Introdução

Desde a década de 1980, uma nova síndrome clínica foi descrita na prática de saúde ocupacional e ambiental, caracterizada pela ocorrência de diversos sintomas após exposição a baixos níveis de produtos químicos artificiais, embora ainda careça de uma definição amplamente aceita. O distúrbio pode se desenvolver em indivíduos que tiveram um único episódio ou episódios recorrentes de uma lesão química, como envenenamento por solvente ou pesticida. Posteriormente, muitos tipos de contaminantes ambientais no ar, alimentos ou água podem provocar uma ampla gama de sintomas em doses abaixo daquelas que produzem reações tóxicas em outros.

Embora possa não haver comprometimento mensurável de órgãos específicos, as queixas estão associadas a disfunção e incapacidade. Embora as reações idiossincráticas a produtos químicos provavelmente não sejam um fenômeno novo, acredita-se que as sensibilidades químicas múltiplas (MCSs), como a síndrome é agora mais frequentemente chamada, estão sendo trazidas pelos pacientes à atenção dos médicos com muito mais frequência do que no passado . Essa síndrome é prevalente o suficiente para gerar controvérsia pública substancial sobre quem deve tratar os pacientes que sofrem com o distúrbio e quem deve pagar pelo tratamento, mas a pesquisa ainda precisa elucidar muitas questões científicas relevantes para o problema, como sua causa, patogênese, tratamento e prevenção. Apesar disso, o MCS claramente ocorre e causa morbidade significativa na força de trabalho e na população em geral. É objetivo deste artigo elucidar o que se sabe sobre ela neste momento, na esperança de potencializar seu reconhecimento e manejo diante da incerteza.

Definição e Diagnóstico

Embora não haja um consenso geral sobre uma definição para SCM, certas características permitem diferenciá-la de outras entidades bem caracterizadas. Estes incluem o seguinte:

• Os sintomas geralmente ocorrem após um incidente ocupacional ou ambiental definitivamente caracterizável, como a inalação de gases ou vapores nocivos ou outra exposição tóxica. Esse evento “iniciador” pode ser um episódio único, como uma exposição a um spray de pesticida, ou recorrente, como superexposição frequente a solventes. Freqüentemente, os efeitos do evento ou eventos aparentemente precipitantes são leves e podem se fundir sem demarcação clara na síndrome que se segue.

• Sintomas agudos semelhantes aos da exposição anterior começam a ocorrer após reexposições a níveis mais baixos de vários materiais, como derivados de petróleo, perfumes e outros produtos comuns de trabalho e domésticos.

• Os sintomas são referentes a múltiplos sistemas de órgãos. Queixas do sistema nervoso central, como fadiga, confusão e dor de cabeça, ocorrem em quase todos os casos. Sintomas respiratórios superiores e inferiores, cardíacos, dérmicos, gastrointestinais e musculoesqueléticos são comuns.

• É geralmente o caso que agentes muito diversos podem provocar os sintomas em níveis de ordens de exposição de magnitude abaixo dos TLVs ou diretrizes aceitas.

• Queixas de sintomatologia crônica, como fadiga, dificuldades cognitivas, distúrbios gastrointestinais e musculoesqueléticos são comuns. Esses sintomas persistentes podem predominar sobre reações a produtos químicos em alguns casos.

• O comprometimento objetivo dos órgãos que explicaria o padrão ou a intensidade das queixas geralmente está ausente. Os pacientes examinados durante reações agudas podem hiperventilar ou demonstrar outras manifestações de excesso de atividade do sistema nervoso simpático.

• Nenhum diagnóstico melhor estabelecido explica facilmente a gama de respostas ou sintomas.

