Sexta-feira, abril 01 2011 00: 36

Análise de perigos: o modelo de causa de acidentes

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Este artigo examina o papel dos fatores humanos no processo de causalidade do acidente e analisa as várias medidas preventivas (e sua eficácia) pelas quais o erro humano pode ser controlado e sua aplicação ao modelo de causalidade do acidente. O erro humano é uma importante causa contribuinte em pelo menos 90% de todos os acidentes industriais. Embora erros puramente técnicos e circunstâncias físicas incontroláveis ​​também possam contribuir para a causa do acidente, o erro humano é a principal fonte de falha. A maior sofisticação e confiabilidade do maquinário significa que a proporção de causas de acidentes atribuídas ao erro humano aumenta à medida que o número absoluto de acidentes diminui. O erro humano também é a causa de muitos desses incidentes que, embora não resultem em ferimentos ou morte, resultam em danos econômicos consideráveis ​​para uma empresa. Como tal, representa um alvo importante para a prevenção e se tornará cada vez mais importante. Para sistemas de gerenciamento de segurança eficazes e programas de identificação de riscos, é importante ser capaz de identificar o componente humano de forma eficaz por meio do uso da análise geral do tipo de falha.

A Natureza do Erro Humano

O erro humano pode ser visto como a falha em atingir um objetivo da maneira planejada, seja de uma perspectiva local ou mais ampla, devido a um comportamento não intencional ou intencional. Essas ações planejadas podem não alcançar os resultados desejados pelos quatro motivos a seguir:

1. Comportamento não intencional:

    • As ações não saíram conforme o planejado (deslizes).
    • A ação não foi executada (lapsos).

     

    2. Comportamento intencional:

      • O plano em si era inadequado (erros).
      • Houve desvios do plano original (violações).

       

      Os desvios podem ser divididos em três classes: erros baseados em habilidade, regra e conhecimento.

        1. No nível baseado em habilidades, o comportamento é guiado por esquemas de ação pré-programados. As tarefas são rotineiras e contínuas, e geralmente falta feedback.
        2. No nível baseado em regras, o comportamento é guiado por regras gerais. Eles são simples e podem ser aplicados muitas vezes em situações específicas. As tarefas consistem em sequências de ações relativamente frequentes que começam depois que uma escolha é feita entre regras ou procedimentos. O usuário tem uma escolha: as regras não são ativadas automaticamente, mas são escolhidas ativamente.
        3. O comportamento baseado no conhecimento é mostrado em situações completamente novas onde não há regras disponíveis e onde o pensamento criativo e analítico é necessário.

             

            Em algumas situações, o termo limitação humana seria mais apropriado do que erro humano. Também há limites para a capacidade de prever o comportamento futuro de sistemas complexos (Gleick 1987; Casti 1990).

            O modelo de Reason e Embrey, o Generic Error Modeling System (GEMS) (Reason 1990), leva em conta os mecanismos de correção de erros nos níveis baseados em habilidade, regra e conhecimento. Uma suposição básica do GEMS é que o comportamento do dia-a-dia implica um comportamento rotineiro. O comportamento rotineiro é verificado regularmente, mas entre esses ciclos de feedback, o comportamento é completamente automático. Como o comportamento é baseado em habilidade, os erros são deslizes. Quando o feedback mostra um desvio do objetivo desejado, a correção baseada em regras é aplicada. O problema é diagnosticado com base nos sintomas disponíveis e uma regra de correção é aplicada automaticamente quando a situação é diagnosticada. Quando a regra errada é aplicada, há um erro.

            Quando a situação é completamente desconhecida, regras baseadas no conhecimento são aplicadas. Os sintomas são examinados à luz do conhecimento sobre o sistema e seus componentes. Esta análise pode conduzir a uma possível solução cuja implementação constitui um caso de comportamento baseado no conhecimento. (Também é possível que o problema não possa ser resolvido de uma determinada maneira e que outras regras baseadas no conhecimento tenham que ser aplicadas.) Todos os erros neste nível são erros. As infrações são cometidas quando se aplica uma determinada regra sabidamente inadequada: o pensamento do trabalhador pode ser que a aplicação de uma regra alternativa seja menos demorada ou possivelmente mais adequada à presente situação, provavelmente excepcional. A classe de violação mais malévola envolve sabotagem, assunto que não está no escopo deste artigo. Quando as organizações estão tentando eliminar o erro humano, elas devem levar em consideração se os erros estão no nível de habilidade, regra ou conhecimento, pois cada nível requer suas próprias técnicas (Groeneweg 1996).

