Por quase 300 anos, o trabalho na indústria têxtil foi reconhecido como perigoso. Ramazzini (1964), no início do século XVIII, descreveu uma forma peculiar de asma entre os cardadores de linho e cânhamo. A “poeira imunda e venenosa” que ele observou “faz os trabalhadores tossir incessantemente e gradualmente traz problemas asmáticos”. Que tais sintomas de fato ocorreram no início da indústria têxtil foi ilustrado por Bouhuys e colegas (18) em estudos fisiológicos em Philipsburg Manor (um projeto de restauração da vida nas primeiras colônias holandesas em North Tarrytown, Nova York, nos Estados Unidos). . Enquanto numerosos autores ao longo do século 1973 e início do século 19 na Europa descreveram as manifestações respiratórias de doenças relacionadas ao trabalho em fábricas têxteis com frequência crescente, a doença permaneceu essencialmente não reconhecida nos Estados Unidos até estudos preliminares em meados do século 20 sob a direção de Richard Schilling (20) indicou que, apesar dos pronunciamentos em contrário tanto da indústria quanto do governo, a característica bissinose ocorreu (Repórter Têxtil Americano 1969; Britten, Bloomfield e Goddard 1933; DOL 1945). Muitas investigações subsequentes mostraram que os trabalhadores têxteis em todo o mundo são afetados por seu ambiente de trabalho.

Panorama Histórico das Síndromes Clínicas na Indústria Têxtil

O trabalho na indústria têxtil tem sido associado a muitos sintomas envolvendo o trato respiratório, mas de longe os mais prevalentes e característicos são os de bissinose. Muitas, mas não todas as fibras vegetais, quando processadas para fazer têxteis, podem causar bissinose, conforme discutido no capítulo Sistema respiratório. A característica distintiva da história clínica na bissinose é sua relação com a semana de trabalho. O trabalhador, normalmente depois de ter trabalhado vários anos na indústria, descreve o aperto no peito que começa na segunda-feira (ou no primeiro dia da semana de trabalho) à tarde. A tensão diminui naquela noite e o trabalhador fica bem pelo resto da semana, apenas para voltar a sentir os sintomas na segunda-feira seguinte. Essa dispneia de segunda-feira pode continuar inalterada por anos ou pode progredir, com sintomas ocorrendo nos dias de trabalho subsequentes, até que o aperto no peito esteja presente durante toda a semana de trabalho e, finalmente, também durante a ausência do trabalho nos fins de semana e durante as férias. Quando os sintomas se tornam permanentes, a dispneia é descrita como dependente de esforço. Nesta fase, uma tosse não produtiva pode estar presente. Os sintomas de segunda-feira são acompanhados por reduções da função pulmonar entre turnos, que podem estar presentes em outros dias de trabalho mesmo na ausência de sintomas, mas as alterações fisiológicas não são tão marcantes (Bouhuys 1974; Schilling 1956). A função pulmonar basal (segunda-feira antes do turno) se deteriora à medida que a doença progride. As alterações respiratórias e fisiológicas características observadas em trabalhadores bissinóticos foram padronizadas em uma série de graus (ver tabela 1) que atualmente formam a base da maioria das investigações clínicas e epidemiológicas. Outros sintomas além do aperto no peito, particularmente tosse e bronquite, são frequentes entre os trabalhadores têxteis. Esses sintomas provavelmente representam variantes da irritação das vias aéreas provocada pela inalação de poeira.

Tabela 1. Graus de bissinose

Fonte: Bouhuys 1974.

Infelizmente não existe um teste simples capaz de estabelecer o diagnóstico de bissinose. O diagnóstico deve ser feito com base nos sinais e sintomas do trabalhador, bem como no conhecimento e familiaridade do médico com os ambientes clínicos e industriais nos quais a doença pode ocorrer. Os dados da função pulmonar, embora nem sempre específicos, podem ser muito úteis no estabelecimento do diagnóstico e na caracterização do grau de comprometimento.