Embora nem todo paciente atenda precisamente aos critérios, cada ponto deve ser considerado no diagnóstico de MCS. Cada um serve para descartar outros distúrbios clínicos com os quais a MCS pode se assemelhar, como distúrbio de somatização, sensibilização a antígenos ambientais (como na asma ocupacional), sequelas tardias de danos a sistemas de órgãos (por exemplo, síndrome de disfunção reativa das vias aéreas após uma inalação tóxica) ou um quadro sistêmico doença (por exemplo, câncer). Por outro lado, MCS não é um diagnóstico de exclusão e testes exaustivos não são necessários na maioria dos casos. Embora ocorram muitas variações, diz-se que o MCS tem um caráter reconhecível que facilita o diagnóstico tanto ou mais do que os próprios critérios específicos.

Na prática, os problemas de diagnóstico com MCS ocorrem em duas situações. A primeira é com um paciente no início do curso da condição em que muitas vezes é difícil distinguir MCS do problema de saúde ocupacional ou ambiental mais próximo que o precede. Por exemplo, pacientes que tiveram reações sintomáticas à pulverização de pesticidas em ambientes fechados podem achar que suas reações persistem, mesmo quando evitam o contato direto com os materiais ou atividades de pulverização. Nesta situação, um clínico pode presumir que exposições significativas ainda estão ocorrendo e direcionar esforços injustificados para alterar ainda mais o ambiente, o que geralmente não alivia os sintomas recorrentes. Isso é especialmente problemático em um ambiente de escritório onde o MCS pode se desenvolver como uma complicação da síndrome do edifício doente. Enquanto a maioria dos funcionários de escritório melhora depois que são tomadas medidas para melhorar a qualidade do ar, o paciente que adquiriu MCS continua a apresentar sintomas, apesar das menores exposições envolvidas. Esforços para melhorar ainda mais a qualidade do ar geralmente frustram o paciente e o empregador.

Mais tarde no curso da MCS, a dificuldade diagnóstica ocorre devido aos aspectos crônicos da doença. Depois de muitos meses, o paciente MCS muitas vezes fica deprimido e ansioso, assim como outros pacientes médicos com novas doenças crônicas. Isso pode levar a um exagero das manifestações psiquiátricas, que podem predominar sobre os sintomas quimicamente estimulados. Sem diminuir a importância de reconhecer e tratar essas complicações da MCS, nem mesmo a possibilidade de que a própria MCS seja de origem psicológica (ver abaixo), a MCS subjacente deve ser reconhecida para desenvolver um modo eficaz de tratamento que seja aceitável para o paciente .

Patogênese

A sequência patogênica que leva, em certas pessoas, de um episódio autolimitado ou episódios de exposição ambiental ao desenvolvimento de MCS não é conhecida. Existem várias teorias atuais. Os ecologistas clínicos e seus adeptos publicaram extensivamente no sentido de que o MCS representa a disfunção imunológica causada pelo acúmulo no corpo de substâncias químicas exógenas (Bell 1982; Levin e Byers 1987). Pelo menos um estudo controlado não confirmou anormalidades imunológicas (Simon, Daniel e Stockbridge 1993). Os fatores de suscetibilidade sob essa hipótese podem incluir deficiências nutricionais (por exemplo, falta de vitaminas ou antioxidantes) ou a presença de infecções subclínicas, como candidíase. Nessa teoria, a doença “iniciante” é importante por causa de sua contribuição para a sobrecarga química ao longo da vida.

Menos desenvolvidos, mas ainda muito biologicamente orientados, são os pontos de vista de que o MCS representa sequelas biológicas incomuns de lesão química. Assim, o distúrbio pode representar uma nova forma de neurotoxicidade por solventes ou pesticidas, lesão das mucosas respiratórias após um episódio inalatório agudo ou fenômenos semelhantes. Nesta visão, MCS é visto como uma via final comum de diferentes mecanismos primários de doença (Cullen 1994; Bascom 1992).

Uma perspectiva biológica mais recente concentrou-se na relação entre as mucosas do trato respiratório superior e o sistema límbico, especialmente no que diz respeito à ligação no nariz (Miller 1992). Sob essa perspectiva, estimulantes relativamente pequenos para o epitélio nasal poderiam produzir uma resposta límbica amplificada, explicando as respostas dramáticas e muitas vezes estereotipadas às exposições a baixas doses. Essa teoria também pode explicar o papel proeminente de materiais altamente odoríferos, como perfumes, no desencadeamento de respostas em muitos pacientes.

