Durante as décadas de 1980 e 1990, as clínicas acadêmicas de medicina ocupacional e ambiental emergiram como uma pequena, mas importante fonte de serviços de saúde ocupacional nos Estados Unidos. Essas clínicas são afiliadas a centros médicos acadêmicos, escolas de medicina ou escolas de saúde pública. A equipe médica é composta principalmente por membros do corpo docente dos programas acadêmicos com interesses principais de ensino e pesquisa em medicina ocupacional. A principal atividade dessas clínicas é fornecer avaliações médicas diagnósticas de possíveis doenças ocupacionais e ambientais, embora muitas clínicas também ofereçam serviços de saúde ocupacional de rotina. Essas clínicas desempenham um papel importante na saúde ocupacional nos Estados Unidos, servindo como uma fonte independente de especialização médica em doenças ocupacionais. As clínicas também são importantes locais de treinamento para especialistas em medicina ocupacional e, recentemente, para médicos de cuidados primários.
O cenário
Fontes independentes de perícia médica em doenças ocupacionais são necessárias nos Estados Unidos porque os empregadores são legalmente responsáveis por fornecer assistência médica e perda de salários apenas se puder ser demonstrado que uma lesão ou doença está relacionada ao trabalho. Conforme observado em artigos anteriores deste capítulo, a grande maioria dos cuidados médicos para trabalhadores feridos é fornecida pelos empregadores, seja diretamente pelo empregador ou indiretamente por meio de contratos com médicos particulares, clínicas, instalações de atendimento imediato e programas hospitalares. Esse sistema de atendimento é bastante adequado para trabalhadores com lesões ou doenças agudas, pois fica claro o papel do trabalho na origem dessas condições. Portanto, é do interesse do empregador fornecer tratamento médico oportuno e eficaz para que o empregado retorne ao trabalho o mais rápido possível. No entanto, os sistemas de compensação dos trabalhadores nos Estados Unidos não funcionam bem para trabalhadores com lesões crônicas e doenças ocupacionais porque os empregadores não são obrigados a pagar por cuidados médicos, a menos que seja provado que o trabalho do trabalhador foi responsável pela condição. Se um empregador contestar um pedido de indenização, o funcionário ou os funcionários de compensação dos trabalhadores devem buscar uma avaliação independente para determinar se a condição está relacionada ao trabalho. As clínicas médicas acadêmicas serviram como programas de consulta regional para fornecer essa fonte independente de especialização médica.
As clínicas acadêmicas de medicina ocupacional têm conseguido manter uma perspectiva independente porque poucas delas dependem de contratos patronais ou incentivos financeiros similares, o que poderia representar um conflito de interesses na avaliação de doenças dos trabalhadores. Essas clínicas normalmente operam como programas sem fins lucrativos que absorvem parte do custo das avaliações médicas como parte de sua missão de ensino e serviço, uma vez que avaliações diagnósticas complexas raramente são econômicas para serem realizadas sem o apoio do empregador.
O crescimento de clínicas de medicina ocupacional e ambiental de base acadêmica também ocorreu como consequência do crescimento de programas acadêmicos de medicina ocupacional e ambiental em escolas de medicina e centros médicos acadêmicos. Até recentemente, havia um pequeno número de programas de saúde ocupacional nos Estados Unidos, e praticamente todos eles eram baseados em escolas de saúde pública, enfatizando disciplinas como higiene industrial, toxicologia e epidemiologia. O número de programas acadêmicos de medicina ocupacional e ambiental nas escolas de medicina aumentou substancialmente durante as décadas de 1980 e 1990.
Esse crescimento ocorreu por vários motivos. A Lei de Segurança e Saúde Ocupacional aprovada em 1970 criou o Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional (NIOSH), que implementou um programa de subsídios para apoiar o treinamento de residência em medicina ocupacional. Muitos programas foram desenvolvidos em escolas de medicina e foram capazes de fornecer treinamento de residência com o auxílio de subsídios do NIOSH. Outra razão para o crescimento dos programas de residência é que a organização de credenciamento profissional para medicina ocupacional nos Estados Unidos pretendia aumentar a estatura do campo tornando a conclusão de um programa de treinamento formal (em vez de apenas experiência de trabalho no campo), um requisito para certificação como especialista em medicina do trabalho. Programas de residência também foram estabelecidos em resposta a relatórios de organizações profissionais de prestígio, como o Institute of Medicine (IOM), documentando a grave escassez de médicos qualificados no campo da medicina ocupacional e ambiental (IOM 1993). Muitos dos novos programas de residência estabeleceram clínicas como locais de treinamento para os programas de residência. Uma grande proporção de futuros especialistas nos Estados Unidos receberá seu treinamento clínico nas clínicas de medicina ocupacional e ambiental de base acadêmica.
