A conciliação entre trabalho e maternidade é uma importante questão de saúde pública nos países industrializados, onde mais de 50% das mulheres em idade reprodutiva trabalham fora de casa. Mulheres trabalhadoras, sindicatos, empregadores, políticos e médicos estão todos procurando maneiras de prevenir resultados reprodutivos desfavoráveis ​​induzidos pelo trabalho. As mulheres querem continuar trabalhando durante a gravidez e podem até considerar o conselho de seu médico sobre modificações no estilo de vida durante a gravidez como superprotetor e desnecessariamente restritivo.

Consequências fisiológicas da gravidez

Neste ponto, seria útil rever algumas das consequências fisiológicas da gravidez que podem interferir no trabalho.

A mulher grávida sofre profundas alterações que lhe permitem adaptar-se às necessidades do feto. A maioria dessas mudanças envolve a modificação de funções fisiológicas que são sensíveis a mudanças de postura ou atividade física – o sistema circulatório, o sistema respiratório e o equilíbrio hídrico. Como resultado, gestantes fisicamente ativas podem apresentar reações fisiológicas e fisiopatológicas únicas.

As principais modificações fisiológicas, anatômicas e funcionais sofridas pelas mulheres grávidas são (Mamelle et al. 1982):

1. Aumento da demanda periférica de oxigênio, levando à modificação dos sistemas respiratório e circulatório. O volume corrente começa a aumentar no terceiro mês e pode atingir 40% dos valores de re-gravidez no final da gravidez. O aumento resultante na troca gasosa pode aumentar o risco de inalação de voláteis tóxicos, enquanto a hiperventilação relacionada ao aumento do volume corrente pode causar falta de ar ao esforço.
2. O débito cardíaco aumenta desde o início da gravidez, como resultado do aumento do volume sanguíneo. Isso reduz a capacidade de adaptação do coração ao esforço e também aumenta a pressão venosa nos membros inferiores, dificultando a permanência em pé por longos períodos.
3. Modificações anatômicas durante a gravidez, incluindo exagero da lordose dorsolombar, alargamento do polígono de sustentação e aumento do volume abdominal, afetam as atividades estáticas.
4. Uma variedade de outras modificações funcionais ocorre durante a gravidez. Náuseas e vômitos resultam em fadiga; a sonolência diurna resulta em desatenção; mudanças de humor e sentimentos de ansiedade podem levar a conflitos interpessoais.
5. Finalmente, é interessante notar que as necessidades diárias de energia durante a gravidez são equivalentes às necessidades de duas a quatro horas de trabalho.

Devido a essas mudanças profundas, as exposições ocupacionais podem ter consequências especiais em mulheres grávidas e podem resultar em resultados desfavoráveis ​​da gravidez.

Estudos epidemiológicos das condições de trabalho e parto prematuro

Embora existam muitos desfechos desfavoráveis ​​da gravidez, revisamos aqui os dados sobre parto prematuro, definido como o nascimento de uma criança antes da 37ª semana de gestação. o parto prematuro está associado ao baixo peso ao nascer e a complicações significativas para o recém-nascido. Continua sendo uma grande preocupação de saúde pública e é uma reocupação contínua entre os obstetras.

Quando começamos a pesquisa neste campo em meados da década de 1980, havia uma proteção legislativa relativamente forte da saúde das mulheres grávidas na França, com a licença-maternidade pré-natal obrigatória para começar seis semanas antes da data prevista. Embora a taxa de parto prematuro tenha caído de 10 para 7% desde então, parece ter se estabilizado. Como a prevenção médica aparentemente atingiu o limite de seus poderes, investigamos os fatores de risco passíveis de intervenção social. Nossas hipóteses foram as seguintes:

• O trabalho per se é um fator de risco para o parto prematuro?
• Certas ocupações estão associadas a um risco aumentado de parto prematuro?
• Certas condições de trabalho constituem um perigo para a gestante e o feto?
• Existem medidas sociais preventivas que podem ajudar a reduzir o risco de parto prematuro?

Nosso primeiro estudo, realizado em 1977-78 em duas maternidades de hospital, examinou 3,400 mulheres, das quais 1,900 trabalharam durante a gravidez e 1,500 permaneceram em casa (Mamelle, Laumon e Lazar 1984). As mulheres foram entrevistadas imediatamente após o parto e solicitadas a descrever seu estilo de vida em casa e no trabalho durante a gravidez com a maior precisão possível.

