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Parte V. Fatores Psicossociais e Organizacionais
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Fatores Psicossociais e Organizacionais
- Efeitos Crônicos na Saúde
Efeitos Crônicos na Saúde
Doenças cardiovasculares
Töres Theorell e Jeffrey V. Johnson
As evidências científicas sugerindo que a exposição ao estresse no trabalho aumenta o risco de doenças cardiovasculares aumentaram substancialmente a partir de meados da década de 1980 (Gardell 1981; Karasek e Theorell 1990; Johnson e Johansson 1991). A doença cardiovascular (DCV) continua a ser a principal causa de morte nas sociedades economicamente desenvolvidas e contribui para aumentar os custos dos cuidados médicos. As doenças do sistema cardiovascular incluem doença cardíaca coronária (CHD), doença hipertensiva, doença cerebrovascular e outras doenças do coração e do sistema circulatório.
A maioria das manifestações da doença cardíaca coronária é causada, em parte, pelo estreitamento das artérias coronárias devido à aterosclerose. Sabe-se que a aterosclerose coronária é influenciada por vários fatores individuais, incluindo: história familiar, ingestão alimentar de gordura saturada, hipertensão arterial, tabagismo e exercício físico. Com exceção da hereditariedade, todos esses fatores podem ser influenciados pelo ambiente de trabalho. Um ambiente de trabalho ruim pode diminuir a vontade de parar de fumar e adotar um estilo de vida saudável. Assim, um ambiente de trabalho adverso poderia influenciar a doença coronariana por meio de seus efeitos sobre os fatores de risco clássicos.
Há também efeitos diretos de ambientes de trabalho estressantes nas elevações neuro-hormonais, bem como no metabolismo cardíaco. Uma combinação de mecanismos fisiológicos, comprovadamente relacionados a atividades laborais estressantes, pode aumentar o risco de infarto do miocárdio. A elevação dos hormônios mobilizadores de energia, que aumentam durante os períodos de estresse excessivo, pode tornar o coração mais vulnerável à morte real do tecido muscular. Por outro lado, os hormônios restauradores e reparadores de energia, que protegem o músculo cardíaco dos efeitos adversos dos hormônios mobilizadores de energia, diminuem durante os períodos de estresse. Durante o estresse emocional (e físico), o coração bate mais rápido e mais forte por um longo período de tempo, levando ao consumo excessivo de oxigênio no músculo cardíaco e ao aumento da possibilidade de um ataque cardíaco. O estresse também pode perturbar o ritmo cardíaco do coração. Um distúrbio associado a um ritmo cardíaco acelerado é chamado de taquiarritmia. Quando a frequência cardíaca é tão rápida que o batimento cardíaco se torna ineficiente, pode ocorrer uma fibrilação ventricular com risco de vida.
Os primeiros estudos epidemiológicos das condições psicossociais de trabalho associadas à DCV sugeriram que altos níveis de demandas de trabalho aumentavam o risco de CHD. Por exemplo, um estudo prospectivo de bancários belgas constatou que aqueles em um banco privado tiveram uma incidência significativamente maior de infarto do miocárdio do que os trabalhadores de bancos públicos, mesmo após o ajuste ter sido feito para fatores de risco biomédicos (Komitzer et al. 1982). Este estudo indicou uma possível relação entre a demanda de trabalho (maior nos bancos privados) e o risco de infarto do miocárdio. Estudos anteriores também indicaram uma maior incidência de infarto do miocárdio entre funcionários de nível inferior em grandes empresas (Pell e d'Alonzo 1963). Isso levantou a possibilidade de que o estresse psicossocial pode não ser um problema principalmente para pessoas com alto grau de responsabilidade, como se supunha anteriormente.
Desde o início da década de 1980, muitos estudos epidemiológicos examinaram a hipótese específica sugerida pelo modelo Demanda/Controle desenvolvido por Karasek e outros (Karasek e Theorell 1990; Johnson e Johansson 1991). Esse modelo afirma que a tensão no trabalho resulta de organizações de trabalho que combinam demandas de alto desempenho com baixos níveis de controle sobre como o trabalho deve ser feito. De acordo com o modelo, o controle do trabalho pode ser entendido como “latitude de decisão do trabalho”, ou a autoridade de tomada de decisão relacionada à tarefa permitida por um determinado trabalho ou organização de trabalho. Este modelo prevê que os trabalhadores expostos a alta demanda e baixo controle por um longo período de tempo terão um risco maior de excitação neuro-hormonal, o que pode resultar em efeitos fisiopatológicos adversos no sistema CVD - o que pode eventualmente levar a um risco aumentado de aterosclerose. doença cardíaca e infarto do miocárdio.
Entre 1981 e 1993, a maioria dos 36 estudos que examinaram os efeitos de altas demandas e baixo controle sobre doenças cardiovasculares encontraram associações significativas e positivas. Esses estudos empregaram uma variedade de projetos de pesquisa e foram realizados na Suécia, Japão, Estados Unidos, Finlândia e Austrália. Uma variedade de resultados foi examinada, incluindo morbidade e mortalidade por doença coronariana, bem como fatores de risco de doença coronariana, incluindo pressão arterial, tabagismo, índice de massa ventricular esquerda e sintomas de doença coronariana. Vários artigos de revisão recentes resumem esses estudos (Kristensen 1989; Baker et al. 1992; Schnall, Landsbergis e Baker 1994; Theorell e Karasek 1996). Esses revisores observam que a qualidade epidemiológica desses estudos é alta e, além disso, que os desenhos de estudo mais fortes geralmente encontraram maior suporte para os modelos de demanda/controle. Em geral, o ajuste para fatores de risco padrão para doença cardiovascular não elimina nem reduz significativamente a magnitude da associação entre a combinação alta demanda/baixo controle e o risco de doença cardiovascular.
É importante notar, no entanto, que a metodologia nesses estudos variou consideravelmente. A distinção mais importante é que alguns estudos usaram as próprias descrições do respondente de suas situações de trabalho, enquanto outros usaram um método de 'pontuação média' baseado na agregação das respostas de uma amostra nacionalmente representativa de trabalhadores dentro de seus respectivos grupos de cargos. Estudos utilizando descrições de trabalho autorreferidas mostraram riscos relativos mais altos (2.0–4.0 versus 1.3–2.0). As demandas psicológicas do trabalho demonstraram ser relativamente mais importantes em estudos que utilizam dados autorrelatados do que em estudos que utilizam dados agregados. As variáveis de controle do trabalho mostraram-se mais consistentemente associadas ao excesso de risco de DCV, independentemente do método de exposição utilizado.
