Outros artigos deste capítulo apresentam princípios gerais de vigilância médica de doenças ocupacionais e vigilância de exposição. Este artigo descreve alguns princípios de métodos epidemiológicos que podem ser usados para atender às necessidades de vigilância. A aplicação desses métodos deve levar em consideração os princípios básicos da medição física, bem como a prática padrão de coleta de dados epidemiológicos.
A epidemiologia pode quantificar a associação entre exposição ocupacional e não ocupacional a estressores químico-físicos ou comportamento e resultados de doenças e, assim, fornecer informações para desenvolver intervenções e programas de prevenção (Coenen 1981; Coenen e Engels 1993). A disponibilidade de dados e o acesso ao local de trabalho e aos registros pessoais geralmente ditam o desenho de tais estudos. Nas circunstâncias mais favoráveis, as exposições podem ser determinadas por meio de medições de higiene industrial realizadas em uma loja ou fábrica em operação, e exames médicos diretos dos trabalhadores são usados para verificar possíveis efeitos à saúde. Tais avaliações podem ser feitas prospectivamente por um período de meses ou anos para estimar riscos de doenças como o câncer. No entanto, é mais frequente que as exposições passadas devam ser reconstruídas historicamente, projetando-se para trás a partir dos níveis atuais ou usando medições registradas no passado, que podem não atender completamente às necessidades de informação. Este artigo apresenta algumas diretrizes e limitações para estratégias de medição e documentação que afetam a avaliação epidemiológica dos riscos à saúde no trabalho.
Medidas
As medições devem ser quantitativas sempre que possível, em vez de qualitativas, porque os dados quantitativos estão sujeitos a técnicas estatísticas mais poderosas. Dados observáveis são comumente classificados como nominais, ordinais, intervalares e racionais. Dados de nível nominal são descritores qualitativos que diferenciam apenas tipos, como diferentes departamentos dentro de uma fábrica ou diferentes indústrias. As variáveis ordinais podem ser organizadas de “baixo” para “alto” sem transmitir outras relações quantitativas. Um exemplo é “exposto” vs. “não exposto”, ou classificando o histórico de tabagismo como não fumante (= 0), fumante leve (= 1), fumante médio (= 2) e fumante pesado (= 3). Quanto maior o valor numérico, mais forte a intensidade do fumo. A maioria dos valores de medição são expressos como proporções ou escalas de intervalo, nas quais uma concentração de 30 mg/m3 é o dobro da concentração de 15 mg/m3. As variáveis de razão possuem um zero absoluto (como a idade), enquanto as variáveis de intervalo (como o QI) não.
Estratégia de medição
A estratégia de medição leva em consideração informações sobre o local de medição, as condições do ambiente (por exemplo, umidade, pressão do ar) durante a medição, a duração da medição e a técnica de medição (Hansen e Whitehead 1988; Ott 1993).
Os requisitos legais geralmente determinam a medição de médias ponderadas no tempo (TWAs) de oito horas dos níveis de substâncias perigosas. No entanto, nem todos os indivíduos trabalham em turnos de oito horas o tempo todo, e os níveis de exposição podem flutuar durante o turno. Um valor medido para o trabalho de uma pessoa pode ser considerado representativo de um valor de turno de oito horas se a duração da exposição for superior a seis horas durante o turno. Como critério prático, deve-se buscar uma duração de amostragem de pelo menos duas horas. Com intervalos de tempo muito curtos, a amostragem em um período de tempo pode mostrar concentrações maiores ou menores, superestimando ou subestimando a concentração durante o turno (Rappaport 1991). Portanto, pode ser útil combinar várias medições ou medições em vários turnos em uma única média ponderada no tempo ou usar medições repetidas com durações de amostragem mais curtas.