Apoio Organizacional para as Clínicas
As clínicas de base acadêmica normalmente não fornecem serviços de saúde de rotina lucrativos para os funcionários, como os dos provedores contratados, de modo que o apoio institucional tem sido essencial para sustentar esses programas. Várias agências governamentais têm desempenhado um papel importante no apoio às clínicas. Conforme mencionado acima, o NIOSH forneceu suporte para programas de residência em medicina ocupacional; esse apoio foi fornecido por meio dos consórcios de treinamento interdisciplinar do Centro de Recursos Educacionais e, posteriormente, por meio de bolsas de treinamento para residência em medicina do trabalho. O Instituto Nacional de Ciências da Saúde Ambiental (NIEHS) forneceu suporte de pesquisa e treinamento para programas acadêmicos de medicina ocupacional. Muitas das clínicas mais bem estabelecidas são afiliadas a centros de pesquisa em saúde ambiental apoiados pelo NIEHS. As clínicas apóiam a missão dos centros identificando populações para pesquisas clínicas e epidemiológicas. O NIEHS também estabeleceu o programa de concessão de Prêmio Acadêmico de Medicina Ocupacional e Ambiental no final dos anos 1980 para fornecer suporte às escolas de medicina para o desenvolvimento do corpo docente no campo. Este programa de subsídios já forneceu suporte ao corpo docente em uma proporção substancial de escolas médicas com clínicas de base acadêmica. A Agência para Substâncias Tóxicas e Registro de Doenças (ATSDR), que foi estabelecida pela Lei de Resposta, Compensação e Responsabilidade Ambiental Abrangente (Superfund) em 1980 para realizar avaliações de saúde ambiental e aprimorar o treinamento profissional para avaliar substâncias perigosas, deu apoio essencial para o desenvolvimento de programas e atividades educacionais profissionais relacionadas, pois muitas das clínicas começaram a abordar questões ambientais e de saúde ocupacional.
Vários estados têm programas de apoio aos serviços de saúde ocupacional. O maior programa é o Centro de Saúde Ocupacional e Ambiental da Universidade da Califórnia. Esses centros foram estabelecidos em cinco campi universitários e incluem programas de pesquisa, treinamento e serviços clínicos multidisciplinares. Vários outros estados (por exemplo, Nova Jersey, Oregon, Michigan e Washington) também apóiam programas por meio de escolas estaduais de medicina ou escolas de saúde pública. O estado de Nova York criou uma rede estadual de clínicas de saúde ocupacional e ambiental, a maioria das quais afiliadas a centros médicos acadêmicos. Essa rede de clínicas é capaz de avaliar pessoas com possíveis problemas médicos ambientais ou ocupacionais, mesmo que não possam pagar por esses serviços. As clínicas desenvolveram um sistema de banco de dados comum para que a rede possa servir como um sistema de vigilância de doenças ocupacionais para o estado.
As associações profissionais também forneceram apoio crítico para o crescimento das clínicas acadêmicas. Os membros da American Public Health Association (APHA) forneceram um foco inicial para a comunicação entre as clínicas emergentes. O apoio da APHA serviu para fortalecer a orientação de saúde pública e prevenção das clínicas. Em 1987, os membros do comitê clínico de medicina ocupacional da APHA formaram uma nova organização, a Associação de Clínicas Ocupacionais e Ambientais (AOEC), como uma “rede de instalações clínicas dedicadas à pesquisa e educação, bem como à prevenção e tratamento de doenças ocupacionais e doenças ambientais” (AOEC 1995). A AOEC tornou-se uma rede nacional de mais de 50 clínicas, a maioria das quais clínicas de base acadêmica. A maioria das clínicas acadêmicas bem estabelecidas são membros da AOEC. A Associação melhora a comunicação entre as clínicas, estabelece diretrizes para a qualidade do atendimento e os direitos do paciente, busca financiamento para atividades profissionais e educacionais e está desenvolvendo um sistema de banco de dados para que as informações das clínicas possam ser coletadas e analisadas sistematicamente.