Recentemente, o suporte social relacionado ao trabalho foi adicionado à formulação demanda-controle e foi demonstrado que trabalhadores com altas demandas, baixo controle e baixo suporte têm mais de duas vezes o risco de morbidade e mortalidade por DCV em comparação com aqueles com baixas demandas, alto controle e alto suporte (Johnson e Hall 1994). Atualmente, esforços estão sendo feitos para examinar a exposição sustentada a demandas, controle e suporte ao longo da “carreira de trabalho psicossocial”. As descrições de todas as ocupações durante toda a carreira profissional são obtidas para os participantes e as pontuações ocupacionais são usadas para calcular a exposição total ao longo da vida. A “exposição total ao controle do trabalho” em relação à incidência de mortalidade cardiovascular em trabalhadores suecos foi estudada e, mesmo após o ajuste feito para idade, tabagismo, exercício, etnia, educação e classe social, a baixa exposição total ao controle do trabalho foi associada a quase o dobro risco de morte cardiovascular durante um período de acompanhamento de 14 anos (Johnson et al. 1996).
Um modelo semelhante ao modelo de Demanda/Controle foi desenvolvido e testado por Siegrist e colaboradores em 1990, que usa “esforço” e “recompensa social” como dimensões cruciais, a hipótese é que alto esforço sem recompensa social leva a um risco crescente de doença cardiovascular. Em um estudo com trabalhadores industriais, foi demonstrado que combinações de alto esforço e falta de recompensa previam aumento do risco de infarto do miocárdio, independentemente de fatores de risco biomédicos.
Outros aspectos da organização do trabalho, como o trabalho em turnos, também se mostraram associados ao risco de DCV. Verificou-se que a rotação constante entre o trabalho noturno e diurno está associada a um risco aumentado de desenvolver um infarto do miocárdio (Kristensen 1989; Theorell 1992).
Pesquisas futuras nesta área precisam se concentrar particularmente em especificar a relação entre a exposição ao estresse no trabalho e o risco de DCV em diferentes classes, gêneros e grupos étnicos.
Problemas gastrointestinais
Por muitos anos, assumiu-se que o estresse psicológico contribui para o desenvolvimento da úlcera péptica (que envolve lesões ulcerativas no estômago ou duodeno). Pesquisadores e profissionais de saúde propuseram mais recentemente que o estresse também pode estar relacionado a outros distúrbios gastrointestinais, como dispepsia não ulcerosa (associada a sintomas de dor abdominal superior, desconforto e náusea persistentes na ausência de qualquer causa orgânica identificável) e intestino irritável. (definida como hábitos intestinais alterados mais dor abdominal na ausência de achados físicos anormais). Neste artigo, a questão é examinada se há fortes evidências empíricas para sugerir que o estresse psicológico é um fator predisponente na etiologia ou exacerbação desses três distúrbios gastrointestinais.
Úlcera Gástrica e Duodenal
Há evidências claras de que humanos expostos a estresse agudo no contexto de trauma físico grave são propensos ao desenvolvimento de úlceras. É menos óbvio, no entanto, se os estressores da vida per se (como o rebaixamento do emprego ou a morte de um parente próximo) precipitam ou exacerbam as úlceras. Pessoas leigas e profissionais de saúde comumente associam úlceras e estresse, talvez como consequência da perspectiva psicanalítica inicial de Alexander (1950) sobre o assunto. Alexander propôs que as pessoas propensas à úlcera sofriam de conflitos de dependência em seus relacionamentos com os outros; juntamente com uma tendência constitucional à hipersecreção crônica de ácido gástrico, acreditava-se que os conflitos de dependência levavam à formação de úlceras. A perspectiva psicanalítica não recebeu forte apoio empírico. Os pacientes com úlcera não parecem exibir maiores conflitos de dependência do que os grupos de comparação, embora os pacientes com úlcera exibam níveis mais elevados de ansiedade, submissão e depressão (Whitehead e Schuster 1985). O nível de neuroticismo que caracteriza alguns pacientes com úlcera tende a ser leve, no entanto, e poucos podem ser considerados como exibindo sinais psicopatológicos. De qualquer forma, os estudos de distúrbios emocionais em pacientes com úlcera geralmente envolvem pessoas que procuram atendimento médico para seus distúrbios; esses indivíduos podem não ser representativos de todos os pacientes com úlcera.
A associação entre estresse e úlceras decorre da suposição de que certas pessoas são geneticamente predispostas a hipersecretar ácido gástrico, especialmente durante episódios estressantes. De fato, cerca de dois terços dos pacientes com úlcera duodenal apresentam níveis elevados de pepsinogênio; níveis elevados de pepsinogênio também estão associados à úlcera péptica. Os estudos de Brady e associados (1958) sobre macacos “executivos” deram suporte inicial à ideia de que um estilo de vida ou vocação estressante pode contribuir para a patogênese da doença gastrointestinal. Eles descobriram que os macacos que precisavam realizar uma tarefa de pressionar a alavanca para evitar choques elétricos dolorosos (os supostos “executivos”, que controlavam o estressor) desenvolveram mais úlceras gástricas do que os macacos de comparação que receberam passivamente o mesmo número e intensidade de choques. A analogia com o empresário obstinado foi muito convincente por um tempo. Infelizmente, seus resultados foram confundidos com ansiedade; macacos ansiosos eram mais propensos a serem designados para o papel “executivo” no laboratório de Brady porque eles aprenderam a tarefa de pressionar a barra rapidamente. Os esforços para replicar seus resultados, usando a atribuição aleatória de sujeitos a condições, falharam. De fato, evidências mostram que animais que não têm controle sobre estressores ambientais desenvolvem úlceras (Weiss 1971). Pacientes humanos com úlcera também tendem a ser tímidos e inibidos, o que vai contra o estereótipo do homem de negócios obstinado e propenso a úlceras. Finalmente, os modelos animais são de utilidade limitada porque se concentram no desenvolvimento de úlceras gástricas, enquanto a maioria das úlceras em humanos ocorre no duodeno. Animais de laboratório raramente desenvolvem úlceras duodenais em resposta ao estresse.
Estudos experimentais das reações fisiológicas de pacientes com úlcera versus indivíduos normais a estressores de laboratório não mostram uniformemente reações excessivas nos pacientes. A premissa de que o estresse leva ao aumento da secreção ácida que, por sua vez, leva à ulceração, é problemática quando se percebe que o estresse psicológico geralmente produz uma resposta do sistema nervoso simpático. O sistema nervoso simpático inibe, em vez de aumentar, a secreção gástrica mediada pelo nervo esplâncnico. Além da hipersecreção, outros fatores na etiologia da úlcera foram propostos, a saber, esvaziamento gástrico rápido, secreção inadequada de bicarbonato e muco e infecção. O estresse pode potencialmente afetar esses processos, embora faltem evidências.
