Vários tóxicos ambientais e ocupacionais têm sido associados a anomalias congênitas na prole. Uma das associações mais fortes é o consumo materno de alimentos contaminados com metilmercúrio causando anormalidades morfológicas, do sistema nervoso central e neurocomportamentais. No Japão, o conjunto de casos foi relacionado ao consumo de peixes e mariscos contaminados com mercúrio proveniente do efluente de uma fábrica química. A prole mais severamente afetada desenvolveu paralisia cerebral. A ingestão materna de bifenilos policlorados (CBs) de óleo de arroz contaminado deu origem a bebês com vários distúrbios, incluindo retardo de crescimento, pigmentação marrom escura da pele, erupção precoce dos dentes, hiperplasia gengival, sutura sagital larga, edema facial e exoftalmoses. Ocupações que envolvem exposições a misturas têm sido associadas a uma variedade de resultados adversos. Os descendentes de mulheres que trabalham na indústria de ul e aer, em trabalhos de laboratório ou em empregos que envolvam “conversões” ou refinamento de aer, também apresentam risco aumentado de defeitos do sistema nervoso central, cardíacos e fendas orais. As mulheres que trabalham em trabalhos industriais ou de construção com exposições não especificadas tiveram um aumento de 50% nos defeitos do sistema nervoso central, e as mulheres que trabalham em transporte e comunicação tiveram duas vezes o risco de ter um filho com fissura oral. Os veterinários representam um grupo único de profissionais de saúde expostos a gases anestésicos, radiação, traumas causados ​​por coices de animais, inseticidas e doenças zoonóticas. Embora nenhuma diferença tenha sido encontrada na taxa de abortos espontâneos ou no peso ao nascer da prole entre veterinárias e advogadas, houve um excesso significativo de defeitos congênitos entre os veterinários (Schenker et al. 1990). Listas de teratógenos conhecidos, possíveis e improváveis ​​estão disponíveis, bem como bancos de dados de computador e linhas de risco para obter informações atuais sobre teratógenos potenciais (Paul 1993). Avaliar anomalias congênitas em uma coorte ocupacional é particularmente difícil, no entanto, devido ao grande tamanho da amostra necessário para poder estatístico e nossa capacidade limitada de identificar exposições específicas que ocorrem durante uma janela de tempo estreita, principalmente nos primeiros 55 dias de gestação.

Pequeno para idade gestacional

Entre os muitos fatores ligados à sobrevivência infantil, o subdesenvolvimento físico associado ao baixo peso ao nascer (BPN) representa um dos maiores riscos. O ganho de peso significativo do feto não começa até o segundo trimestre. O concetus pesa 1 g com oito semanas, 14 g com 12 semanas e atinge 1.1 kg com 28 semanas. Um adicional de 1.1 kg é ganho a cada seis semanas até o termo. O recém-nascido normal pesa aproximadamente 3,200 g a termo. O peso do recém-nascido depende de sua taxa de crescimento e de sua idade gestacional no momento do parto. Um bebê com crescimento retardado é considerado pequeno para a idade gestacional (PIG). Se um bebê nascer antes do termo, terá um peso reduzido, mas não necessariamente terá retardo de crescimento. Os fatores associados ao parto prematuro são discutidos em outro lugar, e o foco dessa discussão é o recém-nascido com retardo de crescimento. Os termos SGA e LBW serão usados ​​indistintamente. Uma criança com baixo peso ao nascer é definida como uma criança com peso inferior a 2,500 g, muito baixo peso ao nascer é definida como inferior a 1,500 g e extremamente baixo peso ao nascer é inferior a 1,000 g (OMS 1969).

Ao examinar as causas de crescimento reduzido, é importante distinguir entre retardo de crescimento assimétrico e simétrico. O retardo de crescimento assimétrico, ou seja, onde o peso é mais afetado do que a estrutura esquelética, está associado principalmente a um fator de risco que opera durante o final da gravidez. Por outro lado, o retardo de crescimento simétrico pode estar mais provavelmente associado a uma etiologia que ocorre durante todo o período da gestação (Kline, Stein e Susser, 1989). A diferença nas taxas entre retardo de crescimento assimétrico e simétrico é especialmente aparente quando se comparam países desenvolvidos e em desenvolvimento. A taxa de retardo de crescimento nos países em desenvolvimento é de 10 a 43% e é basicamente simétrica, sendo o fator de risco mais importante a má nutrição. Nos países desenvolvidos, o retardo do crescimento fetal é geralmente muito menor, de 3 a 8%, e geralmente é assimétrico com uma etiologia multifatorial. Portanto, em todo o mundo, a proporção de bebês com baixo peso ao nascer definidos como crescimento intrauterino retardado, em vez de prematuros, varia drasticamente. Na Suécia e nos Estados Unidos, a proporção é de aproximadamente 45%, enquanto em países em desenvolvimento, como a Índia, a proporção varia entre aproximadamente 79 e 96% (Villar e Belizan 1982).

