David A. Warrel*

* Adaptado de The Oxford Textbook of Medicine, editado por DJ Weatherall, JGG Ledingham e DA Warrell (2ª edição, 1987), pp. 6.66-6.77. Com permissão da Oxford University Press.

Características clínicas

Uma proporção de pacientes picados por cobras venenosas (60%), dependendo da espécie, desenvolverá sinais mínimos ou nenhum sintoma tóxico (envenenamento), apesar de apresentar marcas de picadas que indicam que as presas da cobra penetraram na pele.

O medo e os efeitos do tratamento, assim como o veneno da cobra, contribuem para os sintomas e sinais. Mesmo os pacientes que estão não envenenado pode sentir-se ruborizado, tonto e sem fôlego, com constrição do peito, palpitações, sudorese e acroparestesia. Torniquetes apertados podem produzir membros congestos e isquêmicos; incisões locais no local da picada podem causar sangramento e perda sensorial; e medicamentos fitoterápicos geralmente induzem o vômito.

Os primeiros sintomas diretamente atribuíveis à picada são dor local e sangramento das perfurações das presas, seguidos de dor, sensibilidade, inchaço e hematomas que se estendem até o membro, linfangite e aumento doloroso dos gânglios linfáticos regionais. Síncope precoce, vômitos, cólicas, diarreia, angioedema e sibilância podem ocorrer em pacientes picados por Vipera européia, Daboia russelii, Bothrops sp, elapídeos australianos e Atractaspis engaddensis. Náuseas e vômitos são sintomas comuns de envenenamento grave.

tipos de mordidas

Colubridae (cobras com presas posteriores, como Dispholidus typus, Thelotornis sp, Rhabdophis sp, Philodryas sp)

Há inchaço local, sangramento das marcas das presas e às vezes (Rhabophis tigrinus) desmaio. Posteriormente, podem ocorrer vômitos, dor abdominal em cólica e cefaléia e sangramento sistêmico generalizado com extensas equimoses (hematomas), sangue incoagulável, hemólise intravascular e insuficiência renal. O envenenamento pode se desenvolver lentamente ao longo de vários dias.

Atractaspididae (víboras escavadoras, cobra negra de Natal)

Os efeitos locais incluem dor, inchaço, formação de bolhas, necrose e aumento sensível dos gânglios linfáticos locais. Sintomas gastrointestinais violentos (náuseas, vômitos e diarreia), anafilaxia (dispneia, insuficiência respiratória, choque) e alterações de ECG (bloqueio AV, ST, alterações da onda T) foram descritos em pacientes envenenados por A. engadensis.

Elapidae (cobras, kraits, mambas, cobras corais e cobras venenosas australianas)

Picadas de kraits, mambas, cobras corais e algumas cobras (ex. Naja haje e N. nívea) produzem efeitos locais mínimos, enquanto as picadas de cobras cuspideiras africanas (N. nigricollis, N. mossambica, etc.) e cobras asiáticas (N. naja, N. kaouthia, N. sumatrana, etc.) causam edema local doloroso que pode ser extenso, com formação de bolhas e necrose superficial.

Os primeiros sintomas de neurotoxicidade antes que haja sinais neurológicos objetivos incluem vômitos, “peso” das pálpebras, visão turva, fasciculações, parestesias ao redor da boca, hiperacusia, dor de cabeça, tontura, vertigem, hipersalivação, conjuntiva congestionada e “arrepio”. A paralisia começa como ptose e oftalmoplegia externa aparecendo tão cedo quanto 15 minutos após a picada, mas às vezes atrasada por dez horas ou mais. Mais tarde, a face, o palato, os maxilares, a língua, as cordas vocais, os músculos do pescoço e os músculos da deglutição tornam-se progressivamente paralisados. A insuficiência respiratória pode ser precipitada pela obstrução das vias aéreas superiores nesta fase, ou mais tarde após a paralisia dos músculos intercostais, diafragma e músculos acessórios da respiração. Os efeitos neurotóxicos são completamente reversíveis, seja de forma aguda em resposta a antiveneno ou anticolinesterásicos (por exemplo, após picadas de cobras asiáticas, algumas cobras corais latino-americanas—Micrurus, e adicionadores da morte australianos—Acantophi) ou podem desaparecer espontaneamente em um a sete dias.