Além da bissinose clássica, os trabalhadores têxteis estão sujeitos a vários outros complexos de sintomas; em geral, estão associados à febre e não relacionados ao dia inicial da semana de trabalho.

febre do moinho (febre do algodão, febre do cânhamo) está associada a febre, tosse, calafrios e rinite que ocorre no primeiro contato do trabalhador com a fábrica ou no retorno após uma ausência prolongada. O aperto no peito não parece estar associado a esta síndrome. A frequência desses achados entre os trabalhadores é bastante variável, desde apenas 5% dos trabalhadores (Schilling 1956) até a maioria dos empregados (Uragoda 1977; Doig 1949; Harris et al. 1972). Caracteristicamente, os sintomas desaparecem após alguns dias, apesar da exposição contínua na fábrica. Acredita-se que a endotoxina no pó vegetal seja um agente causador. A febre do moinho tem sido associada a uma entidade agora comumente descrita em indústrias que utilizam materiais orgânicos, a síndrome tóxica da poeira orgânica (ODTS), que é discutida no capítulo Sistema respiratório.

“Tosse do tecelão” é principalmente uma condição asmática caracteristicamente associada à febre; ocorre em trabalhadores novos e seniores. Os sintomas (ao contrário da febre do moinho) podem persistir por meses. A síndrome tem sido associada a materiais usados ​​para tratar os fios – por exemplo, pó de semente de tamarindo (Murray, Dingwall-Fordyce e Lane 1957) e goma de alfarroba (Vigliani, Parmeggiani e Sassi 1954).

A terceira síndrome não bissinótica associada ao processamento têxtil é “febre do fabricante de colchões” (Neal, Schneiter e Caminita 1942). O nome refere-se ao contexto em que a doença foi descrita quando se caracterizou por um surto agudo de febre e outros sintomas constitucionais, incluindo sintomas gastrointestinais e desconforto retroesternal em trabalhadores que utilizavam algodão de baixa qualidade. O surto foi atribuído à contaminação do algodão com Aerobacter cloacae.

Em geral, acredita-se que essas síndromes febris sejam clinicamente distintas da bissinose. Por exemplo, em estudos de Schilling (528) com 1956 trabalhadores do algodão, 38 tinham um histórico de febre do moinho. A prevalência de febre do moinho entre trabalhadores com bissinose “clássica” foi de 10% (14/134), comparada a 6% (24/394) entre trabalhadores que não tinham bissinose. As diferenças não eram estatisticamente significantes.

A bronquite crônica, conforme definida pelo histórico médico, é muito prevalente entre os trabalhadores têxteis e, em particular, entre os trabalhadores têxteis não fumantes. Este achado não é surpreendente, uma vez que o aspecto histológico mais característico da bronquite crônica é a hiperplasia das glândulas mucosas (Edwards et al. 1975; Moran 1983). A sintomatologia da bronquite crônica deve ser cuidadosamente diferenciada dos sintomas clássicos da bissinose, embora as queixas bissinóticas e brônquicas frequentemente se sobreponham e, em trabalhadores têxteis, sejam provavelmente diferentes manifestações fisiopatológicas da mesma inflamação das vias aéreas.

Os estudos de patologia de trabalhadores têxteis são limitados, mas os relatórios mostraram um padrão consistente de doença envolvendo as vias aéreas maiores (Edwards et al. 1975; Rooke 1981a; Moran 1983), mas nenhuma evidência sugestiva de destruição do parênquima pulmonar (por exemplo, enfisema) (Moran 1983).

Curso Clínico de Bissinose

Doença aguda versus doença crônica

Implícito no sistema de classificação dado na tabela 1 está uma progressão de “sintomas de segunda-feira” agudos para doença respiratória crônica e essencialmente irreversível em trabalhadores com bissinose. A ocorrência dessa progressão foi sugerida em dados transversais, começando com o estudo inicial de Lancashire, Reino Unido, trabalhadores do algodão, que encontrou uma mudança para graus mais altos de bissinose com o aumento da exposição (Schilling 1956). Achados semelhantes já foram relatados por outros (Molyneux e Tombleson 1970). Além disso, essa progressão pode começar relativamente logo após o emprego (por exemplo, nos primeiros anos) (Mustafa, Bos e Lakha 1979).

