Introdução

Nas últimas décadas, a avaliação de risco à saúde (HRA), também conhecida como avaliação de risco à saúde ou avaliação de risco à saúde, tornou-se cada vez mais popular, principalmente nos Estados Unidos, como um instrumento para promover a conscientização sobre a saúde e motivar mudanças comportamentais. Também é usado como uma introdução à triagem periódica de saúde ou como substituto dela e, quando agregada para um grupo de indivíduos, como base para a identificação de alvos para um programa de educação ou promoção de saúde a ser elaborado para eles. É baseado no seguinte conceito:

• Indivíduos ostensivamente saudáveis ​​e assintomáticos podem estar em risco de desenvolver um processo de doença que pode causar morbidade no futuro e pode levar à morte prematura.
• Fatores que levam a esse risco podem ser identificados.
• Alguns desses fatores de risco podem ser eliminados ou controlados, prevenindo ou atenuando o processo da doença e prevenindo ou retardando a morbidade e mortalidade.

O desenvolvimento do HRA nas décadas de 1940 e 1950 é creditado ao Dr. Lewis Robbins, que trabalhou no estudo prospectivo de doenças cardíacas de Framingham e posteriormente no National Cancer Institute (Beery et al. 1986). A década de 1960 viu modelos adicionais desenvolvidos e, em 1970, Robbins e Hall produziram o trabalho seminal que definiu a técnica, descreveu os instrumentos de pesquisa e os cálculos de risco e delineou a estratégia de feedback do paciente (Robbins e Hall 1970).

O interesse em HRA e promoção da saúde em geral foi estimulado por uma crescente conscientização sobre a importância do controle de fatores de risco como elemento básico na promoção da saúde, pelo uso crescente de computadores para compilação e análise de dados e, especialmente nos Estados Unidos, pela crescente preocupação com o custo crescente dos cuidados de saúde e a esperança de que a prevenção de doenças possa retardar sua espiral ascendente de crescimento. Em 1982, Edward Wagner e seus colegas da Universidade da Carolina do Norte conseguiram identificar 217 fornecedores de HRA públicos e privados nos Estados Unidos (Wagner et al. 1982). Muitos deles desapareceram de cena desde então, mas foram substituídos, pelo menos até certo ponto, por novos entrantes no mercado. De acordo com um relatório de 1989 de uma pesquisa de uma amostra aleatória de locais de trabalho nos Estados Unidos, 29.5% conduziram atividades de HRA; para locais de trabalho com mais de 750 funcionários, esse número subiu para 66% (Fielding, 1989). O uso de HRA em outros países diminuiu consideravelmente.

O que é o HRA?

Para os fins deste artigo, uma HRA é definida como uma ferramenta para avaliar riscos à saúde que possui três elementos essenciais:

1. Questionário autoaplicável com informações sobre o perfil demográfico do indivíduo, antecedentes médicos, história familiar, hábitos pessoais e estilo de vida. Essas informações são frequentemente complementadas por medições biomédicas, como altura, peso, pressão arterial e dobras cutâneas, e dados relativos aos resultados de exame de urina, nível de colesterol no sangue e outros exames laboratoriais, relatados pelo indivíduo ou tomados como parte de o processo.
2. Uma estimativa quantitativa do risco futuro de morte do indivíduo ou outros resultados adversos de causas específicas com base na comparação das respostas do indivíduo a dados epidemiológicos, estatísticas nacionais de mortalidade e cálculos atuariais. Alguns questionários são autoavaliados: pontos são atribuídos à resposta de cada pergunta e, em seguida, adicionados para derivar uma pontuação de risco. Com o software de computador apropriado, as respostas podem ser inseridas em um microcomputador que calculará a pontuação. Na maioria das vezes, os questionários preenchidos são encaminhados para um ponto central para processamento em lote e os resultados individuais são enviados por correio ou entregues aos participantes.
3. Feedback ao indivíduo com sugestões de mudanças no estilo de vida e outras ações que melhorem o bem-estar e reduzam o risco de doenças ou morte prematura.