Úlceras foram relatadas como mais comuns durante a guerra, mas os problemas metodológicos nesses estudos exigem cautela. Um estudo de controladores de tráfego aéreo é algumas vezes citado como evidência que apóia o papel do estresse psicológico no desenvolvimento de úlceras (Cobb e Rose 1973). Embora os controladores de tráfego aéreo fossem significativamente mais propensos do que um grupo de controle de pilotos a relatar sintomas típicos de úlcera, a incidência de úlcera confirmada entre os controladores de tráfego aéreo não foi elevada acima da taxa básica de ocorrência de úlcera na população em geral.
Estudos de eventos de vida agudos também apresentam um quadro confuso da relação entre estresse e úlcera (Piper e Tennant 1993). Muitas investigações foram realizadas, embora a maioria desses estudos tenha empregado amostras pequenas e tenham um desenho transversal ou retrospectivo. A maioria dos estudos não constatou que os pacientes com úlcera incorreram em eventos de vida mais agudos do que os controles da comunidade ou pacientes com condições nas quais o estresse não está implicado, como cálculos biliares ou cálculos renais. No entanto, os pacientes com úlcera relataram mais estressores crônicos envolvendo ameaça pessoal ou frustração de objetivo antes do início ou recrudescimento da úlcera. Em dois estudos prospectivos, relatos de indivíduos sob estresse ou com problemas familiares em níveis basais previram o desenvolvimento subsequente de úlceras. Infelizmente, ambos os estudos prospectivos usaram escalas de item único para medir o estresse. Outra pesquisa mostrou que a cicatrização lenta de úlceras ou recaída foi associada a níveis mais altos de estresse, mas os índices de estresse usados nesses estudos não foram validados e podem ter sido confundidos com fatores de personalidade.
Em resumo, as evidências para o papel do estresse na causação e exacerbação da úlcera são limitadas. São necessários estudos prospectivos de larga escala baseados na população sobre a ocorrência de eventos de vida que usem medidas validadas de estresse agudo e crônico e indicadores objetivos de úlcera. Neste ponto, as evidências de uma associação entre estresse psicológico e úlcera são fracas.
Síndrome do intestino irritável
A síndrome do intestino irritável (SII) foi considerada um distúrbio relacionado ao estresse no passado, em parte porque o mecanismo fisiológico da síndrome é desconhecido e porque uma grande proporção de portadores de SII relata que o estresse causou uma mudança em seus hábitos intestinais. Como na literatura sobre úlceras, é difícil avaliar o valor de relatos retrospectivos de estressores e sintomas entre pacientes com SII. Em um esforço para explicar seu desconforto, as pessoas doentes podem associar erroneamente os sintomas a eventos estressantes da vida. Dois estudos prospectivos recentes lançaram mais luz sobre o assunto e ambos encontraram um papel limitado para eventos estressantes na ocorrência de sintomas da SII. Whitehead et ai. (1992) teve uma amostra de residentes da comunidade que sofrem de sintomas de SII relatando eventos de vida e sintomas de SII em intervalos de três meses. Apenas cerca de 10% da variação nos sintomas intestinais entre esses residentes pode ser atribuída ao estresse. Suls, Wan e Blanchard (1994) fizeram com que pacientes com SII mantivessem registros diários de estressores e sintomas por 21 dias sucessivos. Eles não encontraram evidências consistentes de que os estressores diários aumentassem a incidência ou a gravidade da sintomatologia da SII. O estresse da vida parece ter pouco efeito sobre as mudanças agudas na SII.
Dispepsia não ulcerosa
Os sintomas da dispepsia não ulcerosa (NUD) incluem inchaço e plenitude, arrotos, borborigmos, náuseas e azia. Em um estudo retrospectivo, os pacientes NUD relataram eventos de vida mais agudos e dificuldades crônicas altamente ameaçadoras em comparação com membros saudáveis da comunidade, mas outras investigações falharam em encontrar uma relação entre o estresse da vida e a dispepsia funcional. Os casos de NUD também apresentam altos níveis de psicopatologia, principalmente transtornos de ansiedade. Na ausência de estudos prospectivos sobre o estresse da vida, poucas conclusões podem ser feitas (Bass 1986; Whitehead 1992).
Conclusões
Apesar da considerável atenção empírica, nenhum veredicto foi alcançado sobre a relação entre o estresse e o desenvolvimento de úlceras. Os gastroenterologistas contemporâneos têm focado principalmente nos níveis hereditários de pepsinogênio, secreção inadequada de bicarbonato e muco e Heliobacter pylori infecção como causa de úlcera. Se o estresse da vida desempenha um papel nesses processos, sua contribuição provavelmente é fraca. Embora menos estudos abordem o papel do estresse na SII e na NUD, as evidências de uma conexão com o estresse também são fracas aqui. Para todos os três transtornos, há evidências de que a ansiedade é maior entre os pacientes em comparação com a população em geral, pelo menos entre as pessoas que se referem a cuidados médicos (Whitehead 1992). Se isso é um precursor ou uma consequência da doença gastrointestinal não foi definitivamente determinado, embora a última opinião pareça ser mais provável. Na prática atual, os pacientes com úlcera recebem tratamento farmacológico e a psicoterapia raramente é recomendada. Drogas ansiolíticas são comumente prescritas para pacientes com SII e NUD, provavelmente porque as origens fisiológicas desses distúrbios ainda são desconhecidas. O controle do estresse tem sido empregado em pacientes com SII com algum sucesso (Blanchard et al. 1992), embora esse grupo de pacientes também responda prontamente aos tratamentos com placebo. Finalmente, os pacientes com úlcera, SII ou NUD podem ficar frustrados com as suposições de familiares, amigos e médicos de que sua condição foi produzida pelo estresse.
Câncer
O estresse, o afastamento físico e/ou psicológico do equilíbrio estável de uma pessoa, pode resultar de um grande número de estressores, aqueles estímulos que produzem o estresse. Para uma boa visão geral do estresse e dos estressores mais comuns no trabalho, recomenda-se a discussão de Levi neste capítulo sobre as teorias do estresse no trabalho.
Ao abordar a questão de saber se o estresse no trabalho pode afetar e afeta a epidemiologia do câncer, enfrentamos limitações: uma pesquisa na literatura localizou apenas um estudo sobre estresse real no trabalho e câncer em motoristas de ônibus urbanos (Michaels e Zoloth 1991) (e há apenas alguns estudos em que a questão é considerada de forma mais geral). Não podemos aceitar os resultados desse estudo, porque os autores não levaram em consideração os efeitos dos gases de escapamento de alta densidade ou do fumo. Além disso, não se pode transferir as descobertas de outras doenças para o câncer porque os mecanismos da doença são muito diferentes.
