Os termos dermatite e eczema são intercambiáveis ​​e referem-se a um tipo particular de reação inflamatória da pele que pode ser desencadeada por fatores internos ou externos. A dermatite de contato ocupacional é um eczema exógeno causado pela interação da pele com agentes químicos, biológicos ou físicos encontrados no ambiente de trabalho.

A dermatite de contato representa 90% de todas as dermatoses ocupacionais e, em 80% dos casos, compromete a ferramenta mais importante do trabalhador, as mãos (Adams 1988). O contato direto com o agente agressor é o modo usual de produção da dermatite, mas outros mecanismos podem estar envolvidos. Matéria particulada, como poeira ou fumaça, ou vapores de substâncias voláteis, podem dar origem a dermatite de contato aérea. Algumas substâncias serão transferidas dos dedos para locais distantes do corpo para produzir dermatite de contato ectópica. Finalmente, um dermatite de fotocontato será induzida quando um contator for ativado pela exposição à luz ultravioleta.

A dermatite de contato é dividida em duas grandes categorias com base em diferentes mecanismos de produção. A Tabela 1 lista as principais características de dermatite de contato irritante e de dermatite alérgica de contato.

Tabela 1. Tipos de dematite de contato

Dermatite de contato irritante

A dermatite de contato irritante é causada por uma ação citotóxica direta do agente agressor. A participação do sistema imunológico é secundária ao dano cutâneo e resulta em inflamação cutânea visível. Representa o tipo mais comum de dermatite de contato e representa 80% de todos os casos.

Os irritantes são principalmente produtos químicos, que são classificados como Imediato or acumulativo irritantes. Substâncias corrosivas, como ácidos e álcalis fortes, são exemplos do primeiro, pois causam danos à pele em minutos ou horas após a exposição. Eles geralmente são bem identificados, de modo que o contato com eles é na maioria das vezes acidental. Em contraste, os irritantes cumulativos são mais insidiosos e muitas vezes não são reconhecidos pelo trabalhador como deletérios porque os danos ocorrem após dias, semanas ou meses de exposição repetida. Conforme mostrado na tabela 2 (no verso), tais irritantes incluem solventes, destilados de petróleo, ácidos diluídos e álcalis, sabões e detergentes, resinas e plásticos, desinfetantes e até mesmo água (Gellin 1972).

Tabela 2. Irritantes comuns

Ácidos e álcalis

Sabões e detergentes

solventes

Alifático: Destilados de petróleo (querosene, gasolina, nafta)
Aromático: benzeno, tolueno, xileno
Halogenado: Tricloroetileno, clorofórmio, cloreto de metileno
Diversos: terebintina, cetonas, ésteres, álcoois, glicóis, água

Plásticos

Monômeros epóxi, fenólicos, acrílicos
Catalisadores de amina
Estireno, peróxido de benzoíla

Metais

Arsênico
Chrome

A dermatite de contato irritante, que aparece após anos de manuseio sem problemas de uma substância, pode ser causada por perda de tolerância, quando a barreira epidérmica finalmente falha após insultos subclínicos repetidos. Mais raramente, o espessamento da epiderme e outros mecanismos adaptativos podem induzir uma maior tolerância a alguns irritantes, fenômeno denominado endurecimento.

Em resumo, a dermatite de contato irritante ocorrerá na maioria dos indivíduos se eles forem expostos a concentrações adequadas do agente agressor por um período de tempo suficiente.

Dermatite de contato alérgica

Uma reação alérgica tardia mediada por células, semelhante à observada na rejeição do enxerto, é responsável por 20% de todos os casos de dermatite de contato. Esse tipo de reação, que ocorre em uma minoria de indivíduos, requer participação ativa do sistema imunológico e concentrações muito baixas do agente causador. Muitos alérgenos também são irritantes, mas o limiar para irritação é geralmente muito maior do que o necessário para a sensibilização. A sequência de eventos que culminam em lesões visíveis é dividida em duas fases.

A fase de sensibilização (indução ou aferente)

Os alérgenos são substâncias químicas heterogêneas, orgânicas ou não orgânicas, capazes de penetrar na barreira epidérmica por serem lipofílicas (atraídas pela gordura da pele) e de pequeno peso molecular, geralmente inferior a 500 daltons (tabela 3). Os alérgenos são antígenos incompletos ou haptenos; ou seja, eles devem se ligar às proteínas epidérmicas para se tornarem antígenos completos.