Dados transversais também mostraram que outros sintomas respiratórios crônicos e complexos de sintomas, como chiado ou bronquite crônica, são muito mais prevalentes em trabalhadores têxteis de algodão mais velhos do que em populações de controle semelhantes (Bouhuys et al. 1977; Bouhuys, Beck e Schoenberg 1979 ). Em todos os casos, os trabalhadores têxteis de algodão apresentaram mais bronquite crônica do que os controles, mesmo quando ajustados para sexo e tabagismo.

A bissinose de grau 3 indica que, além dos sintomas, os trabalhadores têxteis apresentam alterações na função respiratória. A progressão da bissinose precoce (grau 1) para a bissinose tardia (grau 3) é sugerida pela associação da perda da função pulmonar com os graus mais altos de bissinose em estudos transversais de trabalhadores têxteis. Vários desses estudos transversais deram suporte ao conceito de que as alterações transversais na função pulmonar (que se correlacionam com os achados agudos de aperto torácico) estão relacionadas a alterações irreversíveis crônicas.

Subjacente à associação entre doenças agudas e crônicas em trabalhadores têxteis está uma relação dose-resposta em sintomas agudos, que foi documentada pela primeira vez por Roach e Schilling em um estudo relatado em 1960. Esses autores encontraram uma forte relação linear entre a resposta biológica e as concentrações totais de poeira no local de trabalho. Com base em suas descobertas, eles recomendaram 1 mg/m³ poeira grosseira como um nível de exposição razoavelmente seguro. Essa descoberta foi posteriormente adotada pela ACGIH e foi, até o final da década de 1970, o valor usado como valor limite (TLV) para pó de algodão nos Estados Unidos. Observações subseqüentes demonstraram que a fração de poeira fina (<7 μm) foi responsável por praticamente toda a prevalência de bissinose (Molyneux e Tombleson 1970; Mckerrow e Schilling 1961; McKerrow et al. 1962; Wood e Roach 1964). Um estudo de 1973 por Merchant e colegas sobre sintomas respiratórios e função pulmonar em 1,260 trabalhadores de algodão, 803 de mistura (algodão-sintético) e 904 de lã sintética foi realizado em 22 fábricas têxteis na Carolina do Norte (Estados Unidos). O estudo confirmou a associação linear entre a prevalência de bissinose (assim como a diminuição da função pulmonar) e as concentrações de poeira sem fiapos.

A validação das alterações na função respiratória sugeridas por estudos transversais veio de uma série de investigações longitudinais que complementam e ampliam os resultados dos estudos anteriores. Esses estudos destacaram a perda acelerada da função pulmonar em trabalhadores têxteis de algodão, bem como a alta incidência de novos sintomas.

Em uma série de investigações envolvendo vários milhares de trabalhadores de fábricas examinados no final dos anos 1960 durante um período de 5 anos, Fox e colegas (1973a; 1973b) encontraram um aumento nas taxas de bissinose que se correlacionavam com anos de exposição, bem como sete vezes maior diminuição anual do volume expirado forçado em 1 segundo (VEF₁) (como uma porcentagem do previsto) quando comparado aos controles.

Um estudo único sobre doenças pulmonares crônicas em trabalhadores têxteis foi iniciado no início da década de 1970 pelo falecido Arend Bouhuys (Bouhuys et al. 1977). O estudo foi inovador porque incluiu trabalhadores ativos e aposentados. Esses trabalhadores têxteis de Columbia, Carolina do Sul, nos Estados Unidos, trabalhavam em uma das quatro fábricas locais. A seleção da coorte foi descrita na análise transversal original. O grupo original de trabalhadores era de 692 indivíduos, mas a análise se restringiu a 646 brancos com 45 anos ou mais em 1973. Esses indivíduos trabalhavam em média 35 anos nas usinas. O grupo de controle para os resultados transversais consistiu em brancos com 45 anos ou mais de três comunidades estudadas transversalmente: Ansonia e Lebanon, Connecticut, e Winnsboro, Carolina do Sul. Apesar das diferenças geográficas, socioeconômicas e outras, os residentes da comunidade não diferiam na função pulmonar dos trabalhadores têxteis que tinham empregos menos empoeirados. Como não foram observadas diferenças na função pulmonar ou sintomas respiratórios entre as três comunidades, apenas Lebanon, Connecticut, que foi estudado em 1972 e 1978, foi usado como controle para o estudo longitudinal de trabalhadores têxteis estudados em 1973 e em 1979 (Beck, Doyle e Schachter 1981; Beck, Doyle e Schachter 1982).