            Influenciando o Comportamento Humano: Uma Visão Geral

            Um comentário frequentemente feito a respeito de um determinado acidente é: “Talvez a pessoa não tenha percebido na hora, mas se ela não tivesse agido de determinada maneira, o acidente não teria acontecido”. Grande parte da prevenção de acidentes visa influenciar a parte crucial do comportamento humano aludida nesta observação. Em muitos sistemas de gestão de segurança, as soluções e políticas sugeridas visam influenciar diretamente o comportamento humano. No entanto, é muito incomum que as organizações avaliem a eficácia desses métodos. Os psicólogos dedicaram muita atenção a como o comportamento humano pode ser melhor influenciado. A este respeito, serão apresentadas as seguintes seis formas de exercer o controle sobre o erro humano, e será realizada uma avaliação da eficácia relativa desses métodos no controle do comportamento humano a longo prazo (Wagenaar 1992). (Ver tabela 1.)

            Tabela 1. Seis formas de induzir comportamento seguro e avaliação de custo-efetividade

            Não.

            Forma de influenciar

            Custo

            efeito a longo prazo

            Avaliação

            1

            Não induza um comportamento seguro,
            mas tornar o sistema “infalível”.

            Alta

            Baixo

            Pobre

            2

            Diga aos envolvidos o que fazer.

            Baixo

            Baixo

            Médio

            3

            Recompensar e punir.

            Médio

            Médio

            Médio

            4

            Aumentar a motivação e a consciência.

            Médio

            Baixo

            Pobre

            5

            Selecione pessoal treinado.

            Alta

            Médio

            Médio

            6

            Mude o ambiente.

            Alta

            Alta

            Bom

             

            Não tente induzir um comportamento seguro, mas torne o sistema “à prova de falhas”

            A primeira opção é não fazer nada para influenciar o comportamento das pessoas, mas projetar o local de trabalho de tal forma que o que quer que o funcionário faça, não resultará em nenhum tipo de resultado indesejável. Deve-se reconhecer que, graças à influência da robótica e da ergonomia, os designers melhoraram consideravelmente a facilidade de uso dos equipamentos de trabalho. No entanto, é quase impossível prever todos os diferentes tipos de comportamento que as pessoas podem apresentar. Além disso, os trabalhadores costumam considerar os chamados projetos infalíveis como um desafio para “vencer o sistema”. Finalmente, como os próprios projetistas são humanos, mesmo equipamentos cuidadosamente projetados à prova de falhas podem ter falhas (por exemplo, Petroski 1992). O benefício adicional dessa abordagem em relação aos níveis de risco existentes é marginal e, em qualquer caso, os custos iniciais de projeto e instalação podem aumentar exponencialmente.

            Diga aos envolvidos o que fazer

            Outra opção é instruir todos os trabalhadores sobre cada atividade, a fim de colocar seu comportamento totalmente sob o controle da administração. Isso exigirá um inventário de tarefas extenso e pouco prático e um sistema de controle de instruções. Como todo comportamento é desautomatizado, ele eliminará em grande parte os deslizes e lapsos até que as instruções se tornem parte da rotina e o efeito desapareça.

            Não ajuda muito dizer às pessoas que o que elas fazem é perigoso - a maioria das pessoas sabe disso muito bem - porque elas farão suas próprias escolhas em relação ao risco, independentemente das tentativas de convencê-las do contrário. Sua motivação para fazer isso será facilitar seu trabalho, economizar tempo, desafiar a autoridade e talvez aumentar suas próprias perspectivas de carreira ou reivindicar alguma recompensa financeira. Instruir pessoas é relativamente barato e a maioria das organizações tem sessões de instrução antes do início de um trabalho. Mas, além de tal sistema de instrução, a eficácia dessa abordagem é avaliada como baixa.