Por outro lado, no entanto, muitos investigadores e clínicos experientes invocaram mecanismos psicológicos para explicar a MCS, ligando-a a outros distúrbios somatoformes (Brodsky 1983; Black, Ruth e Goldstein 1990). As variações incluem a teoria de que MCS é uma variante do transtorno de estresse pós-traumático (Schottenfeld e Cullen 1985) ou uma resposta condicionada a uma experiência tóxica inicial (Bolle-Wilson, Wilson e Blecker 1988). Um grupo levantou a hipótese de MCS como uma resposta tardia a traumas da primeira infância, como abuso sexual (Selner e Strudenmayer, 1992). Em cada uma dessas teorias, a doença precipitante desempenha um papel mais simbólico do que biológico na patogênese da MCS. Os fatores do hospedeiro são vistos como muito importantes, especialmente a predisposição para somatizar o sofrimento psíquico.

Embora haja muita literatura publicada sobre o assunto, poucos estudos clínicos ou experimentais parecem apoiar fortemente qualquer um desses pontos de vista. Os investigadores geralmente não definiram suas populações de estudo nem as compararam com grupos adequadamente pareados de indivíduos de controle. Os observadores não foram cegos ao status do assunto ou às hipóteses de pesquisa. Como resultado, a maioria dos dados disponíveis são efetivamente descritivos. Além disso, o debate legítimo sobre a etiologia da MCS foi distorcido por dogmas. Uma vez que as principais decisões econômicas (por exemplo, direito a benefício do paciente e aceitação do reembolso do médico) podem depender da maneira como os casos são vistos, muitos médicos têm opiniões muito fortes sobre a doença, o que limita o valor científico de suas observações. Cuidar de pacientes com MCS requer o reconhecimento do fato de que essas teorias costumam ser bem conhecidas dos pacientes, que também podem ter opiniões muito fortes sobre o assunto.

Epidemiologia

O conhecimento detalhado da epidemiologia da MCS não está disponível. As estimativas de sua prevalência na população dos EUA (de onde a maioria dos relatórios continua a vir) variam em vários pontos percentuais, mas a base científica para isso é obscura e existem outras evidências que sugerem que a MCS em sua forma clinicamente aparente é rara ( Cullen, Pace e Redlich 1992). A maioria dos dados disponíveis deriva de séries de casos de médicos que tratam pacientes com MCS. Apesar dessas deficiências, algumas observações gerais podem ser feitas. Embora pacientes de praticamente todas as idades tenham sido descritos, a MCS ocorre mais comumente entre indivíduos de meia-idade. Trabalhadores em empregos de status socioeconômico mais alto parecem afetados de forma desproporcional, enquanto a população economicamente desfavorecida e não branca parece sub-representada; isso pode ser um artefato de acesso diferencial ou viés clínico. As mulheres são mais freqüentemente afetadas do que os homens. Evidências epidemiológicas implicam fortemente alguma idiossincrasia do hospedeiro como fator de risco, uma vez que surtos em massa são incomuns e apenas uma pequena fração das vítimas de acidentes químicos ou superexposição parece desenvolver MCS como sequela (Welch e Sokas 1992; Simon 1992). Talvez surpreendente a esse respeito seja o fato de que distúrbios alérgicos atópicos comuns não parecem ser um forte fator de risco para MCS entre a maioria dos grupos.

Vários grupos de produtos químicos foram implicados na maioria dos episódios iniciais, especificamente solventes orgânicos, pesticidas e irritantes respiratórios. Isso pode ser uma função do uso generalizado desses materiais no local de trabalho. O outro cenário comum em que muitos casos ocorrem é na síndrome do edifício doente, alguns pacientes evoluindo de queixas típicas do tipo SBS para MCS. Embora as duas doenças tenham muito em comum, suas características epidemiológicas devem diferenciá-las. A síndrome do edifício doente normalmente afeta a maioria dos indivíduos que compartilham um ambiente comum, que melhoram em resposta à remediação ambiental; O MCS ocorre esporadicamente e não responde de forma previsível às modificações do ambiente do escritório.