Obtivemos os seguintes resultados:

Trabalho em si

O simples fato de trabalhar fora não pode ser considerado fator de risco para parto prematuro, pois as mulheres que ficaram em casa apresentaram taxa de prematuridade maior do que as mulheres que trabalhavam fora (7.2 versus 5.8%).

Condições de trabalho

Uma semana de trabalho excessivamente longa parece ser um fator de risco, pois houve aumento regular da taxa de parto prematuro com o número de horas de trabalho. Trabalhadores do setor de varejo, assistentes sociais médicos, trabalhadores especializados e pessoal de serviço estavam em maior risco de parto prematuro do que trabalhadores de escritório, professores, gerentes, trabalhadores qualificados ou supervisores. As taxas de prematuridade nos dois grupos foram de 8.3 e 3.8%, respectivamente.

Tabela 1. Fontes identificadas de fadiga ocupacional

Fonte: Mamelle, Laumon e Lazar 1984.

A análise de tarefas permitiu a identificação de cinco fontes de fadiga ocupacional: postura, trabalho com máquinas industriais, carga física, carga mental e ambiente de trabalho. Cada uma dessas fontes de fadiga ocupacional constitui um fator de risco para parto prematuro (ver tabelas 1 e 2).

Tabela 2. Riscos relativos (RR) e índices de fadiga para parto prematuro

Fonte: Mamelle, Laumon e Lazar 1984.

A exposição a múltiplas fontes de fadiga pode resultar em resultados desfavoráveis ​​da gravidez, conforme evidenciado pelo aumento significativo da taxa de parto prematuro com aumento do número de fontes de fadiga (tabela 3). Assim, 20% das mulheres tiveram exposição concomitante a pelo menos três fontes de fadiga e experimentaram uma taxa de parto prematuro duas vezes maior do que outras mulheres. Fadiga ocupacional e semanas de trabalho excessivamente longas exercem efeitos cumulativos, de modo que as mulheres que experimentam fadiga intensa durante longas semanas de trabalho apresentam uma taxa ainda maior de prematuridade. as taxas de parto prematuro aumentam ainda mais se a mulher também tiver um fator de risco médico. A detecção de fadiga ocupacional é, portanto, ainda mais importante do que a detecção de fatores de risco médicos.

Tabela 3. Risco relativo de prematuridade segundo número de índices de fadiga ocupacional

Fonte: Mamelle, Laumon e Lazar 1984

Estudos europeus e norte-americanos confirmaram nossos resultados, e nossa escala de fadiga tem se mostrado reprodutível em outras pesquisas e países.

Em um estudo de acompanhamento de caso-controle realizado na França alguns anos depois nas mesmas maternidades (Mamelle e Munoz 1987), apenas dois dos cinco índices de fadiga previamente definidos foram significativamente relacionados ao parto prematuro. Refira-se, no entanto, que as mulheres tiveram maior oportunidade de se sentar e foram afastadas de tarefas fisicamente exigentes em resultado das medidas preventivas implementadas nos locais de trabalho durante este período. A escala de fadiga, no entanto, permaneceu um preditor de parto prematuro neste segundo estudo.

Em um estudo em Montreal, Quebec (McDonald et al. 1988), 22,000 mulheres grávidas foram entrevistadas retrospectivamente sobre suas condições de trabalho. Longas semanas de trabalho, trabalho em turnos alternados e carregamento de cargas pesadas demonstraram exercer efeitos significativos. Os outros fatores estudados não parecem estar relacionados ao parto prematuro, embora pareça haver uma associação significativa entre parto prematuro e uma escala de fadiga baseada no número total de fontes de fadiga.

Com exceção do trabalho com máquinas industriais, nenhuma associação significativa entre condições de trabalho e parto prematuro foi encontrada em um estudo retrospectivo francês de uma amostra representativa de 5,000 mulheres grávidas (Saurel-Cubizolles e Kaminski 1987). No entanto, uma escala de fadiga inspirada na nossa foi significativamente associada ao parto prematuro.

Nos Estados Unidos, Homer, Beredford e James (1990), em estudo de coorte histórica, confirmaram a associação entre carga de trabalho físico e risco aumentado de parto prematuro. Teitelman e colaboradores (1990), em estudo prospectivo com 1,200 gestantes, cujo trabalho foi classificado como sedentário, ativo ou em pé, com base na descrição do trabalho, demonstraram associação entre trabalho em pé e parto prematuro.