O envenenamento por cobras australianas causa vômito precoce, dor de cabeça e ataques de síncope, neurotoxicidade, distúrbios hemostáticos e, com algumas espécies, alterações no ECG, rabdomiólise generalizada e insuficiência renal. O aumento doloroso dos linfonodos regionais sugere envenenamento sistêmico iminente, mas os sinais locais geralmente estão ausentes ou leves, exceto após picadas de Pseudechis sp.

Oftalmia de veneno causada por elapídeos “cuspindo”

Os pacientes “cuspiram” em elapídeos cuspindo experimentam dor intensa no olho, conjuntivite, blefaroespasmo, edema palpebral e leucorréia. As erosões da córnea são detectáveis ​​em mais da metade dos pacientes cuspidos por N.nigricollis. Raramente, o veneno é absorvido pela câmara anterior, causando hipópio e uveíte anterior. A infecção secundária de abrasões da córnea pode levar a opacidades cegantes permanentes ou panoftalmite.

Viperidae (víboras, víboras, cascavéis, víboras com cabeça de lança, mocassins e jararacas)

O envenenamento local é relativamente grave. O inchaço pode se tornar detectável em 15 minutos, mas às vezes é retardado por várias horas. Espalha-se rapidamente e pode envolver todo o membro e tronco adjacente. Há dor e sensibilidade associadas nos linfonodos regionais. Hematomas, bolhas e necrose podem aparecer durante os próximos dias. A necrose é particularmente frequente e grave na sequência de picadas de algumas cascavéis, víboras lanceoladas (género Bothrops), víboras asiáticas e víboras africanas (gêneros Echis e Pouco é). Quando o tecido envenenado está contido em um compartimento fascial apertado, como o espaço pulpar dos dedos das mãos ou dos pés ou o compartimento tibial anterior, pode ocorrer isquemia. Se não houver inchaço duas horas após uma picada de víbora, geralmente é seguro assumir que não houve envenenamento. No entanto, envenenamento fatal por algumas espécies pode ocorrer na ausência de sinais locais (por exemplo, Crotalus durissus terrificus, C. scutulatus e a víbora de Russell birmanês).

Anormalidades na pressão arterial são uma característica consistente de envenenamento por Viperidae. Sangramento persistente de feridas de punção de presas, punção venosa ou locais de injeção, outras feridas novas e parcialmente cicatrizadas e pós-parto, sugere que o sangue é incoagulável. A hemorragia sistêmica espontânea é mais frequentemente detectada nas gengivas, mas também pode ser observada como epistaxe, hematêmese, equimoses cutâneas, hemoptises, hemorragias subconjuntivais, retroperitoneais e intracranianas. Pacientes envenenados pela víbora birmanesa de Russell podem sangrar na glândula pituitária anterior (síndrome de Sheehan).

Hipotensão e choque são comuns em pacientes picados por algumas das cascavéis norte-americanas (p. C. adamanteus, C. atrox e C. scutulatus), Bothrops, Dabóia e Vipera espécies (por exemplo, V. palestinae e V. berus). A pressão venosa central geralmente é baixa e a pulsação rápida, sugerindo hipovolemia, cuja causa usual é o extravasamento de líquido para o membro picado. Pacientes envenenados por víboras birmanesas de Russell mostram evidências de permeabilidade vascular geralmente aumentada. O envolvimento direto do músculo cardíaco é sugerido por um ECG anormal ou arritmia cardíaca. Pacientes envenenados por algumas espécies do gênero Vipera e Bothrops pode sofrer ataques de desmaio recorrentes transitórios associados a características de uma reação autofarmacológica ou anafilática, como vômitos, sudorese, cólicas, diarreia, choque e angioedema, aparecendo cinco minutos ou muitas horas após a picada.