Originalmente, a estimativa de risco total era apresentada como um único número que poderia ser direcionado para redução a um valor “normal” ou mesmo a valores abaixo do normal (vis-à-vis a população em geral) por meio da implementação das mudanças comportamentais sugeridas. Para tornar os resultados mais gráficos e atraentes, o risco agora é às vezes expresso como uma “idade saudável” ou “idade de risco” a ser comparada com a idade cronológica do indivíduo e uma “idade alcançável” como meta para as intervenções. Por exemplo, um relatório pode dizer: “Sua idade atual é 35, mas você tem a expectativa de vida de uma pessoa de 42 anos. Seguindo essas recomendações, você pode reduzir sua idade de risco para 32 anos, acrescentando dez anos à sua expectativa de vida projetada. ”

Em vez de comparar o estado de saúde do indivíduo com a “norma” para a população em geral, algumas HRAs oferecem uma pontuação de “saúde ideal”: a melhor pontuação atingível que pode ser alcançada seguindo todas as recomendações. Esta abordagem parece ser particularmente útil para orientar os jovens, que podem ainda não ter acumulado riscos de saúde significativos, para um estilo de vida idealmente desejável.

O uso de uma “idade de risco” ou um único número para representar o status de risco composto do indivíduo pode ser enganoso: um fator de risco significativo pode ser compensado estatisticamente por pontuações “boas” na maioria das outras áreas e levar a uma falsa sensação de segurança. Por exemplo, uma pessoa com pressão arterial normal, baixo nível de colesterol no sangue e um bom histórico familiar que se exercita e usa cinto de segurança pode obter uma boa classificação de risco, apesar de fumar cigarros. Isso sugere a conveniência de focar em cada item de risco “maior que a média”, em vez de confiar apenas na pontuação composta.

O HRA não deve ser confundido com questionários de estado de saúde que são usados ​​para classificar a elegibilidade de pacientes para tratamentos específicos ou para avaliar seus resultados, nem com a variedade de instrumentos usados ​​para avaliar grau de incapacidade, saúde mental, problemas de saúde ou funcionamento social , embora tais escalas às vezes sejam incorporadas em algumas HRAs.

Questionário HRA

Embora o HRA às vezes seja usado como um prelúdio ou parte de um exame médico periódico, pré-emprego ou pré-colocação, geralmente é oferecido de forma independente como um exercício voluntário. Muitas variedades de questionários HRA estão em uso. Alguns estão limitados a questões centrais que alimentam diretamente os cálculos da idade de risco. Em outros, essas questões centrais são intercaladas com tópicos médicos e comportamentais adicionais: histórico médico mais extenso; percepções de estresse; escalas para medir ansiedade, depressão e outros transtornos psicológicos; nutrição; uso de serviços preventivos; hábitos pessoais e até relacionamentos interpessoais. Alguns fornecedores permitem que os compradores adicionem perguntas ao questionário, embora as respostas a elas geralmente não sejam incorporadas aos cálculos de risco à saúde.

Quase todas as HRAs agora usam formulários com caixas para serem verificadas ou preenchidas a lápis para entrada no computador manualmente ou por um dispositivo de scanner óptico. Como regra, os questionários preenchidos são coletados e processados ​​em lote, internamente ou pelo fornecedor da HRA. Para encorajar a confiança na confidencialidade do programa, os questionários preenchidos às vezes são enviados diretamente ao fornecedor para processamento e os relatórios são enviados para as casas dos participantes. Em alguns programas, apenas os resultados “normais” são enviados aos participantes, enquanto os funcionários com resultados que exigem intervenção são convidados para entrevistas privadas com funcionários treinados que os interpretam e descrevem as ações corretivas indicadas. O maior acesso a computadores pessoais e a familiaridade mais ampla com seu uso levaram ao desenvolvimento de programas de software interativos que permitem a entrada direta das respostas em um microcomputador e o cálculo e feedback imediatos dos resultados, juntamente com recomendações de redução de risco. Essa abordagem permite que o indivíduo tome a iniciativa de buscar ajuda de um funcionário quando for necessário esclarecer os resultados e suas implicações. Exceto quando o programa de software permite o armazenamento dos dados ou sua transferência para um banco de dados centralizado, esta abordagem não fornece informações para acompanhamento sistemático e impossibilita o desenvolvimento de relatórios agregados.

