Através da industrialização, os trabalhadores se organizaram em fábricas, pois a utilização de fontes de energia como a máquina a vapor tornou-se possível. Em comparação com o artesanato tradicional, a produção mecanizada, com fontes de maior energia à sua disposição, apresentava novos riscos de acidentes. À medida que a quantidade de energia aumentava, os trabalhadores eram afastados do controle direto dessas energias. As decisões que afetavam a segurança eram muitas vezes tomadas no nível gerencial, e não por pessoas diretamente expostas a esses riscos. Nesta fase da industrialização, tornou-se evidente a necessidade da gestão da segurança.
No final da década de 1920, Heinrich formulou a primeira estrutura teórica abrangente para a gestão da segurança, segundo a qual a segurança deveria ser buscada por meio de decisões gerenciais baseadas na identificação e análise das causas dos acidentes. Neste ponto do desenvolvimento da gestão da segurança, os acidentes foram atribuídos a falhas no nível do sistema trabalhador-máquina - isto é, a atos inseguros e condições inseguras.
Posteriormente, foram desenvolvidas várias metodologias para a identificação e avaliação dos riscos de acidentes. Com o MORT (Supervisão Gerencial e Árvore de Riscos), o foco passou para as ordens superiores de controle dos riscos de acidentes, ou seja, para o controle das condições no nível gerencial. A iniciativa de desenvolver o MORT foi tomada no final dos anos 1960 pela Administração de Pesquisa e Desenvolvimento de Energia dos EUA, que queria melhorar seus programas de segurança para reduzir suas perdas devido a acidentes.
O Diagrama MORT e os Princípios Subjacentes
A intenção do MORT era formular um sistema de gerenciamento de segurança ideal baseado em uma síntese dos melhores elementos de programa de segurança e técnicas de gerenciamento de segurança então disponíveis. À medida que os princípios subjacentes à iniciativa MORT foram aplicados ao estado da arte contemporâneo em gerenciamento de segurança, a literatura e a experiência em segurança, em grande parte não estruturada, assumiram a forma de uma árvore analítica. A primeira versão da árvore foi publicada em 1971. A Figura 1 mostra os elementos básicos da versão da árvore publicada por Johnson em 1980. A árvore também aparece de forma modificada em publicações posteriores sobre o assunto do conceito MORT ( ver, por exemplo, Knox e Eicher 1992).
Figura 1. Uma versão da árvore analítica MORT
O Diagrama MORT
O MORT é usado como uma ferramenta prática em investigações de acidentes e em avaliações de programas de segurança existentes. O evento de topo da árvore da figura 1 (Johnson 1980) representa as perdas (experimentadas ou potenciais) devido a um acidente. Abaixo deste evento principal estão três ramos principais: omissões e omissões específicas (S), omissões e omissões de gestão (M) e riscos assumidos (R). o ramo R consiste em riscos assumidos, que são eventos e condições de conhecimento da administração e que foram avaliados e aceitos pelo nível gerencial adequado. Outros eventos e condições que são revelados através das avaliações após os ramos S e M são denotados como “menos que adequados” (LTA).
A ramo S concentra-se nos eventos e condições da ocorrência real ou potencial. (Em geral, o tempo é mostrado conforme se lê da esquerda para a direita, e a sequência de causas é mostrada como se lê de baixo para cima.) As estratégias de Haddon (1980) para a prevenção de acidentes são elementos-chave neste ramo. Um evento é denotado como acidente quando um alvo (uma pessoa ou objeto) é exposto a uma transferência descontrolada de energia e sofre danos. No ramal S do MORT, os acidentes são evitados por meio de barreiras. Existem três tipos básicos de barreiras: (1) barreiras que cercam e confinam a fonte de energia (o perigo), (2) barreiras que protegem o alvo e (3) barreiras que separam o perigo e o alvo fisicamente ou no tempo ou no espaço . Esses diferentes tipos de barreiras são encontrados no desenvolvimento dos ramos abaixo do evento acidental. Melhoria refere-se às ações tomadas após o acidente para limitar as perdas.
No próximo nível do ramo S, são reconhecidos os fatores que se relacionam com as diferentes fases do ciclo de vida de um sistema industrial. São elas a fase de projeto (desenho e planejamento), start up (prontidão operacional) e operação (supervisão e manutenção).
A ramificação M oferece suporte a um processo no qual descobertas específicas de uma investigação de acidente ou avaliação de programa de segurança são feitas de forma mais geral. Eventos e condições da ramificação S geralmente têm suas contrapartes na ramificação M. Quando engajado com o sistema na agência M, o pensamento do analista é expandido para o sistema de gestão total. Assim, quaisquer recomendações afetarão também muitos outros cenários de acidentes possíveis. As funções de gerenciamento de segurança mais importantes podem ser encontradas no ramo M: definição de política, implementação e acompanhamento. Esses são os mesmos elementos básicos que encontramos nos princípios de garantia de qualidade da série ISO 9000 publicados pela Organização Internacional de Padronização (ISO).
Quando os ramos do diagrama MORT são elaborados em detalhe, existem elementos de campos tão diferentes como análise de risco, análise de fatores humanos, sistemas de informação de segurança e análise organizacional. No total, cerca de 1,500 eventos básicos são cobertos pelo diagrama MORT.
Aplicação do Diagrama MORT
Conforme indicado, o diagrama MORT tem dois usos imediatos (Knox e Eicher 1992): (1) para analisar fatores gerenciais e organizacionais relativos a um acidente ocorrido e (2) para avaliar ou auditar um programa de segurança em relação a um acidente significativo que tem potencial para acontecer. O diagrama MORT funciona como uma ferramenta de triagem no planejamento das análises e avaliações. Também é utilizado como um checklist para comparação das condições reais com o sistema idealizado. Nesta aplicação, o MORT facilita a verificação da integridade da análise e evita vieses pessoais.
