O conceito de estresse
Várias definições de estresse foram formuladas desde que o conceito foi nomeado e descrito pela primeira vez por Hans Selye (Selye 1960). Quase invariavelmente, essas definições falharam em capturar o que é percebido como a essência do conceito por uma grande proporção de pesquisadores do estresse.
A falha em chegar a uma definição comum e geralmente aceitável pode ter várias explicações; uma delas pode ser que o conceito tenha se tornado tão difundido e tenha sido usado em tantas situações e contextos diferentes e por tantos pesquisadores, profissionais e leigos que não seja mais possível chegar a uma definição comum. Outra explicação é que realmente não há base empírica para uma única definição comum. O conceito pode ser tão diverso que um único processo simplesmente não explica todo o fenômeno. Uma coisa é clara: para examinar os efeitos do estresse na saúde, o conceito precisa incluir mais de um componente. A definição de Selye estava preocupada com a reação fisiológica de luta ou fuga em resposta a uma ameaça ou desafio do ambiente. Assim, sua definição envolvia apenas a resposta fisiológica individual. Na década de 1960 surgiu um grande interesse pelos chamados eventos de vida, ou seja, grandes experiências estressantes que ocorrem na vida de um indivíduo. O trabalho de Holmes e Rahe (1967) demonstrou muito bem que o acúmulo de eventos da vida é prejudicial à saúde. Esses efeitos foram encontrados principalmente em estudos retrospectivos. Confirmar os achados prospectivamente provou ser mais difícil (Rahe 1988).
Na década de 1970, outro conceito foi introduzido no referencial teórico, o de vulnerabilidade ou resistência do indivíduo que foi exposto a estímulos estressantes. Cassel (1976) levantou a hipótese de que a resistência do hospedeiro era um fator crucial no resultado do estresse ou no impacto do estresse na saúde. O fato de a resistência do hospedeiro não ter sido levada em consideração em muitos estudos pode explicar por que tantos resultados inconsistentes e contraditórios foram obtidos sobre o efeito do estresse na saúde. De acordo com Cassel, dois fatores eram essenciais para determinar o grau de resistência do hospedeiro de uma pessoa: sua capacidade de enfrentamento e seus suportes sociais.
A definição de hoje inclui consideravelmente mais do que as reações fisiológicas de “estresse Selye”. Ambos os efeitos socioambientais representados por (por exemplo) eventos da vida e a resistência ou vulnerabilidade do indivíduo exposto aos eventos da vida estão incluídos.
Figura 1. Componentes do estresse no modelo estresse-doença de Kagan e Levi (1971)
No modelo de estresse-doença proposto por Kagan e Levi (1971), várias distinções entre diferentes componentes são feitas (figura 1). Esses componentes são:
- fatores estressantes ou estressores no ambiente - estímulos sociais ou psicológicos que evocam certas reações prejudiciais
- o programa psicobiológico individual, predeterminado tanto por fatores genéticos quanto por experiências e aprendizagem precoces
- reações individuais de estresse fisiológico (reações de “estresse de Selye”). A combinação desses três fatores pode levar a
- precursores que podem eventualmente provocar o resultado final, nomeadamente
- manifestar doença física.
É importante observar que, ao contrário das crenças de Selye, vários caminhos fisiológicos diferentes foram identificados como mediadores dos efeitos dos estressores nos resultados da saúde física. Estes incluem não apenas a reação simpato-adreno-medular originalmente descrita, mas também a ação do eixo simpático-adreno-cortical, que pode ser de igual importância, e o contrapeso fornecido pela regulação neuro-hormonal gastrointestinal parassimpática, que foi observada para amortecer e amortecer os efeitos nocivos do estresse. Para que um estressor evoque tais reações, é necessária uma influência nociva do programa psicobiológico, ou seja, uma propensão individual para reagir aos estressores deve estar presente. Essa propensão individual é geneticamente determinada e baseada nas experiências e aprendizado da primeira infância.