Gerenciando o Programa

A responsabilidade pela gestão do programa HRA é geralmente atribuída aos respectivos diretores do serviço de saúde do empregado, do programa de bem-estar ou, menos frequentemente, do programa de assistência ao empregado. Muitas vezes, no entanto, é organizado e supervisionado pelo pessoal/pessoal de recursos humanos. Em alguns casos, um comitê consultivo é criado, muitas vezes com a participação de funcionários ou sindicatos. Os programas incorporados à rotina operacional da organização parecem funcionar com mais facilidade do que aqueles que existem como projetos um tanto isolados (Beery et al. 1986). A localização organizacional do programa pode ser um fator em sua aceitação pelos funcionários, principalmente quando a confidencialidade das informações pessoais de saúde é um problema. Para evitar tal preocupação, o questionário preenchido é geralmente enviado em um envelope lacrado ao fornecedor, que processa os dados e envia o relatório individual (também em um envelope lacrado) diretamente para a casa do participante.

Para aumentar a participação no programa, a maioria das organizações divulga o programa por meio de folhetos preliminares, pôsteres e artigos no boletim informativo da empresa. Ocasionalmente, incentivos (por exemplo, camisetas, livros e outros prêmios) são oferecidos para a conclusão do exercício e podem até haver recompensas monetárias (por exemplo, redução da contribuição do funcionário para prêmios de seguro de saúde) pela redução bem-sucedida do risco excessivo. Algumas organizações agendam reuniões nas quais os funcionários são informados sobre os objetivos e procedimentos do programa e são instruídos a preencher o questionário. Alguns, porém, simplesmente distribuem um questionário com instruções por escrito para cada funcionário (e, se incluído no programa, para cada dependente). Em alguns casos, um ou mais lembretes para preencher e enviar o questionário pelo correio são distribuídos para aumentar a participação. Em qualquer caso, é importante ter uma pessoa de recurso designada, seja na organização ou com o provedor do programa HRA, a quem as perguntas possam ser feitas pessoalmente ou por telefone. Pode ser importante observar que, mesmo quando o questionário não é preenchido e devolvido, a simples leitura pode reforçar informações de outras fontes e promover uma consciência de saúde que pode influenciar favoravelmente o comportamento futuro.

Muitos dos formulários exigem informações clínicas que o entrevistado pode ou não ter. Em algumas organizações, a equipe do programa realmente mede altura, peso, pressão sanguínea e dobras cutâneas e coleta amostras de sangue e urina para análise laboratorial. Os resultados são então integrados com as respostas do questionário; na ausência desses dados, o programa de processamento do computador pode inserir automaticamente algarismos que representem as “normas” para pessoas do mesmo sexo e idade.

O tempo de resposta (o tempo entre o preenchimento do questionário e o recebimento dos resultados) pode ser um fator significativo no valor do programa. A maioria dos fornecedores promete a entrega dos resultados em dez dias a duas semanas, mas o processamento em lote e os atrasos dos correios podem estender esse período. No momento em que os relatórios são recebidos, alguns participantes podem ter esquecido como responderam e podem ter se desassociado do processo; para evitar essa possibilidade, alguns fornecedores devolvem o questionário preenchido ou incluem as principais respostas do indivíduo no relatório.

Relatórios para o indivíduo

Os relatórios podem variar de uma declaração de resultados e recomendações de uma página a um folheto de mais de 20 páginas repleto de gráficos e ilustrações multicoloridas e explicações extensas sobre a relevância dos resultados e a importância das recomendações. Alguns dependem quase inteiramente de informações gerais pré-impressas, enquanto em outros o computador gera um relatório totalmente individualizado. Em alguns programas em que o exercício foi repetido e os dados anteriores foram mantidos, são fornecidas comparações dos resultados atuais com os registrados anteriormente; isso pode fornecer uma sensação de gratificação que pode servir como motivação adicional para a modificação do comportamento.

A chave para o sucesso de um programa é a disponibilidade de um profissional de saúde ou conselheiro treinado que possa explicar a importância das descobertas e oferecer um programa individualizado de intervenções. Esse aconselhamento personalizado pode ser extremamente útil para aliviar a ansiedade desnecessária que pode ter sido gerada pela má interpretação dos resultados, para ajudar os indivíduos a estabelecer prioridades de mudança comportamental e para encaminhá-los aos recursos para implementação.

