Erro de saúde e tarefas críticas na braquiterapia de pós-carga remota: Abordagens para melhorar o desempenho do sistema
A btaquiterapia de pós-carga remota (RAB) é um processo médico usado no tratamento do câncer. O RAB usa um dispositivo controlado por computador para inserir e remover remotamente fontes radioativas próximas a um alvo (ou tumor) no corpo. Problemas relacionados com a dose administrada durante o RAB foram relatados e atribuídos a erro humano (Swann-D'Emilia, Chu e Daywalt 1990). Calan et ai. (1995) avaliaram o erro humano e as tarefas críticas associadas ao RAB em 23 locais nos Estados Unidos. A avaliação incluiu seis fases:
Fase 1: Funções e tarefas. A preparação para o tratamento foi considerada a tarefa mais difícil, pois foi responsável pelo maior desgaste cognitivo. Além disso, as distrações tiveram o maior efeito na preparação.
Fase 2: Interferências do sistema humano. O pessoal muitas vezes não estava familiarizado com as interfaces que usavam com pouca frequência. Os operadores não conseguiam ver sinais de controle ou informações essenciais de suas estações de trabalho. Em muitos casos, as informações sobre o estado do sistema não foram fornecidas ao operador.
Fase 3: Procedimentos e práticas. Como os procedimentos usados para passar de uma operação para outra e aqueles usados para transmitir informações e equipamentos entre as tarefas não eram bem definidos, informações essenciais poderiam ser perdidas. Os procedimentos de verificação estavam frequentemente ausentes, mal construídos ou inconsistentes.
Fase 4: Políticas de formação. O estudo revelou a ausência de programas formais de treinamento na maioria dos locais.
Fase 5: Estruturas de apoio organizacional. A comunicação durante o RAB estava particularmente sujeita a erros. Os procedimentos de controle de qualidade eram inadequados.
Fase 6: Identificação e classificação ou circunstâncias que favorecem o erro humano. Ao todo, foram identificados e categorizados 76 fatores que favorecem o erro humano. Abordagens alternativas foram identificadas e avaliadas.
Dez tarefas críticas estavam sujeitas a erros:
- agendamento, identificação e rastreamento de pacientes
- estabilização de posicionamento do aplicador
- localização de grande volume
- localização da posição de permanência
- dosimetria
- configuração de tratamento
- entrada do plano de tratamento
- troca de fonte
- calibração da fonte
- manutenção de registros e garantia de qualidade de rotina
O tratamento foi a função associada ao maior número de erros. Trinta erros relacionados ao tratamento foram analisados e erros foram encontrados durante quatro ou cinco subtarefas de tratamento. A maioria dos erros ocorreu durante a administração do tratamento. O segundo maior número de erros esteve associado ao planejamento do tratamento e relacionado ao cálculo da dose. Melhorias de equipamentos e documentação estão em andamento, em colaboração com os fabricantes.