Este estudo de caso descreve o programa de mamografia da Marks and Spencer, o primeiro a ser oferecido por um empregador em escala nacional. A Marks and Spencer é uma operação de varejo internacional com 612 lojas em todo o mundo, sendo a maioria no Reino Unido, Europa e Canadá. Além de uma série de operações de franquia internacional, a empresa possui Brooks Brothers e Kings Super Markets nos Estados Unidos e D'Allaird's no Canadá e realiza extensas atividades financeiras.
A empresa emprega 62,000 pessoas, a maioria das quais trabalha em 285 lojas no Reino Unido e na República da Irlanda. A reputação da empresa como um bom empregador é lendária e sua política de boas relações humanas com o pessoal inclui o fornecimento de programas de saúde e bem-estar abrangentes e de alta qualidade.
Embora um serviço de tratamento seja fornecido em alguns locais de trabalho, essa necessidade é amplamente atendida por médicos de cuidados primários baseados na comunidade. A política de saúde da empresa enfatiza a detecção precoce e a prevenção de doenças. Consequentemente, vários programas de triagem inovadores foram desenvolvidos nos últimos 20 anos, muitos dos quais anteriores a projetos semelhantes no Serviço Nacional de Saúde (NHS). Mais de 80% da força de trabalho é feminina, fato que tem influenciado a escolha dos programas de rastreamento, que incluem citologia cervical, rastreamento de câncer de ovário e mamografia.
Rastreio do cancro da mama
Em meados da década de 1970, o estudo HIP de Nova York (Shapiro 1977) provou que a mamografia era capaz de detectar cânceres de mama impalpáveis com a expectativa de que a detecção precoce reduziria a mortalidade. Para um empregador de um grande número de mulheres de meia-idade, o apelo da mamografia era óbvio e um programa de triagem foi introduzido em 1976 (Hutchinson e Tucker 1984; Haslehurst 1986). Naquela época, praticamente não havia acesso a mamografias confiáveis de alta qualidade no setor público e aquelas disponíveis nas instituições de saúde privadas eram de qualidade variável e caras. A primeira tarefa, portanto, era garantir o acesso a uma alta qualidade uniforme e esse desafio foi superado com o uso de unidades móveis de triagem, cada uma equipada com uma área de espera, cabine de exame e equipamento de mamografia.
A administração centralizada e o processamento do filme permitiram verificações contínuas em todos os aspectos de qualidade e permitiram que a interpretação do filme fosse realizada por um grupo experiente de mamógrafos. Houve, no entanto, uma desvantagem em que o radiologista não foi capaz de examinar imediatamente o filme revelado para verificar se não havia erros técnicos para que, se houvesse algum, o funcionário pudesse ser chamado de volta ou outras providências fossem tomadas para a repetição do exame necessário. .
A adesão sempre foi excepcionalmente alta e permaneceu acima de 80% para todas as faixas etárias. Sem dúvida, isso se deve à pressão dos colegas, à fácil disponibilidade do serviço no local de trabalho ou próximo a ele e, até recentemente, à falta de serviços de mamografia no NHS.
As mulheres são convidadas a participar do programa de triagem e a participação é totalmente voluntária. Antes da triagem, são realizadas breves sessões educativas pelo médico ou enfermeiro da empresa, ambos disponíveis para esclarecer dúvidas e prestar esclarecimentos. As ansiedades comuns incluem a preocupação com a dosagem de radiação e a preocupação de que a compressão da mama possa causar dor. As mulheres reconvocadas para novos exames são atendidas em horário de trabalho e ressarcidas integralmente pelas despesas de deslocamento delas e de um acompanhante.
Três modalidades foram usadas nos primeiros cinco anos do programa: exame clínico por uma enfermeira altamente treinada, termografia e mamografia. A termografia era um exame demorado com uma alta taxa de falsos positivos e não contribuía para a taxa de detecção de câncer; portanto, foi descontinuado em 1981. Embora de valor limitado na detecção do câncer, o exame clínico, que inclui uma revisão detalhada da história pessoal e familiar, fornece informações valiosas ao radiologista e permite ao cliente tempo para discutir seus medos e outros problemas de saúde com um profissional de saúde solidário. A mamografia é o mais sensível dos três testes. As incidências craniocaudal e oblíqua lateral são obtidas no exame inicial com incidências únicas apenas na verificação de intervalo. A leitura única de filmes é a norma, embora a leitura dupla seja usada para casos difíceis e como uma verificação de qualidade aleatória. A Figura 1 mostra a contribuição do exame clínico e da mamografia para a taxa total de detecção de câncer. Dos 492 casos de câncer encontrados, 10% foram detectados apenas pelo exame clínico, 54% apenas pela mamografia e 36% foram detectados pelo exame clínico e pela mamografia.