Relatórios para a Organização

Na maioria dos programas, os resultados individuais são resumidos em um relatório agregado enviado ao empregador ou organização patrocinadora. Esses relatórios tabulam a demografia dos participantes, às vezes por localização geográfica e classificação de trabalho, e analisam a variedade e os níveis de riscos à saúde descobertos. Vários fornecedores de HRA incluem projeções do aumento dos custos com assistência médica que provavelmente serão incorridos por funcionários de alto risco. Esses dados são extremamente valiosos para projetar elementos para o programa de bem-estar e promoção da saúde da organização e para estimular a consideração de mudanças na estrutura do trabalho, no ambiente de trabalho e na cultura do local de trabalho que promoverão a saúde e o bem-estar da força de trabalho.

Deve-se observar que a validade do relatório agregado depende do número de funcionários e do nível de participação no programa HRA. Os participantes do programa tendem a ser mais preocupados com a saúde e, quando seu número é relativamente pequeno, suas pontuações podem não refletir com precisão as características de toda a força de trabalho.

Acompanhamento e Avaliação

A eficácia do programa HRA pode ser aumentada por um sistema de acompanhamento para lembrar os participantes das recomendações e incentivar o cumprimento delas. Isso pode envolver memorandos dirigidos individualmente, aconselhamento individual por um médico, enfermeira ou educador de saúde ou reuniões de grupo. Esse acompanhamento é particularmente importante para indivíduos de alto risco.

A avaliação do programa HRA deve começar com uma tabulação do nível de participação, preferencialmente analisado por características como idade, sexo, localização geográfica ou unidade de trabalho, cargo e nível educacional. Esses dados podem identificar diferenças na aceitação do programa que podem sugerir mudanças na forma como ele é apresentado e divulgado.

O aumento da participação em elementos de redução de risco do programa de bem-estar (por exemplo, um programa de condicionamento físico, cursos para parar de fumar, seminários de gerenciamento de estresse) pode indicar que as recomendações da HRA estão sendo atendidas. Em última análise, no entanto, a avaliação envolverá a determinação de mudanças no status do risco. Isso pode envolver a análise dos resultados do acompanhamento de indivíduos de alto risco ou a repetição do programa após um intervalo adequado. Esses dados podem ser fortalecidos pela correlação com dados como utilização de benefícios de saúde, absenteísmo ou medidas de produtividade. O reconhecimento apropriado, entretanto, deve ser dado a outros fatores que podem ter estado envolvidos (por exemplo, viés refletindo o tipo de pessoa que retorna para um novo teste, regressão à média e tendências seculares); uma avaliação verdadeiramente científica do impacto do programa requer um ensaio clínico prospectivo randomizado (Schoenbach 1987; DeFriese e Fielding 1990).

Validade e Utilidade do HRA

Fatores que podem afetar a precisão e validade de uma HRA foram discutidos em outro lugar (Beery et al. 1986; Schoenbach 1987; DeFriese e Fielding 1990) e serão listados apenas aqui. Eles representam uma lista de verificação para os tomadores de decisão no local de trabalho avaliando diferentes instrumentos e incluem o seguinte:

• precisão e consistência das informações auto-relatadas
• integridade e qualidade dos dados epidemiológicos e atuariais em que se baseiam as estimativas de risco
• limitações dos métodos estatísticos para calcular o risco, incluindo a combinação de fatores de risco para diferentes problemas em uma única pontuação composta e as distorções produzidas pela substituição de valores “médios” por respostas ausentes no questionário ou por medições não realizadas
• confiabilidade do método para calcular os benefícios da redução de risco
• aplicabilidade dos mesmos cálculos de mortalidade para os jovens cujas taxas de mortalidade são baixas e para os indivíduos mais velhos para os quais a idade por si só pode ser o fator mais significativo na mortalidade. Além disso, a validade da HRA quando aplicada a populações diferentes daquelas sobre as quais a maior parte da pesquisa foi realizada (ou seja, mulheres, minorias, pessoas de diferentes origens educacionais e culturais) deve ser considerada de um ponto de vista crítico.