No fundo, o MORT é composto por uma coleção de perguntas. Critérios que orientam julgamentos sobre se eventos e condições específicas são satisfatórios ou menos do que adequados são derivados dessas questões. Apesar do desenho diretivo das questões, os julgamentos feitos pelo analista são em parte subjetivos. Tornou-se assim importante garantir uma adequada qualidade e grau de intersubjetividade entre as análises MORT feitas por diferentes analistas. Por exemplo, nos Estados Unidos, um programa de treinamento está disponível para certificação de analistas de MORT.
Experiências com MORT
A literatura sobre avaliações de MORT é escassa. Johnson relata melhorias significativas na abrangência das investigações de acidentes após a introdução do MORT (Johnson 1980). As deficiências nos níveis de supervisão e gestão foram reveladas de forma mais sistemática. A experiência também foi adquirida com avaliações de aplicações MORT dentro da indústria finlandesa (Ruuhilehto 1993). Algumas limitações foram identificadas nos estudos finlandeses. O MORT não suporta a identificação de riscos imediatos devido a falhas e perturbações. Além disso, nenhuma capacidade de estabelecer prioridades é incorporada ao conceito MORT. Consequentemente, os resultados das análises MORT precisam de uma avaliação mais aprofundada para traduzi-los em ações corretivas. Finalmente, a experiência mostra que o MORT é demorado e requer a participação de especialistas.
Além de sua capacidade de se concentrar em fatores organizacionais e de gerenciamento, o MORT tem a vantagem adicional de conectar a segurança com atividades normais de produção e gerenciamento geral. A aplicação do MORT apoiará o planejamento e controle geral e também ajudará a reduzir a frequência dos distúrbios de produção.
Métodos e técnicas de gerenciamento de segurança associados
Com a introdução do conceito MORT no início dos anos 1970, um programa de desenvolvimento começou nos Estados Unidos. O ponto focal desse programa tem sido o Centro de Desenvolvimento de Segurança do Sistema em Idaho Falls. Diferentes métodos e técnicas associados ao MORT em áreas como análise de fatores humanos, sistemas de informação de segurança e análise de segurança resultaram deste programa. Um dos primeiros exemplos de um método surgido do programa de desenvolvimento MORT é o Programa de Prontidão Operacional (Nertney 1975). Este programa é introduzido durante o desenvolvimento de novos sistemas industriais e modificações dos existentes. O objetivo é garantir que, do ponto de vista da gestão de segurança, o sistema novo ou modificado esteja pronto no momento da inicialização. Uma condição de prontidão operacional pressupõe que as barreiras e controles necessários tenham sido instalados no hardware, pessoal e procedimentos do novo sistema. Outro exemplo de um elemento de programa MORT é a análise de causa raiz baseada em MORT (Cornelison 1989). É usado para identificar os problemas básicos de gerenciamento de segurança de uma organização. Isso é feito relacionando as descobertas específicas das análises MORT a 27 diferentes problemas genéricos de gerenciamento de segurança.
Embora o MORT não se destine a ser usado diretamente na coleta de informações durante investigações de acidentes e auditorias de segurança, na Escandinávia, as perguntas do MORT serviram de base para o desenvolvimento de uma ferramenta de diagnóstico utilizada para esse fim. É chamada de Técnica de Revisão de Gestão e Organização de Segurança, ou SMORT (Kjellén e Tinmannsvik 1989). Uma análise SMORT avança para trás em etapas, começando na situação específica e terminando no nível de gerenciamento geral. O ponto de partida (nível 1) é uma sequência de acidente ou uma situação de risco. No nível 2, são examinados a organização, o planejamento do sistema e os fatores técnicos relacionados à operação diária. Os níveis subseqüentes incluem o projeto de novos sistemas (nível 3) e funções gerenciais superiores (nível 4). As descobertas em um nível são estendidas aos níveis acima. Por exemplo, os resultados relacionados à sequência de acidentes e às operações diárias são utilizados na análise da organização da empresa e das rotinas de trabalho do projeto (nível 3). Os resultados no nível 3 não afetarão a segurança nas operações existentes, mas podem ser aplicados ao planejamento de novos sistemas e modificações. O SMORT também difere do MORT na forma como os achados são identificados. No nível 1, esses são eventos e condições observáveis que se desviam das normas geralmente aceitas. Quando os fatores organizacionais e gerenciais são trazidos para a análise nos níveis 2 a 4, os resultados são identificados por meio de julgamentos de valor feitos por um grupo de análise e verificados por meio de um procedimento de controle de qualidade. O objetivo é garantir uma compreensão mutuamente compartilhada dos problemas organizacionais.
Sumário
O MORT tem sido fundamental para o desenvolvimento da gestão de segurança desde a década de 1970. É possível rastrear a influência do MORT em áreas como literatura de pesquisa de segurança, literatura sobre gerenciamento de segurança e ferramentas de auditoria e legislação sobre autorregulação e controle interno. Apesar desse impacto, suas limitações devem ser cuidadosamente consideradas. O MORT e os métodos associados são normativos no sentido de que prescrevem como os programas de gerenciamento de segurança devem ser organizados e executados. O ideal é uma organização bem estruturada com objetivos claros e realistas e linhas de responsabilidade e autoridade bem definidas. O MORT é, portanto, mais adequado para organizações grandes e burocráticas.