Este artigo cobre um grupo de modelos de acidentes que compartilham o mesmo projeto básico. A interação entre humano, máquina e ambiente, e o desenvolvimento desta interação em potenciais perigos, perigos, danos e ferimentos, é contemplado por meio de uma sequência de perguntas derivadas e listadas em uma ordem lógica. Essa sequência é então aplicada de maneira semelhante em diferentes níveis de análise por meio do uso de modelos. O primeiro desses modelos foi apresentado por Surry (1969). Alguns anos depois, uma versão modificada foi apresentada pelo Fundo Sueco para o Meio Ambiente do Trabalho (1983) e recebeu o apelido do fundo, WEF. Uma equipe de pesquisa sueca avaliou o modelo WEF e sugeriu alguns desenvolvimentos adicionais, resultando em um terceiro modelo.

Estes modelos são aqui descritos um a um, comentando-se as razões das alterações e evoluções realizadas. Finalmente, uma tentativa de síntese dos três modelos é proposta. Assim, um total de quatro modelos, com semelhanças consideráveis, são apresentados e discutidos. Embora isso possa parecer confuso, ilustra o fato de que não existe um modelo que seja universalmente aceito como “O Modelo”. Entre outras coisas, existe um conflito óbvio entre simplicidade e completude no que diz respeito aos modelos de acidentes.

Modelo de Surry

Em 1969, Jean Surry publicou o livro Pesquisa de Acidentes Industriais - Uma Avaliação de Engenharia Humana. Este livro contém uma revisão de modelos e abordagens predominantemente aplicadas na pesquisa de acidentes. Surry agrupou as estruturas teóricas e conceituais que identificou em cinco categorias diferentes: (1) modelos de cadeia de eventos múltiplos, (2) modelos epidemiológicos, (3) modelos de troca de energia, (4) modelos de comportamento e (5) modelos de sistemas. Ela concluiu que nenhum desses modelos é incompatível com nenhum dos outros; cada um simplesmente enfatiza aspectos diferentes. Isso a inspirou a combinar as várias estruturas em um modelo abrangente e geral. Ela deixou claro, porém, que seu modelo deve ser considerado provisório, sem pretensões de finalidade.

Na visão de Surry, um acidente pode ser descrito por uma série de perguntas, formando uma hierarquia sequencial de níveis, onde as respostas a cada pergunta determinam se um evento se torna um acidente ou não. O modelo de Surry (ver figura 1) reflete os princípios do processamento de informações humanas e é baseado na noção de acidente como um desvio de um processo pretendido. Tem três etapas principais, ligadas por dois ciclos semelhantes.

Figura 1. Modelo de Surry

O primeiro estágio vê os seres humanos em seu ambiente total, incluindo todos os parâmetros ambientais e humanos relevantes. O potencial agente lesivo também é descrito nesta fase. Supõe-se que, por meio das ações (ou não ações) do indivíduo, os perigos surgem desse ambiente. Para fins de análise, um ciclo “perigo-aumento” é constituído pela primeira sequência de perguntas. Se houver respostas negativas a qualquer uma dessas perguntas, o perigo em questão se tornará iminente.

A segunda sequência de perguntas, o “ciclo de liberação de perigo”, vincula o nível de perigo a possíveis resultados alternativos quando o perigo é acionado. Deve-se notar que seguindo diferentes rotas através do modelo, é possível distinguir entre perigos deliberados (ou conscientemente aceitos) e resultados negativos não intencionais. As diferenças entre atos inseguros “semelhantes a acidentes”, percalços (e assim por diante) e acidentes completos também são esclarecidos pelo modelo.

O Modelo WEF

Em 1973, um comitê estabelecido pelo Fundo Sueco para o Ambiente de Trabalho para revisar o estado da pesquisa de acidentes ocupacionais na Suécia lançou um “novo” modelo e o promoveu como uma ferramenta universal que deveria ser empregada para todas as pesquisas neste campo. Foi anunciado como uma síntese dos modelos comportamentais, epidemiológicos e de sistemas existentes, e também foi dito que abrange todos os aspectos relevantes da prevenção. Foi feita referência a Surry, entre outros, mas sem mencionar o fato de que o modelo proposto era quase idêntico ao dela. Apenas algumas mudanças foram feitas, tudo para fins de melhoria.