As células de Langerhans são células dendríticas apresentadoras de antígenos que representam menos de 5% de todas as células epidérmicas. Eles aprisionam antígenos cutâneos, os internalizam e os processam antes de reexpressá-los em sua superfície externa, ligados a proteínas do complexo principal de histocompatibilidade. Poucas horas após o contato, as células de Langerhans deixam a epiderme e migram pelos vasos linfáticos em direção aos gânglios linfáticos de drenagem. As linfocinas, como a interleucina-1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), secretadas pelos queratinócitos, são fundamentais para a maturação e migração das células de Langerhans.

Tabela 3. Alérgenos cutâneos comuns

Metais

Níquel
Chrome
Cobalto
Mercúrio

Aditivos de borracha

Mercaptobenzotiazol
Tiurams
Carbamatos
Tiouréias

Corantes

Parafenileno diamina
Desenvolvedores de cores fotográficas
Corantes têxteis dispersos

Plants

Urushiol (Toxicodendro)
Lactonas sesquiterpênicas (compósitos)
Primitivo (Primula obcônica)
Tulipalina A (Tulipa, alstroemeria)

Plásticos

Monômero de epóxi
Monômero acrílico
Resinas fenólicas
Catalisadores de amina

Biocidas

Formaldeído
Kathon CG
Timerosal

Na área paracortical dos linfonodos regionais, as células de Langerhans fazem contato com as células T auxiliares CD4+ virgens e as apresentam com sua carga antigênica. A interação entre as células de Langerhans e as células T auxiliares envolve o reconhecimento do antígeno pelos receptores das células T, bem como o entrelaçamento de várias moléculas de adesão e outras glicoproteínas de superfície. O reconhecimento bem-sucedido do antígeno resulta em uma expansão clonal das células T de memória, que se espalham na corrente sanguínea e em toda a pele. Esta fase requer 5 a 21 dias, durante os quais não ocorre nenhuma lesão.

A fase de elicitação (eferente)

Após a reexposição ao alérgeno, as células T sensibilizadas tornam-se ativadas e secretam potentes linfocinas, como IL-1, IL-2 e interferon gama (IFN-γ). Estes, por sua vez, induzem a transformação blástica das células T, geração de células T citotóxicas e supressoras, recrutamento e ativação de macrófagos e outras células efetoras e produção de outros mediadores da inflamação, como TNF-α e moléculas de adesão. Dentro de 8 a 48 horas, esta cascata de eventos resulta em vasodilatação e vermelhidão (eritema), inchaço dérmico e epidérmico (edema), formação de bolhas (vesiculação) e exsudação. Se não for tratada, esta reação pode durar entre duas e seis semanas.

O amortecimento da resposta imune ocorre com derramamento ou degradação do antígeno, destruição das células de Langerhans, aumento da produção de células T supressoras CD8+ e produção pelos queratinócitos de IL-10 que inibe a proliferação de células T auxiliares/citotóxicas.

Apresentação Clínica

Morfologia. A dermatite de contato pode ser aguda, subaguda ou crônica. Na fase aguda, as lesões aparecem rapidamente e se apresentam inicialmente como placas urticariformes eritematosas, edematosas e pruriginosas. O edema pode ser considerável, principalmente onde a pele é flácida, como nas pálpebras ou na região genital. Em poucas horas, essas placas se agrupam com pequenas vesículas que podem aumentar ou coalescer para formar bolhas. Quando se rompem, exsudam um líquido pegajoso de cor âmbar.

Edema e bolhas são menos proeminentes em dermatite subaguda; que se caracteriza por eritema, vesiculação, descamação da pele (descamação), exsudação moderada e formação de crostas amareladas.

No crônico fase, a vesiculação e exsudação são substituídas por aumento da descamação, espessamento da epiderme, que se torna acinzentada e sulcada (liquenificação) e fissuras profundas e dolorosas sobre áreas de movimento ou trauma. Linfedema de longa duração pode ocorrer após anos de dermatite persistente.

Distribuição. O padrão peculiar e a distribuição de uma dermatite geralmente permitem ao clínico suspeitar de sua origem exógena e, às vezes, identificar seu agente causador. Por exemplo, estrias lineares ou serpiginosas de eritema e vesículas na pele descoberta são virtualmente diagnósticas de dermatite de contato com plantas, enquanto uma reação alérgica devido a luvas de borracha será pior no dorso das mãos e ao redor dos pulsos.

O contato repetido com água e produtos de limpeza é responsável pela clássica “dermatite de dona de casa”, caracterizada por eritema, descamação e fissuras nas pontas e dorso dos dedos e envolvimento da pele entre os dedos (redes interdigitais). Por outro lado, a dermatite causada pelo atrito de ferramentas ou pelo contato com objetos sólidos tende a se localizar na palma e na parte inferior (volar) dos dedos.