Finalmente, há grande interesse em saber se a MCS é um novo distúrbio ou uma nova apresentação ou percepção de um antigo. As visualizações são divididas de acordo com a patogênese proposta da MCS. Aqueles que defendem um papel biológico para os agentes ambientais, incluindo os ecologistas clínicos, postulam que a MCS é uma doença do século XX com incidência crescente relacionada ao aumento do uso de produtos químicos (Ashford e Miller 1991). Aqueles que apóiam o papel dos mecanismos psicológicos veem a MCS como uma velha doença somatoforme com uma nova metáfora social (Brodsky 1983; Shorter 1992). De acordo com essa visão, a percepção social dos produtos químicos como agentes nocivos resultou na evolução de um novo conteúdo simbólico para o problema histórico da doença psicossomática.

História Natural

A MCS ainda não foi suficientemente estudada para definir seu curso ou resultado. Relatos de um grande número de pacientes forneceram algumas pistas. Primeiro, o padrão geral da doença parece ser de progressão precoce à medida que o processo de generalização se desenvolve, seguido por períodos menos previsíveis de melhorias e exacerbações incrementais. Embora esses ciclos possam ser percebidos pelo paciente como sendo devidos a fatores ambientais ou ao tratamento, nenhuma evidência científica para tais relações foi estabelecida.

Seguem-se duas inferências importantes. Primeiro, há pouca evidência para sugerir que o MCS é progressivo. Os pacientes não se deterioram de ano para ano de nenhuma forma física mensurável, nem apresentam complicações como infecções ou falência de sistemas orgânicos, resultando na ausência de doenças intercorrentes. Não há evidências de que o MCS seja potencialmente letal, apesar das percepções dos pacientes. Embora isso possa ser a base de um prognóstico esperançoso e tranquilizador, ficou igualmente claro nas descrições clínicas que remissões completas são raras. Embora ocorra uma melhora significativa, isso geralmente se baseia na função aprimorada do paciente e na sensação de bem-estar. A tendência subjacente de reagir a exposições químicas tende a persistir, embora os sintomas possam se tornar suficientemente suportáveis ​​para permitir que a vítima retorne a um estilo de vida normal.

Gestão clínica

Muito pouco se sabe sobre o tratamento da MCS. Muitos métodos tradicionais e não tradicionais foram tentados, embora nenhum tenha sido submetido aos padrões científicos usuais para confirmar sua eficácia. Tal como acontece com outras condições, as abordagens de tratamento têm teorias paralelas de patogênese. Ecologistas clínicos e outros, que acreditam que o MCS é causado por disfunção imunológica devido a altas cargas de produtos químicos exógenos, concentraram a atenção em evitar produtos químicos artificiais. Essa visão foi acompanhada pelo uso de estratégias de diagnóstico para determinar sensibilidades “específicas” por vários testes invalidados para “dessensibilizar” os pacientes. Juntamente com isso, existem estratégias para aumentar a imunidade subjacente com suplementos dietéticos, como vitaminas e antioxidantes, e esforços para erradicar leveduras ou outros organismos comensais. Uma abordagem mais radical envolve esforços para eliminar toxinas do corpo por quelação ou renovação acelerada de gordura onde pesticidas lipossolúveis, solventes e outros produtos químicos orgânicos são armazenados.

Aqueles inclinados a uma visão psicológica do MCS tentaram abordagens alternativas apropriadas. Terapias individuais ou de grupo de suporte e técnicas de modificação comportamental mais clássicas foram descritas, embora a eficácia dessas abordagens permaneça conjectural. A maioria dos observadores ficou impressionada com a intolerância dos pacientes aos agentes farmacológicos tipicamente empregados para transtornos afetivos e de ansiedade, uma impressão corroborada por um pequeno ensaio duplo-cego controlado por placebo com fluvoxamina que foi conduzido pelo autor e abortado devido a efeitos colaterais em cinco dos primeiros oito inscritos.

