Prevenção da transmissão ocupacional de patógenos transmitidos pelo sangue

Quarta-feira, 02 Março 2011 16: 03

Prevenção da transmissão ocupacional de patógenos transmitidos pelo sangue

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A prevenção da transmissão ocupacional de patógenos transmitidos pelo sangue (BBP), incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o vírus da hepatite B (HBV) e, mais recentemente, o vírus da hepatite C (HCV), tem recebido atenção significativa. Embora os profissionais de saúde sejam o principal grupo ocupacional em risco de aquisição de infecção, qualquer trabalhador exposto a sangue ou outros fluidos corporais potencialmente infecciosos durante o desempenho de suas funções está em risco. Populações em risco de exposição ocupacional ao BBP incluem trabalhadores na prestação de cuidados de saúde, segurança pública e trabalhadores de resposta a emergências e outros, como pesquisadores de laboratório e agentes funerários. O potencial de transmissão ocupacional de patógenos transmitidos pelo sangue, incluindo o HIV, continuará a aumentar à medida que aumenta o número de pessoas que têm HIV e outras infecções transmitidas pelo sangue e requerem cuidados médicos.

Nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendaram em 1982 e 1983 que os pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) fossem tratados de acordo com a categoria (agora obsoleta) de “precauções com sangue e fluidos corporais” (CDC 1982 ; CDC 1983). Documentação de que o HIV, o agente causador da AIDS, havia sido transmitido aos profissionais de saúde por exposições percutâneas e mucocutâneas a sangue infectado pelo HIV, bem como a constatação de que o estado de infecção pelo HIV da maioria dos pacientes ou amostras de sangue encontradas pelos profissionais de saúde seria desconhecido no momento momento do encontro, levou o CDC a recomendar que precauções com sangue e fluidos corporais fossem aplicadas a todos os pacientes, um conceito conhecido como “precauções universais” (CDC 1987a, 1987b). O uso de precauções universais elimina a necessidade de identificar pacientes com infecções transmitidas pelo sangue, mas não se destina a substituir as práticas gerais de controle de infecções. Precauções universais incluem o uso de lavagem das mãos, barreiras protetoras (por exemplo, óculos, luvas, aventais e proteção facial) quando o contato com sangue é previsto e cuidado no uso e descarte de agulhas e outros instrumentos perfurocortantes em todos os ambientes de assistência à saúde. Além disso, instrumentos e outros equipamentos reutilizáveis usados na realização de procedimentos invasivos devem ser adequadamente desinfetados ou esterilizados (CDC 1988a, 1988b). As recomendações subsequentes do CDC abordaram a prevenção da transmissão do HIV e do HBV para a segurança pública e equipes de emergência (CDC 1988b), gerenciamento da exposição ocupacional ao HIV, incluindo as recomendações para o uso de zidovudina (CDC 1990), imunização contra o HBV e gerenciamento do HBV exposição (CDC 1991a), controle de infecção em odontologia (CDC 1993) e prevenção da transmissão do HIV de profissionais de saúde para pacientes durante procedimentos invasivos (CDC 1991b).

Nos EUA, as recomendações do CDC não têm força de lei, mas muitas vezes serviram de base para regulamentações governamentais e ações voluntárias da indústria. A Administração de Saúde e Segurança Ocupacional (OSHA), uma agência reguladora federal, promulgou um padrão em 1991 sobre Exposição Ocupacional a Patógenos Transmitidos pelo Sangue (OSHA 1991). A OSHA concluiu que uma combinação de controles de engenharia e prática de trabalho, roupas e equipamentos de proteção individual, treinamento, vigilância médica, sinais e rótulos e outras disposições podem ajudar a minimizar ou eliminar a exposição a patógenos transmitidos pelo sangue. A norma também exigia que os empregadores disponibilizassem a vacinação contra hepatite B para seus funcionários.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) também publicou diretrizes e recomendações referentes à AIDS e ao local de trabalho (OMS 1990, 1991). Em 1990, o Conselho Econômico Europeu (EEC) emitiu uma diretiva do conselho (90/679/EEC) sobre a proteção dos trabalhadores contra riscos relacionados à exposição a agentes biológicos no trabalho. A diretiva exige que os empregadores realizem uma avaliação dos riscos para a saúde e segurança do trabalhador. É feita uma distinção entre atividades em que há uma intenção deliberada de trabalhar ou usar agentes biológicos (por exemplo, laboratórios) e atividades em que a exposição é acidental (por exemplo, atendimento ao paciente). O controlo do risco assenta num sistema hierárquico de procedimentos. Medidas especiais de contenção, de acordo com a classificação dos agentes, são estabelecidas para certos tipos de estabelecimentos de saúde e laboratórios (McCloy 1994). Nos EUA, o CDC e os Institutos Nacionais de Saúde também têm recomendações específicas para laboratórios (CDC 1993b).