No entanto, é possível descrever o que se sabe sobre as conexões entre estressores de vida mais gerais e câncer e, além disso, pode-se razoavelmente aplicar essas descobertas à situação de trabalho. Diferenciamos relações de estresse para dois resultados: incidência de câncer e prognóstico de câncer. O termo incidência evidentemente significa a ocorrência de câncer. No entanto, a incidência é estabelecida pelo diagnóstico clínico do médico ou na autópsia. Como o crescimento do tumor é lento - 1 a 20 anos podem decorrer desde a mutação maligna de uma célula até a detecção da massa tumoral - os estudos de incidência incluem tanto a iniciação quanto o crescimento. A segunda questão, se o estresse pode afetar o prognóstico, pode ser respondida apenas em estudos de pacientes com câncer após o diagnóstico.
Distinguimos estudos de coorte de estudos de caso-controle. Esta discussão se concentra em estudos de coorte, onde um fator de interesse, neste caso o estresse, é medido em uma coorte de pessoas saudáveis, e a incidência ou mortalidade por câncer é determinada após alguns anos. Por diversas razões, pouca ênfase é dada aos estudos de caso-controle, aqueles que comparam relatos de estresse, atual ou antes do diagnóstico, em pacientes com câncer (casos) e pessoas sem câncer (controles). Primeiro, nunca se pode ter certeza de que o grupo de controle é bem compatível com o grupo de caso com relação a outros fatores que podem influenciar a comparação. Em segundo lugar, o câncer pode e produz mudanças físicas, psicológicas e de atitude, principalmente negativas, que podem influenciar as conclusões. Em terceiro lugar, sabe-se que essas mudanças resultam em um aumento no número de relatos de eventos estressantes (ou de sua gravidade) em comparação com os relatos dos controles, levando a conclusões tendenciosas de que os pacientes experimentaram mais eventos estressantes ou mais graves do que os controles. (Watson e Pennebaker 1989).
Estresse e Incidência de Câncer
A maioria dos estudos sobre estresse e incidência de câncer tem sido do tipo caso-controle, e encontramos uma mistura selvagem de resultados. Como, em vários graus, esses estudos falharam em controlar os fatores contaminantes, não sabemos em quais confiar e eles são ignorados aqui. Entre os estudos de coorte, o número de estudos mostrando que as pessoas sob maior estresse não tiveram mais câncer do que aquelas sob menor estresse excedeu em larga margem o número que mostra o contrário (Fox 1995). Os resultados para vários grupos estressados são dados.
- Cônjuges enlutados. Em um estudo finlandês de 95,647 viúvos, sua taxa de mortalidade por câncer diferiu em apenas 3% da taxa de uma população não viúva equivalente à idade durante um período de cinco anos. Um estudo das causas de morte durante os 12 anos após o luto em 4,032 viúvos no estado de Maryland não mostrou mais mortes por câncer entre os viúvos do que entre os ainda casados - na verdade, houve um pouco menos de mortes do que entre os casados. Na Inglaterra e no País de Gales, o Office of Population Censuses and Surveys mostrou poucas evidências de aumento na incidência de câncer após a morte de um cônjuge e apenas um aumento leve e não significativo na mortalidade por câncer.
- O humor deprimido. Um estudo mostrou, mas quatro estudos não, um excesso de mortalidade por câncer nos anos seguintes à medição do humor deprimido (Fox 1989). Isso deve ser diferenciado da depressão hospitalizável, na qual não foram feitos estudos de coorte em larga escala bem controlados e que claramente envolve depressão patológica, não aplicável à população trabalhadora saudável. Mesmo entre esse grupo de pacientes clinicamente deprimidos, no entanto, estudos menores analisados com mais propriedade não mostram excesso de câncer.
- Um grupo de 2,020 homens, com idades entre 35 e 55 anos, trabalhando em uma fábrica de produtos elétricos em Chicago, foi acompanhado por 17 anos após ser testado. Aqueles cuja pontuação mais alta em uma variedade de escalas de personalidade foi relatada na escala de humor deprimido apresentaram uma taxa de mortalidade por câncer 2.3 vezes maior do que os homens cuja pontuação mais alta não era atribuível ao humor deprimido. O colega do pesquisador acompanhou a coorte sobrevivente por mais três anos; a taxa de mortalidade por câncer em todo o grupo de alto humor deprimido caiu para 1.3 vezes a do grupo de controle. Um segundo estudo com 6,801 adultos em Alameda County, Califórnia, não mostrou nenhum excesso de mortalidade por câncer entre aqueles com humor deprimido quando acompanhados por 17 anos. Em um terceiro estudo com 2,501 pessoas com humor deprimido no Condado de Washington, Maryland, os não fumantes não apresentaram excesso de mortalidade por câncer em 13 anos em comparação com os controles não fumantes, mas houve um excesso de mortalidade entre os fumantes. Os resultados para fumantes mostraram-se posteriormente errados, o erro decorrente de um fator contaminante negligenciado pelos pesquisadores. Um quarto estudo, de 8,932 mulheres no Kaiser-Permanente Medical Center em Walnut Creek, Califórnia, não mostrou nenhum excesso de mortes devido ao câncer de mama ao longo de 11 a 14 anos entre mulheres com humor deprimido no momento da medição. Um quinto estudo, feito em uma amostra nacional aleatória de 2,586 pessoas na Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição nos Estados Unidos, não mostrou excesso de mortalidade por câncer entre aqueles que apresentavam humor deprimido quando medido em qualquer uma das duas escalas independentes de humor. As descobertas combinadas de estudos em 22,351 pessoas compostas de grupos díspares pesam fortemente contra as descobertas contrárias do estudo de 2,020 pessoas.
- Outros estressores. Um estudo com 4,581 homens havaianos de ascendência japonesa não encontrou maior incidência de câncer durante um período de 10 anos entre aqueles que relataram altos níveis de eventos estressantes da vida no início do estudo do que aqueles que relataram níveis mais baixos. Um estudo foi realizado em 9,160 soldados do Exército dos EUA que haviam sido prisioneiros de guerra no Pacífico e nos teatros europeus na Segunda Guerra Mundial e na Coréia durante o conflito coreano. A taxa de mortalidade por câncer de 1946 a 1975 foi menor ou não diferente daquela encontrada entre soldados pareados por zona de combate e atividade de combate que não eram prisioneiros de guerra. Em um estudo de 9,813 militares do Exército dos EUA separados do exército durante o ano de 1944 por “psiconeurose”, um estado prima facie de estresse crônico, sua taxa de mortalidade por câncer no período de 1946 a 1969 foi comparada com a de um grupo correspondente não tão diagnosticado. . A taxa de psiconeuróticos não foi maior do que a dos controles pareados, e foi, de fato, um pouco menor, embora não significativamente.
- Níveis de estresse reduzidos. Há evidências em alguns estudos, mas não em outros, de que níveis mais altos de apoio social e conexões sociais estão associados a um menor risco de câncer no futuro. Existem tão poucos estudos sobre esse tópico e as diferenças observadas são tão pouco convincentes que o máximo que um revisor prudente pode fazer é sugerir a possibilidade de uma relação verdadeira. Precisamos de evidências mais sólidas do que as oferecidas pelos estudos contraditórios que já foram realizados.