Insuficiência renal (rim) é a principal causa de morte em pacientes envenenados por víboras de Russell, que podem se tornar oligúricos poucas horas após a picada e apresentar dor lombar sugerindo isquemia renal. A insuficiência renal também é uma característica do envenenamento por Bothrops espécies e Cd. fantástico.

A neurotoxicidade, semelhante à observada em pacientes mordidos por Elapidae, é observada após picadas de Cd. terrificus, Gloydius blomhoffii, Bitis atropos e Sri Lanka D. russelii pulchella. Pode haver evidência de rabdomiólise generalizada. A progressão para paralisia respiratória ou generalizada é incomum.

Investigações Laboratoriais

A contagem de neutrófilos periféricos é aumentada para 20,000 células por microlitro ou mais em pacientes gravemente envenenados. Hemoconcentração inicial, resultante do extravasamento de plasma (crotalus espécies e birmanês D. russelii), é acompanhada de anemia causada por sangramento ou, mais raramente, hemólise. A trombocitopenia é comum após picadas de víboras (p. C. rhodostoma, Crotalus viridis helleri) e alguns Viperidae (por exemplo, Bitis arietans e D. russelii), mas é incomum após picadas por espécies de Echis. Um teste útil para a desfibrin(ogenação) induzida por veneno é o teste simples de coagulação do sangue total. Alguns mililitros de sangue venoso são colocados em um tubo de ensaio de vidro novo, limpo e seco, deixado em repouso por 20 minutos à temperatura ambiente e, em seguida, inclinado para ver se coagulou ou não. Sangue incoagulável indica envenenamento sistêmico e pode ser diagnóstico de uma espécie em particular (por exemplo, a espécie Echis na África). Os pacientes com rabdomiólise generalizada apresentam um aumento acentuado na creatina quinase sérica, mioglobina e potássio. Urina preta ou marrom sugere rabdomiólise generalizada ou hemólise intravascular. As concentrações de enzimas séricas, como a creatina fosfoquinase e aspartato aminotransferase, são moderadamente elevadas em pacientes com envenenamento local grave, provavelmente devido a lesão muscular local no local da picada. A urina deve ser examinada para sangue/hemoglobina, mioglobina e proteína e para hematúria microscópica e cilindros de glóbulos vermelhos.

foliar

Primeiro socorro

Os pacientes devem ser transferidos para o centro médico mais próximo o mais rápido e confortavelmente possível, evitando o movimento do membro mordido, que deve ser imobilizado com uma tala ou tipóia.

A maioria dos métodos tradicionais de primeiros socorros são potencialmente prejudiciais e não devem ser usados. Incisões locais e sucção podem introduzir infecção, danificar tecidos e causar sangramento persistente, e é improvável que remova muito veneno da ferida. O método do extrator a vácuo tem benefícios não comprovados em pacientes humanos e pode danificar os tecidos moles. O permanganato de potássio e a crioterapia potencializam a necrose local. O choque elétrico é potencialmente perigoso e não tem se mostrado benéfico. Torniquetes e bandas compressivas podem causar gangrena, fibrinólise, paralisia de nervos periféricos e aumento do envenenamento local no membro ocluído.

O método de imobilização por pressão envolve o enfaixamento firme, mas não apertado, de todo o membro mordido com uma bandagem de crepe de 4 a 5 m de comprimento por 10 cm de largura, começando no local da picada e incorporando uma tala. Em animais, esse método foi eficaz na prevenção da absorção sistêmica de elapídeos australianos e outros venenos, mas em humanos não foi submetido a ensaios clínicos. A imobilização por pressão é recomendada para picadas de serpentes com venenos neurotóxicos (p. Elapidae, Hydrophiidae), mas não quando o inchaço local e a necrose podem ser um problema (por exemplo, Viperidae).