Estudos da fome holandesa mostraram que a fome confinada ao terceiro trimestre deprimia o crescimento fetal em um padrão assimétrico, com o peso ao nascer sendo afetado principalmente e a circunferência da cabeça menos afetada (Stein, Susser e Saenger 1975). A assimetria de crescimento também foi observada em estudos de exposições ambientais. Em um estudo com 202 gestantes residentes em bairros com alto risco de exposição ao chumbo, amostras de sangue materno pré-natal foram coletadas entre a sexta e a 28ª semana de gestação (Bornschein, Grote e Mitchell 1989). Os níveis de chumbo no sangue foram associados a uma diminuição do peso e comprimento ao nascer, mas não da circunferência da cabeça, após o ajuste para outros fatores de risco relevantes, incluindo duração da gestação, status socioeconômico e uso de álcool ou cigarros. A descoberta de chumbo no sangue materno como um fator no comprimento ao nascer foi observada inteiramente em bebês caucasianos. O comprimento ao nascer de bebês caucasianos diminuiu aproximadamente 2.5 cm por unidade logarítmica de chumbo no sangue materno. Deve-se ter cuidado na seleção da variável de resultado. Se apenas o peso ao nascer tivesse sido selecionado para estudo, a descoberta dos efeitos do chumbo em outros parâmetros de crescimento poderia ter sido perdida. Além disso, se caucasianos e afro-americanos tivessem sido agrupados na análise acima, os efeitos diferenciais sobre os caucasianos, talvez devido a diferenças genéticas no armazenamento e na capacidade de ligação do chumbo, podem ter sido perdidos. Um efeito de confusão significativo também foi observado entre o chumbo no sangue pré-natal e a idade materna e o peso ao nascer da prole após o ajuste para outras covariáveis. Os resultados indicam que para uma mulher de 30 anos com um nível estimado de chumbo no sangue de cerca de 20 mg/dl, a prole pesava aproximadamente 2,500 g em comparação com aproximadamente 3,000 g para uma jovem de 20 anos com níveis de chumbo semelhantes. Os investigadores especularam que essa diferença observada pode indicar que as mulheres mais velhas são mais sensíveis ao insulto adicional da exposição ao chumbo ou que as mulheres mais velhas podem ter uma carga total de chumbo maior devido a um número maior de anos de exposição ou níveis ambientais mais altos de chumbo quando eram crianças. Outro fator pode ser o aumento da pressão arterial. No entanto, a lição importante é que o exame cuidadoso de subpopulações de alto risco por idade, raça, status econômico, hábitos de vida diários, sexo da prole e outras diferenças genéticas pode ser necessário para descobrir os efeitos mais sutis das exposições sobre o crescimento fetal. e o desenvolvimento.

Os fatores de risco associados ao baixo peso ao nascer estão resumidos na Tabela 5. A classe social, medida por renda ou escolaridade, persiste como fator de risco em situações nas quais não há diferenças étnicas. Outros fatores que podem estar operando sob classe social ou raça podem incluir tabagismo, trabalho físico, cuidados pré-natais e nutrição. As mulheres entre 25 e 29 anos têm menos probabilidade de ter filhos com retardo de crescimento. O tabagismo materno aumenta o risco de filhos com baixo peso ao nascer em cerca de 200% para fumantes inveterados. As condições médicas maternas associadas ao BPN incluem anormalidades placentárias, doença cardíaca, pneumonia viral, doença hepática, re-eclamsia, eclamsia, hipertensão crônica, ganho de peso e hieremese. Uma história gestacional adversa de perda fetal, parto prematuro ou recém-nascido de baixo peso aumenta de duas a quatro vezes o risco de um bebê pré-termo com baixo peso ao nascer. Um intervalo entre nascimentos de menos de um ano triplica o risco de ter uma criança com baixo peso ao nascer. As anomalias cromossômicas associadas ao crescimento anormal incluem a síndrome de Down, a trissomia do cromossomo 18 e a maioria das síndromes de malformação.