Desde a identificação do HIV como uma BBP, o conhecimento sobre a transmissão do HBV tem sido útil como um modelo para entender os modos de transmissão do HIV. Ambos os vírus são transmitidos pelas vias sexual, perinatal e sanguínea. O HBV está presente no sangue de indivíduos positivos para o antígeno e da hepatite B (HBeAg, um marcador de alta infectividade) em uma concentração de aproximadamente 10⁸ para 10⁹ partículas virais por mililitro (ml) de sangue (CDC 1988b). O HIV está presente no sangue em concentrações muito mais baixas: 10³ para 10⁴ partículas virais/ml para uma pessoa com AIDS e 10 a 100/ml para uma pessoa com infecção assintomática pelo HIV (Ho, Moudgil e Alam 1989). O risco de transmissão do HBV a um profissional de saúde após exposição percutânea a sangue HBeAg-positivo é aproximadamente 100 vezes maior do que o risco de transmissão de HIV após exposição percutânea a sangue infectado por HIV (ou seja, 30% versus 0.3%) (CDC 1989).

Hepatite

A hepatite, ou inflamação do fígado, pode ser causada por uma variedade de agentes, incluindo toxinas, drogas, doenças autoimunes e agentes infecciosos. Os vírus são a causa mais comum de hepatite (Benenson 1990). Três tipos de hepatite viral transmitida pelo sangue foram reconhecidos: hepatite B, anteriormente chamada de hepatite sérica, o maior risco para os profissionais de saúde; hepatite C, a principal causa de transmissão parenteral de hepatite não-A, não-B; e hepatite D, ou hepatite delta.

Hepatite B. O maior risco ocupacional infeccioso transmitido pelo sangue para os profissionais de saúde é o HBV. Entre os profissionais de saúde dos EUA com exposição frequente ao sangue, a prevalência de evidência sorológica de infecção por HBV varia entre aproximadamente 15 e 30%. Em contraste, a prevalência na população geral é em média de 5%. O custo-efetividade da triagem sorológica para detectar indivíduos suscetíveis entre os profissionais de saúde depende da prevalência da infecção, do custo do teste e dos custos da vacina. A vacinação de pessoas que já possuem anticorpos para HBV não demonstrou causar efeitos adversos. A vacina contra hepatite B fornece proteção contra hepatite B por pelo menos 12 anos após a vacinação; doses de reforço atualmente não são recomendadas. O CDC estimou que em 1991 havia aproximadamente 5,100 infecções por HBV adquiridas ocupacionalmente em profissionais de saúde nos Estados Unidos, causando 1,275 a 2,550 casos de hepatite clínica aguda, 250 hospitalizações e cerca de 100 mortes (dados não publicados do CDC). Em 1991, aproximadamente 500 profissionais de saúde tornaram-se portadores do VHB. Esses indivíduos correm o risco de sequelas de longo prazo, incluindo doença hepática crônica incapacitante, cirrose e câncer de fígado.

A vacina HBV é recomendada para uso em profissionais de saúde e trabalhadores de segurança pública que podem ser expostos a sangue no local de trabalho (CDC 1991b). Após uma exposição percutânea ao sangue, a decisão de fornecer profilaxia deve incluir considerações de vários fatores: se a fonte do sangue está disponível, o status de HBsAg da fonte e a vacinação contra hepatite B e o status de resposta à vacina da pessoa exposta. Para qualquer exposição de uma pessoa não vacinada anteriormente, recomenda-se a vacinação contra hepatite B. Quando indicado, a imunoglobulina para hepatite B (HBIG) deve ser administrada o mais rápido possível após a exposição, pois seu valor além de 7 dias após a exposição não é claro. As recomendações específicas do CDC são indicadas na tabela 1 (CDC 1991b).