A dermatite de contato irritante por partículas de fibra de vidro envolverá a face, mãos e antebraços e será acentuada nas flexões, ao redor do pescoço e da cintura, onde o movimento e o atrito das roupas forçarão as espículas para dentro da pele. O envolvimento da face, pálpebras superiores, orelhas e área submentoniana sugere uma dermatite aérea. Uma dermatite de fotocontato poupará áreas protegidas do sol, como as pálpebras superiores, as áreas submentoniana e retroauricular.

Extensão para sites distantes. A dermatite irritante permanece localizada na área de contato. A dermatite alérgica de contato, especialmente se aguda e grave, é notória por sua tendência de se disseminar para longe do local de exposição inicial. Dois mecanismos podem explicar esse fenômeno. O primeiro, autoeczematização, também conhecida como id-reação ou síndrome da pele excitada, refere-se a um estado de hipersensibilidade de toda a pele em resposta a uma dermatite localizada persistente ou grave. Dermatite de contato sistêmica Ocorre quando um paciente sensibilizado topicamente a um alérgeno é reexposto ao mesmo agente por via oral ou parenteral. Em ambos os casos, haverá uma dermatite generalizada, que pode facilmente ser confundida com um eczema de origem endógena.

Fatores predisponentes

A ocorrência de uma dermatite ocupacional é influenciada pela natureza do contactante, sua concentração e duração do contato. O fato de que em condições similares de exposição apenas uma minoria de trabalhadores desenvolverá dermatite é prova da importância de outros fatores predisponentes pessoais e ambientais (tabela 4).

Tabela 4. Fatores predisponentes para dermatite ocupacional

Idade. Os trabalhadores mais jovens são mais propensos a desenvolver dermatite ocupacional. Pode ser que eles tenham menos experiência do que seus colegas mais velhos ou tenham uma atitude mais descuidada em relação às medidas de segurança. Os trabalhadores mais velhos podem ter se tornado endurecidos a irritantes leves, ou aprenderam a evitar o contato com substâncias perigosas, ou os trabalhadores mais velhos podem ser um grupo auto-selecionado que não teve problemas, enquanto outros que tiveram podem ter deixado o trabalho.

Tipo de pele. A maioria das peles negras ou orientais parece ser mais resistente aos efeitos de irritantes de contato do que a pele da maioria dos caucasianos.

Doença pré-existente. Trabalhadores propensos a alergias (com histórico de atopia manifestada por eczema, asma ou rinite alérgica) são mais propensos a desenvolver dermatite de contato irritante. Psoríase e líquen plano pode ser agravada por fricção ou trauma repetitivo, um fenômeno chamado koebnerização. Quando tais lesões se limitam às palmas das mãos, pode ser difícil distingui-las da dermatite de contato irritativa crônica.

Temperatura e umidade. Sob condições de calor extremo, os trabalhadores geralmente negligenciam o uso de luvas ou outro equipamento de proteção adequado. A alta umidade reduz a eficácia da barreira epidérmica, enquanto as condições secas e frias promovem rachaduras e fissuras.

Condições de trabalho. A incidência de dermatite de contato é maior em locais de trabalho sujos, contaminados com vários produtos químicos, com equipamentos obsoletos ou sem medidas de proteção e higiene. Alguns trabalhadores correm maior risco porque suas tarefas são manuais e estão expostos a fortes irritantes ou alérgenos (por exemplo, cabeleireiros, impressores, técnicos em prótese dentária).

Diagnóstico

Um diagnóstico de dermatite de contato ocupacional geralmente pode ser feito após uma história cuidadosa e um exame físico completo.

HISTÓRIA. Deve ser preenchido um questionário que inclua o nome e endereço do empregador, o cargo do trabalhador e a descrição das funções desempenhadas. O trabalhador deve fornecer uma lista de todos os produtos químicos manuseados e fornecer informações sobre eles, tal como se encontra nos Dados de Segurança do Material Lençóis. A data de início e a localização da dermatite devem ser anotadas. É importante documentar os efeitos das férias, licença médica, exposição ao sol e tratamento no curso da doença. O médico examinador deve obter informações sobre os hobbies do trabalhador, hábitos pessoais, histórico de doenças de pele pré-existentes, histórico médico geral e medicação atual também.

Exame físico. As áreas envolvidas devem ser cuidadosamente examinadas. Deve-se observar a gravidade e o estágio da dermatite, sua distribuição precisa e seu grau de interferência na função. Um exame completo da pele deve ser realizado, procurando estigmas indicadores de psoríase, dermatite atópica, líquen plano, tinea, etc., o que pode significar que a dermatite não é de origem ocupacional.

