Vários países estabeleceram níveis recomendados de ruído, temperatura e iluminação para hospitais. Essas recomendações, no entanto, raramente são incluídas nas especificações dadas aos projetistas de hospitais. Além disso, os poucos estudos que examinaram essas variáveis ​​relataram níveis inquietantes.

Ruído

Nos hospitais, é importante distinguir entre o ruído gerado por máquinas capazes de prejudicar a audição (acima de 85 dBA) e o ruído associado à degradação do ambiente, do trabalho administrativo e assistencial (65 a 85 dBA).

Ruído gerado por máquina capaz de prejudicar a audição

Antes da década de 1980, algumas publicações já haviam chamado a atenção para esse problema. Van Wagoner e Maguire (1977) avaliaram a incidência de perda auditiva em 100 funcionários de um hospital urbano no Canadá. Eles identificaram cinco zonas em que os níveis de ruído estavam entre 85 e 115 dBA: a planta elétrica, lavanderia, estação de lavagem de louça e departamento de impressão e áreas onde os trabalhadores de manutenção usavam ferramentas manuais ou elétricas. A perda auditiva foi observada em 48% dos 50 trabalhadores ativos nessas áreas ruidosas, em comparação com 6% dos trabalhadores ativos em áreas mais silenciosas.

Yassi et al. (1992) realizaram uma pesquisa preliminar para identificar zonas com níveis de ruído perigosamente altos em um grande hospital canadense. A dosimetria e o mapeamento integrados foram subsequentemente usados ​​para estudar essas áreas de alto risco em detalhes. Níveis de ruído superiores a 80 dBA eram comuns. A lavandaria, processamento central, departamento de nutrição, unidade de reabilitação, armazéns e central elétrica foram todos estudados em detalhe. A dosimetria integrada revelou níveis de até 110 dBA em alguns desses locais.

Os níveis de ruído na lavanderia de um hospital espanhol ultrapassaram 85 dBA em todas as estações de trabalho e chegaram a 97 dBA em algumas zonas (Montoliu et al. 1992). Níveis de ruído de 85 a 94 dBA foram medidos em algumas estações de trabalho na lavanderia de um hospital francês (Cabal et al. 1986). Embora a reengenharia da máquina tenha reduzido o ruído gerado pelas prensas para 78 dBA, esse processo não era aplicável a outras máquinas, devido ao seu design inerente.

Um estudo nos Estados Unidos relatou que instrumentos cirúrgicos elétricos geram níveis de ruído de 90 a 100 dBA (Willet 1991). No mesmo estudo, 11 dos 24 cirurgiões ortopédicos sofreram perda auditiva significativa. A necessidade de um melhor design do instrumento foi enfatizada. Foi relatado que os alarmes de vácuo e monitor geram níveis de ruído de até 108 dBA (Hodge e Thompson 1990).

Ruído associado à degradação do ambiente, trabalho administrativo e cuidado

Uma revisão sistemática dos níveis de ruído em seis hospitais egípcios revelou a presença de níveis excessivos em escritórios, salas de espera e corredores (Noweir e al-Jiffry 1991). Isso foi atribuído às características da construção do hospital e de algumas das máquinas. Os autores recomendam a utilização de materiais e equipamentos de construção mais adequados e a implementação de boas práticas de manutenção.

O trabalho nas primeiras instalações informatizadas foi prejudicado pela má qualidade das impressoras e pela acústica inadequada dos escritórios. Na região de Paris, grupos de caixas conversavam com seus clientes e processavam faturas e pagamentos em uma sala lotada cujo teto baixo de gesso não tinha capacidade de absorção acústica. Os níveis de ruído com apenas uma impressora ativa (na prática, todas as quatro geralmente eram) foram de 78 dBA para pagamentos e 82 dBA para faturas.

Em um estudo de 1992 de um ginásio de reabilitação composto por 8 bicicletas de reabilitação cardíaca cercadas por quatro áreas privadas para pacientes, níveis de ruído de 75 a 80 dBA e 65 a 75 dBA foram medidos perto de bicicletas de reabilitação cardíaca e na área de cinesiologia vizinha, respectivamente. Níveis como esses dificultam o atendimento personalizado.