Barbara Luke e colaboradores (no prelo) conduziram um estudo retrospectivo de enfermeiras americanas que trabalharam durante a gravidez. Utilizando nossa escala de risco ocupacional, ela obteve resultados semelhantes aos nossos, ou seja, associação entre parto prematuro e longas semanas de trabalho, trabalho em pé, carga de trabalho pesada e ambiente de trabalho desfavorável. Além disso, o risco de parto prematuro foi significativamente maior entre as mulheres com exposição concomitante a três ou quatro fontes de fadiga. Deve-se notar que este estudo incluiu mais da metade de todas as enfermeiras nos Estados Unidos.

No entanto, resultados contraditórios foram relatados. Isso pode ser devido a pequenos tamanhos de amostra (Berkowitz 1981), diferentes definições de prematuramente (Launer et al. 1990) e classificação das condições de trabalho com base na descrição do trabalho em vez da análise real da estação de trabalho (Klebanoff, Shiono e Carey 1990). Em alguns casos, as estações de trabalho foram caracterizadas apenas em bases teóricas – pelo médico do trabalho, por exemplo, e não pelas próprias mulheres (peoples-Shes et al. 1991). Sentimos que é importante levar em consideração a fadiga subjetiva – ou seja, a fadiga como é descrita e experimentada pelas mulheres – nos estudos.

Por fim, é possível que os resultados negativos estejam relacionados à implementação de medidas preventivas. Este foi o caso do estudo prospectivo de Ahlborg, Bodin e Hogstedt (1990), no qual 3,900 mulheres suecas ativas preencheram um questionário autoaplicável em sua primeira consulta pré-natal. O único fator de risco relatado para parto prematuro foi carregar cargas com peso superior a 12 kg mais de 50 vezes por semana, e mesmo assim o risco relativo de 1.7 não foi significativo. O próprio Ahlborg aponta que medidas preventivas na forma de licença-maternidade de auxílio e o direito de realizar um trabalho menos cansativo durante os dois meses anteriores à data de vencimento foram implementadas para mulheres grávidas em trabalhos cansativos. As licenças-maternidade foram cinco vezes mais frequentes entre as mulheres que descreveram seu trabalho como cansativo e que envolvia o transporte de cargas pesadas. Ahlborg conclui que o risco de parto prematuro pode ter sido minimizado por essas medidas preventivas.

Intervenções preventivas: exemplos franceses

Os resultados dos estudos etiológicos são convincentes o suficiente para que intervenções preventivas sejam aplicadas e avaliadas? A primeira questão que deve ser respondida é se existe uma justificativa de saúde pública para a aplicação de medidas preventivas sociais destinadas a reduzir a taxa de parto prematuro.

Usando dados de nossos estudos anteriores, estimamos a proporção de partos prematuros causados ​​por fatores ocupacionais. Assumindo uma taxa de parto prematuro de 10% em populações expostas a fadiga intensa e uma taxa de 4.5% em populações não expostas, estimamos que 21% dos partos prematuros são causados ​​por fatores ocupacionais. Reduzir a fadiga ocupacional poderia, portanto, resultar na eliminação de um quinto de todos os nascimentos prematuros em mulheres trabalhadoras francesas. Esta é uma ampla justificativa para a implementação de medidas sociais preventivas.

Que medidas preventivas podem ser aplicadas? Os resultados de todos os estudos levam à conclusão de que a jornada de trabalho pode ser reduzida, a fadiga pode ser diminuída por meio da modificação do posto de trabalho, as pausas de trabalho podem ser permitidas e a licença pré-natal pode ser prolongada. Três alternativas de custo equivalente estão disponíveis:

• redução da jornada de trabalho para 30 horas a partir da 20ª semana de gestação
• prescrever uma pausa no trabalho de uma semana por mês a partir da 20ª semana de gestação
• início da licença pré-natal na 28ª semana de gestação.

É relevante lembrar aqui que a legislação francesa prevê as seguintes medidas preventivas para mulheres grávidas:

• emprego garantido após o parto
• redução da jornada de trabalho em 30 a 60 minutos, aplicada por meio de convenções coletivas
• modificação da estação de trabalho em casos de incompatibilidade com a gravidez
• pausas de trabalho durante a gravidez, prescritas pelos médicos assistentes
• licença maternidade pré-natal seis semanas antes da data prevista, com mais duas semanas disponíveis em caso de complicações
• licença de maternidade pós-natal de dez semanas.

