Antecedentes geopolíticos

O desenvolvimento predominante da indústria pesada (indústria siderúrgica, fundição e refinaria), indústrias metalúrgicas e de máquinas e a ênfase na produção de energia na Europa Central e Oriental predeterminaram significativamente a estrutura das economias da região para nas últimas quatro décadas. Este estado de coisas resultou em exposições relativamente altas a certos tipos de riscos ocupacionais no local de trabalho. Os esforços atuais para transformar as economias existentes de acordo com o modelo de economia de mercado e para melhorar a segurança e a saúde no trabalho têm sido consideravelmente bem-sucedidos, dado o curto período de tempo para tal esforço.

Até recentemente, garantir a prevenção dos efeitos nocivos à saúde dos produtos químicos presentes nos ambientes ocupacionais e no meio ambiente, a água potável e a cesta básica da população eram asseguradas pela observância obrigatória de normas higiênico-sanitárias e limites de exposição ocupacional, como Máximo Concentrações Admissíveis (MACs), Valores-Limite (TLVs) e Ingestão Diária Aceitável (ADI). Os princípios de testes de toxicidade e avaliação de exposição recomendados por várias organizações internacionais, incluindo padrões aplicados nos países da União Europeia, tornar-se-ão cada vez mais compatíveis com os usados ​​nos países da Europa Central e Oriental, à medida que estes últimos se integram gradualmente com outras economias europeias .

Durante a década de 1980, foi cada vez mais reconhecida a necessidade de harmonizar as metodologias e abordagens científicas no campo da toxicologia e padronização higiênica aplicadas nos países da OCDE com aquelas usadas nos países membros do Conselho de Assistência Econômica Mútua (CMEA). Isto deveu-se principalmente aos níveis crescentes de produção e comércio, incluindo produtos químicos industriais e agrícolas. Um fator que contribuiu para a urgência com que essas considerações foram vistas foi um problema crescente de poluição do ar e dos rios além das fronteiras nacionais na Europa (Bencko e Ungváry 1994).

O modelo econômico da Europa Central e Oriental baseava-se em uma política econômica planejada centralmente, orientada para o desenvolvimento das indústrias de metais básicos e do setor de energia. A partir de 1994, exceto por pequenas mudanças, as economias da Federação Russa, Ucrânia, Bielo-Rússia, Polônia e das Repúblicas Tcheca e Eslovaca haviam preservado suas antigas estruturas (Pokrovsky 1993).

A mineração de carvão é uma indústria amplamente desenvolvida na República Tcheca. Ao mesmo tempo, a mineração de carvão negro (por exemplo, na região norte da Morávia da República Tcheca) é a causa de 67% de todos os novos casos de pneumoconioses no país. O carvão marrom é extraído em minas a céu aberto no norte da Boêmia, sul da Silésia e partes vizinhas da Alemanha. As centrais térmicas, as fábricas de produtos químicos e as minas de lenhite contribuíram fortemente para a poluição ambiental desta região, formando o chamado “triângulo negro” ou “triângulo sujo” da Europa. O uso descontrolado de pesticidas e fertilizantes na agricultura não era excepcional (República Federal Tcheca e Eslovaca 1991b).

A força de trabalho da República Tcheca é de cerca de 5 milhões de funcionários. Cerca de 405,500 trabalhadores (ou seja, 8.1% da população ativa) estão envolvidos em operações perigosas (Ministério da Saúde da República Tcheca, 1992). A Figura 1 apresenta dados sobre o número de trabalhadores expostos a diferentes riscos ocupacionais e a proporção de mulheres entre eles.

Figura 1. Painel do Número de trabalhadores na República Tcheca expostos aos riscos ocupacionais mais graves

Mudança de Necessidades

O sistema de saúde ocupacional da República Tcheca passou por três estágios consecutivos em seu desenvolvimento e foi influenciado pelas mudanças políticas e econômicas do país (Pelclová, Weinstein e Vejlupková 1994).

Fase 1: 1932-48. Esse período foi marcado pela fundação do primeiro Departamento de Medicina Ocupacional pelo professor J. Teisinger na mais antiga universidade da Europa Central – Charles University (fundada em 1348). Mais tarde, em 1953, esse departamento passou a ser a Clínica de Medicina do Trabalho, com 27 leitos. O professor Teisinger também fundou o Instituto de Pesquisa em Saúde Ocupacional e, em 1962, o Centro de Informações sobre Venenos na Clínica. Ele recebeu vários prêmios internacionais, incluindo um prêmio da Associação Americana de Higienistas Industriais em 1972 por sua contribuição pessoal para o desenvolvimento da saúde ocupacional.