Se as reações de estresse fisiológico forem severas e duradouras o suficiente, elas podem eventualmente levar a estados crônicos ou se tornar precursoras de doenças. Um exemplo desse precursor é a hipertensão, que geralmente está relacionada ao estresse e pode levar a doenças somáticas manifestas, como derrame ou doença cardíaca.
Outra característica importante do modelo é que os efeitos de interação das variáveis intervenientes são antecipados a cada passo, aumentando ainda mais a complexidade do modelo. Essa complexidade é ilustrada por loops de feedback de todos os estágios e fatores do modelo para todos os outros estágios ou fatores. Assim, o modelo é complexo — mas a natureza também.
Nosso conhecimento empírico sobre a precisão deste modelo ainda é insuficiente e pouco claro nesta fase, mas uma visão mais aprofundada será obtida aplicando o modelo interativo à pesquisa de estresse. Por exemplo, nossa capacidade de prever doenças pode aumentar se for feita uma tentativa de aplicar o modelo.
Evidências empíricas sobre a resistência do hospedeiro
Em nosso grupo de pesquisadores do Karolinska Institute em Estocolmo, pesquisas recentes têm se concentrado em fatores que promovem a resistência do hospedeiro. Levantamos a hipótese de que um desses fatores poderosos são os efeitos de promoção da saúde do bom funcionamento das redes sociais e do apoio social.
Nosso primeiro esforço para investigar os efeitos das redes sociais na saúde foi focado em toda a população sueca a partir de um nível “macroscópico”. Em cooperação com o Central Swedish Bureau of Statistics, pudemos avaliar os efeitos das interações de redes sociais autoavaliadas sobre os resultados de saúde, neste caso sobre a sobrevivência (Orth-Gomér e Johnson 1987).
Representando uma amostra aleatória da população sueca adulta, 17,433 homens e mulheres responderam a um questionário sobre seus laços sociais e redes sociais. O questionário foi incluído em dois dos Inquéritos às Condições de Vida na Suécia, que foram concebidos para avaliar e medir o bem-estar da nação em termos materiais, bem como sociais e psicológicos. Com base no questionário, criamos um índice abrangente de interação na rede social que incluía o número de membros na rede e a frequência de contatos com cada membro. Através da análise fatorial foram identificadas sete fontes de contato: pais, irmãos, família nuclear (cônjuge e filhos), parentes próximos, colegas de trabalho, vizinhos, parentes distantes e amigos. Os contatos com cada fonte foram calculados e somados até uma pontuação total do índice, que variou de zero a 106.
Ao vincular o Inquéritos às Condições de Vida com o registro nacional de óbitos, pudemos investigar o impacto do índice de interação nas redes sociais sobre a mortalidade. Dividindo a população do estudo em tercis de acordo com sua pontuação do índice, descobrimos que os homens e mulheres que estavam no tercil inferior tinham um risco de mortalidade invariavelmente maior do que aqueles que estavam nos tercis médio e superior da pontuação do índice.
O risco de morrer se alguém estivesse no tercil inferior era quatro a cinco vezes maior do que nos outros tercis, embora muitos outros fatores possam explicar essa associação, como o fato de que o aumento da idade está associado a um maior risco de morrer. Além disso, à medida que envelhecemos, o número de contatos sociais diminui. Se alguém está doente e incapacitado, o risco de mortalidade aumenta e é provável que a extensão da rede social diminua. A morbidade e a mortalidade também são maiores nas classes sociais mais baixas, e as redes sociais também são menores e os contatos sociais menos abundantes. Assim, o controle desses e de outros fatores de risco de mortalidade é necessário em qualquer análise. Mesmo quando esses fatores foram levados em consideração, um aumento estatisticamente significativo de 40% no risco foi associado a uma rede social esparsa entre aqueles no terço mais baixo da população. É interessante notar que não houve efeito adicional de promoção da saúde de estar no tercil mais alto em comparação com o médio. Possivelmente, um grande número de contatos pode representar um desgaste para o indivíduo, bem como proteção contra efeitos nocivos à saúde.