            Recompensar e punir

            Embora os esquemas de recompensa e punição sejam meios poderosos e muito populares para controlar o comportamento humano, eles não são isentos de problemas. A recompensa funciona melhor apenas se o destinatário perceber que a recompensa é valiosa no momento do recebimento. Punir o comportamento que está além do controle de um funcionário (um deslize) não será eficaz. Por exemplo, é mais econômico melhorar a segurança no trânsito alterando as condições subjacentes ao comportamento do trânsito do que por meio de campanhas públicas ou programas de punição e recompensa. Mesmo um aumento nas chances de ser “pego” não mudará necessariamente o comportamento de uma pessoa, pois as oportunidades de violação de uma regra ainda existem, assim como o desafio de uma violação bem-sucedida. Se as situações em que as pessoas trabalham convidam a esse tipo de violação, as pessoas escolherão automaticamente o comportamento indesejado, não importa como sejam punidas ou recompensadas. A eficácia dessa abordagem é classificada como de qualidade média, pois geralmente é de eficácia de curto prazo.

            Aumentar a motivação e a consciência

            Às vezes, acredita-se que as pessoas causam acidentes porque não têm motivação ou desconhecem o perigo. Esta suposição é falsa, como os estudos mostraram (por exemplo, Wagenaar e Groeneweg 1987). Além disso, mesmo que os trabalhadores sejam capazes de julgar o perigo com precisão, eles não agem necessariamente de acordo (Kruysse 1993). Acidentes acontecem mesmo com pessoas com a melhor motivação e o mais alto grau de consciência de segurança. Existem métodos eficazes para melhorar a motivação e a consciência que são discutidos abaixo em “Mudar o ambiente”. Essa opção é delicada: em contraste com a dificuldade de motivar ainda mais as pessoas, é quase fácil desmotivar os funcionários a ponto de até mesmo sabotagem ser considerada.

            Os efeitos dos programas de aumento da motivação são positivos apenas quando combinados com técnicas de modificação de comportamento, como o envolvimento do funcionário.

            Selecione pessoal treinado

            A primeira reação a um acidente geralmente é que os envolvidos devem ter sido incompetentes. Em retrospectiva, os cenários de acidentes parecem simples e facilmente evitáveis ​​para alguém suficientemente inteligente e devidamente treinado, mas essa aparência é enganosa: na verdade, os funcionários envolvidos não poderiam ter previsto o acidente. Portanto, um melhor treinamento e seleção não terá o efeito desejável. No entanto, um nível básico de treinamento é um pré-requisito para operações seguras. A tendência em algumas indústrias de substituir pessoal experiente por pessoas inexperientes e inadequadamente treinadas deve ser desencorajada, pois situações cada vez mais complexas exigem um pensamento baseado em regras e conhecimento que requer um nível de experiência que esse pessoal de baixo custo muitas vezes não possui.

            Um efeito colateral negativo de instruir muito bem as pessoas e selecionar apenas as pessoas de classificação mais alta é que o comportamento pode se tornar automático e podem ocorrer deslizes. A seleção é cara, enquanto o efeito não é mais do que médio.

            Mudar o ambiente

            A maioria dos comportamentos ocorre como uma reação a fatores no ambiente de trabalho: horários de trabalho, planos e expectativas e demandas da administração. Uma mudança no ambiente resulta em um comportamento diferente. Antes que o ambiente de trabalho possa ser efetivamente alterado, vários problemas devem ser resolvidos. Primeiro, os fatores ambientais que causam o comportamento indesejado devem ser identificados. Em segundo lugar, esses fatores devem ser controlados. Em terceiro lugar, a administração deve permitir a discussão sobre seu papel na criação do ambiente de trabalho adverso.

            É mais prático influenciar o comportamento criando um ambiente de trabalho adequado. Os problemas que devem ser resolvidos antes que esta solução possa ser colocada em prática são (1) que deve ser conhecido quais fatores ambientais causam o comportamento indesejado, (2) que esses fatores devem ser controlados e (3) que as decisões de gerenciamento anteriores devem ser considerado (Wagenaar 1992; Groeneweg 1996). Todas essas condições podem de fato ser atendidas, como será discutido no restante deste artigo. A eficácia da modificação de comportamento pode ser alta, mesmo que uma mudança de ambiente possa ser bastante cara.