Tabela 1. Recomendação para profilaxia pós-exposição para exposição percutânea ou permucosa ao vírus da hepatite B, Estados Unidos

pessoa exposta	Quando a fonte é
	AgHBs¹ positivo	HBsAg negativo	Fonte não testada ou desconhecido
Não vacinado	HBIG²´1 e iniciar Vacina HB³	Iniciar vacina HB	Iniciar vacina HB
Anteriormente vacinado Conhecido respondedores	Sem tratamento	Sem tratamento	Sem tratamento
conhecido não- respondedores	HBIG´2 ou HBIG´1 e iniciar revacinação	Sem tratamento	Se fonte de alto risco conhecida trate como se a fonte fosse HBsAg positivo
Resposta desconhecido	Teste exposto para anti-HBs⁴ 1. Se adequado⁵não tratamento 2. Se inadequado, HBIGx1 e reforço vacinal	Sem tratamento	Teste exposto para anti-HBs 1. Se adequado, não tratamento 2. Se inadequada, vacina intensificador

¹HBsAg = Antígeno de superfície da hepatite B.²HBIG = imunoglobulina para hepatite B; dose 0.06 mL/kg IM. ³ Vacina HB = vacina contra hepatite B. ⁴Anti-HBs = anticorpo para o antígeno de superfície da hepatite B. ⁵Anti-HBs adequado é ≥10 mIU/mL.

Tabela 2. Recomendações provisórias do Serviço de Saúde Pública dos EUA para quimioprofilaxia após exposição ocupacional ao HIV, por tipo de exposição e fonte de material, 1996

Tipo de exposição	material de origem¹	Anti-retroviral profilaxia²	regime antirretroviral³
Percutânea	Sangue Maior risco⁴ Risco aumentado⁴ Sem risco aumentado⁴ Fluido contendo sangue visível, outro potencialmente infeccioso fluido⁶, ou tecido Outro fluido corporal (por exemplo, urina)	recomendar recomendar Ofereça a Ofereça a Não oferece	ZDV mais 3TC mais IDV ZDV mais 3TC, ± IDV⁵ ZDV mais 3TC ZDV mais 3TC
Membrana mucosa	Sangue Fluido contendo sangue visível, outro potencialmente infeccioso fluido⁶, ou tecido Outro fluido corporal (por exemplo, urina)	Ofereça a Ofereça a Não oferece	ZDV mais 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵
Pele, risco aumentado⁷	Sangue Fluido contendo sangue visível, outro potencialmente infeccioso fluido⁶ , ou tecido Outro fluido corporal (por exemplo, urina)	Ofereça a Ofereça a Não oferece	ZDV mais 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵

¹ Qualquer exposição ao HIV concentrado (por exemplo, em um laboratório de pesquisa ou instalação de produção) é tratada como exposição percutânea a sangue de alto risco. ² recomendar—A profilaxia pós-exposição (PEP) deve ser recomendada ao trabalhador exposto com aconselhamento. Ofereça a—A PPE deve ser oferecida ao trabalhador exposto com aconselhamento. Não oferece—A PEP não deve ser oferecida porque não são exposições ocupacionais ao HIV. ³ Regimes: zidovudina (ZDV), 200 mg três vezes ao dia; lamivudina (3TC), 150 mg duas vezes ao dia; indinavir (IDV), 800 mg três vezes ao dia (se o IDV não estiver disponível, pode-se usar saquinavir, 600 mg três vezes ao dia). A profilaxia é administrada por 4 semanas. Para obter informações completas sobre prescrição, consulte as bulas.⁴ Definições de risco para exposição percutânea ao sangue: Maior risco— AMBOS maior volume de sangue (por exemplo, lesão profunda com agulha oca de grande diâmetro anteriormente na veia ou artéria do paciente-fonte, especialmente envolvendo uma injeção de sangue do paciente-fonte) E sangue contendo um alto título de HIV (por exemplo, fonte com doença retroviral aguda ou AIDS em estágio terminal; a medição da carga viral pode ser considerada, mas seu uso em relação à PEP não foi avaliado). Risco aumentado—SEJA exposição a maior volume de sangue OU sangue com alto título de HIV. Sem risco aumentado—NEM exposição a um volume maior de sangue NEM sangue com alto título de HIV (por exemplo, lesão por agulha de sutura sólida de paciente fonte com infecção assintomática por HIV). ⁵ Possível toxicidade de medicamento adicional pode não ser justificada.⁶ Inclui sêmen; secreções vaginais; líquido cefalorraquidiano, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico e amniótico. ⁷ Para a pele, o risco é maior para exposições envolvendo um alto título de HIV, contato prolongado, uma área extensa ou uma área em que a integridade da pele está visivelmente comprometida. Para exposições cutâneas sem risco aumentado, o risco de toxicidade do medicamento supera o benefício da PEP.