Investigação complementar

As informações obtidas da história e do exame físico geralmente são suficientes para suspeitar da natureza ocupacional de uma dermatite. No entanto, testes adicionais são necessários na maioria dos casos para confirmar o diagnóstico e identificar o agente agressor.

Teste de patch. O teste de contato é a técnica de escolha para a identificação de alérgenos cutâneos e deve ser realizado rotineiramente em todos os casos de dermatite ocupacional (Rietschel et al. 1995). Mais de 300 substâncias estão agora disponíveis comercialmente. As séries padrão, que reagrupam os alérgenos mais comuns, podem ser complementadas com séries adicionais destinadas a categorias específicas de trabalhadores, como cabeleireiros, técnicos de prótese dentária, jardineiros, impressores, etc. A Tabela 6 lista os vários irritantes e sensibilizadores encontrados em algumas dessas ocupações .

Tabela 5. Exemplos de irritantes e sensibilizadores da pele com ocupações onde o contato pode ocorrer

Os alérgenos são misturados em um veículo adequado, geralmente vaselina, em uma concentração que foi considerada por tentativa e erro ao longo dos anos como não irritante, mas alta o suficiente para revelar sensibilização alérgica. Mais recentemente, foram introduzidos alérgenos pré-embalados e prontos para aplicação embutidos em fitas adesivas, mas até agora apenas os 24 alérgenos da série padrão estão disponíveis. Outras substâncias devem ser compradas em seringas individuais.

No momento do teste, o paciente deve estar em uma fase quiescente de dermatite e não estar tomando corticosteroides sistêmicos. Uma pequena quantidade de cada alérgeno é aplicada em câmaras rasas de alumínio ou plástico montadas em fita adesiva hipoalergênica porosa. Essas fileiras de câmaras são fixadas em uma área livre de dermatite nas costas do paciente e deixadas no local por 24 ou mais comumente 48 horas. Uma primeira leitura é feita quando as tiras são removidas, seguida por uma segunda e às vezes uma terceira leitura após quatro e sete dias, respectivamente. As reações são classificadas da seguinte forma:

nul nenhuma reação

? reação duvidosa, eritema macular leve

+ reação fraca, eritema papular leve

++ reação forte, eritema, edema, vesículas

+++ reação extrema, bolhosa ou ulcerativa;

IR reação irritante, eritema vitrificado ou erosão semelhante a queimadura.

Quando há suspeita de dermatite de fotocontato (que requer exposição à luz ultravioleta, UV-A), uma variante do teste de contato, chamada de teste de contato, é realizada. Os alérgenos são aplicados em duplicata nas costas. Após 24 ou 48 horas, um conjunto de alérgenos é exposto a 5 joules de UV-A e os adesivos são recolocados por mais 24 a 48 horas. Reações iguais em ambos os lados significam dermatite alérgica de contato, reações positivas apenas no lado exposto a UV é diagnóstico de alergia por fotocontato, enquanto reações em ambos os lados, mas mais fortes no lado exposto a UV, significam dermatite de contato e fotocontato combinadas.

A técnica de teste de patch é fácil de executar. A parte complicada é a interpretação dos resultados, que é melhor deixar para o dermatologista experiente. Como regra geral, as reações irritantes tendem a ser leves, queimam mais do que coçam, geralmente estão presentes quando os adesivos são removidos e desaparecem rapidamente. Em contraste, as reações alérgicas são pruriginosas, atingem um pico em quatro a sete dias e podem persistir por semanas. Uma vez identificada uma reação positiva, deve-se avaliar sua relevância: é pertinente à dermatite atual ou revela sensibilização passada? O paciente está exposto a essa substância específica ou é alérgico a um composto diferente, mas estruturalmente relacionado, com o qual apresenta reação cruzada?

O número de alérgenos potenciais excede em muito as cerca de 300 substâncias comercialmente disponíveis para testes de contato. Portanto, muitas vezes é necessário testar os pacientes com as substâncias reais com as quais eles trabalham. Embora a maioria das plantas possa ser testada "como está", os produtos químicos devem ser identificados com precisão e tamponados se seu nível de acidez (pH) cair fora da faixa de 4 a 8. Eles devem ser diluídos na concentração apropriada e misturados em um veículo adequado de acordo com prática científica atual (de Groot 1994). Testar um grupo de 10 a 20 indivíduos de controle garantirá que as concentrações irritantes sejam detectadas e rejeitadas.