Shapiro e Berland (1972) consideraram o ruído nas salas de operação como a “terceira poluição”, pois aumenta a fadiga dos cirurgiões, exerce efeitos fisiológicos e psicológicos e influencia na precisão dos movimentos. Os níveis de ruído foram medidos durante uma colecistectomia e durante a laqueadura. Ruídos irritantes foram associados à abertura de embalagem de luvas (86 dBA), instalação de plataforma no chão (85 dBA), ajuste da plataforma (75 a 80 dBA), colocação de instrumentos cirúrgicos uns sobre os outros (80 dBA), aspiração da traquéia do paciente (78 dBA), garrafa de sucção contínua (75 a 85 dBA) e salto do sapato da enfermeira (68 dBA). Os autores recomendam o uso de plástico resistente ao calor, instrumentos menos ruidosos e, para minimizar a reverberação, materiais de fácil limpeza, exceto cerâmica ou vidro, para paredes, azulejos e tetos.

Níveis de ruído de 51 a 82 dBA e 54 a 73 dBA foram medidos na sala de centrífugas e na sala de analisadores automatizados de um laboratório médico analítico. O Leq (refletindo a exposição de turno completo) na estação de controle foi de 70.44 dBA, com 3 horas acima de 70 dBA. No posto técnico, o Leq foi de 72.63 dBA, com 7 horas acima de 70 dBA. As seguintes melhorias foram recomendadas: instalação de telefones com níveis de toque ajustáveis, agrupamento de centrífugas em sala fechada, movimentação de fotocopiadoras e impressoras e instalação de gaiolas ao redor das impressoras.

Cuidado e conforto do paciente

Em vários países, os limites de ruído recomendados para unidades de cuidado são de 35 dBA à noite e 40 dBA durante o dia (Turner, King e Craddock 1975). Falk e Woods (1973) foram os primeiros a chamar a atenção para esse ponto, em seu estudo de níveis e fontes de ruído em incubadoras de neonatologia, salas de recuperação e duas salas de uma unidade de terapia intensiva. Os seguintes níveis médios foram medidos durante um período de 24 horas: 57.7 dBA (74.5 dB) nas incubadoras, 65.5 dBA (80 dB linear) na cabeça dos pacientes na sala de recuperação, 60.1 dBA (73.3 dB) na terapia intensiva unidade e 55.8 dBA (68.1 dB) em um quarto de paciente. Os níveis de ruído na sala de recuperação e na unidade de terapia intensiva foram correlacionados com o número de enfermeiros. Os autores enfatizaram a provável estimulação do sistema hipofisário-corticoadrenal dos pacientes por esses níveis de ruído e o consequente aumento da vasoconstrição periférica. Houve também alguma preocupação com a audição dos pacientes que receberam antibióticos aminoglicosídeos. Esses níveis de ruído foram considerados incompatíveis com o sono.

Vários estudos, a maioria dos quais realizados por enfermeiros, demonstraram que o controle do ruído melhora a recuperação e a qualidade de vida do paciente. Relatórios de pesquisas realizadas em enfermarias de neonatologia que cuidam de bebês com baixo peso enfatizam a necessidade de reduzir o ruído causado por pessoal, equipamentos e atividades de radiologia (Green 1992; Wahlen 1992; Williams e Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm e Alpen 1993). Halm e Alpen (1993) estudaram a relação entre os níveis de ruído em unidades de terapia intensiva e o bem-estar psicológico dos pacientes e suas famílias (e em casos extremos, mesmo de psicose pós-ressuscitação). O efeito do ruído ambiente na qualidade do sono foi rigorosamente avaliado em condições experimentais (Topf 1992). Em unidades de terapia intensiva, a reprodução de sons pré-gravados foi associada à deterioração de vários parâmetros do sono.

Um estudo multi-ala relatou níveis de ruído de pico na cabeça dos pacientes acima de 80 dBA, especialmente em unidades de terapia intensiva e respiratória (Meyer et al. 1994). Os níveis de iluminação e ruído foram registrados continuamente durante sete dias consecutivos em uma unidade de terapia intensiva médica, quartos de um e vários leitos em uma unidade de cuidados respiratórios e um quarto privado. Os níveis de ruído foram muito altos em todos os casos. O número de picos superiores a 80 dBA foi particularmente elevado nas unidades de cuidados intensivos e respiratórios, com um máximo observado entre as 12h00 e as 18h00 e um mínimo entre as 00h00 e as 06h00. A privação e a fragmentação do sono foram consideradas como tendo impacto negativo no sistema respiratório dos pacientes e prejudicando o desmame dos pacientes da ventilação mecânica.