O Artigo 14(3) da Diretiva 89/391/EEC da EEC sobre vacinação exige apenas que vacinas eficazes, quando existam, sejam disponibilizadas para trabalhadores expostos que ainda não estejam imunes. Houve uma alteração da Diretiva 93/88/EEC que continha um código de prática recomendado exigindo que trabalhadores em risco recebessem vacinação gratuita, informados sobre os benefícios e desvantagens da vacinação e não vacinação, e recebessem um certificado de vacinação ( OMS 1990).

O uso da vacina contra hepatite B e controles ambientais apropriados prevenirão quase todas as infecções ocupacionais por HBV. Reduzir a exposição ao sangue e minimizar os ferimentos por punção no ambiente de assistência à saúde reduzirá também o risco de transmissão de outros vírus transmitidos pelo sangue.

Hepatite C. A transmissão do HCV é semelhante à do HBV, mas a infecção persiste indefinidamente na maioria dos pacientes e progride mais frequentemente para sequelas de longo prazo (Alter et al. 1992). A prevalência de anti-HCV entre os profissionais de saúde de hospitais nos Estados Unidos é em média de 1 a 2% (Alter 1993). Os profissionais de saúde que sofrem lesões acidentais por picadas de agulha contaminadas com sangue anti-HCV positivo têm um risco de 5 a 10% de adquirir infecção por HCV (Lampher et al. 1994; Mitsui et al. 1992). Houve um relato de transmissão do HCV após um respingo de sangue na conjuntiva (Sartori et al. 1993). As medidas de prevenção novamente consistem na adesão às precauções universais e na prevenção de lesões percutâneas, uma vez que não há vacina disponível e a imunoglobulina não parece ser eficaz.

A hepatite D. O vírus da hepatite D requer a presença do vírus da hepatite B para replicação; assim, o HDV pode infectar pessoas apenas como uma coinfecção com o HBV agudo ou como uma superinfecção da infecção crônica pelo HBV. A infecção por HDV pode aumentar a gravidade da doença hepática; foi relatado um caso de hepatite por HDV adquirida ocupacionalmente (Lettau et al. 1986). A vacinação contra hepatite B de pessoas susceptíveis ao VHB também prevenirá a infecção pelo VHD; entretanto, não há vacina para prevenir a superinfecção por HDV de um portador de HBV. Outras medidas de prevenção consistem na adesão às precauções universais e prevenção de lesões percutâneas.

HIV

Os primeiros casos de AIDS foram reconhecidos em junho de 1981. Inicialmente, mais de 92% dos casos relatados nos Estados Unidos eram em homens homossexuais ou bissexuais. No entanto, no final de 1982, casos de AIDS foram identificados entre usuários de drogas injetáveis, receptores de transfusão de sangue, pacientes hemofílicos tratados com concentrados de fator de coagulação, crianças e haitianos. A AIDS é o resultado da infecção pelo HIV, que foi isolado em 1985. O HIV se espalhou rapidamente. Nos Estados Unidos, por exemplo, os primeiros 100,000 casos de AIDS ocorreram entre 1981 e 1989; os segundos 100,000 casos ocorreram entre 1989 e 1991. Até junho de 1994, 401,749 casos de AIDS haviam sido notificados nos Estados Unidos (CDC 1994b).

Globalmente, o HIV afetou muitos países, incluindo os da África, Ásia e Europa. Até 31 de dezembro de 1994, 1,025,073 casos cumulativos de AIDS em adultos e crianças haviam sido notificados à OMS. Isso representou um aumento de 20% em relação aos 851,628 casos relatados até dezembro de 1993. Estima-se que 18 milhões de adultos e cerca de 1.5 milhão de crianças foram infectados pelo HIV desde o início da pandemia (final dos anos 1970 e início dos anos 1980) (OMS 1995).