Perseguir, capturar ou matar a cobra não deve ser encorajado, mas se a cobra já tiver sido morta, deve ser levada com o paciente para o hospital. Não deve ser tocado com as mãos desprotegidas, pois picadas reflexas podem ocorrer mesmo após a cobra estar aparentemente morta.

Os pacientes transportados para o hospital devem ser deitados de lado para evitar a aspiração do vômito. O vômito persistente é tratado com clorpromazina por injeção intravenosa (25 a 50 mg para adultos, 1 mg/kg de peso corporal para crianças). Síncope, choque, angioedema e outros sintomas anafiláticos (autofarmacológicos) são tratados com adrenalina a 0.1% por injeção subcutânea (0.5 ml para adultos, 0.01 ml/kg de peso corporal para crianças) e um anti-histamínico, como o maleato de clorfeniramina, é administrado por injeção lenta. injeção intravenosa (10 mg para adultos, 0.2 mg/kg de peso corporal para crianças). Pacientes com sangue incoagulável desenvolvem grandes hematomas após injeções intramusculares e subcutâneas; a via intravenosa deve ser utilizada sempre que possível. A dificuldade respiratória e a cianose são tratadas com o estabelecimento de uma via aérea, administração de oxigênio e, se necessário, ventilação assistida. Se o paciente estiver inconsciente e nenhum pulso femoral ou carotídeo puder ser detectado, a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) deve ser iniciada imediatamente.

Tratamento hospitalar

Avaliação clínica

Na maioria dos casos de picada de cobra, há incertezas sobre a espécie responsável e a quantidade e composição do veneno injetado. Idealmente, portanto, os pacientes devem ser internados no hospital por pelo menos 24 horas de observação. O inchaço local é geralmente detectável dentro de 15 minutos após um envenenamento significativo por víbora e dentro de duas horas após o envenenamento pela maioria das outras cobras. Mordidas por kraits (Bungarus), cobras corais (Micrurus, Micruroides), alguns outros elapídeos e cobras marinhas podem não causar envenenamento local. Marcas de presas às vezes são invisíveis. Dor e hipersensibilidade dos gânglios linfáticos que drenam a área picada é um sinal precoce de envenenamento por Viperidae, alguns Elapidae e elapídeos da Australásia. Todas as cavidades dentárias do paciente devem ser examinadas meticulosamente, pois geralmente é o primeiro local em que o sangramento espontâneo pode ser detectado clinicamente; outros locais comuns são nariz, olhos (conjuntiva), pele e trato gastrointestinal. Sangramento de locais de punção venosa e outras feridas implica sangue incoagulável. Hipotensão e choque são sinais importantes de hipovolemia ou cardiotoxicidade, observados principalmente em pacientes picados por cascavéis norte-americanas e alguns Viperinae (p. V berus, D russelii, V palaestinae). A ptose (por exemplo, queda da pálpebra) é o sinal mais precoce de envenenamento neurotóxico. A potência dos músculos respiratórios deve ser avaliada objetivamente, por exemplo, medindo a capacidade vital. Trismo, sensibilidade muscular generalizada e urina preto-acastanhada sugerem rabdomiólise (Hydrophiidae). Se houver suspeita de veneno pró-coagulante, a coagulabilidade do sangue total deve ser verificada à beira do leito usando o teste de coagulação do sangue total de 20 minutos.

Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, nível de consciência, presença/ausência de ptose, extensão do inchaço local e quaisquer novos sintomas devem ser registrados em intervalos frequentes.

Tratamento antiveneno

A decisão mais importante é administrar ou não o antiveneno, pois este é o único antídoto específico. Agora há evidências convincentes de que, em pacientes com envenenamento grave, os benefícios desse tratamento superam em muito o risco de reações antiveneno (veja abaixo).