Blanpain e Estryn-Béhar (1990) encontraram poucas máquinas barulhentas, como enceradeiras, máquinas de gelo e placas de aquecimento em seu estudo de dez enfermarias na área de Paris. No entanto, o tamanho e as superfícies das salas podem reduzir ou amplificar o ruído gerado por essas máquinas, bem como (embora menor) gerado por carros que passam, sistemas de ventilação e alarmes. Níveis de ruído superiores a 45 dBA (observados em 7 de 10 enfermarias) não promoveram o repouso do paciente. Além disso, o ruído incomodava o pessoal hospitalar que executava tarefas muito precisas que exigiam muita atenção. Em cinco das 10 enfermarias, os níveis de ruído no posto de enfermagem atingiram 65 dBA; em duas enfermarias, foram medidos níveis de 73 dBA. Níveis superiores a 65 dBA foram medidos em três despensas.

Em alguns casos, os efeitos decorativos arquitetônicos foram instituídos sem pensar em seu efeito na acústica. Por exemplo, paredes e tetos de vidro estão na moda desde a década de 1970 e têm sido usados ​​em consultórios abertos para admissão de pacientes. Os níveis de ruído resultantes não contribuem para a criação de um ambiente calmo em que os pacientes prestes a entrar no hospital possam preencher formulários. As fontes desse tipo de hall geraram um nível de ruído de fundo de 73 dBA na recepção, obrigando os recepcionistas a solicitar que um terço das pessoas solicitando informações se repetissem.

Estresse por calor

Costa, Trinco e Schallenberg (1992) estudaram o efeito da instalação de um sistema de fluxo laminar, que mantinha a esterilidade do ar, sobre o estresse térmico em uma sala de cirurgia ortopédica. A temperatura na sala de cirurgia aumentou aproximadamente 3°C em média e pode chegar a 30.2°C. Isso foi associado à deterioração do conforto térmico do pessoal do centro cirúrgico, que deve usar roupas muito volumosas que favorecem a retenção de calor.

Cabal et ai. (1986) analisaram o estresse térmico em uma lavanderia hospitalar no centro da França antes de sua reforma. Eles observaram que a umidade relativa na estação de trabalho mais quente, o “manequim de bata”, era de 30% e a temperatura radiante chegava a 41°C. Após a instalação de vidro duplo e paredes externas refletivas e a implementação de 10 a 15 renovações de ar por hora, os parâmetros de conforto térmico caíram dentro dos níveis padrão em todas as estações de trabalho, independentemente do clima externo. Um estudo de uma lavanderia hospitalar espanhola mostrou que altas temperaturas de bulbo úmido resultam em ambientes de trabalho opressivos, especialmente em áreas de passar roupas, onde as temperaturas podem exceder 30 °C (Montoliu et al. 1992).

Blanpain e Estryn-Béhar (1990) caracterizaram o ambiente físico de trabalho em dez enfermarias cujo conteúdo de trabalho já haviam estudado. A temperatura foi medida duas vezes em cada uma das dez enfermarias. A temperatura noturna nos quartos dos pacientes pode ser inferior a 22 °C, pois os pacientes usam cobertores. Durante o dia, desde que os pacientes estejam relativamente inativos, uma temperatura de 24°C é aceitável, mas não deve ser ultrapassada, pois algumas intervenções de enfermagem exigem esforço significativo.

As seguintes temperaturas foram observadas entre 07:00 e 07:30: 21.5 °C em enfermarias geriátricas, 26 °C em sala não estéril na enfermaria de hematologia. Às 14h30min de um dia ensolarado, as temperaturas eram as seguintes: 23.5°C no pronto-socorro e 29°C na enfermaria de hematologia. As temperaturas da tarde excederam 24 ° C em 9 dos 19 casos. A umidade relativa em quatro das cinco enfermarias com ar condicionado geral era inferior a 45% e inferior a 35% em duas enfermarias.

A temperatura da tarde também ultrapassou os 22°C em todas as nove estações de preparação de cuidados e 26°C em três estações de cuidados. A umidade relativa ficou abaixo de 45% em todas as cinco estações de enfermarias com ar-condicionado. Nas despensas, as temperaturas oscilavam entre 18 °C e 28.5 °C.