Embora o HIV tenha sido isolado do sangue humano, leite materno, secreções vaginais, sêmen, saliva, lágrimas, urina, líquido cefalorraquidiano e líquido amniótico, evidências epidemiológicas implicaram apenas sangue, sêmen, secreções vaginais e leite materno na transmissão do vírus. O CDC também informou sobre a transmissão do HIV como resultado do contato com sangue ou outras secreções corporais ou excreções de uma pessoa infectada pelo HIV no domicílio (CDC 1994c). Modos documentados de transmissão ocupacional do HIV incluem contato percutâneo ou mucocutâneo com sangue infectado pelo HIV. A exposição por via percutânea tem maior probabilidade de resultar em transmissão de infecção do que o contato mucocutâneo.

Há uma série de fatores que podem influenciar a probabilidade de transmissão ocupacional de patógenos sanguíneos, incluindo: o volume de fluido na exposição, o título do vírus, a duração da exposição e o estado imunológico do trabalhador. Dados adicionais são necessários para determinar com precisão a importância desses fatores. Dados preliminares de um estudo de caso-controle do CDC indicam que, para exposições percutâneas a sangue infectado pelo HIV, a transmissão do HIV é mais provável se o paciente-fonte tiver doença avançada pelo HIV e se a exposição envolver um grande inóculo de sangue (por exemplo, lesão devido a um agulha oca de grande calibre) (Cardo et al. 1995). O título do vírus pode variar entre indivíduos e ao longo do tempo dentro de um único indivíduo. Além disso, o sangue de pessoas com AIDS, particularmente nos estágios terminais, pode ser mais infeccioso do que o sangue de pessoas nos estágios iniciais da infecção pelo HIV, exceto possivelmente durante a doença associada à infecção aguda (Cardo et al. 1995).

Exposição ocupacional e infecção pelo HIV

Em dezembro de 1996, o CDC relatou 52 HCWs nos Estados Unidos que soroconverteram para o HIV após uma exposição ocupacional documentada ao HIV, incluindo 19 trabalhadores de laboratório, 21 enfermeiros, seis médicos e seis em outras ocupações. Quarenta e cinco dos 52 profissionais de saúde sofreram exposições percutâneas, cinco tiveram exposições mucocutâneas, um teve exposição percutânea e mucocutânea e um teve uma via de exposição desconhecida. Além disso, 111 possíveis casos de infecção ocupacional foram relatados. Esses possíveis casos foram investigados e não apresentam riscos não ocupacionais ou transfusionais identificáveis; cada um relatou exposições ocupacionais percutâneas ou mucocutâneas a sangue ou fluidos corporais, ou soluções de laboratório contendo HIV, mas a soroconversão especificamente resultante de uma exposição ocupacional não foi documentada (CDC 1996a).

Em 1993, o Centro de AIDS do Centro de Vigilância de Doenças Transmissíveis (Reino Unido) resumiu os relatórios de casos de transmissão ocupacional do HIV, incluindo 37 nos Estados Unidos, quatro no Reino Unido e 23 de outros países (França, Itália, Espanha, Austrália, África do Sul , Alemanha e Bélgica) para um total de 64 soroconversões documentadas após uma exposição ocupacional específica. Na categoria possível ou presumido, foram 78 nos Estados Unidos, seis no Reino Unido e 35 em outros países (França, Itália, Espanha, Austrália, África do Sul, Alemanha, México, Dinamarca, Holanda, Canadá e Bélgica), totalizando de 118 (Heptonstall, Porter e Gill 1993). É provável que o número de infecções por HIV adquiridas no trabalho relatadas represente apenas uma parte do número real devido à subnotificação e outros fatores.

Manejo pós-exposição ao HIV

Os empregadores devem disponibilizar aos trabalhadores um sistema para iniciar prontamente a avaliação, aconselhamento e acompanhamento após uma exposição ocupacional relatada que possa colocar um trabalhador em risco de contrair a infecção pelo HIV. Os trabalhadores devem ser instruídos e encorajados a relatar exposições imediatamente após sua ocorrência, para que intervenções apropriadas possam ser implementadas (CDC 1990).

Se ocorrer uma exposição, as circunstâncias devem ser registradas no prontuário médico confidencial do trabalhador. A informação relevante inclui o seguinte: data e hora da exposição; dever de trabalho ou tarefa sendo executada no momento da exposição; detalhes da exposição; descrição da fonte de exposição, incluindo, se conhecido, se o material de origem continha HIV ou HBV; e detalhes sobre aconselhamento, gerenciamento e acompanhamento pós-exposição. O indivíduo de origem deve ser informado do incidente e, se for obtido o consentimento, testado para evidência sorológica de infecção por HIV. Se o consentimento não puder ser obtido, políticas devem ser desenvolvidas para testar indivíduos de origem em conformidade com os regulamentos aplicáveis. A confidencialidade do indivíduo de origem deve ser mantida em todos os momentos.