Indicações gerais para antiveneno

O antiveneno é indicado se houver sinais de envenenamento sistêmico, como:

1. anormalidades hemostáticas, como sangramento sistêmico espontâneo, sangue incoagulável ou trombocitopenia profunda (50/lx 10^-9)
2. neurotoxicidade
3. hipotensão e choque, ECG anormal ou outra evidência de disfunção cardiovascular
4. consciência prejudicada de qualquer causa
5. rabdomiólise generalizada.

As evidências de envenenamento grave são leucocitose de neutrófilos, enzimas séricas elevadas, como creatina quinase e aminotransferases, hemoconcentração, anemia grave, mioglobinúria, hemoglobinúria, metahemoglobinúria, hipoxemia ou acidose.

Na ausência de envenenamento sistêmico, inchaço local envolvendo mais da metade do membro picado, bolhas ou hematomas extensos, mordidas nos dedos e rápida progressão do inchaço são indicações para soro antiofídico, especialmente em pacientes picados por espécies cujos venenos são conhecidos por causar necrose local. por exemplo, Viperidae, cobras asiáticas e cobras cuspideiras africanas).

Indicações especiais para antiveneno

Alguns países desenvolvidos dispõem de recursos financeiros e técnicos para uma gama mais ampla de indicações:

Estados Unidos e Canadá: Depois de picadas pelas cascavéis mais perigosas (C. atrox, C. adamanteus, C. viridis, C. horridus e C. scutulatus) a terapia antiveneno precoce é recomendada antes que o envenenamento sistêmico seja evidente. A disseminação rápida de inchaço local é considerada uma indicação para antiveneno, assim como dor imediata ou qualquer outro sintoma ou sinal de envenenamento após picadas de cobras corais (euryxanthus microroides e micrurus Fúlvio).

Australia: Antiveneno é recomendado para pacientes com mordida de cobra comprovada ou suspeita se houver linfonodos regionais sensíveis ou outra evidência de disseminação sistêmica de veneno e em qualquer pessoa efetivamente mordida por uma espécie altamente venenosa identificada.

Europa: (Adicionador: Escova Vipera e outras Vipera europeias): o antiveneno é indicado para prevenir morbidade e reduzir o tempo de convalescença em pacientes com envenenamento moderadamente grave, bem como para salvar a vida de pacientes gravemente envenenados. As indicações são:

1. queda da pressão arterial (sistólica para menos de 80 mmHg, ou mais de 50 mmHg do valor normal ou de admissão) com ou sem sinais de choque
2. outros sinais de envenenamento sistêmico (ver acima), incluindo sangramento espontâneo, coagulopatia, edema pulmonar ou hemorragia (mostrado por radiografia de tórax), anormalidades no ECG e leucocitose periférica definida (mais de 15,000/μl) e creatina quinase sérica elevada
3. envenenamento local grave – inchaço de mais da metade do membro mordido que se desenvolve dentro de 48 horas após a picada – mesmo na ausência de envenenamento sistêmico
4. em adultos, inchaço que se estende além do pulso após mordidas na mão ou além do tornozelo após mordidas no pé dentro de quatro horas após a picada.

Pacientes picados por Vipera europeia que apresentem qualquer evidência de envenenamento devem ser internados para observação por pelo menos 24 horas. O antiveneno deve ser administrado sempre que houver evidência de envenenamento sistêmico—(1) ou (2) acima—mesmo que seu aparecimento demore vários dias após a picada.

Previsão de reações antiveneno

É importante perceber que a maioria das reações antiveneno não são causadas por hipersensibilidade adquirida tipo I mediada por IgE, mas por ativação do complemento por agregados de IgG ou fragmentos Fc. Testes cutâneos e conjuntivais não preveem reações antiveneno precoces (anafiláticas) ou tardias (do tipo doença do soro), mas atrasam o tratamento e podem sensibilizar o paciente. Eles não devem ser usados.