Fase 2: 1949-88. Este período exibiu inúmeras inconsistências, em alguns aspectos sendo marcado por deficiências notáveis ​​e em outros mostrando vantagens distintas. Reconheceu-se que o sistema existente de saúde ocupacional, em muitos aspectos confiável e bem desenvolvido, precisava, no entanto, ser reorganizado. A saúde foi considerada um direito civil básico garantido pela Constituição. Os seis princípios básicos do sistema de saúde (República Federal Tcheca e Eslovaca 1991a) eram:

• integração planejada dos cuidados de saúde na sociedade

• promoção de um estilo de vida saudável

• desenvolvimento científico e técnico

• prevenção de doenças físicas e mentais

• acesso gratuito e universal aos serviços de saúde

• preocupação do Estado com um meio ambiente saudável.

Apesar de alguns progressos, nenhum desses objetivos foi totalmente alcançado. A expectativa de vida (67 anos para homens e 76 anos para mulheres) é a mais curta entre os países industrializados. Há uma alta taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares e câncer. Cerca de 26% dos tchecos adultos são obesos e 44% deles apresentam níveis de colesterol acima de 250 mg/dl. A dieta contém muita gordura animal e é pobre em frutas e vegetais frescos. O consumo de álcool é relativamente alto, e cerca de 45% dos adultos fumam; fumar mata cerca de 23,000 pessoas por ano.

Assistência médica, odontológica e medicamentos foram fornecidos gratuitamente. Os números de médicos (36.6 por 10,000 habitantes) e enfermeiros (68.2 por 10,000) estavam entre os mais altos do mundo. Mas com o passar do tempo o governo tornou-se incapaz de cobrir as despesas continuamente crescentes e abundantes necessárias para a saúde pública. Houve escassez temporária de alguns medicamentos e equipamentos, bem como dificuldades na prestação de serviços de saúde e reabilitação. A estrutura existente, que não permitia ao paciente escolher seu médico de atenção primária, criava muitos problemas. A equipe médica que trabalhava nos hospitais estatais recebia baixos salários fixos e não tinha incentivos para fornecer mais serviços de saúde. Não existia um sistema de saúde privado. Nos hospitais, o principal critério de funcionamento aceitável foi o “percentual de leitos ocupados” e não a qualidade da assistência prestada.

No entanto, havia características positivas do sistema centralizado de saúde ocupacional administrado pelo estado. Um deles era um registro quase completo de locais de trabalho perigosos e um sistema bem organizado de controle higiênico fornecido pelo Serviço de Higiene. Os serviços internos de saúde ocupacional estabelecidos em grandes empresas industriais facilitaram a prestação de serviços de saúde abrangentes, incluindo exames médicos periódicos e tratamento dos trabalhadores. Não existiam pequenas empresas privadas, que normalmente colocam muitos problemas aos programas de saúde ocupacional.

A situação era semelhante na agricultura, onde não havia pequenas propriedades particulares, mas grandes cooperativas: um médico do trabalho trabalhando em um posto de saúde de uma fábrica ou de uma fazenda cooperativa prestava serviços de saúde ocupacional para os trabalhadores.

A aplicação da legislação de segurança e saúde no trabalho foi por vezes contraditória. Depois que uma inspeção de um local de trabalho perigoso foi realizada por um higienista industrial ou inspetor de fábrica, que exigiu a redução do nível de exposição ocupacional e a aplicação dos padrões prescritos de saúde e segurança, em vez de corrigir os riscos, os trabalhadores receberiam compensação monetária em vez de. Além do fato de muitas vezes as empresas não tomarem nenhuma medida para melhorar as condições de trabalho, os próprios trabalhadores não se interessaram em melhorar suas condições de trabalho, mas optaram por continuar recebendo bônus em vez de mudanças no ambiente de trabalho. Além disso, um trabalhador que contraísse uma doença ocupacional recebia uma compensação monetária substancial de acordo com a gravidade da doença e com o nível de seu salário anterior. Tal situação gerou conflitos de interesses entre higienistas industriais, médicos do trabalho, sindicatos e empresas. Como muitos dos benefícios eram pagos pelo Estado e não pela empresa, muitas vezes esta última achava mais barato não melhorar a segurança e a saúde no trabalho.

Por mais estranho que pareça, alguns padrões higiênicos, incluindo níveis permitidos e limites de exposição ocupacional, eram mais rigorosos do que os dos Estados Unidos e dos países da Europa Ocidental. Assim, às vezes era impossível não ultrapassá-los com máquinas e equipamentos obsoletos. Os locais de trabalho que excediam os limites foram classificados na “categoria 4”, ou mais perigosos, mas por razões econômicas a fabricação não foi interrompida e os trabalhadores receberam benefícios compensatórios.