Estresse e prognóstico de câncer
Este tópico é de menor interesse porque muito poucas pessoas em idade produtiva contraem câncer. No entanto, deve-se mencionar que, embora diferenças de sobrevida tenham sido encontradas em alguns estudos com relação ao estresse pré-diagnóstico relatado, outros estudos não mostraram diferenças. Deve-se, ao julgar esses achados, lembrar os paralelos que mostram que não apenas pacientes com câncer, mas também aqueles com outras doenças, relatam mais eventos estressantes do passado do que pessoas saudáveis em um grau substancial por causa das mudanças psicológicas trazidas pela própria doença e , ainda, pelo conhecimento de que se tem a doença. Com relação ao prognóstico, vários estudos demonstraram aumento da sobrevida entre aqueles com bom suporte social em comparação com aqueles com menos suporte social. Talvez mais apoio social produza menos estresse e vice-versa. No que diz respeito à incidência e ao prognóstico, no entanto, os estudos existentes são, na melhor das hipóteses, apenas sugestivos (Fox 1995).
Estudos em animais
Pode ser instrutivo ver quais efeitos o estresse teve em experimentos com animais. Os resultados entre estudos bem conduzidos são muito mais claros, mas não decisivos. Verificou-se que animais estressados com tumores virais apresentam crescimento tumoral mais rápido e morrem mais cedo do que animais não estressados. Mas o inverso é verdadeiro para os tumores não virais, ou seja, aqueles produzidos em laboratório por carcinógenos químicos. Para estes, animais estressados têm menos tumores e maior sobrevida após o início do câncer do que animais não estressados (Justice 1985). Nas nações industrializadas, no entanto, apenas 3 a 4% das malignidades humanas são virais. Todo o resto se deve a estímulos químicos ou físicos — fumo, raios X, produtos químicos industriais, radiação nuclear (por exemplo, devido ao radônio), luz solar excessiva e assim por diante. Assim, se alguém extrapolasse os achados para animais, concluiria que o estresse é benéfico tanto para a incidência quanto para a sobrevivência do câncer. Por várias razões, não se deve fazer tal inferência (Justice 1985; Fox 1981). Resultados com animais podem ser usados para gerar hipóteses relacionadas a dados que descrevem humanos, mas não podem ser a base para conclusões sobre eles.
Conclusão
Tendo em vista a variedade de estressores examinados na literatura - de longo prazo, curto prazo, mais graves, menos graves, de vários tipos - e a preponderância de resultados sugerindo pouco ou nenhum efeito na incidência posterior de câncer, é razoável sugerir que os mesmos resultados se aplicam à situação de trabalho. Quanto ao prognóstico do câncer, poucos estudos foram feitos para tirar conclusões, mesmo que provisórias, sobre estressores. É, no entanto, possível que um forte apoio social possa diminuir um pouco a incidência e talvez aumentar a sobrevida.
Distúrbios músculo-esqueléticos
Há evidências crescentes na literatura de saúde ocupacional de que os fatores psicossociais do trabalho podem influenciar o desenvolvimento de problemas musculoesqueléticos, incluindo distúrbios na região lombar e nos membros superiores (Bongers et al. 1993). Fatores psicossociais do trabalho são definidos como aspectos do ambiente de trabalho (como funções de trabalho, pressão de trabalho, relacionamentos no trabalho) que podem contribuir para a experiência de estresse em indivíduos (Lim e Carayon 1994; ILO 1986). Este artigo fornece uma sinopse das evidências e dos mecanismos subjacentes que ligam fatores psicossociais do trabalho e problemas musculoesqueléticos com ênfase em estudos de distúrbios dos membros superiores entre trabalhadores de escritório. Direções para pesquisas futuras também são discutidas.
Uma impressionante variedade de estudos de 1985 a 1995 ligou fatores psicossociais no local de trabalho a problemas musculoesqueléticos das extremidades superiores no ambiente de trabalho de escritório (ver Moon e Sauter 1996 para uma extensa revisão). Nos Estados Unidos, essa relação foi sugerida pela primeira vez em uma pesquisa exploratória do Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional (NIOSH) (Smith et al. 1981). Os resultados desta pesquisa indicaram que os operadores de unidades de exibição de vídeo (VDU) que relataram menos autonomia e clareza de função e maior pressão de trabalho e controle de gerenciamento sobre seus processos de trabalho também relataram mais problemas musculoesqueléticos do que seus colegas que não trabalharam com VDUs (Smith et al. 1981).
Estudos recentes que empregam técnicas estatísticas inferenciais mais poderosas apontam mais fortemente para um efeito de fatores psicossociais do trabalho em distúrbios musculoesqueléticos das extremidades superiores entre trabalhadores de escritório. Por exemplo, Lim e Carayon (1994) usaram métodos de análise estrutural para examinar a relação entre os fatores psicossociais do trabalho e o desconforto musculoesquelético dos membros superiores em uma amostra de 129 trabalhadores de escritório. Os resultados mostraram que fatores psicossociais como pressão de trabalho, controle de tarefas e cotas de produção foram importantes preditores de desconforto musculoesquelético de membros superiores, especialmente nas regiões do pescoço e ombros. Fatores demográficos (idade, sexo, estabilidade com o empregador, horas de uso do computador por dia) e outros fatores de confusão (auto-relatos de condições médicas, hobbies e uso do teclado fora do trabalho) foram controlados no estudo e não foram relacionados a nenhum dos estes problemas.
Achados confirmatórios foram relatados por Hales et al. (1994) em um estudo do NIOSH sobre distúrbios musculoesqueléticos em 533 trabalhadores de telecomunicações de 3 cidades metropolitanas diferentes. Dois tipos de desfechos musculoesqueléticos foram investigados: (1) sintomas musculoesqueléticos de membros superiores determinados apenas por questionário; e (2) possíveis distúrbios musculoesqueléticos dos membros superiores relacionados ao trabalho, determinados por exame físico além do questionário. Usando técnicas de regressão, o estudo constatou que fatores como pressão de trabalho e pouca oportunidade de tomada de decisão foram associados tanto com sintomas musculoesqueléticos intensificados quanto com maior evidência física de doença. Relações semelhantes foram observadas no ambiente industrial, mas principalmente para dores nas costas (Bongers et al. 1993).
Os pesquisadores sugeriram uma variedade de mecanismos subjacentes à relação entre fatores psicossociais e problemas musculoesqueléticos (Sauter e Swanson 1996; Smith e Carayon 1996; Lim 1994; Bongers et al. 1993). Esses mecanismos podem ser classificados em quatro categorias:
- psicofisiológico
- comportamental
- físico
- perceptivo.
