Um acidente de trabalho pode ser considerado como um efeito anormal ou indesejado dos processos em um sistema industrial, ou algo que não funciona conforme o planejado. Efeitos indesejados, além de ferimentos pessoais, também são possíveis, como danos materiais, liberação acidental de poluição no meio ambiente, atrasos ou redução da qualidade do produto. o modelo de desvio está enraizada na teoria dos sistemas. Ao aplicar o modelo de desvio, os acidentes são analisados em termos de desvios.
Desvios
A definição de desvios em relação aos requisitos especificados coincide com a definição de não conformidades na série de normas ISO 9000 sobre gestão da qualidade da Organização Internacional para Padronização (ISO 1994). O valor de uma variável do sistema é classificado como desvio quando sai de uma norma. Variáveis de sistemas são características mensuráveis de um sistema e podem assumir diferentes valores.
Normas
Existem quatro tipos diferentes de normas. Estes se relacionam com: (1) requisitos especificados, (2) o que foi planejado, (3) o que é normal ou usual e (4) o que é aceito. Cada tipo de norma caracteriza-se pela forma como foi estabelecida e pelo seu grau de formalização.
Os regulamentos, regras e procedimentos de segurança são exemplos de requisitos especificados. Um exemplo típico de desvio de um requisito especificado é um “erro humano”, que é definido como uma transgressão de uma regra. As normas que dizem respeito ao que é “normal ou usual” e ao que é “aceito” são menos formalizadas. São tipicamente aplicados em ambientes industriais, onde o planejamento é orientado para o resultado e a execução da obra fica a critério dos operadores. Um exemplo de desvio de uma norma “aceita” é um “fator incidental”, que é um evento incomum que pode (ou não) resultar em um acidente (Leplat 1978). Outro exemplo é um “ato inseguro”, tradicionalmente definido como uma ação pessoal que viola um procedimento seguro comumente aceito (ANSI 1962).
Variáveis de Sistemas
Na aplicação do modelo de desvio, o conjunto ou intervalo de valores das variáveis do sistema é dividido em duas classes, a saber, normal e desvio. A distinção entre normal e desvio pode ser problemática. Diferenças de opinião sobre o que é normal podem surgir, por exemplo, entre trabalhadores, supervisores, gerentes e projetistas de sistemas. Outro problema relaciona-se com a falta de normas em situações de trabalho que não foram encontradas antes (Rasmussen, Duncan e Leplat 1987). Essas diferenças de opinião e a falta de normas podem, por si só, contribuir para um aumento do risco.
A dimensão do tempo
O tempo é uma dimensão básica no modelo de desvio. Um acidente é analisado como um processo e não como um evento único ou uma cadeia de fatores causais. O processo se desenvolve por fases consecutivas, de modo que há uma transição de condições normais no sistema industrial para condições anormais ou estado de falta de controle. Posteriormente, um perda de controle de energias no sistema ocorre e o dano ou lesão se desenvolve. A Figura 1 mostra um exemplo de análise de um acidente com base em um modelo desenvolvido pela Unidade de Pesquisa de Acidentes Ocupacionais (OARU) em Estocolmo, em relação a essas transições.
Figura 1. Análise de acidentes no canteiro de obras usando o modelo OARU
Foco no Controle de Acidentes
Cada modelo de acidente tem um foco único, que está vinculado a uma estratégia de prevenção de acidentes. O modelo de desvio coloca o foco na fase inicial da sequência do acidente, que se caracteriza pelo estado de condições anormais ou falta de controle. A prevenção de acidentes é realizada por meio de feedback, onde são utilizados sistemas de informação estabelecidos para planejamento e controle de produção e gerenciamento de segurança. O objetivo é realizar uma operação tranquila, com o mínimo possível de perturbações e improvisações, para não aumentar o risco de acidentes.
É feita uma distinção entre ações corretivas e preventivas. A correção de desvios coincide com a primeira ordem de feedback na hierarquia de feedback de Van Court Hare e não resulta em nenhum aprendizado organizacional a partir das experiências de acidentes (Hare 1967). As ações preventivas são realizadas por meio de ordens superiores de feedback que envolvem aprendizado. Um exemplo de ação preventiva é o desenvolvimento de novas instruções de trabalho baseadas em normas comumente compartilhadas sobre rotinas seguras de trabalho. Em geral, existem três objetivos diferentes de ações preventivas: (1) reduzir a probabilidade de desvios, (2) reduzir as consequências dos desvios e (3) reduzir o tempo desde a ocorrência dos desvios até sua identificação e correção.
Para ilustrar as características do modelo de desvio, é feita uma comparação com o modelo de energia (Haddon, 1980), que direciona o foco da prevenção de acidentes para as fases posteriores do processo do acidente - isto é, a perda de controle das energias e danos subsequentes. A prevenção de acidentes é normalmente realizada através da limitação ou controle das energias no sistema ou pela interposição de barreiras entre as energias e a vítima.