Validade da medição
Os dados de vigilância devem satisfazer critérios bem estabelecidos. A técnica de medição não deve influenciar os resultados durante o processo de medição (reatividade). Além disso, a medição deve ser objetiva, confiável e válida. Os resultados não devem ser influenciados nem pela técnica de medição utilizada (objetividade de execução) nem pela leitura ou documentação do técnico de medição (objetividade de avaliação). Os mesmos valores de medição devem ser obtidos nas mesmas condições (confiabilidade); a coisa pretendida deve ser medida (validade) e as interações com outras substâncias ou exposições não devem influenciar indevidamente os resultados.
Dados de Qualidade de Exposição
As fontes de dados. Um princípio básico da epidemiologia é que as medições feitas no nível individual são preferíveis àquelas feitas no nível do grupo. Assim, a qualidade dos dados de vigilância epidemiológica diminui na seguinte ordem:
- medições diretas feitas em pessoas; informações sobre os níveis de exposição e progressão do tempo
- medidas diretas tomadas de grupos; informações sobre os níveis de exposição atuais para grupos específicos de trabalhadores (às vezes expressos como matrizes de exposição de trabalho) e sua variação ao longo do tempo
- medições abstraídas ou reconstruídas para indivíduos; estimativa de exposição de registros da empresa, listas de compras, descrições de linhas de produtos, entrevistas com funcionários
- medições abstraídas ou reconstruídas para grupos; estimativa histórica de índices de exposição baseados em grupo.
Em princípio, deve-se sempre buscar a determinação mais precisa da exposição, usando valores de medição documentados ao longo do tempo. Infelizmente, as exposições indiretamente medidas ou reconstruídas historicamente são muitas vezes os únicos dados disponíveis para estimar as relações exposição-resultado, embora existam desvios consideráveis entre as exposições medidas e os valores de exposição reconstruídos a partir de registros e entrevistas da empresa (Ahrens et al. 1994; Burdorf 1995). A qualidade dos dados diminui na medição da exposição do pedido, índice de exposição relacionado à atividade, informações da empresa, entrevistas com funcionários.
Escalas de exposição. A necessidade de dados quantitativos de monitoramento em vigilância e epidemiologia vai consideravelmente além dos estreitos requisitos legais de valores limiares. O objetivo de uma investigação epidemiológica é verificar as relações dose-efeito, levando em consideração variáveis potencialmente confundidoras. A informação mais precisa possível, que em geral pode ser expressa apenas com um alto nível de escala (por exemplo, nível de escala de proporção), deve ser usada. A separação em valores limiares maiores ou menores, ou codificação em frações de valores limiares (por exemplo, 1/10, 1/4, 1/2 valor limiar) como às vezes é feito, baseia-se essencialmente em dados medidos em uma escala ordinal estatisticamente mais fraca.
Documentos necessários. Além das informações sobre as concentrações e o material e tempo de medição, as condições externas de medição devem ser documentadas. Isso deve incluir uma descrição do equipamento usado, técnica de medição, motivo da medição e outros detalhes técnicos relevantes. O objetivo dessa documentação é garantir a uniformidade das medições ao longo do tempo e de um estudo para outro e permitir comparações entre os estudos.
Os dados de exposição e resultados de saúde coletados para indivíduos geralmente estão sujeitos a leis de privacidade que variam de um país para outro. A documentação de exposição e condições de saúde deve aderir a essas leis.
Requisitos epidemiológicos
Estudos epidemiológicos se esforçam para estabelecer um nexo causal entre a exposição e a doença. Alguns aspectos das medidas de vigilância que afetam essa avaliação epidemiológica do risco são considerados nesta seção.