Estágio 3: 1989 – o presente. A “revolução de veludo” de 1989 possibilitou uma mudança inevitável no sistema público de saúde. A reorganização tem sido bastante complexa e às vezes difícil de realizar: considere, por exemplo, que o sistema de saúde tem mais leitos em hospitais e médicos por 10,000 habitantes do que qualquer país industrializado, enquanto usa desproporcionalmente menos recursos financeiros.

A Situação Atual da Segurança e Saúde Ocupacional

O risco ocupacional mais frequente no local de trabalho na República Tcheca é o ruído – cerca de 65.8% de todos os trabalhadores em risco estão expostos a esse risco ocupacional (Figura 8). O segundo maior risco relacionado ao trabalho é a poeira fibrogênica, que representa um risco ocupacional para cerca de 21.3% de todos os trabalhadores em risco. Aproximadamente 14.3% dos trabalhadores estão expostos a produtos químicos tóxicos. Mais de mil deles estão expostos a tolueno, monóxido de carbono, chumbo, gasolina, benzeno, xileno, compostos organofosforados, cádmio, mercúrio, manganês, tricloroetileno, estireno, tetracloroetileno, anilina e nitrobenzeno. Outro perigo físico – vibração local mão-braço – é um perigo para 10.5% de todos os trabalhadores em risco. Outros trabalhadores estão expostos a substâncias químicas cancerígenas, radiação ionizante e substâncias perigosas que causam lesões na pele.

O número de casos reconhecidos de doença ocupacional na República Tcheca em 1981-92 é apresentado na figura 2.

Figura 2. Doenças profissionais na República Checa no período 1981-1992

O aumento da morbidade por doenças ocupacionais em 1990-91 deveu-se ao processo de reclassificação de doenças ocupacionais solicitado por mineiros e trabalhadores de outras ocupações e por seus sindicatos. Pediram a alteração do estatuto de “em perigo de doença profissional”, utilizado para formas menos evidentes de incapacidade profissional com baixa compensação, para doença totalmente compensada. O status de “perigo” foi reconsiderado pelo Ministério da Saúde em 1990 para os seguintes tipos de patologia ocupacional:

• formas leves de pneumoconioses

• formas leves de distúrbios musculoesqueléticos crônicos devido a sobrecarga e vibração

• formas leves de perda auditiva ocupacional.

A reclassificação foi feita para todos os casos anteriores a 1990 e envolveu 6,272 casos em 1990 e 3,222 casos em 1991 (figura 2). Depois disso, o status de “perigo” foi abolido. A Figura 3 apresenta dados de 3,406 novos casos de doenças ocupacionais por categoria diagnosticados na República Tcheca em 1992; 1,022 casos dessas doenças ocupacionais foram diagnosticados em mulheres (Urban, Hamsova e Neecek 1993).

Figura 3. Doenças ocupacionais na República Tcheca em 1992

Algumas deficiências no fornecimento de equipamentos de medição para amostragem e análise de substâncias tóxicas dificultam a realização de avaliações de higiene ocupacional no local de trabalho. Por outro lado, o uso de biomarcadores em testes de exposição para monitoramento de trabalhadores em ocupações perigosas é praticado para uma variedade de substâncias perigosas de acordo com os regulamentos da República Tcheca. Testes semelhantes já foram legalmente codificados na Hungria, Eslováquia, Eslovênia, Croácia, Polônia e em alguns outros países da Europa Central e Oriental. O uso de testes de exposição para exames médicos periódicos provou ser uma ferramenta muito eficiente para monitorar a exposição do pessoal. Esta prática tem permitido detectar precocemente algumas doenças profissionais e permitir a sua prevenção, diminuindo assim os custos indenizatórios.

A transição para a economia de mercado e o aumento dos custos dos serviços de saúde na República Tcheca influenciaram os serviços de saúde ocupacional. No passado, o serviço ou centro de saúde ocupacional baseado na fábrica oferecia vigilância e tratamento de saúde para os trabalhadores. Atualmente, essas atividades estão sujeitas a algumas restrições. Isso resultou na redução das atividades de vigilância em saúde e controle de riscos e no aumento do número de acidentes e doenças ocupacionais. Os trabalhadores de pequenas empresas emergentes, que muitas vezes operam com máquinas e equipamentos não confiáveis, estão praticamente fora do alcance dos profissionais de saúde ocupacional.