Tanto os sintomas quanto a função pulmonar foram amplamente revisados. No estudo prospectivo, foi determinado que as taxas de incidência de sete sintomas respiratórios ou complexos de sintomas (incluindo bissinose) eram mais altas em trabalhadores têxteis do que em controles, mesmo quando controlava o tabagismo (Beck, Maunder e Schachter 1984). Quando os trabalhadores têxteis foram separados em trabalhadores ativos e aposentados, observou-se que os trabalhadores que se aposentaram durante o estudo tiveram as maiores taxas de incidência de sintomas. Esses achados sugeriram que não apenas os trabalhadores ativos corriam risco de sintomas respiratórios prejudiciais, mas também os trabalhadores aposentados, presumivelmente por causa de seus danos pulmonares irreversíveis, corriam risco contínuo.

Nesta coorte, a perda da função pulmonar foi medida durante um período de 6 anos. O declínio médio para trabalhadores têxteis masculinos e femininos (42 ml/ano e 30 ml/ano, respectivamente) foi significativamente maior do que o declínio nos controles masculino e feminino (27 ml/ano e 15 ml/ano). Quando classificados por tabagismo, os trabalhadores têxteis de algodão em geral ainda tiveram maiores perdas no VEF₁ do que os controles.

Muitos autores levantaram anteriormente a questão potencial de confusão do tabagismo. Como muitos trabalhadores têxteis são fumantes, afirma-se que a doença pulmonar crônica associada à exposição à poeira têxtil pode ser atribuída, em grande parte, ao tabagismo. Usando a população de trabalhadores têxteis da Columbia, essa questão foi respondida de duas maneiras. Um estudo de Beck, Maunder e Schachter (1984) usou uma análise de variância de duas vias para todas as medições da função pulmonar e demonstrou que os efeitos do pó de algodão e do fumo na função pulmonar eram aditivos - isto é, a quantidade de perda da função pulmonar devido a um fator (tabagismo ou exposição ao pó de algodão) não foi alterada pela presença ou ausência do outro fator. Para CVF e VEF₁ os efeitos foram semelhantes em magnitude (história média de tabagismo de 56 anos-maço, exposição média à fábrica de 35 anos). Em um estudo relacionado, Schachter et al. (1989) demonstraram que usando um parâmetro que descrevia a forma da curva de volume de fluxo expiratório máximo, ângulo beta, padrões distintos de anormalidades da função pulmonar poderiam ser mostrados para um efeito de fumar e para um efeito de algodão, semelhante às conclusões alcançadas por Merchant anteriormente.

Mortalidade

Estudos de exposição ao pó de algodão na mortalidade não demonstraram um efeito consistente. A revisão da experiência no final do século 19 e início do século 20 no Reino Unido sugeriu um excesso de mortalidade cardiovascular em trabalhadores têxteis mais velhos (Schilling e Goodman 1951). Em contraste, a revisão da experiência nas cidades industriais da Nova Inglaterra no final do século 19 não conseguiu demonstrar o excesso de mortalidade (Arlidge 1892). Achados negativos semelhantes foram observados por Henderson e Enterline (1973) em um estudo de trabalhadores empregados em fábricas da Geórgia de 1938 a 1951. Em contraste, um estudo de Dubrow e Gute (1988) de trabalhadores têxteis masculinos em Rhode Island que morreram durante o período de 1968 a 1978, mostrou um aumento significativo na taxa de mortalidade proporcional (PMR) para doenças respiratórias não malignas. As elevações no PMR foram consistentes com o aumento da exposição à poeira: os operadores de cardagem, lapidação e penteação tiveram PMRs mais altos do que outros trabalhadores da indústria têxtil. Uma descoberta interessante deste e de outros estudos (Dubrow e Gute 1988; Merchant e Ortmeyer 1981) é a baixa mortalidade por câncer de pulmão entre esses trabalhadores, uma descoberta que tem sido usada para argumentar que fumar não é a principal causa de mortalidade nesses grupos. .