Características do programa
Conforme mencionado acima, a atividade principal das clínicas é identificar doenças relacionadas ao trabalho e ambientais, e não fornecer serviços de saúde de rotina aos funcionários. Devido a esse foco, as clínicas são diferentes dos programas clínicos que fornecem serviços contratados pelo empregador (Rosenstock 1982). Os profissionais das clínicas acadêmicas se relacionam com os trabalhadores e membros da comunidade potencialmente afetados como seus principais clientes, e não com os empregadores. Os médicos participam dos aspectos médicos, sociais, econômicos e legais dos problemas dos pacientes. A proporção paciente-profissional é baixa: as clínicas, concentrando-se em casos médicos de volume relativamente baixo, mas complexos, exigem visitas mais longas e completas que envolvem os esforços do médico e do paciente além do horário normal da clínica.
Devido às responsabilidades de pesquisa e ensino, as clínicas acadêmicas geralmente funcionam meio período, oferecendo até várias sessões por semana. Um diretório de 41 membros clínicos acadêmicos da AOEC relatou uma variação de um a 13 médicos por clínica, com 85% das clínicas tendo de dois a seis médicos (AOEC 1995). Outra característica é que as clínicas utilizam equipes multidisciplinares de profissionais para melhorar a avaliação da exposição e toxicidade e fornecer serviços de prevenção e educação. Por exemplo, de 41 clínicas acadêmicas em um diretório AOEC, a maioria tinha higienistas industriais (32), enquanto aproximadamente metade tinha toxicologistas (22), assistentes sociais (19), educadores em saúde (19) e epidemiologistas (24) na equipe profissional (AOEC 1995).
As clínicas enfatizam uma perspectiva de serviço orientada para a comunidade. A maioria das clínicas estabelece programas de alcance profissional e comunitário, tanto para estabelecer uma rede de referência para identificar pacientes quanto para fornecer educação aos profissionais de saúde, trabalhadores e residentes da comunidade. Muitas clínicas estabelecem um comitê consultivo de trabalhadores e comunidade para supervisionar as atividades clínicas.
Muitas clínicas mantêm bancos de dados de computador para que as experiências das clínicas possam ser recuperadas e analisadas. Os bancos de dados incluem fonte de referência do paciente, ocupação e código do setor de todos os empregos (ou pelo menos os empregos atuais e/ou mais importantes), nome do empregador, exposições, diagnósticos relacionados ao trabalho, avaliação da ligação entre exposições e diagnósticos e dados demográficos (Rosenstock, Daniell e Barnhart 1992). Até agora, os dados coletados pelas clínicas não foram bem coordenados, mas a AOEC desenvolveu um sistema de banco de dados comum para que essas informações sejam coletadas de forma mais sistemática no futuro.
Serviços
A mistura de pacientes atendidos em clínicas acadêmicas varia dependendo dos tipos de empregadores e riscos da comunidade na região, ainda mais do que entre os serviços ocupacionais contratados, que tendem a se desenvolver em resposta às necessidades do empregador. As clínicas podem oferecer serviços de diagnóstico especializados, dependendo da experiência e dos interesses de pesquisa do corpo docente. Os pacientes podem ir às clínicas com base na experiência e reputação do programa acadêmico. Um paciente geralmente apresenta uma doença real, querendo saber se seu trabalho ou uma exposição ambiental foi responsável, ou com um histórico de exposição potencialmente tóxica, querendo saber se as consequências adversas resultarão da exposição.
Os diagnósticos ocupacionais mais comuns vistos nas clínicas, conforme relatado em um recente diretório da AOEC, foram os seguintes (AOEC 1995): asma, doenças pulmonares relacionadas ao amianto e outras condições pulmonares; síndrome do túnel do carpo, esforço repetitivo, condições musculoesqueléticas; e condições dermatológicas. Poucas clínicas relataram problemas neurológicos como um diagnóstico comum e muito poucas atenderam pacientes com lesões agudas. Os problemas de exposição ocupacional mais comuns relatados envolviam amianto, chumbo ou outros metais pesados, produtos químicos e solventes.