            O Modelo de Causação de Acidentes

            Para obter mais informações sobre as partes controláveis ​​do processo de causalidade do acidente, é necessário entender os possíveis ciclos de feedback em um sistema de informações de segurança. Na figura 1 é apresentada a estrutura completa de um sistema de informação de segurança que pode servir de base para o controle gerencial do erro humano. É uma versão adaptada do sistema apresentado por Reason et al. (1989).

            Figura 1. Um sistema de informação de segurança 

            SAF050F1

            Investigação de acidentes

            Quando os acidentes são investigados, relatórios substanciais são produzidos e os tomadores de decisão recebem informações sobre o componente de erro humano do acidente. Felizmente, isso está se tornando cada vez mais obsoleto em muitas empresas. É mais eficaz analisar os “distúrbios operacionais” que precedem os acidentes e incidentes. Se um acidente é descrito como um distúrbio operacional seguido de suas consequências, então escorregar da estrada é um distúrbio operacional e morrer porque o motorista não usava cinto de segurança é um acidente. Barreiras podem ter sido colocadas entre o distúrbio operacional e o acidente, mas elas falharam ou foram violadas ou contornadas.

            Auditoria de atos inseguros

            Um ato ilícito cometido por um empregado é chamado de “ato abaixo do padrão” e não de “ato inseguro” neste artigo: a noção de “inseguro” parece limitar a aplicabilidade do termo à segurança, embora também possa ser aplicado, por exemplo, aos problemas ambientais. Atos abaixo do padrão às vezes são registrados, mas informações detalhadas sobre quais deslizes, erros e violações foram cometidos e por que eles foram cometidos dificilmente são transmitidas aos níveis de gerenciamento mais altos.

            Investigando o estado de espírito do funcionário

            Antes de um ato abaixo do padrão ser cometido, a pessoa envolvida estava em um certo estado de espírito. Se esses precursores psicológicos, como pressa ou tristeza, pudessem ser adequadamente controlados, as pessoas não se encontrariam em um estado de espírito em que cometeriam um ato abaixo do padrão. Uma vez que esses estados mentais não podem ser efetivamente controlados, tais precursores são considerados como material de “caixa preta” (figura 1).

            Tipos de falha geral

            A caixa GFT (tipo de falha geral) na figura 1 representa os mecanismos geradores de um acidente - as causas de atos e situações fora do padrão. Como esses atos abaixo do padrão não podem ser controlados diretamente, é necessário mudar o ambiente de trabalho. O ambiente de trabalho é determinado por 11 desses mecanismos (tabela 2). (Na Holanda a abreviação GFT já existe em um contexto completamente diferente, e tem a ver com descarte ecologicamente correto de resíduos, e para evitar confusão outro termo é usado: fatores de risco básicos (BRFs) (Roggeveen 1994).)

            Tabela 2. Tipos de falhas gerais e suas definições

            Falhas gerais

            Definições

            1. Projeto (DE)

            Falhas devido ao design inadequado de uma planta inteira, bem como
            itens de equipamento

            2. Hardware (HW)

            Falhas por mau estado ou indisponibilidade de equipamentos e ferramentas

            3. Procedimentos (PR)

            Falhas devido à má qualidade dos procedimentos operacionais com
            respeito à utilidade, disponibilidade e abrangência

            4. Aplicação de erro
            condições (CE)

            Falhas decorrentes da má qualidade do ambiente de trabalho, com
            respeito a circunstâncias que aumentam a probabilidade de erros

            5. Limpeza (HK)

            Falhas devido a má limpeza

            6. Treinamento (TR)

            Falhas devido a treinamento inadequado ou experiência insuficiente

            7. Objetivos incompatíveis (IG)

            Falhas decorrentes da má segurança da via e do bem-estar interno são
            defendido contra uma variedade de outros objetivos, como pressão de tempo
            e um orçamento limitado

            8. Comunicação (CO)

            Falhas devido à má qualidade ou ausência de linhas de comunicação
            entre as várias divisões, departamentos ou funcionários

            9. Organização (OU)

            Falhas devido à forma como o projeto é gerenciado
            e a empresa é operada

            10. Manutenção
            gestão (MM)

            Falhas devido à má qualidade dos procedimentos de manutenção
            em relação à qualidade, utilidade, disponibilidade e abrangência

            11. Defesas (DF)

            Falhas devido à má qualidade da proteção contra
            situações

             

            A caixa GFT é precedida por uma caixa de “tomador de decisões”, pois essas pessoas determinam em grande medida o quão bem uma GFT é gerenciada. É tarefa da gerência controlar o ambiente de trabalho gerenciando os 11 GFTs, controlando indiretamente a ocorrência de erro humano.