Observações de uma coorte na Carolina do Sul sugerem que a doença pulmonar crônica é de fato uma das principais causas (ou fator predisponente) de mortalidade, uma vez que entre os trabalhadores com idade entre 45 e 64 anos que morreram durante um acompanhamento de 6 anos, a função pulmonar medida como VEF residual₁ (observado para previsto) mostrou prejuízo acentuado no estudo inicial (média RFEV₁ = -0.9l) em homens não fumantes que morreram durante o acompanhamento de 6 anos (Beck et al. 1981). Pode ser que o efeito da exposição ao moinho na mortalidade tenha sido obscurecido por um efeito de seleção (efeito do trabalhador saudável). Finalmente, em termos de mortalidade, Rooke (1981b) estimou que das 121 mortes médias que ele observou anualmente entre os trabalhadores deficientes, 39 morreram como resultado de bissinose.

Maior controle, diminuição da doença

Pesquisas recentes no Reino Unido e nos Estados Unidos sugerem que a prevalência e o padrão de doenças pulmonares observadas em trabalhadores têxteis foram afetados pela implementação de padrões mais rígidos de qualidade do ar nas fábricas desses países. Em 1996, Fishwick e seus colegas, por exemplo, descreveram um estudo transversal de 1,057 operários de fiação têxtil em 11 fiações em Lancashire. Noventa e sete por cento da força de trabalho foi testada; a maioria (713) trabalhava com algodão e o restante com fibra sintética). Bissinose foi documentada em apenas 3.5% dos operados e bronquite crônica em 5.3%. VEF₁, no entanto, foi reduzido em trabalhadores expostos a altas concentrações de poeira. Essas prevalências são muito reduzidas em relação às relatadas em levantamentos anteriores dessas usinas. Esta baixa prevalência de bissinose e bronquite relacionada parece seguir a tendência de diminuição dos níveis de poeira no Reino Unido. Tanto o hábito de fumar quanto a exposição ao pó de algodão contribuíram para a perda da função pulmonar nesta coorte.

Nos Estados Unidos, os resultados de um estudo prospectivo de 5 anos de trabalhadores em 9 fábricas (6 de algodão e 3 sintéticos) foram conduzidos entre 1982 e 1987 por Glindmeyer e colegas (1991; 1994), onde 1,817 trabalhadores de fábricas empregados exclusivamente em fabricação de fios de algodão, corte e tecelagem ou em sintéticos. No geral, menos de 2% desses trabalhadores apresentavam queixas bissinóticas. No entanto, os trabalhadores da fabricação de fios exibiram uma maior perda anual da função pulmonar do que os trabalhadores da corte e tecelagem. Os trabalhadores do fio exibiram perda de função pulmonar relacionada à dose, que também foi associada ao tipo de algodão usado. Essas fábricas estavam em conformidade com os padrões atuais da OSHA, e as concentrações médias de pó de algodão respirável sem fiapos no ar em média durante 8 horas foram de 196 mg/m³ na fabricação de fios e 455 mg/m³ em corte e tecelagem. Os autores (1994) relacionaram mudanças entre turnos (o equivalente objetivo da função pulmonar dos sintomas bissinóticos) com declínios longitudinais na função pulmonar. Mudanças entre turnos foram consideradas preditores significativos de mudanças longitudinais.

Embora a manufatura têxtil no mundo desenvolvido pareça agora estar associada a doenças menos prevalentes e menos graves, esse não é o caso dos países em desenvolvimento. Altas prevalências de bissinose ainda podem ser encontradas em todo o mundo, particularmente onde os padrões governamentais são frouxos ou inexistentes. Em seu recente levantamento da literatura, Parikh (1992) observou prevalências de bissinose bem acima de 20% em países como Índia, Camarões, Etiópia, Sudão e Egito. Em um estudo de Zuskin et al. (1991), 66 trabalhadores têxteis de algodão foram acompanhados em uma fábrica na Croácia, onde as concentrações médias de poeira respirável permaneceram em 1.0 mg/m³. As prevalências de bissinose dobraram e os declínios anuais na função pulmonar foram quase o dobro daqueles estimados a partir de equações de previsão para não fumantes saudáveis.