Como ocorre frequentemente quando modelos e perspectivas científicas são recomendados por agências e autoridades centrais, o modelo é posteriormente adotado em apenas alguns projetos. No entanto, o relatório emitido pelo WEF contribuiu para um interesse crescente em modelagem e desenvolvimento de teoria entre os pesquisadores de acidentes suecos e escandinavos, e vários novos modelos de acidentes surgiram em um curto período.

O ponto de partida no modelo WEF (em contraste com o nível de “homem e ambiente” de Surry) reside no conceito de perigo, aqui limitado ao “perigo objetivo” em oposição à percepção subjetiva do perigo. O perigo objetivo é definido como parte integrante de um determinado sistema, e é basicamente determinado pela quantidade de recursos disponíveis para investimento em segurança. O aumento da tolerância de um sistema à variabilidade humana é mencionado como uma forma de reduzir o perigo.

Quando um indivíduo entra em contato com um determinado sistema e seus perigos, inicia-se um processo. Devido às características do sistema e ao comportamento individual, pode surgir uma situação de risco. O que é mais importante (no que diz respeito às propriedades dos sistemas), segundo os autores, é como os perigos são indicados por meio de vários tipos de sinais. A iminência do risco é determinada a partir da percepção, compreensão e ações do indivíduo em relação a esses sinais.

A próxima sequência do processo, que em princípio é idêntica à de Surry, está diretamente relacionada ao evento e se ele levará ou não a lesões. Se o perigo é liberado, ele pode ser, de fato, observado? É percebido pelo indivíduo em questão e ele ou ela é capaz de evitar lesões ou danos? As respostas a essas perguntas explicam o tipo e o grau de consequências prejudiciais que emanam do período crítico.

O modelo WEF (figura 2) foi visto como tendo quatro vantagens:

• Deixa claro que as condições de trabalho seguras pressupõem a tomada de medidas o mais cedo possível.

• Ele ilustra a importância de trabalhar com perturbações e quase-acidentes, bem como aqueles acidentes que levam a danos ou ferimentos. O resultado real é de menor importância em uma perspectiva preventiva.

• Ele descreve os princípios do processamento de informações humanas.

• Ele fornece sistemas de segurança autocorretivos por meio do feedback dos resultados dos incidentes estudados.

Figura 2. O modelo WEF

Avaliação e desenvolvimento adicional

Quando o relatório do WEF foi divulgado, um estudo epidemiológico sobre acidentes ocupacionais estava em andamento na cidade de Malmö, na Suécia. O estudo baseou-se em uma versão modificada da chamada Matriz de Haddon, que tabula variáveis ​​em duas dimensões: tempo em termos de fases pré-acidente, acidente e pós-acidente; e a tricotomia epidemiológica hospedeiro, agente (ou veículo/vetor) e ambiente. Embora esse modelo forneça uma boa base para a coleta de dados, a equipe de pesquisa considerou insuficiente para entender e explicar os mecanismos causais subjacentes aos fenômenos de acidentes e lesões. O modelo WEF parecia representar uma nova abordagem e, portanto, foi recebido com grande interesse. Decidiu-se realizar uma avaliação imediata do modelo, testando-o em uma seleção aleatória de 60 casos reais de acidentes de trabalho que haviam sido previamente investigados e documentados minuciosamente pelo grupo de Malmö como parte de seu estudo em andamento.

Os resultados da avaliação foram resumidos em quatro pontos:

• O modelo não é a ferramenta abrangente que se esperava. Em vez disso, deve ser considerado principalmente como um modelo comportamental. O “perigo” é dado, e a análise se concentra no comportamento do indivíduo em relação a esse perigo. Consequentemente, as opções preventivas derivadas de tal análise são orientadas para fatores humanos e não para equipamentos ou ambiente. O “perigo” como tal dificilmente é questionado no quadro do modelo.

• O modelo não leva em consideração as restrições técnicas ou organizacionais no processo de trabalho. Cria uma ilusão de livre escolha entre alternativas perigosas e seguras. Alguns perigos foram realmente considerados inevitáveis ​​pelo trabalhador individual, embora fossem claramente evitáveis ​​pela administração. Portanto, torna-se irrelevante e enganoso perguntar se as pessoas sabem como evitar (e escolhem evitar) algo que não é realmente evitável, a menos que decidam deixar o emprego.