Temperaturas de 22 °C a 25 °C foram medidas nos drenos de urina, onde também havia problemas de odor e onde algumas vezes roupas sujas eram armazenadas. Temperaturas de 23 °C a 25 °C foram medidas nos dois armários de lavanderia suja; uma temperatura de 18 °C seria mais apropriada.

As queixas relativas ao conforto térmico foram frequentes em uma pesquisa com 2,892 mulheres que trabalhavam em enfermarias na área de Paris (Estryn-Béhar et al. 1989a). A queixa de sentir calor frequente ou sempre foi relatada por 47% dos enfermeiros dos turnos matutino e vespertino e 37% dos noturnos. Embora as enfermeiras às vezes fossem obrigadas a realizar trabalhos fisicamente extenuantes, como arrumar várias camas, a temperatura nos vários quartos era muito alta para realizar essas atividades confortavelmente usando roupas de poliéster-algodão, que impedem a evaporação, ou aventais e máscaras necessários para a prevenção de infecções nosocomiais.

Por outro lado, 46% dos enfermeiros noturnos e 26% dos matutinos e vespertinos relataram sentir frio frequentemente ou sempre. As proporções que relataram nunca ter sofrido de resfriado foram de 11% e 26%.

Para economizar energia, o aquecimento nos hospitais costumava ser reduzido durante a noite, quando os pacientes estavam cobertos. No entanto, os enfermeiros, que devem permanecer alertas apesar das quedas cronobiologicamente mediadas nas temperaturas corporais centrais, foram obrigados a vestir jaquetas (nem sempre muito higiênicas) por volta das 04:00. No final do estudo, algumas enfermarias instalaram aquecimento ambiente ajustável nos postos de enfermagem.

Estudos com 1,505 mulheres em 26 unidades conduzidos por médicos do trabalho revelaram que rinite e irritação ocular eram mais freqüentes entre enfermeiras que trabalhavam em quartos com ar-condicionado (Estryn-Béhar e Poinsignon 1989) e que o trabalho em ambientes com ar-condicionado estava relacionado a quase duas vezes aumento de dermatoses provavelmente de origem ocupacional (odds ratio ajustado de 2) (Delaporte et al. 1990).

Iluminação

Vários estudos têm mostrado que a importância de uma boa iluminação ainda é subestimada nos departamentos administrativos e gerais dos hospitais.

Cabal et ai. (1986) observaram que os níveis de iluminação em metade das estações de trabalho em uma lavanderia hospitalar não eram superiores a 100 lux. Os níveis de iluminação após as reformas foram de 300 lux em todas as estações de trabalho, 800 lux na estação de cerzido e 150 lux entre os túneis de lavagem.

Blanpain e Estryn-Béhar (1990) observaram níveis máximos de iluminação noturna abaixo de 500 lux em 9 de 10 enfermarias. Os níveis de iluminação estavam abaixo de 250 lux em cinco farmácias sem iluminação natural e abaixo de 90 lux em três farmácias. Vale lembrar que a dificuldade de leitura de letras miúdas em rótulos experimentada por pessoas idosas pode ser amenizada com o aumento do nível de iluminação.

A orientação do edifício pode resultar em altos níveis de iluminação diurna que perturbam o descanso dos pacientes. Por exemplo, em enfermarias geriátricas, os leitos mais distantes das janelas receberam 1,200 lux, enquanto os mais próximos das janelas receberam 5,000 lux. A única cortina de janela disponível nesses quartos eram persianas sólidas e as enfermeiras não conseguiam prestar atendimento em quartos de quatro leitos quando elas estavam fechadas. Em alguns casos, as enfermeiras colavam papel nas janelas para proporcionar algum alívio aos pacientes.

A iluminação em algumas unidades de terapia intensiva é muito intensa para permitir que os pacientes descansem (Meyer et al. 1994). O efeito da iluminação no sono dos pacientes foi estudado em enfermarias de neonatologia por enfermeiras norte-americanas e alemãs (Oëler 1993; Boehm e Bollinger 1990).

Em um hospital, cirurgiões incomodados com reflexos de ladrilhos brancos solicitaram a reforma da sala de cirurgia. Os níveis de iluminação fora da zona sem sombra (15,000 a 80,000 lux) foram reduzidos. No entanto, isso resultou em níveis de apenas 100 lux na superfície de trabalho dos enfermeiros instrumentais, 50 a 150 lux na unidade de parede usada para armazenamento de equipamentos, 70 lux na cabeça dos pacientes e 150 lux na superfície de trabalho dos anestesistas. Para evitar a geração de brilho capaz de afetar a precisão dos movimentos dos cirurgiões, as lâmpadas foram instaladas fora das linhas de visão dos cirurgiões. Foram instalados reostatos para controlar os níveis de iluminação na superfície de trabalho das enfermeiras entre 300 e 1,000 lux e os níveis gerais entre 100 e 300 lux.