Distúrbios Não Respiratórios Associados ao Trabalho na Indústria Têxtil

Para além das bem caracterizadas síndromes respiratórias que podem afetar os trabalhadores têxteis, existem vários riscos que têm sido associados às condições de trabalho e aos produtos perigosos nesta indústria.

Oncogênese tem sido associado ao trabalho na indústria têxtil. Vários estudos iniciais indicam uma alta incidência de câncer colorretal entre trabalhadores de fábricas de tecidos sintéticos (Vobecky et al. 1979; Vobecky, Devroede e Caro 1984). Um estudo retrospectivo de fábricas de têxteis sintéticos por Goldberg e Theriault (1994a) sugeriu uma associação com o tempo de emprego nas unidades de extrusão de polipropileno e triacetato de celulose. Outras associações com doenças neoplásicas foram observadas por esses autores, mas foram consideradas “não persuasivas” (1994b).

A exposição a corantes azóicos tem sido associada ao câncer de bexiga em diversas indústrias. Siemiatycki e colegas (1994) encontraram uma fraca associação entre o câncer de bexiga e o trabalho com fibras acrílicas e polietileno. Em particular, descobriu-se que os trabalhadores que tingem esses tecidos correm um risco maior. Trabalhadores de longo prazo nesta indústria apresentaram um risco excessivo de 10 vezes (significância estatística marginal) para câncer de bexiga. Achados semelhantes foram relatados por outros autores, embora estudos negativos também sejam observados (Anthony e Thomas 1970; Steenland, Burnett e Osorio 1987; Silverman et al. 1989).

Trauma de movimento repetitivo é um perigo reconhecido na indústria têxtil relacionado a equipamentos de fabricação de alta velocidade (Thomas 1991). Uma descrição da síndrome do túnel do carpo (Forst e Hryhorczuk 1988) em uma costureira que trabalhava com uma máquina de costura elétrica ilustra a patogênese de tais distúrbios. Uma revisão de lesões nas mãos encaminhadas à Unidade Regional de Cirurgia Plástica, tratando trabalhadores de lã de Yorkshire entre 1965 e 1984, revelou que, embora tenha havido uma redução de cinco vezes no emprego nessa indústria, a incidência anual de lesões nas mãos permaneceu constante, indicando um risco aumentado nessa população. Myles e Roberts 1985).

Toxicidade hepática em trabalhadores têxteis foi relatada por Redlich e colegas (1988) como resultado da exposição ao solvente dimetilformanida em uma fábrica de revestimento de tecidos. Essa toxicidade foi reconhecida no contexto de um “surto” de doença hepática em uma fábrica de New Haven, Connecticut, que produz tecidos revestidos com poliuretano.

Dissulfeto de carbono (CS₂) é um composto orgânico usado na preparação de têxteis sintéticos que tem sido associado ao aumento da mortalidade por doença isquêmica do coração (Hernberg, Partanen e Nordman 1970; Sweetnam, Taylor e Elwood 1986). Isso pode estar relacionado aos seus efeitos nos lipídios do sangue e na pressão arterial diastólica (Eyeland et al. 1992). Além disso, esse agente tem sido associado à neurotoxicidade periférica, lesão de órgãos sensoriais e distúrbios na função hormonal e reprodutiva. Acredita-se geralmente que tal toxicidade resulta da exposição prolongada a concentrações superiores a 10 a 20 ppm (Riihimaki et al. 1992).

Respostas alérgicas a corantes reativos, incluindo eczema, uticária e asma, foram relatados em trabalhadores de tingimento têxtil (Estlander 1988; Sadhro, Duhra e Foulds 1989; Seidenari, Mauzini e Danese 1991).

Infertilidade em homens e mulheres foi descrito como resultado de exposições na indústria têxtil (Rachootin e Olsen 1983; Buiatti et al. 1984).

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