Mecanismos psicofisiológicos
Foi demonstrado que indivíduos sujeitos a condições de trabalho psicossociais estressantes também exibem aumento da excitação autonômica (por exemplo, aumento da secreção de catecolamina, aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, aumento da tensão muscular, etc.) (Frankenhaeuser e Gardell, 1976). Esta é uma resposta psicofisiológica normal e adaptativa que prepara o indivíduo para a ação. No entanto, a exposição prolongada ao estresse pode ter um efeito deletério na função musculoesquelética, bem como na saúde em geral. Por exemplo, a tensão muscular relacionada ao estresse pode aumentar a carga estática dos músculos, acelerando assim a fadiga muscular e o desconforto associado (Westgaard e Bjorklund 1987; Grandjean 1986).
Mecanismos comportamentais
Indivíduos sob estresse podem alterar seu comportamento no trabalho de forma a aumentar a tensão musculoesquelética. Por exemplo, o estresse psicológico pode resultar em maior aplicação de força do que o necessário durante a digitação ou outras tarefas manuais, levando ao aumento do desgaste do sistema músculo-esquelético.
Mecanismos Físicos
Fatores psicossociais podem influenciar diretamente as demandas físicas (ergonômicas) do trabalho. Por exemplo, um aumento na pressão do tempo provavelmente levará a um aumento no ritmo de trabalho (ou seja, aumento da repetição) e aumento da tensão. Alternativamente, os trabalhadores que recebem mais controle sobre suas tarefas podem ser capazes de ajustar suas tarefas de forma a reduzir a repetitividade (Lim e Carayon 1994).
Mecanismos de percepção
Sauter e Swanson (1996) sugerem que a relação entre estressores biomecânicos (por exemplo, fatores ergonômicos) e o desenvolvimento de problemas musculoesqueléticos é mediada por processos perceptivos que são influenciados por fatores psicossociais do local de trabalho. Por exemplo, os sintomas podem se tornar mais evidentes em trabalhos monótonos e rotineiros do que em tarefas mais absorventes que ocupam mais plenamente a atenção do trabalhador (Pennebaker e Hall 1982).
Pesquisas adicionais são necessárias para avaliar a importância relativa de cada um desses mecanismos e suas possíveis interações. Além disso, nossa compreensão das relações causais entre fatores psicossociais do trabalho e distúrbios musculoesqueléticos se beneficiaria de: (1) aumento do uso de desenhos de estudos longitudinais; (2) métodos aprimorados para avaliar e separar as exposições físicas e psicossociais; e (3) medição aprimorada dos resultados musculoesqueléticos.
Ainda assim, as evidências atuais que ligam fatores psicossociais e distúrbios musculoesqueléticos são impressionantes e sugerem que as intervenções psicossociais provavelmente desempenham um papel importante na prevenção de problemas musculoesqueléticos no local de trabalho. A este respeito, várias publicações (NIOSH 1988; ILO 1986) fornecem orientações para otimizar o ambiente psicossocial no trabalho. Conforme sugerido por Bongers et al. (1993), atenção especial deve ser dada ao fornecimento de um ambiente de trabalho favorável, cargas de trabalho gerenciáveis e maior autonomia do trabalhador. Os efeitos positivos de tais variáveis ficaram evidentes em um estudo de caso de Westin (1990) da Federal Express Corporation. De acordo com Westin, um programa de reorganização do trabalho para fornecer um ambiente de trabalho “apoiador do funcionário”, melhorar as comunicações e reduzir as pressões de trabalho e de tempo foi associado a evidências mínimas de problemas de saúde musculoesqueléticos.
Doença Mental
Carles Muntaner e William W. Eaton
Introdução
A doença mental é um dos resultados crônicos do estresse no trabalho que inflige um grande fardo social e econômico às comunidades (Jenkins e Coney 1992; Miller e Kelman 1992). Duas disciplinas, a epidemiologia psiquiátrica e a sociologia da saúde mental (Aneshensel, Rutter e Lachenbruch 1991), estudaram os efeitos dos fatores psicossociais e organizacionais do trabalho na doença mental. Esses estudos podem ser classificados de acordo com quatro diferentes abordagens teóricas e metodológicas: (1) estudos de apenas uma ocupação; (2) estudos de amplas categorias ocupacionais como indicadores de estratificação social; (3) estudos comparativos de categorias ocupacionais; e (4) estudos de fatores de risco psicossociais e organizacionais específicos. Revemos cada uma dessas abordagens e discutimos suas implicações para a pesquisa e prevenção.
Estudos de uma única ocupação
Existem inúmeros estudos em que o foco tem sido uma única ocupação. A depressão tem sido o foco de interesse em estudos recentes de secretárias (Garrison e Eaton 1992), profissionais e gerentes (Phelan et al. 1991; Bromet et al. 1990), trabalhadores de computadores (Mino et al. 1993), bombeiros ( Guidotti 1992), professores (Schonfeld 1992) e “maquiladoras” (Guendelman e Silberg 1993). O alcoolismo, o abuso e a dependência de drogas foram recentemente relacionados à mortalidade entre motoristas de ônibus (Michaels e Zoloth 1991) e a ocupações gerenciais e profissionais (Bromet et al. 1990). Sintomas de ansiedade e depressão que são indicativos de transtorno psiquiátrico foram encontrados entre trabalhadores de vestuário, enfermeiras, professores, assistentes sociais, trabalhadores da indústria petrolífera offshore e jovens médicos (Brisson, Vezina e Vinet 1992; Fith-Cozens 1987; Fletcher 1988; McGrath, Reid e Boore 1989; Parkes 1992). A falta de um grupo de comparação torna difícil determinar a significância desse tipo de estudo.
Estudos de amplas categorias ocupacionais como indicadores de estratificação social
O uso de ocupações como indicadores de estratificação social tem uma longa tradição na pesquisa em saúde mental (Liberatos, Link e Kelsey 1988). Trabalhadores em empregos manuais não qualificados e funcionários públicos de nível inferior têm mostrado altas taxas de prevalência de distúrbios psiquiátricos menores na Inglaterra (Rodgers 1991; Stansfeld e Marmot 1992). Descobriu-se que o alcoolismo é prevalente entre os trabalhadores de colarinho azul na Suécia (Ojesjo 1980) e ainda mais prevalente entre os gerentes no Japão (Kawakami et al. 1992). A falha em diferenciar conceitualmente entre os efeitos das ocupações per se dos fatores de “estilo de vida” associados aos estratos ocupacionais é uma séria fraqueza desse tipo de estudo. Também é verdade que a ocupação é um indicador de estratificação social em um sentido diferente do de classe social, ou seja, na medida em que esta última implica controle sobre ativos produtivos (Kohn et al. 1990; Muntaner et al. 1994). No entanto, não há estudos empíricos sobre doenças mentais usando essa conceituação.