• O modelo não fornece nenhuma visão sobre a importante questão de por que a atividade perigosa foi necessária para começar e por que foi realizada pelo indivíduo específico. Às vezes, tarefas perigosas podem se tornar desnecessárias; e às vezes podem ser executados por outras pessoas mais adequadas e com maiores habilidades.

• A análise é restrita a uma única pessoa, mas muitos acidentes ocorrem na interação entre duas ou mais pessoas. No entanto, sugeriu-se que essa deficiência poderia ser superada combinando os resultados de análises paralelas, cada uma feita a partir da perspectiva de um dos diferentes indivíduos envolvidos.

Com base nessas observações, o modelo foi desenvolvido pelo grupo de pesquisa em Malmö. A inovação mais importante foi a adição de uma terceira sequência de perguntas para complementar as outras duas. Esta sequência foi projetada para analisar e explicar a existência e a natureza do “perigo” como uma característica inerente de um sistema homem-máquina. Princípios gerais da teoria de sistemas e tecnologia de controle foram aplicados.

Além disso, o processo de trabalho, assim entendido em termos de interação homem-máquina-ambiente, também deve ser visto à luz de seus contextos organizacionais e estruturais, tanto no nível da empresa quanto no da sociedade. Também foi apontada a necessidade de se levar em consideração as características pessoais e os motivos para a efetivação da atividade, bem como do indivíduo para desenvolvê-la. (Veja a figura 3.)

Figura 3. O modelo EF desenvolvido pela introdução de uma nova primeira sequência

Sumário

Ao reconsiderar esses primeiros modelos hoje, mais de vinte anos depois, no contexto do progresso feito em relação a teorias e modelos na pesquisa de acidentes, eles ainda parecem surpreendentemente atualizados e competitivos.

A suposição básica subjacente aos modelos – que os acidentes, bem como suas causas, devem ser vistos como desvios dos processos pretendidos – ainda é uma perspectiva dominante (ver, inter alia, Benner 1975; Kjellén e Larsson 1981).

Os modelos fazem uma distinção clara entre o conceito de lesão como um resultado de saúde e o conceito de acidente como uma ocorrência precedente. Além disso, eles demonstram que um acidente não é apenas um “evento”, mas sim um processo que pode ser analisado como uma série de etapas (Andersson 1991).

Muitos modelos subseqüentes foram concebidos como um número de “caixas”, organizadas em ordem temporal ou hierárquica, e indicando várias fases temporais ou níveis de análise. Exemplos destes incluem o modelo ISA (Andersson e Lagerlöf 1983), o modelo de desvio (Kjellén e Larsson 1981) e o chamado modelo finlandês (Tuominen e Saari 1982). Esses níveis de análise também são claramente centrais para os modelos descritos aqui. Mas os modelos de sequência também propõem um instrumento teórico para analisar os mecanismos que ligam esses níveis. Contribuições importantes a esse respeito foram feitas por autores como Hale e Glendon (1987) do ponto de vista dos fatores humanos, e Benner (1975) do ponto de vista dos sistemas.

Como fica claro ao comparar esses modelos, Surry não deu uma posição chave ao conceito de perigo, como é feito no modelo WEF. Seu ponto de partida foi a interação homem-ambiente, refletindo uma abordagem mais ampla semelhante à sugerida pelo grupo de Malmö. Por outro lado, como o comitê do WEF, ela não se referiu a nenhum outro nível de análise além do trabalhador e do ambiente, como níveis organizacionais ou sociais. Além disso, os comentários do estudo de Malmö citados aqui em relação ao modelo WEF também parecem relevantes para o modelo de Surry.

Uma síntese moderna dos três modelos apresentados acima pode incluir menos detalhes sobre o processamento de informações humanas e mais informações sobre as condições “upstream” (mais para trás no “fluxo” casual) nos níveis organizacional e social. Elementos-chave em uma sequência de perguntas destinadas a abordar a relação entre os níveis organizacional e humano-máquina podem ser derivados de princípios modernos de gerenciamento de segurança, envolvendo metodologias de garantia de qualidade (controle interno e assim por diante). Da mesma forma, uma sequência de perguntas para a conexão entre os níveis societal e organizacional pode envolver princípios modernos de supervisão e auditoria orientadas a sistemas. Um modelo abrangente provisório, baseado no projeto original de Surry e incluindo esses elementos adicionais, é apresentado na figura 4.

Figura 4. Modelo abrangente experimental sobre a causa do acidente (baseado em Surry 1969 e descendentes)

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