Um estudo observacional prospectivo de um ano com 23,000 mulheres empregadas em 50 empresas na região de Rhône-Ales, na França (Bertucat, Mamelle e Munoz, 1987), examinou o efeito de condições de trabalho cansativas no parto prematuro. Durante o período do estudo, 1,150 bebês nasceram na população estudada. Analisamos as modificações das condições de trabalho para acomodar a gravidez e a relação dessas modificações com o parto prematuro (Mamelle, Bertucat e Munoz 1989), e observamos que:

• A modificação da estação de trabalho foi reformada para apenas 8% das mulheres.
• 33% das mulheres cumpriram o seu turno normal, tendo as restantes reduzido a jornada de trabalho de 30 a 60 minutos.
• 50% das mulheres tiveram pelo menos uma folga no trabalho, além da licença pré-natal; fadiga foi a causa em um terço dos casos.
• 90% das mulheres pararam de trabalhar antes do início da licença legal de maternidade e obtiveram pelo menos as duas semanas de licença permitidas em caso de complicações na gravidez; a fadiga foi a causa em metade dos casos.
• Ao todo, dado o período legal de licença pré-natal de seis semanas antes do vencimento (com duas semanas adicionais disponíveis em alguns casos), a duração real da licença pré-natal foi de 12 semanas nessa população de mulheres sujeitas a condições de trabalho cansativas.

Essas modificações de trabalho têm algum efeito sobre o resultado da gravidez? A modificação do posto de trabalho e a redução discreta da jornada de trabalho (30 a 60 min) foram associadas a reduções não significativas do risco de parto prematuro. Acreditamos que novas reduções da semana de trabalho teriam um efeito maior (tabela 4).

Tabela 4. Riscos relativos de prematuridade associados a modificações nas condições de trabalho

¹ Em uma amostra reduzida de 778 mulheres sem patologia obstétrica anterior ou atual.

Fonte: Mamelle, Bertucat e Munoz 1989.

Para analisar a relação entre licença pré-natal, folgas e parto prematuro, é necessário discriminar entre folgas preventivas e curativas. Isso requer a restrição da análise a mulheres com gestações sem complicações. Nossa análise desse subgrupo revelou uma redução da taxa de parto prematuro entre as mulheres que fizeram pausas no trabalho durante a gravidez, mas não naquelas que tiveram licença pré-natal prolongada (Tabela 9).

Este estudo observacional demonstrou que as mulheres que trabalham em condições cansativas fazem mais pausas durante a gravidez do que as outras mulheres, e que essas pausas, principalmente quando motivadas por fadiga intensa, estão associadas à redução do risco de parto prematuro (Mamelle, Bertucat e Muñoz 1989).

Escolha de estratégias preventivas na França

Como epidemiologistas, gostaríamos de ver essas observações verificadas por estudos preventivos experimentais. Devemos, no entanto, nos perguntar o que é mais razoável: esperar por tais estudos ou recomendar medidas sociais para prevenir o parto prematuro agora?

O Governo francês decidiu recentemente incluir um “guia de trabalho e gravidez”, idêntico à nossa escala de fadiga, no registo médico de cada grávida. As mulheres podem, assim, calcular sua pontuação de fadiga por si mesmas. Se as condições de trabalho forem árduas, podem solicitar ao médico do trabalho ou ao responsável pela segurança do trabalho de sua empresa que implementem modificações visando aliviar sua carga de trabalho. Em caso de recusa, podem solicitar ao seu médico assistente que lhe prescreva semanas de repouso durante a gravidez, podendo mesmo prolongar a licença de maternidade pré-natal.

O desafio agora é identificar estratégias preventivas bem adaptadas à legislação e às condições sociais de cada país. Isso requer uma abordagem de economia da saúde para a avaliação e comparação de estratégias preventivas. Antes que qualquer medida preventiva possa ser considerada de aplicação geral, muitos fatores devem ser levados em consideração. Isso inclui eficácia, é claro, mas também baixo custo para o sistema de seguridade social, criação de empregos resultante, referências para mulheres e aceitação por empregadores e sindicatos.

Esse tipo de problema pode ser resolvido usando métodos multicritério, como o método Electra. Esses métodos permitem tanto a classificação de estratégias preventivas com base em cada uma de uma série de critérios quanto a ponderação dos critérios com base em considerações políticas. Desta forma, pode ser dada especial importância ao baixo custo para o sistema de segurança social ou à capacidade de escolha das mulheres, por exemplo (Mamelle et al. 1986). Embora as estratégias recomendadas por esses métodos variem de acordo com os tomadores de decisão e as opções políticas, a eficácia é sempre mantida do ponto de vista da saúde pública.

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