Assim, mesmo sem saber mais sobre os estressores na vida desses homens e mulheres, pudemos confirmar um efeito promotor de saúde das redes sociais.
As redes sociais sozinhas não podem explicar os efeitos na saúde observados. É provável que o modo de funcionamento de uma rede social e a base de apoio que os membros da rede fornecem sejam mais importantes do que o número real de pessoas incluídas na rede. Além disso, é possível um efeito interativo de diferentes estressores. Por exemplo, descobriu-se que os efeitos do estresse relacionado ao trabalho pioram quando há também falta de apoio social e interação social no trabalho (Karasek e Theorell 1990).
Para explorar as questões de interação, estudos de pesquisa foram realizados usando várias medidas para avaliar os aspectos qualitativos e quantitativos do apoio social. Foram obtidos vários resultados interessantes que ilustram os efeitos na saúde associados ao apoio social. Por exemplo, um estudo de doença cardíaca (infarto do miocárdio e morte cardíaca súbita) em uma população de 776 homens de cinquenta anos nascidos em Gotemburgo, selecionados aleatoriamente da população geral e considerados saudáveis no exame inicial, tabagismo e falta de apoio social foram considerados os preditores mais fortes de doença (Orth-Gomér, Rosengren e Wilheemsen 1993). Outros fatores de risco incluíam pressão arterial elevada, lipídios, fibrinogênio e estilo de vida sedentário.
No mesmo estudo, foi demonstrado que apenas naqueles homens que careciam de apoio, em particular apoio emocional de um cônjuge, parentes próximos ou amigos, os efeitos de eventos estressantes da vida eram prejudiciais. Homens que careciam de apoio e haviam vivenciado vários eventos graves na vida tinham uma mortalidade cinco vezes maior do que os homens que desfrutavam de apoio próximo e emocional (Rosengren et al. 1993).
Outro exemplo de efeitos interativos foi oferecido em um estudo de pacientes cardíacos que foram examinados quanto a fatores psicossociais, como integração social e isolamento social, bem como indicadores miocárdicos de prognóstico desfavorável e depois acompanhados por um período de dez anos. A personalidade e o tipo de comportamento, em particular o padrão de comportamento Tipo A, também foram avaliados.
O tipo de comportamento em si não teve impacto no prognóstico desses pacientes. Dos homens do Tipo A, 24% morreram em comparação com 22% dos homens do Tipo B. Mas ao considerar os efeitos interativos com o isolamento social, outro quadro surgiu.
Usando um diário de atividades durante uma semana normal, os homens que participaram do estudo foram solicitados a descrever qualquer coisa que fariam à noite e nos fins de semana de uma semana normal. As atividades foram então divididas entre aquelas que envolviam exercícios físicos, aquelas que envolviam principalmente o relaxamento e eram realizadas em casa e aquelas que eram realizadas para recreação em conjunto com outras pessoas. Desses tipos de atividade, a falta de atividade recreativa social foi o preditor mais forte de mortalidade. Homens que nunca se envolveram em tais atividades – chamadas socialmente isoladas no estudo – tiveram um risco de mortalidade cerca de três vezes maior do que aqueles que eram socialmente ativos. Além disso, os homens do Tipo A que estavam socialmente isolados tinham um risco de mortalidade ainda maior do que aqueles em qualquer uma das outras categorias (Orth-Gomér, Undén e Edwards 1988).
Esses estudos demonstram a necessidade de considerar vários aspectos do ambiente psicossocial, fatores individuais, bem como, é claro, os mecanismos fisiológicos de estresse. Eles também demonstram que o apoio social é um fator importante nos resultados de saúde relacionados ao estresse.