Tipo de doença. Um ponto de partida comum para estudos epidemiológicos é a observação clínica de um surto de uma determinada doença em uma empresa ou área de atividade. Seguem-se hipóteses sobre potenciais fatores causais biológicos, químicos ou físicos. Dependendo da disponibilidade de dados, esses fatores (exposições) são estudados usando um desenho retrospectivo ou prospectivo. O tempo entre o início da exposição e o início da doença (latência) também afeta o desenho do estudo. A faixa de latência pode ser considerável. Infecções por certos enterovírus têm tempos de latência/incubação de 2 a 3 horas, enquanto que para cânceres são típicas latências de 20 a 30 anos. Portanto, os dados de exposição para um estudo de câncer devem cobrir um período de tempo consideravelmente mais longo do que para um surto de doença infecciosa. Exposições que começaram no passado distante podem continuar até o início da doença. Outras doenças associadas à idade, como doenças cardiovasculares e derrames, podem aparecer no grupo exposto após o início do estudo e devem ser tratadas como causas concorrentes. Também é possível que as pessoas classificadas como “não doentes” sejam apenas pessoas que ainda não manifestaram doença clínica. Assim, a vigilância médica contínua das populações expostas deve ser mantida.
Poder estatístico. Conforme mencionado anteriormente, as medições devem ser expressas em um nível de dados tão alto quanto possível (nível de escala de razão), a fim de otimizar o poder estatístico para produzir resultados estatisticamente significativos. O poder, por sua vez, é afetado pelo tamanho da população total do estudo, a prevalência da exposição nessa população, a taxa de fundo da doença e a magnitude do risco da doença causada pela exposição em estudo.
Classificação obrigatória da doença. Vários sistemas estão disponíveis para codificar diagnósticos médicos. Os mais comuns são CID-9 (Classificação Internacional de Doenças) e SNOMED (Nomenclatura Sistemática de Medicina). A CID-O (oncologia) é uma particularização da CID para a codificação de cânceres. A documentação de codificação da CID é exigida legalmente em muitos sistemas de saúde em todo o mundo, especialmente nos países ocidentais. No entanto, a codificação SNOMED também pode codificar possíveis fatores causais e condições externas. Muitos países desenvolveram sistemas de codificação especializados para classificar lesões e doenças que também incluem as circunstâncias do acidente ou exposição. (Consulte os artigos “Estudo de caso: proteção do trabalhador e estatísticas sobre acidentes e doenças ocupacionais — HVBG, Alemanha” e “Desenvolvimento e aplicação de um sistema de classificação de lesões e doenças ocupacionais”, em outras partes deste capítulo.)
As medições feitas para fins científicos não estão vinculadas aos requisitos legais que se aplicam às atividades de vigilância obrigatórias, como a determinação de se os limites foram excedidos em um determinado local de trabalho. É útil examinar as medições e registros de exposição de forma a verificar possíveis excursões. (Ver, por exemplo, o artigo “Vigilância de riscos ocupacionais” neste capítulo.)
Tratamento de exposições mistas. Muitas vezes, as doenças têm várias causas. Portanto, é necessário registrar o mais completamente possível os fatores causais suspeitos (exposições/fatores de confusão) para poder distinguir os efeitos de agentes perigosos suspeitos uns dos outros e dos efeitos de outros fatores contributivos ou de confusão, como cigarro fumar. As exposições ocupacionais são muitas vezes mistas (por exemplo, misturas de solventes; fumos de soldagem como níquel e cádmio; e na mineração, pó fino, quartzo e radônio). Fatores de risco adicionais para câncer incluem tabagismo, consumo excessivo de álcool, má nutrição e idade. Além das exposições químicas, as exposições a estressores físicos (vibração, ruído, campos eletromagnéticos) são possíveis desencadeantes de doenças e devem ser consideradas como potenciais fatores causais em estudos epidemiológicos.
Exposições a múltiplos agentes ou estressores podem produzir efeitos de interação, nos quais o efeito de uma exposição é ampliado ou reduzido por outra que ocorre simultaneamente. Um exemplo típico é a ligação entre o amianto e o câncer de pulmão, que é muitas vezes mais pronunciado entre os fumantes. Um exemplo da mistura de exposições químicas e físicas é a esclerodermia sistêmica progressiva (PSS), que provavelmente é causada por uma exposição combinada à vibração, misturas de solventes e pó de quartzo.