Contra-indicações do antiveneno

Pacientes com histórico de reações ao antisoro equino sofrem aumento da incidência e gravidade das reações quando recebem antiveneno equino. Indivíduos atópicos não apresentam risco aumentado de reações, mas se desenvolverem uma reação é provável que seja grave. Nesses casos, as reações podem ser prevenidas ou amenizadas por pré-tratamento com adrenalina subcutânea, anti-histamínico e hidrocortisona, ou por infusão intravenosa contínua de adrenalina durante a administração do antiveneno. A dessensibilização rápida não é recomendada.

Seleção e administração de antiveneno

O soro antiofídico deve ser administrado apenas se o intervalo declarado de especificidade incluir a espécie responsável pela picada. Soluções opacas devem ser descartadas, pois a precipitação de proteínas indica perda de atividade e aumento do risco de reações. O antiveneno monoespecífico (monovalente) é ideal se a espécie picadora for conhecida. Antivenenos poliespecíficos (polivalentes) são usados ​​em muitos países porque é difícil identificar a cobra responsável. Antivenenos poliespecíficos podem ser tão eficazes quanto os monoespecíficos, mas contêm atividade neutralizadora de veneno menos específica por unidade de peso de imunoglobulina. Além dos venenos usados ​​para imunizar o animal no qual o antiveneno foi produzido, outros venenos podem ser cobertos por neutralização paraespecífica (por exemplo, venenos de Hydrophiidae por cobra-tigre—Notechis scutatus-antiveneno).

O tratamento antiveneno é indicado enquanto persistirem os sinais de envenenamento sistêmico (ou seja, por vários dias), mas, idealmente, deve ser administrado assim que esses sinais aparecerem. A via intravenosa é a mais eficaz. A infusão de antiveneno diluído em aproximadamente 5 ml de fluido isotônico/kg de peso corporal é mais fácil de controlar do que a injeção intravenosa “push” de antiveneno não diluído administrado a uma taxa de cerca de 4 ml/min, mas não há diferença na incidência ou gravidade de reações antiveneno em pacientes tratados por esses dois métodos.

Dose de antiveneno

As recomendações dos fabricantes são baseadas em testes de proteção de mouse e podem ser enganosas. Ensaios clínicos são necessários para estabelecer doses iniciais apropriadas dos principais antivenenos. Na maioria dos países, a dose do antiveneno é empírica. As crianças devem receber a mesma dose que os adultos.

Resposta ao antiveneno

A melhora sintomática acentuada pode ser observada logo após a injeção do antiveneno. Em pacientes em estado de choque, a pressão arterial pode aumentar e a consciência retornar (C. rodostoma, V. berus, Bitis arietans). Os sinais neurotóxicos podem melhorar em 30 minutos (Acantophi sp N. Kaouthia), mas isso geralmente leva várias horas. O sangramento sistêmico espontâneo geralmente para dentro de 15 a 30 minutos, e a coagulabilidade do sangue é restaurada dentro de seis horas após o antiveneno, desde que uma dose neutralizante tenha sido administrada. Mais antiveneno deve ser administrado se sinais graves de envenenamento persistirem após uma a duas horas ou se a coagulabilidade do sangue não for restaurada em cerca de seis horas. O envenenamento sistêmico pode recorrer horas ou dias após uma resposta inicialmente boa ao antiveneno. Isso é explicado pela absorção contínua do veneno do local da injeção e pela eliminação do antiveneno da corrente sanguínea. As meias-vidas séricas aparentes de F(ab') equino₂ antivenenos em pacientes envenenados variam de 26 a 95 horas. Pacientes envenenados devem, portanto, ser avaliados diariamente por pelo menos três ou quatro dias.

reações antiveneno

• Reações precoces (anafiláticas) desenvolvem dentro de 10 a 180 minutos após o início do antiveneno em 3 a 84% dos pacientes. A incidência aumenta com a dose e diminui quando um antiveneno altamente refinado é usado e a administração é por via intramuscular em vez de injeção intravenosa. Os sintomas são prurido, urticária, tosse, náuseas, vômitos, outras manifestações de estimulação do sistema nervoso autônomo, febre, taquicardia, broncoespasmo e choque. Muito poucas dessas reações podem ser atribuídas à hipersensibilidade adquirida mediada por IgE Tipo I.