Também foram levantadas questões sobre a utilidade do HRA com base em considerações como as seguintes:

1. O foco principal da HRA é a expectativa de vida. Até recentemente, pouca ou nenhuma atenção foi dada aos fatores que influenciam principalmente a morbidade de condições que geralmente não são fatais, mas que podem ter um impacto ainda maior no bem-estar, produtividade e custos relacionados à saúde (por exemplo, artrite, transtornos mentais e efeitos a longo prazo de tratamentos destinados a reduzir riscos específicos). O problema é a falta de bons bancos de dados de morbidade para a população em geral, para não falar de subgrupos definidos por idade, sexo, raça ou etnia.
2. Preocupação tem sido expressa sobre os efeitos nocivos da ansiedade gerados por relatos de status de alto risco refletindo fatores que o indivíduo é incapaz de modificar (por exemplo, idade, hereditariedade e história médica pregressa) e sobre a possibilidade de que relatos de status “normal” ou o status de baixo risco pode levar os indivíduos a ignorar sinais e sintomas potencialmente significativos que não foram relatados ou que se desenvolveram após a conclusão da HRA.
3. A participação em um programa HRA é geralmente voluntária, mas alegações de coerção para participar ou seguir as recomendações foram feitas.
4. Acusações de “culpar a vítima” têm sido legitimamente feitas a empregadores que oferecem HRA como parte de um programa de promoção da saúde, mas pouco ou nada fazem para controlar os riscos à saúde no ambiente de trabalho.
5. A confidencialidade das informações pessoais é uma preocupação sempre presente, especialmente quando uma HRA é conduzida como um programa interno e descobertas anormais parecem ser um gatilho para ações discriminatórias.PP9

Evidências do valor da redução dos riscos à saúde vêm se acumulando. Por exemplo, Fielding e seus associados da Johnson and Johnson Health Management, Inc., descobriram que os 18,000 funcionários que concluíram o HRA fornecido por seus empregadores usaram serviços preventivos em uma taxa consideravelmente mais alta do que uma população comparável respondendo à Pesquisa Nacional de Saúde. (Fielding et al. 1991). Um estudo de cinco anos com quase 46,000 funcionários da DuPont demonstrou que aqueles com qualquer um dos seis fatores comportamentais de risco cardiovascular identificados por uma HRA (por exemplo, tabagismo, pressão alta, níveis elevados de colesterol, falta de exercício) tinham taxas significativamente mais altas de absenteísmo e uso de benefícios de saúde em comparação com aqueles sem tais fatores de risco (Bertera 1991). Além disso, a aplicação de modelos de regressão multivariada a 12 medidas relacionadas à saúde tiradas principalmente de uma HRA permitiu a Yen e seus colegas do Centro de Pesquisa de Fitness da Universidade de Michigan prever quais funcionários gerariam custos mais altos para o empregador em reclamações médicas e absenteísmo (Yen, Edington e Witting 1991).

Implementação de um programa HRA

A implementação de um programa de HRA não é um exercício casual e não deve ser realizado sem consideração e planejamento cuidadosos. Os custos de um questionário individual e seu processamento podem não ser grandes, mas os custos agregados para a organização podem ser consideráveis ​​quando itens como tempo da equipe para planejamento, implementação e acompanhamento, tempo do funcionário para preencher os questionários e promoção de saúde adjunta programas estão incluídos. Alguns fatores a serem considerados na implementação são apresentados na figura 1.

Figura 1. Painel do Lista de verificação para a implementação da avaliação de risco de saúde (HRA).

Devemos ter um programa HRA?

Um número crescente de empresas, pelo menos nos Estados Unidos, está respondendo afirmativamente a essa pergunta, auxiliado pelo número crescente de fornecedores que comercializam energicamente programas de HRA. A mídia popular e as publicações “comerciais” estão repletas de anedotas descrevendo programas “bem-sucedidos”, enquanto, em comparação, há uma escassez de artigos em revistas profissionais que ofereçam evidências científicas da precisão de seus resultados, sua confiabilidade prática e sua validade científica.

Parece claro que a definição do estado de risco à saúde é uma base necessária para a redução do risco. Mas, alguns perguntam, é preciso um exercício formal como o HRA para fazer isso? Até agora, praticamente todos os que persistem no tabagismo foram expostos a evidências do potencial de efeitos adversos à saúde, e os benefícios da nutrição adequada e da boa forma física foram amplamente divulgados. Os defensores da HRA respondem apontando que receber um relatório de HRA personaliza e dramatiza as informações de risco, criando um “momento de aprendizado” que pode motivar os indivíduos a tomar as medidas apropriadas. Além disso, acrescentam, pode destacar fatores de risco dos quais os participantes podem não estar cientes, permitindo-lhes ver exatamente quais são suas oportunidades de redução de risco e desenvolver prioridades para abordá-los.