Apesar das limitações do conhecimento atual, certos princípios de tratamento podem ser enunciados.

Primeiro, na medida do possível, a busca por uma “causa” específica de MCS no caso individual deve ser minimizada – é infrutífera e contraproducente. Muitos pacientes passaram por avaliações médicas consideráveis ​​no momento em que o MCS é considerado e equiparam o teste com evidência de patologia e o potencial para uma cura específica. Quaisquer que sejam as crenças teóricas do clínico, é vital que o conhecimento existente e a incerteza sobre a MCS sejam explicados ao paciente, incluindo especificamente que sua causa é desconhecida. O paciente deve ser assegurado de que a consideração de questões psicológicas não torna a doença menos real, menos séria ou menos digna de tratamento. Os pacientes também podem ter certeza de que a MCS provavelmente não será progressiva ou fatal, e eles devem entender que curas totais não são prováveis ​​com as modalidades atuais.

Incerteza sobre a patogênese à parte, na maioria das vezes é necessário remover o paciente dos componentes de seu ambiente de trabalho que desencadeiam os sintomas. Embora a evitação radical seja obviamente contraproducente para o objetivo de melhorar o funcionamento do trabalhador, as reações sintomáticas regulares e graves devem ser controladas tanto quanto possível como base para uma forte relação terapêutica com o paciente. Muitas vezes, isso requer uma mudança de emprego. A compensação dos trabalhadores pode estar disponível; mesmo na ausência de compreensão detalhada da patogênese da doença, a MCS pode ser corretamente caracterizada como uma complicação de uma exposição de trabalho que é mais prontamente identificada (Cullen 1994).

O objetivo de toda a terapia subsequente é a melhora da função. Problemas psicológicos, como dificuldades de adaptação, ansiedade e depressão devem ser tratados, assim como problemas coexistentes como alergias atópicas típicas. Como os pacientes com MCS não toleram produtos químicos em geral, abordagens não farmacológicas podem ser necessárias. A maioria dos pacientes precisa de direção, aconselhamento e segurança para se ajustar a uma doença sem um tratamento estabelecido (Lewis 1987). Na medida do possível, os pacientes devem ser encorajados a expandir suas atividades e desencorajados da passividade e dependência, que são respostas comuns ao transtorno.

Prevenção e Controle

Obviamente, estratégias de prevenção primária não podem ser desenvolvidas dado o conhecimento atual da patogênese do distúrbio ou de seus fatores de risco predisponentes do hospedeiro. Por outro lado, a redução de oportunidades no local de trabalho para exposições agudas descontroladas que precipitam MCS em alguns hospedeiros, como aquelas envolvendo irritantes respiratórios, solventes e pesticidas, provavelmente reduzirá a ocorrência de MCS. Medidas proativas para melhorar a qualidade do ar em escritórios mal ventilados provavelmente também ajudariam.

A prevenção secundária parece oferecer uma maior oportunidade de controle, embora nenhuma intervenção específica tenha sido estudada. Uma vez que os fatores psicológicos podem desempenhar um papel nas vítimas de superexposições ocupacionais, é aconselhável o manejo cuidadoso e precoce das pessoas expostas, mesmo quando o prognóstico do ponto de vista da exposição em si é bom. Os pacientes atendidos em clínicas ou salas de emergência imediatamente após exposições agudas devem ser avaliados quanto às suas reações aos eventos e provavelmente devem receber um acompanhamento muito próximo, onde são observadas preocupações indevidas de efeitos a longo prazo ou sintomas persistentes. Obviamente, esforços devem ser feitos com esses pacientes para garantir que não ocorram recorrências evitáveis, pois esse tipo de exposição pode ser um importante fator de risco para MAC, independentemente do mecanismo causal.

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