            Todos esses GFTs podem contribuir para os acidentes de maneiras sutis, permitindo combinações indesejáveis ​​de situações e ações, aumentando a chance de certas pessoas cometerem atos abaixo do padrão e falhando em fornecer os meios para interromper as sequências de acidentes já em andamento.

            Existem dois GFTs que requerem alguma explicação adicional: gerenciamento de manutenção e defesas.

            Gerenciamento de manutenção (MM)

            Como a gestão da manutenção é uma combinação de fatores que podem ser encontrados em outras GFTs, ela não é, a rigor, uma GFT à parte: esse tipo de gestão não é fundamentalmente diferente de outras funções gerenciais. Pode ser tratado como uma questão separada porque a manutenção desempenha um papel importante em muitos cenários de acidentes e porque a maioria das organizações tem uma função de manutenção separada.

            Defesas (DF)

            A categoria de defesas também não é uma verdadeira GFT, pois não está relacionada ao próprio processo de causalidade do acidente. Este GFT está relacionado com o que acontece depois de uma perturbação operacional. Não gera estados psicológicos da mente ou atos abaixo do padrão por si só. É uma reação que segue uma falha devido à ação de um ou mais GFTs. Embora seja verdade que um sistema de gestão de segurança deve se concentrar nas partes controláveis ​​da cadeia de causas de acidentes antes e não depois de o incidente indesejado, no entanto, a noção de defesas pode ser usada para descrever a eficácia percebida das barreiras de segurança após a ocorrência de um distúrbio e para mostrar como elas falharam em evitar o acidente real.

            Os gestores precisam de uma estrutura que os capacite a relacionar os problemas identificados a ações preventivas. Ainda são necessárias medidas tomadas ao nível das barreiras de segurança ou atos abaixo do padrão, embora essas medidas nunca possam ser completamente bem-sucedidas. Confiar nas barreiras de “última linha” é confiar em fatores que estão, em grande parte, fora do controle da administração. A administração não deve tentar gerenciar esses dispositivos externos incontroláveis, mas, em vez disso, deve tentar tornar suas organizações inerentemente mais seguras em todos os níveis.

            Medindo o nível de controle sobre o erro humano

            Determinar a presença dos GFTs em uma organização permitirá que os investigadores de acidentes identifiquem os pontos fracos e fortes da organização. Com esse conhecimento, pode-se analisar os acidentes e eliminar ou mitigar suas causas e identificar as fragilidades estruturais dentro de uma empresa e corrigi-las antes que de fato contribuam para um acidente.

            Investigação de acidentes

            A tarefa de um analista de acidentes é identificar os fatores contribuintes e categorizá-los. O número de vezes que um fator contribuinte é identificado e categorizado em termos de GFT indica até que ponto esse GFT está presente. Isso geralmente é feito por meio de uma lista de verificação ou programa de análise de computador.

            É possível e desejável combinar perfis de tipos de acidentes diferentes, mas semelhantes. As conclusões baseadas em um acúmulo de investigações de acidentes em um tempo relativamente curto são muito mais confiáveis ​​do que aquelas tiradas de um estudo no qual o perfil do acidente é baseado em um único evento. Um exemplo desse perfil combinado é apresentado na figura 2, que mostra dados relativos a quatro ocorrências de um tipo de acidente.