Taxonomias de Desvios
Existem diferentes taxonomias para a classificação dos desvios. Estes foram desenvolvidos para simplificar a coleta, processamento e feedback de dados sobre desvios. tabela 1 apresenta uma visão geral.
Tabela 1. Exemplos de taxonomias para classificação de desvios
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Teoria ou modelo e variável |
Classes |
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Modelo de processo |
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de duração |
Evento/ato, condição |
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Fase da sequência do acidente |
Fase inicial, fase conclusiva, fase de lesão |
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Teoria dos sistemas |
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sujeito-objeto |
(Ato de) pessoa, condição mecânica/física |
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Ergonomia de sistemas |
Indivíduo, tarefa, equipamento, ambiente |
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Engenharia Industrial |
Materiais, força de trabalho, informações, |
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Erros humanos |
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ações humanas |
Omissão, comissão, ato estranho, |
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modelo de energia |
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Tipo de energia |
Térmica, radiação, mecânica, elétrica, química |
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Tipo de sistema de controle de energia |
técnico, humano |
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Consequências |
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Tipo de perda |
Sem perda de tempo significativa, saída degradada |
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Extensão da perda |
Negligenciável, marginal, crítico, catastrófico |
Fonte: Kjellén 1984.
Uma taxonomia clássica de desvios é a distinção entre “ato inseguro de pessoas” e “condições mecânicas/físicas inseguras” (ANSI 1962). Essa taxonomia combina uma classificação em relação à duração e à divisão sujeito-objeto. O modelo OARU é baseado em uma visão de sistemas de engenharia industrial (Kjellén e Hovden 1993) onde cada classe de desvios está relacionada a um sistema típico de controle de produção. Conclui-se, por exemplo, que os desvios relacionados a materiais de trabalho são controlados por meio do controle de materiais, e os desvios técnicos são controlados por meio de rotinas de inspeção e manutenção. As proteções estacionárias são normalmente controladas por meio de inspeções de segurança. Desvios que descrevem a perda de controle de energias são caracterizados pelo tipo de energia envolvida (Haddon 1980). Uma distinção também é feita entre falhas em sistemas humanos e técnicos para o controle de energias (Kjellén e Hovden 1993).
A Validade do Conceito de Desvio
Não existem relações gerais entre desvios e o risco de lesões. Os resultados da pesquisa sugerem, no entanto, que alguns tipos de desvios estão associados a um risco aumentado de acidentes em certos sistemas industriais (Kjellén 1984). Estes incluem equipamentos defeituosos, distúrbios de produção, carga de trabalho irregular e ferramentas usadas para fins incomuns. O tipo e a quantidade de energia envolvida no fluxo descontrolado de energia são bons indicadores das consequências.
Aplicação do Modelo de Desvio
Dados sobre desvios são coletados em inspeções de segurança, amostragem de segurança, relatórios de quase acidentes e investigações de acidentes. (Ver figura 2).
Figura 2. Cobertura de diferentes ferramentas para uso na prática de segurança
Por exemplo, Amostragem de segurança é um método para o controle de desvios das regras de segurança por meio de feedback de desempenho aos trabalhadores. Efeitos positivos da amostragem de segurança no desempenho seguro, conforme medido pelo risco de acidentes, foram relatados (Saari 1992).
O modelo de desvio tem sido aplicado no desenvolvimento de ferramentas para uso em investigações de acidentes. No análise de fatores incidentais método, os desvios da sequência do acidente são identificados e organizados em uma estrutura de árvore lógica (Leplat 1978). O modelo OARU tem servido de base para o desenho dos formulários e checklists de investigação de acidentes e para a estruturação do procedimento de investigação de acidentes. A pesquisa de avaliação mostra que esses métodos suportam um gráfico e avaliação abrangente e confiável de desvios (ver Kjellén e Hovden 1993 para uma revisão). O modelo de desvio também inspirou o desenvolvimento de métodos para análise de risco.
análise de desvios é um método de análise de risco e abrange três etapas: (1) o resumo das funções do sistema e das atividades do operador e sua divisão em subseções, (2) o exame de cada atividade para identificar possíveis desvios e avaliar as consequências potenciais de cada desvio e (3) o desenvolvimento de remédios (Harms-Ringdahl 1993). O processo de acidente é modelado conforme ilustrado na figura 1 , e a análise de risco abrange todas as três fases. São utilizadas listas de verificação semelhantes às aplicadas em investigações de acidentes. É possível integrar este método com tarefas de projeto; é ainda mais eficaz na identificação de necessidades de ações corretivas.
Sumário
Os modelos de desvio concentram-se na parte inicial do processo de acidente, onde ocorrem distúrbios na operação. A prevenção é realizada por meio do controle de feedback, a fim de obter uma operação suave com poucos distúrbios e improvisações que possam resultar em acidentes.