Consideração de viés. Viés é um erro sistemático na classificação de pessoas nos grupos “expostos/não expostos” ou “doentes/não doentes”. Dois tipos de viés devem ser distinguidos: viés de observação (informação) e viés de seleção. Com viés de observação (informação), diferentes critérios podem ser usados para classificar os indivíduos nos grupos doentes/não doentes. Às vezes, é criado quando o alvo de um estudo inclui pessoas empregadas em ocupações conhecidas como perigosas e que já podem estar sob maior vigilância médica em relação a uma população de comparação.
No viés de seleção, duas possibilidades devem ser distinguidas. Os estudos de caso-controle começam separando as pessoas com a doença de interesse daquelas sem aquela doença e, em seguida, examinam as diferenças na exposição entre esses dois grupos; estudos de coorte determinam taxas de doenças em grupos com diferentes exposições. Em qualquer tipo de estudo, existe viés de seleção quando as informações sobre a exposição afetam a classificação dos indivíduos como doentes ou não doentes, ou quando as informações sobre o estado da doença afetam a classificação dos indivíduos como expostos ou não expostos. Um exemplo comum de viés de seleção em estudos de coorte é o “efeito do trabalhador saudável”, encontrado quando as taxas de doenças em trabalhadores expostos são comparadas com as da população em geral. Isso pode resultar na subestimação do risco de doenças, porque as populações trabalhadoras são frequentemente selecionadas da população geral com base na boa saúde contínua, frequentemente com base em exames médicos, enquanto a população geral contém os doentes e enfermos.
Confundidores. Confundimento é o fenômeno pelo qual uma terceira variável (o fator de confusão) altera a estimativa de uma associação entre um fator antecedente presumido e uma doença. Pode ocorrer quando a seleção de sujeitos (casos e controles em um estudo de caso-controle ou expostos e não expostos em um estudo de coorte) depende de alguma forma da terceira variável, possivelmente de maneira desconhecida do investigador. Variáveis associadas apenas à exposição ou doença não são fatores de confusão. Para ser um fator de confusão, uma variável deve atender a três condições:
- Deve ser um fator de risco para a doença.
- Deve estar associado à exposição na população do estudo.
- Não deve estar na via causal da exposição à doença.
Antes de qualquer dado ser coletado para um estudo, às vezes é impossível prever se uma variável é ou não um provável fator de confusão. Uma variável que foi tratada como um fator de confusão em um estudo anterior pode não estar associada à exposição em um novo estudo em uma população diferente e, portanto, não seria um fator de confusão no novo estudo. Por exemplo, se todos os sujeitos são semelhantes em relação a uma variável (por exemplo, sexo), essa variável não pode ser um fator de confusão naquele estudo específico. A confusão por uma variável específica pode ser contabilizada (“controlada”) apenas se a variável for medida junto com a exposição e os resultados da doença. O controle estatístico da confusão pode ser feito grosseiramente usando estratificação pela variável de confusão, ou mais precisamente usando regressão ou outras técnicas multivariadas.
Sumário
Os requisitos de estratégia de medição, tecnologia de medição e documentação para locais de trabalho industriais são às vezes definidos por lei em termos de vigilância do valor-limite. Os regulamentos de proteção de dados também se aplicam à proteção de segredos da empresa e dados pessoais. Esses requisitos exigem resultados de medição e condições de medição comparáveis e uma tecnologia de medição objetiva, válida e confiável. Requisitos adicionais apresentados pela epidemiologia referem-se à representatividade das medições e à possibilidade de estabelecer vínculos entre as exposições dos indivíduos e os desfechos de saúde subsequentes. As medições podem ser representativas para determinadas tarefas, ou seja, podem refletir a exposição típica durante certas atividades ou em ramos específicos ou a exposição típica de grupos definidos de pessoas. Seria desejável ter dados de medição diretamente atribuídos aos sujeitos do estudo. Isso tornaria necessário incluir na documentação de medição informações sobre pessoas trabalhando no local de trabalho em questão durante a medição ou estabelecer um registro que permitisse essa atribuição direta. Os dados epidemiológicos coletados no nível individual são geralmente preferíveis aos obtidos no nível do grupo.