            Figura 2. Perfil de um tipo de acidente

            SAF050F2

            Alguns dos GFTs - design, procedimentos e objetivos incompatíveis - pontuam consistentemente alto em todos os quatro acidentes específicos. Isso significa que em cada acidente foram identificados fatores relacionados a essas GFTs. Com relação ao perfil do acidente 1, o projeto é um problema. A limpeza, embora seja uma área de grande problema no acidente 1, é apenas um problema menor se mais do que o primeiro acidente for analisado. Sugere-se que cerca de dez tipos semelhantes de acidentes sejam investigados e combinados em um perfil antes que medidas corretivas de longo alcance e possivelmente caras sejam tomadas. Desta forma, a identificação dos fatores contribuintes e subsequente categorização destes fatores pode ser feita de forma muito confiável (Van der Schrier, Groeneweg e van Amerongen 1994).

             

            Identificando os GFTs dentro de uma organização proativamente

            É possível quantificar a presença de GFTs de forma pró-ativa, independentemente da ocorrência de acidentes ou incidentes. Isso é feito procurando indicadores da presença desse GFT. O indicador usado para esse fim é a resposta a uma pergunta direta de sim ou não. Se respondido da forma indesejada, é um indício de que algo não está funcionando corretamente. Um exemplo de pergunta indicadora é: “Nos últimos três meses, você foi a uma reunião que acabou sendo cancelada?” Se o funcionário responder afirmativamente à pergunta, isso não significa necessariamente perigo, mas indica uma deficiência em um dos GFTs – a comunicação. No entanto, se um número suficiente de perguntas que testam um determinado GFT for respondido de forma a indicar uma tendência indesejável, é um sinal para a administração de que ele não tem controle suficiente sobre esse GFT.

            Para construir um perfil de segurança do sistema (SSP), 20 perguntas para cada um dos 11 GFTs devem ser respondidas. Cada GFT recebe uma pontuação que varia de 0 (baixo nível de controle) a 100 (alto nível de controle). A pontuação é calculada em relação à média da indústria em uma determinada área geográfica. Um exemplo deste procedimento de pontuação é apresentado na caixa. 

            Os indicadores são extraídos de forma pseudo-aleatória de um banco de dados com algumas centenas de perguntas. Não há duas listas de verificação subsequentes com perguntas em comum, e as perguntas são elaboradas de forma que cada aspecto do GFT seja coberto. A falha de hardware pode, por exemplo, ser resultado de equipamento ausente ou defeituoso. Ambos os aspectos devem ser cobertos na lista de verificação. As distribuições de respostas de todas as perguntas são conhecidas e as listas de verificação são balanceadas para igual dificuldade.

            É possível comparar as pontuações obtidas com diferentes listas de verificação, bem como as obtidas para diferentes organizações ou departamentos ou as mesmas unidades ao longo de um período de tempo. Extensos testes de validação foram feitos para garantir que todas as perguntas no banco de dados tenham validade e que todas sejam indicativas do GFT a ser medido. Pontuações mais altas indicam um maior nível de controle - ou seja, mais perguntas foram respondidas da maneira “desejada”. Uma pontuação de 70 indica que esta organização está classificada entre as 30 melhores (ou seja, 100 menos 70) de organizações comparáveis ​​neste tipo de indústria. Embora uma pontuação de 100 não signifique necessariamente que essa organização tenha controle total sobre um GFT, significa que, com relação a esse GFT, a organização é a melhor do setor.

            Um exemplo de SSP é mostrado na figura 3. As áreas fracas da Organização 1, conforme exemplificado pelas barras no gráfico, são procedimentos, metas incompatíveis e condições de imposição de erro, pois pontuam abaixo da média do setor, conforme mostrado pelo escuro área cinza. As pontuações em limpeza, hardware e defesas são muito boas na Organização 1. Superficialmente, esta organização bem equipada e arrumada com todos os dispositivos de segurança instalados parece ser um local seguro para trabalhar. A organização 2 pontua exatamente na média do setor. Não há grandes deficiências e, embora as pontuações em hardware, limpeza e defesas sejam mais baixas, esta empresa gerencia (em média) o componente de erro humano em acidentes melhor do que a Organização 1. De acordo com o modelo de causa do acidente, a Organização 2 é mais segura do que Organização 1, embora isso não seja necessariamente aparente na comparação das organizações em auditorias “tradicionais”.