O teste de patch geralmente é um procedimento seguro. Reações positivas fortes podem ocasionalmente causar exacerbação da dermatite sob investigação. Em raras ocasiões, pode ocorrer sensibilização ativa, especialmente quando os pacientes são testados com seus próprios produtos. Reações graves podem deixar marcas hipo ou hiperpigmentadas, cicatrizes ou quelóides.

Biópsia de pele. A característica histológica de todos os tipos de eczema é o edema intercelular epidérmico (espongiose), que estende as pontes entre os queratinócitos até o ponto de ruptura, causando vesiculação intraepidérmica. A espongiose está presente mesmo nas dermatites mais crônicas, quando não se observa nenhuma vesícula macroscópica. Um infiltrado inflamatório de células linfohistiocíticas está presente na derme superior e migra para a epiderme (exocitose). Como a biópsia de pele não consegue distinguir entre os vários tipos de dermatite, esse procedimento raramente é realizado, exceto em casos raros em que o diagnóstico clínico não é claro e para descartar outras condições, como psoríase ou líquen plano.

Outros procedimentos. Às vezes pode ser necessário realizar culturas bacterianas, virais ou fúngicas, bem como preparações microscópicas de hidróxido de potássio em busca de fungos ou ectoparasitas. Onde o equipamento estiver disponível, a dermatite de contato irritativa pode ser avaliada e quantificada por vários métodos físicos, como colorimetria, evaporimetria, velocimetria Laser-Doppler, ultrassonografia e medição de impedância elétrica, condutância e capacitância (Adams 1990).

Local de trabalho. Ocasionalmente, a causa de uma dermatite ocupacional só é descoberta após uma observação cuidadosa de um determinado local de trabalho. Essa visita permite que o médico veja como uma tarefa é executada e como ela pode ser modificada para eliminar o risco de dermatite ocupacional. Tais visitas devem sempre ser marcadas com o oficial de saúde ou supervisor da unidade. A informação que gera será útil tanto para o trabalhador como para o empregador. Em muitas localidades, os trabalhadores têm o direito de solicitar tais visitas e muitos locais de trabalho têm comitês ativos de saúde e segurança que fornecem informações valiosas.

foliar

O tratamento local de uma dermatite vesicular aguda consistirá em curativos finos e úmidos embebidos em solução salina morna, solução de Burow ou água da torneira, deixados no local por 15 a 30 minutos, três a quatro vezes ao dia. Estas compressas são seguidas pela aplicação de um forte corticosteróide tópico. À medida que a dermatite melhora e seca, os curativos úmidos são espaçados e interrompidos e a força do corticosteróide diminui de acordo com a parte do corpo a ser tratada.

Se a dermatite for grave ou disseminada, é melhor tratá-la com prednisona oral, 0.5 a 1.0 mg/kg/dia por duas a três semanas. Anti-histamínicos sistêmicos de primeira geração são administrados conforme necessário para proporcionar sedação e alívio do prurido.

A dermatite subaguda geralmente responde a cremes de corticosteroides de força média aplicados duas a três vezes ao dia, geralmente combinados com medidas de proteção, como o uso de forros de algodão sob vinil ou luvas de borracha quando o contato com irritantes ou alérgenos não pode ser evitado.

A dermatite crônica exigirá o uso de pomadas de corticosteroides, aliadas à aplicação frequente de emolientes, quanto mais gordurosos melhor. A dermatite persistente pode precisar ser tratada com fototerapia com psoraleno e ultravioleta A (PUVA) ou com imunossupressores sistêmicos, como azatioprina (Guin 1995).

Em todos os casos, evitar rigorosamente substâncias causadoras é uma obrigação. É mais fácil para o trabalhador ficar longe de agentes infratores se ele ou ela receber informações por escrito que especifiquem seus nomes, sinônimos, fontes de exposição e padrões de reação cruzada. Esta impressão deve ser clara, concisa e escrita em termos que o paciente possa entender facilmente.

Compensação do trabalhador

Muitas vezes é necessário retirar um paciente do trabalho. O médico deve especificar com a maior precisão possível a duração estimada do período de incapacidade, lembrando que a restauração completa da barreira epidérmica leva quatro a cinco semanas após a cura clínica da dermatite. Os formulários legais que permitirão ao trabalhador com deficiência receber uma compensação adequada devem ser preenchidos diligentemente. Finalmente, deve-se determinar a extensão da incapacidade permanente ou da presença de limitações funcionais, que podem tornar o paciente incapaz de retornar ao seu antigo trabalho e torná-lo candidato à reabilitação.

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