A distribuição dos diagnósticos ambientais comuns foi diferente da tipificação de problemas ocupacionais. Os diagnósticos mais comumente relatados foram determinações de síndrome de sensibilidade química múltipla e “síndrome do edifício doente”, ou sintomas devido a problemas de qualidade do ar interno. Os problemas de exposição ambiental mais comuns relatados envolviam pesticidas, chumbo, produtos químicos e resíduos perigosos nas comunidades.
Os pacientes são encaminhados de várias fontes – eles podem ser auto-encaminhados ou enviados por empregadores, sindicatos, agências de saúde pública, médicos, advogados e sistemas de compensação dos trabalhadores. Alguns encaminhamentos são feitos para os programas porque os pacientes desejam uma avaliação médica independente e de alta qualidade. Outras referências referem-se a profissionais específicos – muitas vezes membros do corpo docente – que possuem experiência reconhecida. As escolhas que levam a esses últimos encaminhamentos podem ser resultado de uma busca de abrangência nacional ou mesmo internacional.
As clínicas acadêmicas oferecem serviços além da avaliação de doenças ocupacionais e ambientais. Muitas clínicas realizam exames médicos para trabalhadores a pedido de empregadores, sindicatos ou grupos de trabalhadores preocupados com uma determinada exposição, como chumbo ou amianto. As clínicas também fornecem exames de vigilância médica exigidos pela OSHA ou pelas leis estaduais. A maioria das clínicas serve como recursos regionais, fornecendo consultas clínicas a trabalhadores, residentes da comunidade e médicos, geralmente por telefone.
Além dos serviços clínicos, a equipe multidisciplinar das clínicas acadêmicas fornece avaliações de risco no local de trabalho e na comunidade, algumas vezes incluindo monitoramento da exposição. Praticamente todas as clínicas oferecem educação em saúde e treinamento de prevenção para indivíduos, comunidades e profissionais de saúde.
O Futuro
O futuro das clínicas acadêmicas nos Estados Unidos pode ser afetado por mudanças gerais nos sistemas de compensação e assistência médica dos trabalhadores. A necessidade de avaliações médicas independentes de problemas ocupacionais e ambientais continuará, mas muitos estados implementaram ou estão considerando mudanças nas leis de compensação dos trabalhadores para restringir a liberdade dos trabalhadores de fazerem suas próprias escolhas com relação a uma avaliação médica. Há também uma tendência de integrar cuidados médicos para condições ocupacionais e não ocupacionais por um único prestador de cuidados gerenciados. As clínicas precisarão responder ao crescimento do atendimento gerenciado no campo da saúde ocupacional porque a abordagem independente usada por essas clínicas pode ser amplamente excluída de um sistema de compensação de trabalhadores mais gerenciado.
Para responder a essas mudanças no sistema de atendimento médico, algumas clínicas acadêmicas estão estabelecendo afiliações com programas contratados pelo empregador, de modo que as clínicas funcionem como um programa de referência especializado, enquanto os outros programas lidam com casos de rotina e tratamento médico. As clínicas acadêmicas também podem precisar se associar a centros médicos de atenção primária, urgência, reabilitação e outras especialidades, a fim de dar maior abrangência aos serviços que serão prestados integralmente pela saúde ocupacional e outros cuidados médicos. Essa abordagem será adotada para aumentar a estabilidade financeira por meio do uso de contratos, além da cobrança de taxas pelo serviço, e para fornecer experiências de treinamento para médicos, muitos dos quais praticarão nesses locais.
O desafio para as clínicas acadêmicas será manter sua perspectiva independente enquanto funcionam em um sistema de atendimento integrado e gerenciado financiado em grande parte pelos empregadores. A opção de consultas independentes será mantida até certo ponto por causa dos padrões de referência regionais e nacionais com base na reputação de uma clínica. Os médicos clínicos também continuarão a fornecer consultas especializadas a indivíduos e advogados sob o sistema de responsabilidade civil, que também está evoluindo nos Estados Unidos, embora mais lentamente do que o sistema de assistência médica. No entanto, mesmo com essas fontes de apoio, as clínicas acadêmicas nos Estados Unidos continuarão precisando de apoio de agências governamentais e organizações profissionais para continuar seu papel como fontes independentes de consulta médica, pesquisa e treinamento. O futuro de muitas das clínicas acadêmicas dependerá de os governos federal e estadual continuarem a apoiar esses programas.