• reações pirogênicas resultam da contaminação do antiveneno com endotoxinas. Febre, calafrios, vasodilatação e queda da pressão arterial se desenvolvem uma a duas horas após o tratamento. Em crianças, convulsões febris podem ser precipitadas.

• reações tardias do tipo doença do soro (complexo imunológico) pode se desenvolver de 5 a 24 (média de 7) dias após o antiveneno. A incidência dessas reações e a velocidade de seu desenvolvimento aumentam com a dose do antiveneno. As características clínicas incluem febre, prurido, urticária, artralgia (incluindo a articulação temporomandibular), linfadenopatia, edemas periarticulares, mononeurite múltipla, albuminúria e, raramente, encefalopatia.

Tratamento de reações antiveneno

Adrenalina (epinefrina) é o tratamento eficaz para reações precoces; 0.5 a 1.0 ml de 0.1% (1 em 1000, 1 mg/ml) é administrado por injeção subcutânea a adultos (crianças 0.01 ml/kg) aos primeiros sinais de reação. A dose pode ser repetida se a reação não for controlada. Um anti-histamínico H₁ antagonista, como o maleato de clorfeniramina (10 mg para adultos, 0.2 mg/kg para crianças) deve ser administrado por injeção intravenosa para combater os efeitos da liberação de histamina durante a reação. As reações pirogênicas são tratadas resfriando o paciente e administrando antipiréticos (paracetamol). As reações tardias respondem a um anti-histamínico oral como a clorfeniramina (2 mg a cada seis horas para adultos, 0.25 mg/kg/dia em doses fracionadas para crianças) ou à prednisolona oral (5 mg a cada seis horas durante cinco a sete dias para adultos, 0.7 mg/kg/dia em doses fracionadas para crianças).

Tratamento de suporte

Envenenamento neurotóxico

A paralisia bulbar e respiratória pode levar à morte por aspiração, obstrução das vias aéreas ou insuficiência respiratória. Uma via aérea desobstruída deve ser mantida e, se ocorrer desconforto respiratório, um tubo endotraqueal com manguito deve ser inserido ou uma traqueostomia deve ser realizada. Os anticolinesterásicos têm efeito variável, mas potencialmente útil em pacientes com envenenamento neurotóxico, especialmente quando neurotoxinas pós-sinápticas estão envolvidas. O “teste do Tensilon” deve ser feito em todos os casos de envenenamento neurotóxico grave, como na suspeita de miastenia gravis. O sulfato de atropina (0.6 mg para adultos, 50 μg/kg de peso corporal para crianças) é administrado por injeção intravenosa (para bloquear os efeitos muscarínicos da acetilcolina) seguida de uma injeção intravenosa de cloreto de edrofônio (10 mg para adultos, 0.25 mg/kg para crianças ). Os pacientes que respondem de forma convincente podem ser mantidos com sulfato de metila de neostigmina (50 a 100 μg/kg de peso corporal) e atropina, a cada quatro horas ou por infusão contínua.

Hipotensão e choque

Se a pressão jugular ou venosa central estiver baixa ou houver outra evidência clínica de hipovolemia ou exsanguinação, deve ser infundido um expansor de plasma, de preferência sangue total fresco ou plasma fresco congelado. Se houver hipotensão persistente ou profunda ou evidência de aumento da permeabilidade capilar (p. uma veia central) deve ser usado.