Se o indivíduo de origem tem AIDS, sabe-se que é soropositivo para o HIV, recusa o teste ou o status do HIV é desconhecido, o trabalhador deve ser avaliado clínica e sorologicamente quanto à evidência de infecção pelo HIV o mais rápido possível após a exposição (linha de base) e, se soronegativo , devem ser testados novamente periodicamente por no mínimo 6 meses após a exposição (por exemplo, seis semanas, 12 semanas e seis meses após a exposição) para determinar se ocorreu infecção pelo HIV. O trabalhador deve ser orientado a relatar e buscar avaliação médica para qualquer doença aguda que ocorra durante o período de acompanhamento. Durante o período de acompanhamento, especialmente nas primeiras seis a 12 semanas após a exposição, os trabalhadores expostos devem ser aconselhados a abster-se de sangue, sêmen ou doação de órgãos e a abster-se ou usar medidas para prevenir a transmissão do HIV durante as relações sexuais.

Em 1990, o CDC publicou uma declaração sobre o manejo da exposição ao HIV, incluindo considerações sobre o uso pós-exposição da zidovudina (ZDV). Após uma revisão cuidadosa dos dados disponíveis, o CDC afirmou que a eficácia da zidovudina não pôde ser avaliada devido a dados insuficientes, incluindo dados disponíveis em animais e humanos (CDC 1990).

Em 1996, informações sugerindo que a profilaxia pós-exposição (PEP) com ZDV pode reduzir o risco de transmissão do HIV após exposição ocupacional a sangue infectado pelo HIV (CDC 1996a) levou o Serviço de Saúde Pública dos EUA (PHS) a atualizar uma declaração anterior do PHS sobre gerenciamento de exposição ocupacional ao HIV com as seguintes descobertas e recomendações sobre PPE (CDC 1996b). Embora tenham ocorrido falhas da ZDV PEP (Tokars et al. 1993), a ZDV PEP foi associada a uma diminuição de aproximadamente 79% no risco de soroconversão do HIV após exposição percutânea a sangue infectado pelo HIV em um estudo de caso-controle entre profissionais de saúde (CDC 1995).

Embora informações sobre a potência e toxicidade dos medicamentos antirretrovirais estejam disponíveis em estudos de pacientes infectados pelo HIV, é incerto até que ponto essas informações podem ser aplicadas a pessoas não infectadas recebendo PEP. Em pacientes infectados pelo HIV, a terapia combinada com os nucleosídeos ZDV e lamivudina (3TC) tem maior atividade antirretroviral do que o ZDV sozinho e é ativa contra muitas cepas de HIV resistentes ao ZDV sem toxicidade significativamente aumentada (Anon. 1996). A adição de um inibidor de protease fornece aumentos ainda maiores na atividade antirretroviral; entre os inibidores de protease, o indinavir (IDV) é mais potente do que o saquinavir nas doses atualmente recomendadas e parece ter menos interações medicamentosas e efeitos adversos de curto prazo do que o ritonavir (Niu, Stein e Schnittmann 1993). Existem poucos dados para avaliar a possível toxicidade a longo prazo (ou seja, retardada) resultante do uso dessas drogas em pessoas não infectadas pelo HIV.

As seguintes recomendações do PHS são provisórias porque são baseadas em dados limitados sobre eficácia e toxicidade da PEP e risco de infecção pelo HIV após diferentes tipos de exposição. Como a maioria das exposições ocupacionais ao HIV não resulta em transmissão de infecção, a toxicidade potencial deve ser cuidadosamente considerada ao prescrever a PPE. Alterações nos regimes de medicamentos podem ser apropriadas, com base em fatores como o provável perfil de resistência do HIV aos medicamentos antirretrovirais do paciente de origem, disponibilidade local de medicamentos e condições médicas, terapia medicamentosa concomitante e toxicidade de medicamentos no trabalhador exposto. Se a PEP for usada, o monitoramento da toxicidade do medicamento deve incluir um hemograma completo e testes de função química renal e hepática no início e duas semanas após o início da PEP. Se for observada toxicidade subjetiva ou objetiva, deve-se considerar a redução ou substituição do medicamento, e estudos diagnósticos adicionais podem ser indicados.