            Figura 3. Exemplo de um perfil de segurança do sistema

            SAF050F3

            Se essas organizações tivessem que decidir onde alocar seus recursos limitados, as quatro áreas com GFTs abaixo da média teriam prioridade. No entanto, não se pode concluir que, uma vez que as outras pontuações GFT são tão favoráveis, os recursos podem ser retirados com segurança de sua manutenção, uma vez que esses recursos são o que provavelmente os manteve em um nível tão alto em primeiro lugar.

             

             

             

             

             

             

             

             

            Conclusões

            Este artigo abordou o assunto de erro humano e prevenção de acidentes. A visão geral da literatura sobre o controle do componente de erro humano em acidentes rendeu um conjunto de seis maneiras pelas quais se pode tentar influenciar o comportamento. Apenas uma, reestruturar o ambiente ou modificar o comportamento para reduzir o número de situações em que as pessoas estão sujeitas a cometer um erro, tem um efeito razoavelmente favorável em uma organização industrial bem desenvolvida, onde muitas outras tentativas já foram feitas. Será preciso coragem por parte da administração para reconhecer que essas situações adversas existem e mobilizar os recursos necessários para efetuar uma mudança na empresa. As outras cinco opções não representam alternativas úteis, pois terão pouco ou nenhum efeito e serão bastante caras.

            “Controlar o controlável” é o princípio-chave que sustenta a abordagem apresentada neste artigo. Os GFTs devem ser descobertos, atacados e eliminados. Os 11 GFTs são mecanismos que comprovadamente fazem parte do processo de causalidade dos acidentes. Dez deles visam prevenir perturbações operacionais e um (defesas) visa evitar que perturbações operacionais se transformem em acidentes. Eliminar o impacto dos GFTs tem relação direta com a redução das causas contribuintes de acidentes. As perguntas das listas de verificação visam medir o “estado de saúde” de um determinado GFT, tanto do ponto de vista geral quanto de segurança. A segurança é vista como parte integrante das operações normais: fazer o trabalho da maneira que deve ser feito. Esta visão está de acordo com as recentes abordagens de gestão “orientadas para a qualidade”. A disponibilidade de políticas, procedimentos e ferramentas de gestão não é a principal preocupação da gestão de segurança: a questão é saber se esses métodos são realmente usados, compreendidos e respeitados.

            A abordagem descrita neste artigo concentra-se nos fatores sistêmicos e na maneira como as decisões gerenciais podem ser traduzidas em condições inseguras no local de trabalho, em contraste com a crença convencional de que a atenção deve ser direcionada aos trabalhadores individuais que praticam atos inseguros, suas atitudes, motivações e percepções de risco.


            Uma indicação do nível de controle que sua organização tem sobre a “Comunicação” GFT

            Nesta caixa é apresentada uma lista de 20 perguntas. As perguntas desta lista foram respondidas por funcionários de mais de 250 organizações na Europa Ocidental. Essas organizações operavam em diferentes áreas, desde empresas químicas até refinarias e empresas de construção. Normalmente, essas perguntas seriam feitas sob medida para cada ramo. Esta lista serve como exemplo apenas para mostrar como a ferramenta funciona para uma das GFTs. Foram selecionadas apenas as questões que se mostraram tão “gerais” que são aplicáveis ​​em pelo menos 80% das indústrias.

            Na “vida real”, os funcionários não teriam apenas que responder às perguntas (anonimamente), mas também teriam que motivar suas respostas. Não basta responder “Sim” por exemplo, no indicador “Você teve que trabalhar nas últimas 4 semanas com um procedimento desatualizado?” O empregado teria que indicar qual era o procedimento e em que condições deveria ser aplicado. Essa motivação serve a dois objetivos: aumenta a confiabilidade das respostas e fornece à administração informações sobre as quais ela pode agir.

            Também é necessário ter cuidado ao interpretar a pontuação percentual: em uma medição real, cada organização seria comparada a uma amostra representativa de organizações relacionadas a filiais para cada um dos 11 GFTs. A distribuição de percentis é de maio de 1995, e essa distribuição muda ligeiramente ao longo do tempo.

            Como medir o “nível de controle”

            Responda a todos os 20 indicadores com sua própria situação em mente e cuidado com os limites de tempo nas perguntas. Algumas das perguntas podem não ser aplicáveis ​​à sua situação; responda com “na” Pode ser impossível para você responder a algumas perguntas; responda-as com um ponto de interrogação “?”.