Construção de um hospital com ampla iluminação natural

Em 1981, o planejamento para a construção do Saint Mary's Hospital na Ilha de Wight começou com o objetivo de reduzir pela metade os custos de energia (Burton 1990). O projeto final previa o uso extensivo de iluminação natural e incorporou janelas de vidro duplo que poderiam ser abertas no verão. Até mesmo a sala de operações tem vista externa e as enfermarias pediátricas estão localizadas no térreo para permitir o acesso às áreas de recreação. As outras enfermarias, no segundo e terceiro (último) andar, são equipadas com janelas e iluminação de teto. Este projeto é bastante adequado para climas temperados, mas pode ser problemático onde o gelo e a neve inibem a iluminação do teto ou onde as altas temperaturas podem levar a um efeito estufa significativo.

Arquitetura e Condições de Trabalho

Design flexível não é multifuncional

Os conceitos predominantes de 1945 a 1985, em particular o medo da obsolescência instantânea, foram refletidos na construção de hospitais multifuncionais compostos por módulos idênticos (Games e Taton-Braen 1987). No Reino Unido, essa tendência levou ao desenvolvimento do “sistema Harnes”, cujo primeiro produto foi o Dudley Hospital, construído em 1974. Setenta outros hospitais foram posteriormente construídos com base nos mesmos princípios. Na França, vários hospitais foram construídos no modelo “Fontenoy”.

O projeto do edifício não deve impedir as modificações necessárias pela rápida evolução da prática terapêutica e da tecnologia. Por exemplo, divisórias, subsistemas de circulação de fluidos e dutos técnicos devem poder ser facilmente movidos. No entanto, essa flexibilidade não deve ser interpretada como um endosso da meta de multifuncionalidade completa - uma meta de design que leva à construção de instalações inadequadas para qualquer especialidade. Por exemplo, a área de superfície necessária para armazenar máquinas, frascos, equipamentos descartáveis ​​e medicamentos é diferente em enfermarias cirúrgicas, de cardiologia e de geriatria. A falha em reconhecer isso fará com que os quartos sejam usados ​​para fins para os quais não foram projetados (por exemplo, banheiros usados ​​para armazenamento de garrafas).

O Loma Linda Hospital, na Califórnia (Estados Unidos), é um exemplo de melhor projeto hospitalar e foi copiado em outros lugares. Aqui, os departamentos de enfermagem e medicina técnica estão localizados acima e abaixo dos andares técnicos; esta estrutura em “sanduíche” permite fácil manutenção e ajuste da circulação de fluidos.

Infelizmente, a arquitetura hospitalar nem sempre reflete as necessidades de quem ali trabalha, e o design multifuncional tem sido responsável por problemas relatados relacionados ao desgaste físico e cognitivo. Considere uma enfermaria de 30 leitos composta por quartos de um e dois leitos, em que existe apenas uma área funcional de cada tipo (posto de enfermagem, copa, depósito de materiais descartáveis, roupas de cama ou medicamentos), tudo baseado no mesmo projeto de propósito. Nesta enfermaria, a gestão e prestação de cuidados obriga os enfermeiros a mudarem de local com extrema frequência e o trabalho é muito fragmentado. Um estudo comparativo de dez enfermarias mostrou que a distância do posto de enfermagem até o quarto mais distante é um importante determinante tanto da fadiga das enfermeiras (em função da distância percorrida) quanto da qualidade do atendimento (em função do tempo gasto em quartos dos pacientes) (Estryn-Béhar e Hakim-Serfaty 1990).

Essa discrepância entre o projeto arquitetônico dos espaços, corredores e materiais, por um lado, e as realidades do trabalho hospitalar, por outro, foi caracterizada por Patkin (1992), em uma revisão dos hospitais australianos, como um “debacle” ergonômico. ”.