Figura 1. Painel do Rastreamento do câncer de mama. Contribuição do exame clínico e da mamografia para a detecção do câncer, por faixa etária.
Mulheres de 35 a 70 anos receberam triagem quando o programa foi introduzido pela primeira vez, mas a baixa taxa de detecção de câncer e a alta incidência de doenças benignas da mama entre aquelas na faixa etária de 35 a 39 levaram à retirada do serviço em 1987 dessas mulheres. A Figura 19 mostra o número de cânceres detectados por triagem por faixa etária.
Figura 2. Painel do Distribuição etária de cânceres detectados por triagem.
Da mesma forma, o intervalo de triagem mudou de um intervalo anual (refletindo o entusiasmo inicial) para um intervalo de dois anos. A Figura 3 mostra o número de cânceres detectados por triagem por faixa etária com os números correspondentes de tumores de intervalo e tumores perdidos. Os casos de intervalo são definidos como aqueles que ocorrem após uma triagem verdadeiramente negativa durante o período entre os testes de rotina. Os casos perdidos são definidos como aqueles cânceres que podem ser vistos retrospectivamente nos filmes, mas não foram identificados no momento do teste de triagem.
Figura 3. Painel do Número de cânceres detectados na triagem, cânceres de intervalo e cânceres não detectados, por faixa etária.
Entre a população rastreada, 76% dos cânceres de mama foram detectados na triagem, com mais 14% dos casos ocorrendo durante o intervalo entre os exames. A taxa de câncer de intervalo será cuidadosamente monitorada para garantir que não suba a um nível inaceitavelmente alto.
O benefício de sobrevivência da triagem de mulheres com menos de 50 anos de idade ainda não foi comprovado, embora haja um consenso de que cânceres menores são detectados e isso permite que algumas mulheres escolham entre mastectomia ou terapia de conservação da mama – uma escolha altamente valorizada por muitas. A Figura 4 mostra os tamanhos dos cânceres detectados na tela, a maioria com menos de dois centímetros de tamanho e nódulo negativo.
Figura 4. Painel do Tamanhos de cânceres detectados na tela.
Impacto do Relatório Forrest
No final da década de 1980, o professor Sir Patrick Forrest recomendou que a triagem mamária regular fosse disponibilizada para mulheres com mais de 50 anos de idade por meio do NHS (ou seja, sem custo no ponto de prestação do serviço) (Forrest 1987). Sua recomendação mais importante foi que o serviço não deveria começar até que a equipe especializada tivesse sido totalmente treinada na abordagem multidisciplinar para o diagnóstico de cuidados com a mama. Essa equipe deveria incluir radiologistas, conselheiros de enfermagem e médicos de mama. Desde 1990, o Reino Unido tem um excelente serviço de triagem e avaliação da mama para mulheres com mais de 50 anos.
Coincidentemente com esse desenvolvimento nacional, a Marks and Spencer revisou seus dados e uma grande falha no programa tornou-se aparente. A taxa de reconvocação após a triagem de rotina foi superior a 8% para mulheres com mais de 12 anos e XNUMX% para mulheres mais jovens. A análise dos dados mostrou que os motivos comuns para recall eram problemas técnicos, como mau posicionamento, erros de processamento, dificuldades com linhas de grade ou necessidade de visualizações adicionais. Além disso, ficou claro que o uso de ultrassonografia, mamografia especializada e citologia aspirativa com agulha fina poderia reduzir ainda mais a taxa de reconvocação e encaminhamento. Um estudo inicial confirmou essas impressões e decidiu-se redefinir o protocolo de triagem para que os clientes que precisassem de mais exames não fossem encaminhados de volta para seus médicos de família, mas fossem mantidos no programa de triagem até que um diagnóstico definitivo fosse feito. A maioria dessas mulheres retornou a um cronograma de retorno de rotina após as investigações adicionais e isso reduziu a taxa de encaminhamento cirúrgico formal ao mínimo.
Em vez de duplicar o serviço prestado pelo Serviço Nacional de Saúde, foi desenvolvida uma política de parceria que permitiu à Marks and Spencer recorrer à experiência do setor público, enquanto o financiamento da empresa é usado para melhorar o serviço para todos. O programa de triagem de mama agora é fornecido por vários provedores: cerca de metade dos requisitos é atendida pelo serviço móvel original, mas os funcionários das grandes lojas da cidade agora fazem triagem de rotina em centros especializados, que podem ser públicos ou privados. Esta cooperação com o Serviço Nacional de Saúde tem sido um desenvolvimento empolgante e desafiador e ajudou a melhorar os padrões gerais de diagnóstico e tratamento da mama para toda a população. Ao combinar os programas do local de trabalho privado e do setor público, é possível fornecer um serviço de qualidade excepcionalmente alta para uma população amplamente distribuída.