Estudos Comparativos de Categorias Ocupacionais
As categorias do censo para ocupações constituem uma fonte de informação prontamente disponível que permite explorar associações entre ocupações e doenças mentais (Eaton et al. 1990). As análises de estudos da Área de Captação Epidemiológica (ECA) de categorias ocupacionais abrangentes produziram descobertas de uma alta prevalência de depressão para ocupações profissionais, administrativas e de serviços domésticos (Roberts e Lee, 1993). Em outro grande estudo epidemiológico, o estudo do condado de Alameda, foram encontradas altas taxas de depressão entre trabalhadores em ocupações de colarinho azul (Kaplan et al. 1991). Altas taxas de prevalência de dependência de álcool em 12 meses entre trabalhadores nos Estados Unidos foram encontradas em ocupações artesanais (15.6%) e trabalhadores (15.2%) entre os homens, e em ocupações agrícolas, florestais e pesqueiras (7.5%) e ocupações de serviços não qualificados (7.2%) entre as mulheres (Harford et al. 1992). As taxas ECA de abuso e dependência de álcool resultaram em alta prevalência entre as ocupações de transporte, artesanato e mão de obra (Roberts e Lee, 1993). Trabalhadores do setor de serviços, motoristas e trabalhadores não qualificados apresentaram altas taxas de alcoolismo em um estudo da população sueca (Agren e Romelsjo 1992). A prevalência de doze meses de abuso ou dependência de drogas no estudo ECA foi maior entre as ocupações de agricultura (6%), artesanato (4.7%) e operador, transporte e mão de obra (3.3%) (Roberts e Lee 1993). A análise ECA da prevalência combinada para todas as síndromes de abuso ou dependência de substâncias psicoativas (Anthony et al. 1992) produziu taxas de prevalência mais altas para trabalhadores da construção, carpinteiros, ofícios da construção como um todo, garçons, garçonetes e ocupações de transporte e mudanças. Em outra análise da ECA (Muntaner et al. 1991), em comparação com ocupações gerenciais, maior risco de esquizofrenia foi encontrado entre trabalhadores domésticos privados, enquanto artistas e ofícios da construção foram encontrados em maior risco de esquizofrenia (delírios e alucinações), de acordo com o critério A do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM-III) (APA 1980).
Vários estudos de ECA foram realizados com categorias ocupacionais mais específicas. Além de especificar os ambientes ocupacionais mais de perto, eles ajustam para fatores sociodemográficos que podem ter levado a resultados espúrios em estudos não controlados. Altas taxas de prevalência de 12 meses de depressão maior (acima dos 3 a 5% encontrados na população em geral (Robins e Regier 1990), foram relatadas para digitadores de dados e operadores de equipamentos de informática (13%) e digitadores, advogados, profissionais de educação especial professores e conselheiros (10%) (Eaton et al. 1990) Após ajuste para fatores sociodemográficos, advogados, professores e conselheiros tiveram taxas significativamente elevadas quando comparadas com a população empregada (Eaton et al. 1990). ocupações, trabalhadores da construção, ofícios de construção qualificados, motoristas de caminhões pesados e transportadores de materiais apresentaram altas taxas de abuso ou dependência de álcool (Mandell et al. 104).
Os estudos comparativos de categorias ocupacionais sofrem das mesmas falhas que os estudos de estratificação social. Assim, um problema com as categorias ocupacionais é que fatores de risco específicos podem ser perdidos. Além disso, os fatores de “estilo de vida” associados às categorias ocupacionais continuam sendo uma explicação potente para os resultados.
Estudos de Fatores de Risco Psicossociais e Organizacionais Específicos
A maioria dos estudos sobre estresse no trabalho e doenças mentais foi conduzida com escalas do modelo Demanda/Controle de Karasek (Karasek e Theorell 1990) ou com medidas derivadas do Dicionário de Títulos Ocupacionais (DOT) (Cain e Treiman 1981). Apesar das diferenças metodológicas e teóricas subjacentes a esses sistemas, eles medem dimensões psicossociais semelhantes (controle, complexidade substantiva e demandas de trabalho) (Muntaner et al. 1993). As exigências do trabalho têm sido associadas ao transtorno depressivo maior entre os trabalhadores de usinas elétricas do sexo masculino (Bromet, 1988). Ocupações envolvendo falta de direção, controle ou planejamento demonstraram mediar a relação entre status socioeconômico e depressão (Link et al. 1993). No entanto, em um estudo, a relação entre baixo controle e depressão não foi encontrada (Guendelman e Silberg 1993). O número de efeitos negativos relacionados ao trabalho, falta de recompensas intrínsecas ao trabalho e estressores organizacionais, como conflito de papéis e ambigüidade, também foram associados à depressão maior (Phelan et al. 1991). O consumo excessivo de álcool e os problemas relacionados ao álcool têm sido associados a horas extras de trabalho e à falta de recompensas intrínsecas no trabalho entre os homens e à insegurança no emprego entre as mulheres no Japão (Kawakami et al. 1993), e a altas demandas e baixo controle entre os homens no Estados Unidos (Bromet 1988). Também entre homens americanos, altas demandas psicológicas ou físicas e baixo controle foram preditivos de abuso ou dependência de álcool (Crum et al. 1995). Em outra análise da ECA, altas demandas físicas e baixa discrição de habilidade foram preditivas de dependência de drogas (Muntaner et al. 1995). Exigências físicas e riscos no trabalho foram preditores de esquizofrenia ou delírios ou alucinações em três estudos americanos (Muntaner et al. 1991; Link et al. 1986; Muntaner et al. 1993). As demandas físicas também foram associadas a doenças psiquiátricas na população sueca (Lundberg 1991). Essas investigações têm potencial para prevenção porque fatores de risco específicos e potencialmente maleáveis são o foco do estudo.
Implicações para pesquisa e prevenção
Estudos futuros podem se beneficiar do estudo das características demográficas e sociológicas dos trabalhadores, a fim de aprimorar seu foco nas ocupações propriamente ditas (Mandell et al. 1992). Quando a ocupação é considerada um indicador de estratificação social, deve-se tentar o ajuste para estressores não relacionados ao trabalho. Os efeitos da exposição crônica à falta de democracia no local de trabalho precisam ser investigados (Johnson e Johansson, 1991). Uma importante iniciativa para a prevenção de distúrbios psicológicos relacionados ao trabalho enfatizou a melhoria das condições de trabalho, serviços, pesquisa e vigilância (Keita e Sauter 1992; Sauter, Murphy e Hurrell 1990).
Enquanto alguns pesquisadores sustentam que o redesenho do trabalho pode melhorar tanto a produtividade quanto a saúde dos trabalhadores (Karasek e Theorell 1990), outros argumentam que as metas de maximização do lucro de uma empresa e a saúde mental dos trabalhadores estão em conflito (Phelan et al. 1991; Muntaner e O' Campo 1993; Ralph 1983).