A quimioprofilaxia deve ser recomendada aos trabalhadores expostos após exposições ocupacionais associadas ao maior risco de transmissão do HIV. Para exposições com risco menor, mas não desprezível, a PEP deve ser oferecida, equilibrando o menor risco com o uso de drogas com eficácia e toxicidade incertas. Para exposições com risco insignificante, o PEP não se justifica (ver tabela 2 ). Os trabalhadores expostos devem ser informados de que o conhecimento sobre a eficácia e toxicidade da PEP é limitado, que para outros agentes além do ZDV, os dados são limitados em relação à toxicidade em pessoas sem infecção pelo HIV ou grávidas e que qualquer ou todos os medicamentos para PEP podem ser recusados por o trabalhador exposto.

A PEP deve ser iniciada imediatamente, de preferência 1 a 2 horas após a exposição. Embora estudos em animais sugiram que a PEP provavelmente não é eficaz quando iniciada depois de 24 a 36 horas após a exposição (Niu, Stein e Schnittmann 1993; Gerberding 1995), o intervalo após o qual não há benefício da PEP para humanos é indefinido. O início da terapia após um intervalo mais longo (por exemplo, 1 a 2 semanas) pode ser considerado para as exposições de maior risco; mesmo que a infecção não seja prevenida, o tratamento precoce da infecção aguda pelo HIV pode ser benéfico (Kinloch-de-los et al. 1995).

Se o paciente-fonte ou o status de HIV do paciente for desconhecido, o início da PEP deve ser decidido caso a caso, com base no risco de exposição e probabilidade de infecção em pacientes-fonte conhecidos ou possíveis.

Outros patógenos transmitidos pelo sangue

Sífilis, malária, babesiose, brucelose, leptospirose, infecções arbovirais, febre recorrente, doença de Creutzfeldt-Jakob, vírus T-linfotrópico humano tipo 1 e febre hemorrágica viral também foram transmitidos por via sanguínea (CDC 1988a; Benenson 1990). A transmissão ocupacional desses agentes raramente foi registrada, ou nunca.

Prevenção da Transmissão de Patógenos Transmitidos pelo Sangue

Existem várias estratégias básicas relacionadas à prevenção da transmissão ocupacional de patógenos transmitidos pelo sangue. A prevenção da exposição, o esteio da saúde ocupacional, pode ser realizada por substituição (por exemplo, substituição de um dispositivo inseguro por um mais seguro), controles de engenharia (ou seja, controles que isolam ou removem o perigo), controles administrativos (por exemplo, proibição de reencapar agulhas por técnica bimanual) e uso de equipamentos de proteção individual. A primeira escolha é “desenvolver o problema”.

A fim de reduzir a exposição a patógenos transmitidos pelo sangue, é necessária a adesão aos princípios gerais de controle de infecções, bem como o cumprimento estrito das diretrizes universais de precaução. Componentes importantes das precauções universais incluem o uso de equipamentos de proteção individual apropriados, como luvas, aventais e proteção para os olhos, quando for prevista a exposição a fluidos corporais potencialmente infecciosos. As luvas são uma das barreiras mais importantes entre o trabalhador e o material infeccioso. Embora não evitem picadas de agulha, fornecem proteção para a pele. Luvas devem ser usadas quando houver contato com sangue ou fluidos corporais. A lavagem das luvas não é recomendada. As recomendações também orientam os trabalhadores a tomar precauções para evitar lesões por agulhas, bisturis e outros instrumentos ou dispositivos perfurocortantes durante os procedimentos; ao limpar instrumentos usados; durante o descarte de agulhas usadas; e ao manusear instrumentos cortantes após procedimentos.

Exposições percutâneas a sangue

Uma vez que o maior risco de infecção resulta da exposição parenteral de instrumentos pontiagudos, como agulhas de seringa, controles de engenharia, como agulhas de reembainhamento, sistemas IV sem agulha, agulhas de sutura rombas e seleção e uso apropriados de recipientes para descarte de objetos cortantes para minimizar a exposição a lesões percutâneas são componentes críticos das precauções universais.