Fumar cigarros é um dos principais comportamentos mais diretamente relacionados com filhos com baixo peso. Foi demonstrado que o tabagismo materno durante a gravidez aumenta o risco de uma criança com baixo peso ao nascer em duas a três vezes e causa um déficit de peso total entre 150 e 400 g. A nicotina e o monóxido de carbono são considerados os agentes causadores mais prováveis, uma vez que ambos são transferidos rápida e referencialmente através da placenta. A nicotina é um poderoso vasoconstritor, e diferenças significativas no tamanho dos vasos umbilicais de mães fumantes foram demonstradas. Os níveis de monóxido de carbono na fumaça do cigarro variam de 20,000 a 60,000 m210. O monóxido de carbono tem uma afinidade pela hemoglobina XNUMX vezes maior que a do oxigênio e, devido à menor tensão arterial de oxigênio, o feto fica especialmente comprometido. Outros sugeriram que esses efeitos não são devidos ao fumo, mas atribuíveis às características dos fumantes. Certamente ocupações com potencial exposição ao monóxido de carbono, como aquelas associadas a ul e aer, altos-fornos, acetileno, cervejarias, negro de fumo, fornos de coque, garagens, sintetizadores de produtos químicos orgânicos e refinarias de petróleo devem ser consideradas possíveis ocupações de alto risco para funcionárias grávidas.

O etanol também é um agente amplamente utilizado e pesquisado associado ao retardo do crescimento fetal (assim como a anomalias congênitas). Em um estudo prospectivo de 9,236 nascimentos, descobriu-se que o consumo materno de álcool de mais de 1.6 onças por dia estava associado a um aumento de natimortos e bebês com retardo de crescimento (Kaminski, Rumeau e Schwartz 1978). Menor comprimento infantil e circunferência da cabeça também estão relacionados à ingestão materna de álcool.

Ao avaliar os possíveis efeitos das exposições sobre o peso ao nascer, algumas questões problemáticas devem ser consideradas. o parto prematuro deve ser considerado como um possível resultado mediador e os efeitos potenciais na idade gestacional considerados. Além disso, gestações com maior duração gestacional também têm maior oportunidade de exposição. Se um número suficiente de mulheres trabalhar no final da gravidez, a exposição cumulativa mais longa pode estar associada às idades gestacionais mais antigas e aos bebês mais pesados ​​puramente como um artefato. Há vários procedimentos que podem ser usados ​​para superar esse problema, incluindo uma variante do modelo de regressão de tabela de vida de Cox, que tem a capacidade de lidar com covariáveis ​​dependentes do tempo.

Outro problema centra-se em como definir baixo peso ao nascer. Muitas vezes os estudos definem o menor peso ao nascer como uma variável dicotômica, inferior a 2,500 g. A exposição, no entanto, deve ter um efeito muito poderoso para produzir uma queda drástica no peso da criança. O peso ao nascer definido como variável contínua e analisado em modelo de regressão múltipla é mais sensível para detectar efeitos sutis. A relativa escassez de achados significativos na literatura em relação a exposições ocupacionais e bebês PIG pode, na arte, ser causada por ignorar essas questões de projeto e análise.

Conclusões

Estudos de resultados adversos da gravidez devem caracterizar as exposições durante uma janela de tempo bastante estreita. Se a mulher foi transferida para outro emprego ou dispensada do trabalho durante um período crítico, como a organogênese, a relação exposição-efeito pode ser severamente alterada. Portanto, o investigador tem um alto padrão de identificação da exposição da mulher durante um pequeno período crítico de tempo em comparação com outros estudos de doenças crônicas, onde erros de alguns meses ou mesmo anos podem ter impacto mínimo.

Retardo do crescimento uterino, anomalia congênita e abortos espontâneos são frequentemente avaliados em estudos de exposição ocupacional. Há mais de uma abordagem disponível para avaliar cada resultado. Esses pontos finais são de importância para a saúde pública devido aos custos psicológicos e financeiros. Geralmente, observa-se falta de segurança nas relações exposição-resultado, por exemplo, com exposição a chumbo, gases anestésicos e solventes. Devido ao potencial de falta de segurança na relação exposição-efeito, estudos devem ser planejados para avaliar vários pontos finais associados a uma variedade de possíveis mecanismos.

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