Burnout
Burnout é um tipo de resposta prolongada a estressores emocionais e interpessoais crônicos no trabalho. Foi conceituada como uma experiência individual de estresse inserida em um contexto de relações sociais complexas e envolve a concepção que a pessoa tem de si mesma e dos outros. Como tal, tem sido uma questão de particular preocupação para ocupações de serviços humanos onde: (a) a relação entre fornecedores e destinatários é fundamental para o trabalho; e (b) a prestação de serviço, cuidado, tratamento ou educação pode ser uma experiência altamente emocional. Existem vários tipos de ocupações que atendem a esses critérios, incluindo assistência médica, serviços sociais, saúde mental, justiça criminal e educação. Embora essas ocupações variem na natureza do contato entre provedores e receptores, elas são semelhantes em ter uma relação de cuidado estruturada centrada nos problemas atuais do receptor (psicológicos, sociais e/ou físicos). Não só é provável que o trabalho do provedor nesses problemas seja emocionalmente carregado, mas as soluções podem não ser facilmente encontradas, aumentando assim a frustração e a ambigüidade da situação de trabalho. A pessoa que trabalha continuamente com pessoas nessas circunstâncias corre maior risco de esgotamento.
A definição operacional (e a medida de pesquisa correspondente) mais amplamente utilizada na pesquisa de burnout é um modelo de três componentes no qual o burnout é conceituado em termos de exaustão emocional, despersonalização e realização pessoal reduzida (Maslach 1993; Maslach e Jackson 1981/1986). A exaustão emocional refere-se a sentimentos de estar emocionalmente sobrecarregado e esgotado de seus recursos emocionais. A despersonalização refere-se a uma resposta negativa, insensível ou excessivamente distante das pessoas que geralmente recebem os serviços ou cuidados de alguém. A realização pessoal reduzida refere-se a um declínio nos sentimentos de competência e sucesso no trabalho.
Este modelo multidimensional de burnout tem importantes implicações teóricas e práticas. Ele fornece uma compreensão mais completa dessa forma de estresse no trabalho, localizando-o em seu contexto social e identificando a variedade de reações psicológicas que diferentes trabalhadores podem experimentar. Tais respostas diferenciais podem não ser simplesmente uma função de fatores individuais (como personalidade), mas podem refletir o impacto diferencial de fatores situacionais nas três dimensões do burnout. Por exemplo, certas características do trabalho podem influenciar as fontes de estresse emocional (e, portanto, exaustão emocional) ou os recursos disponíveis para lidar com o trabalho com sucesso (e, portanto, a realização pessoal). Esta abordagem multidimensional também implica que as intervenções para reduzir o burnout devem ser planejadas e projetadas em termos do componente específico do burnout que precisa ser abordado. Ou seja, pode ser mais eficaz considerar como reduzir a probabilidade de exaustão emocional, ou prevenir a tendência à despersonalização, ou aumentar o senso de realização pessoal, em vez de usar uma abordagem mais desfocada.
Consistente com essa estrutura social, a pesquisa empírica sobre burnout tem se concentrado principalmente em fatores situacionais e de trabalho. Assim, os estudos incluíram variáveis como relacionamentos no trabalho (clientes, colegas, supervisores) e em casa (família), satisfação no trabalho, conflito e ambigüidade de papéis, afastamento do trabalho (turnover, absenteísmo), expectativas, carga de trabalho, tipo de cargo e estabilidade no emprego, política institucional e assim por diante. Os fatores pessoais estudados são, na maioria das vezes, variáveis demográficas (sexo, idade, estado civil, etc.). Além disso, alguma atenção tem sido dada às variáveis de personalidade, saúde pessoal, relações com a família e amigos (apoio social em casa), e valores pessoais e comprometimento. Em geral, os fatores do trabalho estão mais fortemente relacionados ao burnout do que os fatores biográficos ou pessoais. Em termos de antecedentes de burnout, os três fatores de conflito de papéis, falta de controle ou autonomia e falta de apoio social no trabalho parecem ser os mais importantes. Os efeitos do burnout são vistos de forma mais consistente em várias formas de afastamento e insatisfação no trabalho, com a implicação de uma deterioração na qualidade do atendimento ou serviço prestado aos clientes ou pacientes. Burnout parece estar correlacionado com vários índices auto-relatados de disfunção pessoal, incluindo problemas de saúde, aumento do uso de álcool e drogas e conflitos conjugais e familiares. O nível de esgotamento parece bastante estável ao longo do tempo, ressaltando a noção de que sua natureza é mais crônica do que aguda (ver Kleiber e Enzmann 1990; Schaufeli, Maslach e Marek 1993 para revisões do campo).
Uma questão para pesquisas futuras diz respeito a possíveis critérios diagnósticos para burnout. Burnout tem sido frequentemente descrito em termos de sintomas disfóricos, como exaustão, fadiga, perda de auto-estima e depressão. No entanto, a depressão é considerada livre de contexto e difundida em todas as situações, enquanto o burnout é considerado relacionado ao trabalho e específico da situação. Outros sintomas incluem problemas de concentração, irritabilidade e negativismo, bem como uma diminuição significativa no desempenho no trabalho por um período de vários meses. Costuma-se supor que os sintomas de burnout se manifestam em pessoas “normais” que não sofrem de psicopatologia prévia ou de uma doença orgânica identificável. A implicação dessas ideias sobre possíveis sintomas distintivos de burnout é que o burnout pode ser diagnosticado e tratado em nível individual.
No entanto, dadas as evidências da etiologia situacional do burnout, mais atenção tem sido dada às intervenções sociais, em vez das pessoais. O apoio social, particularmente dos pares, parece ser eficaz na redução do risco de burnout. O treinamento profissional adequado, que inclui a preparação para situações difíceis e estressantes relacionadas ao trabalho, ajuda a desenvolver o senso de autoeficácia e domínio das pessoas em seus papéis de trabalho. O envolvimento em uma comunidade maior ou em um grupo orientado para a ação também pode neutralizar o desamparo e o pessimismo comumente evocados pela ausência de soluções de longo prazo para os problemas com os quais o trabalhador está lidando. Acentuar os aspectos positivos do trabalho e encontrar maneiras de tornar as tarefas comuns mais significativas são métodos adicionais para obter maior autoeficácia e controle.
Há uma tendência crescente de ver o burnout como um processo dinâmico, em vez de um estado estático, e isso tem implicações importantes para a proposta de modelos de desenvolvimento e medidas de processo. Os ganhos de pesquisa a serem esperados a partir dessa nova perspectiva devem produzir conhecimento cada vez mais sofisticado sobre a experiência do burnout e permitirão que indivíduos e instituições lidem com esse problema social de maneira mais eficaz.
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