O tipo mais comum de inoculação percutânea ocorre por meio de ferimento inadvertido por picada de agulha, muitos dos quais associados ao reencape de agulhas. Os seguintes motivos foram apontados pelos trabalhadores como motivos para reencapar: incapacidade de descartar agulhas de forma adequada imediatamente, recipientes para descarte de perfurocortantes muito distantes, falta de tempo, problemas de destreza e interação com o paciente.

Agulhas e outros dispositivos cortantes podem ser redesenhados para evitar uma proporção significativa de exposições percutâneas. Uma barreira fixa deve ser colocada entre as mãos e a agulha após o uso. As mãos do trabalhador devem permanecer atrás da agulha. Qualquer recurso de segurança deve ser parte integrante do dispositivo. O projeto deve ser simples e pouco ou nenhum treinamento deve ser necessário (Jagger et al. 1988).

A implementação de dispositivos de agulha mais seguros deve ser acompanhada de avaliação. Em 1992, a American Hospital Association (AHA) publicou um briefing para auxiliar os hospitais na seleção, avaliação e adoção de dispositivos de agulha mais seguros (AHA 1992). O briefing afirmava que “como dispositivos de agulha mais seguros, ao contrário de medicamentos e outras terapias, não passam por testes clínicos de segurança e eficácia antes de serem comercializados, os hospitais estão essencialmente 'por conta própria' quando se trata de selecionar produtos apropriados para suas necessidades institucionais específicas ”. Incluídos no documento da AHA estão orientações para a avaliação e adoção de dispositivos de agulha mais seguros, estudos de caso do uso de dispositivos de segurança, formulários de avaliação e lista de alguns, mas não todos, produtos no mercado dos EUA.

Antes da implementação de um novo dispositivo, as instituições de saúde devem garantir a existência de um sistema adequado de vigilância de picadas de agulha. Para avaliar com precisão a eficácia de novos dispositivos, o número de exposições relatadas deve ser expresso como uma taxa de incidência.

Os denominadores possíveis para relatar o número de acidentes com agulhas incluem pacientes-dia, horas trabalhadas, número de dispositivos adquiridos, número de dispositivos usados e número de procedimentos realizados. A coleta de informações específicas sobre lesões relacionadas ao dispositivo é um componente importante da avaliação da eficácia de um novo dispositivo. Os fatores a serem considerados na coleta de informações sobre acidentes com agulhas incluem: distribuição, estoque e rastreamento de novos produtos; identificação dos usuários; remoção de outros dispositivos; compatibilidade com outros dispositivos (especialmente equipamentos IV); fácil de usar; e falha mecânica. Os fatores que podem contribuir para o viés incluem adesão, seleção do sujeito, procedimentos, recall, contaminação, notificação e acompanhamento. Possíveis medidas de resultado incluem taxas de lesões por picada de agulha, conformidade do HCW, complicações de atendimento ao paciente e custo.

Finalmente, o treinamento e o feedback dos trabalhadores são componentes importantes de qualquer programa bem-sucedido de prevenção de acidentes com agulhas. A aceitação do usuário é um fator crítico, mas que raramente recebe atenção suficiente.

A eliminação ou redução de lesões percutâneas deve resultar se controles de engenharia adequados estiverem disponíveis. Se os profissionais de saúde, comitês de avaliação de produtos, administradores e departamentos de compras trabalharem juntos para identificar onde e quais dispositivos mais seguros são necessários, segurança e custo-benefício podem ser combinados. A transmissão ocupacional de patógenos transmitidos pelo sangue é cara, tanto em termos de dinheiro quanto de impacto no funcionário. Todo ferimento com agulha causa estresse indevido no funcionário e pode afetar o desempenho do trabalho. O encaminhamento para profissionais de saúde mental para aconselhamento de apoio pode ser necessário.

Em resumo, uma abordagem abrangente da prevenção é essencial para manter um ambiente seguro e saudável para a prestação de serviços de saúde. As estratégias de prevenção incluem o uso de vacinas, profilaxia pós-exposição e prevenção ou redução de acidentes com agulhas. A prevenção de acidentes com agulhas pode ser alcançada por meio da melhoria da segurança dos dispositivos porta-agulhas, desenvolvimento de procedimentos para uso e descarte mais seguros e adesão às recomendações de controle de infecção.

Agradecimentos: Os autores agradecem a Mariam Alter, Lawrence Reed e Barbara Gooch pela revisão do manuscrito.

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Publicado em Profissionais de saúde e doenças infecciosas

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