Existe um consenso geral de que a HRA tem valor limitado quando usada como um exercício autônomo (ou seja, na ausência de outras modalidades) e que sua utilidade é plenamente realizada apenas quando faz parte de um programa integrado de promoção da saúde. Esse programa deve oferecer não apenas explicações e aconselhamento individualizado, mas também acesso a programas de intervenção que abordem os fatores de risco identificados (essas intervenções podem ser fornecidas internamente ou na comunidade). Assim, o compromisso de oferecer ARS deve ser ampliado (e talvez possa se tornar mais oneroso) oferecendo ou disponibilizando atividades como cursos para parar de fumar, atividades físicas e aconselhamento nutricional. Um compromisso tão amplo deve ser feito explicitamente na declaração dos objetivos do programa e na alocação orçamentária solicitada para apoiá-lo.

Ao planejar um programa de HRA, deve-se decidir entre oferecê-lo a toda a força de trabalho ou apenas a determinados segmentos (por exemplo, para trabalhadores assalariados ou horistas, para ambos, ou para trabalhadores de idades específicas, tempo de serviço ou em locais ou empregos específicos categorias); e a extensão do programa para incluir cônjuges e outros dependentes (que, via de regra, respondem por mais da metade da utilização dos benefícios de saúde). Um fator crítico é a necessidade de garantir a disponibilidade de pelo menos uma pessoa na organização com conhecimento suficiente e adequadamente posicionada para supervisionar o projeto e a implementação do programa e o desempenho do fornecedor e da equipe interna envolvida.

Em algumas organizações nas quais os exames médicos anuais completos estão sendo eliminados ou oferecidos com menos frequência, o HRA foi oferecido como um substituto sozinho ou em combinação com testes de triagem de saúde selecionados. Esta estratégia tem o mérito de aumentar a relação custo/benefício de um programa de promoção da saúde, mas por vezes baseia-se não tanto no valor intrínseco da HRA, mas no desejo de evitar a má vontade que possa ser gerada pelo que pode ser percebida como a eliminação de um benefício estabelecido para o empregado.

Conclusão

Apesar de suas limitações e da escassez de pesquisas científicas que confirmem as reivindicações de sua validade e utilidade, o uso de HRA continua a crescer nos Estados Unidos e, muito menos rapidamente, em outros lugares. DeFriese e Fielding, cujos estudos os tornaram autoridades em HRA, veem um futuro brilhante para ela com base em sua previsão de novas fontes de informações relevantes de risco e novos desenvolvimentos tecnológicos, como melhorias em hardware e software de computador que permitirão a entrada direta no computador de respostas a questionários, permitem a modelagem dos efeitos de mudanças no comportamento de saúde e produzem relatórios e gráficos coloridos mais eficazes (DeFriese e Fielding 1990).

A HRA deve ser usada como um elemento em um programa contínuo e bem concebido de bem-estar ou promoção da saúde. Transmite um compromisso implícito de fornecer atividades e mudanças na cultura do local de trabalho que ofereçam oportunidades para ajudar a controlar os fatores de risco que serão identificados. A administração deve estar ciente de tal compromisso e estar disposta a fazer as alocações orçamentárias necessárias.

Embora ainda haja muita pesquisa a ser feita, muitas organizações encontrarão na HRA um complemento útil para seus esforços para melhorar a saúde de seus funcionários. A autoridade científica implícita da informação que fornece, o uso de tecnologia de computador e o impacto personalizado dos resultados em termos de idade cronológica versus idade de risco parecem aumentar seu poder de motivar os participantes a adotar comportamentos saudáveis ​​e de redução de risco. Evidências estão se acumulando para mostrar que funcionários e dependentes que mantêm perfis de risco saudáveis ​​têm menos absenteísmo, demonstram maior produtividade e usam menos assistência médica, o que tem um efeito positivo no “resultado final” da organização.

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