Projetos para o Futuro

Espera-se que um novo sistema de saúde pública na República Tcheca incorpore os seguintes princípios:

• prevenção e promoção da saúde

• acesso geral a cuidados de saúde “padrão”

• política descentralizada que determina a entrega de serviços

• integração dos serviços de saúde em uma rede territorial

• maior autonomia dos profissionais de saúde

• ênfase em atendimento ambulatorial

• seguro de saúde obrigatório

• participação da comunidade

• mais opções para os pacientes

• nova parceria do setor público/privado para fornecer cuidados de saúde “acima do padrão” que não são mais oferecidos pelo setor público.

A introdução do sistema de seguro de saúde obrigatório e a criação do Gabinete Geral de Seguros de Saúde, que começou a funcionar em Janeiro de 1993, bem como de pequenas empresas de seguros de saúde na República Checa marcaram o início da reforma no sector da saúde pública. Essas mudanças trouxeram alguns problemas aos serviços de saúde ocupacional, dado o seu caráter preventivo e o alto custo do tratamento em hospitais. Assim, o papel dos ambientes médicos ambulatoriais no tratamento de pacientes com doenças convencionais e relacionadas ao trabalho está aumentando constantemente.

O impacto potencial das mudanças contínuas na segurança e saúde ocupacional

O crescimento da reforma no setor de saúde pública criou uma necessidade de mudança para médicos do trabalho, higienistas industriais e ambientes médicos hospitalares, e também levou a um foco na prevenção. A capacidade de se concentrar na prevenção e nas formas mais brandas de doenças é parcialmente explicada por resultados positivos anteriores e pelo funcionamento relativamente bom do sistema de saúde ocupacional anterior, que funcionou efetivamente para eliminar as principais doenças ocupacionais graves. As mudanças envolveram uma mudança de atenção de formas graves de patologia ocupacional que precisavam de tratamento urgente (como intoxicação industrial e pneumoconioses com insuficiência respiratória e cardíaca direita) para formas leves de doença. A mudança nas atividades dos serviços de saúde ocupacional de uma orientação curativa para o diagnóstico precoce agora diz respeito a quadros como formas leves de pneumoconioses, pulmão do fazendeiro, doenças crônicas do fígado e distúrbios musculoesqueléticos crônicos por sobrecarga ou vibração. Medidas preventivas nos estágios iniciais de doenças ocupacionais também devem ser tomadas.

As atividades de higiene industrial não são cobertas pelo sistema de seguro de saúde, e os higienistas industriais nas estações de higiene ainda são pagos pelo governo. Prevê-se também a redução do seu número e a reorganização dos postos higiénicos.

Outra mudança no sistema de saúde é a privatização de alguns serviços de saúde. A privatização de pequenos centros médicos ambulatoriais já começou. Hospitais - incluindo hospitais universitários - não estão envolvidos neste processo no momento e os detalhes de sua privatização ainda precisam ser esclarecidos. Nova legislação relativa aos deveres das empresas, trabalhadores e serviços de saúde ocupacional está sendo gradualmente criada.

Saúde Ocupacional na Encruzilhada

Graças ao sistema avançado de saúde ocupacional fundado pelo professor Teisinger em 1932, a República Tcheca não enfrenta um problema sério de educação em saúde ocupacional para estudantes universitários, embora em alguns países da Europa Central e Oriental a taxa de doenças ocupacionais reconhecidas seja cerca de cinco vezes menos que a da República Tcheca. A Lista Tcheca de Doenças Profissionais não difere notavelmente daquela anexada à Convenção da OIT sobre Benefícios por Ferimentos no Trabalho, (No. 121), (ILO 1964). A proporção de doenças ocupacionais principais não reconhecidas é baixa.

O sistema de saúde ocupacional na República Tcheca está agora em uma encruzilhada e há uma necessidade óbvia de sua reorganização. Mas é necessário, ao mesmo tempo, preservar quaisquer características positivas adquiridas com a experiência com o sistema de saúde ocupacional anterior, a saber:

• registo das condições de trabalho nos locais de trabalho

• manter em funcionamento um amplo sistema de exames médicos periódicos dos empregados

• prestação de serviços de cuidados de saúde curativos em empresas de grande porte

• oferecendo um sistema de vacinação e controle de doenças transmissíveis

• preservando o sistema de internação dos serviços de saúde ocupacional de pacientes com diversas doenças ocupacionais, sistema esse que envolveria os hospitais universitários no tratamento de pacientes, bem como na educação e treinamento de estudantes e graduados em medicina.

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