            Depois de responder a todas as perguntas, compare suas respostas com as respostas de referência. Você ganha um ponto para cada pergunta respondida “corretamente”.

            Adicione o número de pontos juntos. Calcule a porcentagem de perguntas respondidas corretamente dividindo o número de pontos pelo número de perguntas que você respondeu com “Sim” ou “Não”. O “na” e “?” as respostas não são consideradas. O resultado é uma porcentagem entre 0 e 100.

            A medição pode se tornar mais confiável tendo mais pessoas respondendo às perguntas e calculando a média de suas pontuações nos níveis ou funções na organização ou departamentos comparáveis.

            Vinte questões sobre o GFT “Comunicação”

            Possíveis respostas às perguntas: S = Sim; N = Não; na = não aplicável; ? = não sei.

              1. Nas últimas 4 semanas, a lista telefônica forneceu informações incorretas ou insuficientes?
              2. Nas últimas 2 semanas, sua conversa telefônica foi interrompida devido a um mau funcionamento do sistema telefônico?
              3. Você recebeu e-mail na semana passada que não era relevante para você?
              4. Houve uma auditoria interna ou externa nos últimos 9 meses da documentação do seu escritório?
              5. Mais de 20% das informações que você recebeu nas últimas 4 semanas foram rotuladas como “urgentes”?
              6. Você teve que trabalhar nas últimas 4 semanas com um procedimento que era difícil de ler (por exemplo, frases ou problemas de linguagem)?
              7. Você foi a uma reunião nas últimas 4 semanas que acabou não acontecendo?
              8. Houve algum dia nas últimas 4 semanas em que você teve cinco ou mais reuniões?
              9. Existe uma “caixa de sugestões” na sua organização?
              10. Você foi convidado a discutir um assunto nos últimos 3 meses que mais tarde acabou por já estar decidido?
              11. Você enviou alguma informação nas últimas 4 semanas que nunca foi recebida?
              12. Você recebeu informações nos últimos 6 meses sobre mudanças nas políticas ou procedimentos mais de um mês após sua entrada em vigor?
              13. As atas das últimas três reuniões de segurança foram enviadas à sua gerência?
              14. A gerência do “escritório” permaneceu pelo menos 4 horas no local ao fazer a última visita ao local?
              15. Você teve que trabalhar nas últimas 4 semanas com procedimentos com informações conflitantes?
              16. Você recebeu feedback em 3 dias sobre solicitações de informações nas últimas 4 semanas?
              17. As pessoas em sua organização falam idiomas ou dialetos diferentes (língua materna diferente)?
              18. Mais de 80% do feedback que você recebeu (ou deu) da gerência nos últimos 6 meses foi de “natureza negativa”?
              19. Existem partes do local/local de trabalho onde é difícil entender uns aos outros devido a níveis extremos de ruído?
              20. Nas últimas 4 semanas, foram entregues ferramentas e/ou equipamentos que não foram encomendados?

                       

                      Respostas de referência:

                      1=N; 2=N; 3=N; 4 = S; 5=N; 6=N; 7=N; 8=N; 9=N; 10=N; 11=N; 12=N; 13 = S; 14=N; 15=N; 16 = S; 17=N; 18=N; 19 = S; 20 = N.

                      Pontuação GFT “Comunicação”

                      Pontuação percentual = (a/b) x 100

                      onde a = não. de perguntas respondidas corretamente

                      onde b = não. de perguntas respondidas “S” ou “N”.

                      Sua pontuação %

                      Percentil

                      %

                      Igual ou melhor

                      0-10

                      0-1

                      100

                      99

                      11-20

                      2-6

                      98

                      94

                      21-30

                      7-14

                      93

                      86

                      31-40

                      15-22

                      85

                      78

                      41-50

                      23-50

                      79

                      50

                      51-60

                      51-69

                      49

                      31

                      61-70

                      70-85

                      30

                      15

                      71-80

                      86-97

                      14

                      3

                      81-90

                      98-99

                      2

                      1

                      91-100

                      99-100

                       

                       

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                      Leia 23853 vezes Última modificação na quinta-feira, 08 de setembro de 2022 às 16:25

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