Oligúria e insuficiência renal

Débito urinário, creatinina sérica, uréia e eletrólitos devem ser medidos diariamente em pacientes com envenenamento grave e naqueles picados por espécies conhecidas por causar insuficiência renal (p. D. russelii, C.d. fantástico, Bothrops espécies, cobras marinhas). Se a produção de urina cair abaixo de 400 ml em 24 horas, cateteres uretrais e venosos centrais devem ser inseridos. Se o fluxo urinário não aumentar após reidratação cautelosa e diuréticos (por exemplo, frusemida até 1000 mg por infusão intravenosa), deve-se tentar dopamina (2.5 μg/kg de peso corporal/min por infusão intravenosa) e o paciente deve ser colocado em estrito equilíbrio hídrico. Se essas medidas forem ineficazes, geralmente é necessária hemodiálise ou hemodiálise peritoneal ou hemofiltração.

Infecção local no local da picada

Mordidas por algumas espécies (por exemplo, Bothrops sp C. rodostoma) parecem particularmente susceptíveis de serem complicadas por infecções locais causadas por bactérias no veneno da cobra ou em suas presas. Estes devem ser evitados com penicilina, cloranfenicol ou eritromicina e uma dose de reforço de toxóide tetânico, especialmente se a ferida tiver sido incisada ou adulterada de alguma forma. Um aminoglicosídeo como gentamicina e metronidazol deve ser adicionado se houver evidência de necrose local.

Manejo de envenenamento local

As bolhas podem ser drenadas com uma agulha fina. O membro mordido deve ser tratado na posição mais confortável. Uma vez que os sinais definitivos de necrose tenham aparecido (área anestésica enegrecida com odor pútrido ou sinais de descamação), indica-se o desbridamento cirúrgico, enxerto imediato de pele dividida e cobertura antimicrobiana de amplo espectro. O aumento da pressão dentro dos compartimentos fasciais estreitos, como os espaços da polpa digital e o compartimento tibial anterior, pode causar dano isquêmico. Essa complicação é mais provável após picadas de cascavéis norte-americanas, como C. adamanteus, Calloselasma rhodostoma, Trimeresurus flavoviridis, Bothrops sp e Bitis arietans. Os sinais são dor excessiva, fraqueza dos músculos compartimentais e dor quando são esticados passivamente, hipoestesia de áreas da pele supridas por nervos que atravessam o compartimento e tensão óbvia do compartimento. A detecção de pulsos arteriais (por exemplo, por ultrassom Doppler) não exclui isquemia intracompartimental. Pressões intracompartimentais superiores a 45 mm Hg estão associadas a um alto risco de necrose isquêmica. Nessas circunstâncias, a fasciotomia pode ser considerada, mas não deve ser tentada até que a coagulabilidade do sangue e uma contagem de plaquetas superior a 50,000/μl foram restaurados. O tratamento antiveneno adequado precoce prevenirá o desenvolvimento de síndromes intracompartimentais na maioria dos casos.

Distúrbios hemostáticos

Uma vez administrado antiveneno específico para neutralizar pró-coagulantes do veneno, a restauração da coagulabilidade e da função plaquetária pode ser acelerada pela administração de sangue total fresco, plasma fresco congelado, crioprecipitados (contendo fibrinogênio, fator VIII, fibronectina e alguns fatores V e XIII) ou concentrados de plaquetas. Heparina não deve ser usada. Os corticosteróides não têm lugar no tratamento do envenenamento.

Tratamento de oftalmia por veneno de cobra

Quando o veneno de cobra é “cuspido” nos olhos, os primeiros socorros consistem em irrigação com grandes volumes de água ou qualquer outro líquido suave disponível. Gotas de adrenalina (0.1 por cento) podem aliviar a dor. A menos que uma abrasão da córnea possa ser excluída por coloração com fluoresceína ou exame de lâmpada de fenda, o tratamento deve ser o mesmo de qualquer lesão da córnea: um antimicrobiano tópico, como tetraciclina ou cloranfenicol, deve ser aplicado. A instilação de antiveneno diluído não é atualmente recomendada.

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