Análise preliminar da organização espacial em áreas de enfermagem

O primeiro modelo matemático da natureza, propósitos e frequência dos movimentos de pessoal, baseado no Índice de Tráfego de Yale, apareceu em 1960 e foi refinado por Lippert em 1971. No entanto, a atenção a um problema isolado pode de fato agravar outros. Por exemplo, a localização de um posto de enfermagem no centro do edifício, a fim de reduzir as distâncias percorridas, pode piorar as condições de trabalho se os enfermeiros passarem mais de 30% do tempo em ambientes sem janelas, conhecidos por serem fonte de problemas relacionados à iluminação, ventilação e fatores psicológicos (Estryn-Béhar e Milanini 1992).

A distância das áreas de preparo e armazenamento dos pacientes é menos problemática em ambientes com alta relação pessoal-paciente e onde a existência de uma área de preparo centralizada facilita a entrega de suprimentos várias vezes ao dia, mesmo nos feriados. Além disso, longas esperas por elevadores são menos comuns em hospitais de grande porte com mais de 600 leitos, onde o número de elevadores não é limitado por restrições financeiras.

Pesquisa sobre o design de unidades hospitalares específicas, mas flexíveis

No Reino Unido, no final da década de 1970, o Ministério da Saúde criou uma equipe de ergonomistas para compilar um banco de dados sobre treinamento em ergonomia e sobre o layout ergonômico das áreas de trabalho hospitalares (Haigh 1992). Exemplos notáveis ​​do sucesso deste programa incluem a modificação das dimensões do mobiliário de laboratório para levar em conta as demandas do trabalho de microscopia e o redesenho das salas de maternidade para levar em conta o trabalho das enfermeiras e as preferências das mães.

Cammock (1981) enfatizou a necessidade de fornecer enfermagem distinta, áreas públicas e comuns, com entradas separadas para enfermagem e áreas públicas, e conexões separadas entre essas áreas e a área comum. Além disso, não deve haver contato direto entre o público e as áreas de enfermagem.

O Krankenanstalt Rudolfsstiftung é o primeiro hospital piloto do projeto “Hospitais Europeus Saudáveis”. O projeto-piloto vienense consiste em oito subprojetos, um dos quais, o projeto “Reorganização de Serviços”, é uma tentativa, em colaboração com ergonomistas, de promover a reorganização funcional do espaço disponível (Pelikan 1993). Por exemplo, todos os quartos de uma unidade de terapia intensiva foram reformados e grades para elevadores de pacientes foram instaladas no teto de cada quarto.

Uma análise comparativa de 90 hospitais holandeses sugere que pequenas unidades (pisos com menos de 1,500 m²) são os mais eficientes, pois permitem que os enfermeiros adaptem seus cuidados às especificidades da terapia ocupacional e da dinâmica familiar dos pacientes (Van Hogdalem 1990). Esse desenho também aumenta o tempo que os enfermeiros podem passar com os pacientes, pois eles perdem menos tempo em mudanças de local e estão menos sujeitos a incertezas. Finalmente, o uso de unidades pequenas reduz o número de áreas de trabalho sem janelas.

Um estudo realizado no setor de administração de saúde na Suécia relatou melhor desempenho dos funcionários em edifícios que incorporam escritórios individuais e salas de conferência, em oposição a um plano aberto (Ahlin 1992). A existência na Suécia de um instituto dedicado ao estudo das condições de trabalho nos hospitais e da legislação que exige a consulta aos representantes dos trabalhadores, antes e durante todos os projetos de construção ou reforma, resultou no recurso regular ao design participativo baseado no treinamento e intervenção ergonômica (Tornquist e Ullmark 1992).

Projeto arquitetônico baseado na ergonomia participativa

Os trabalhadores devem ser envolvidos no planejamento das mudanças comportamentais e organizacionais associadas à ocupação de um novo espaço de trabalho. A adequada organização e apetrechamento de um posto de trabalho exige ter em conta os elementos organizativos que carecem de modificação ou ênfase. Dois exemplos detalhados retirados de dois hospitais ilustram isso.

Estryn-Béhar et al. (1994) relatam os resultados da reforma das áreas comuns de uma enfermaria médica e uma enfermaria de cardiologia do mesmo hospital. A ergonomia do trabalho de cada profissão em cada enfermaria foi observada durante sete jornadas inteiras e discutida em dois dias com cada grupo. Os grupos incluíam representantes de todas as ocupações (chefes de departamento, supervisores, estagiários, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, auxiliares de enfermagem) de todos os turnos. Um dia inteiro foi gasto desenvolvendo propostas arquitetônicas e organizacionais para cada problema observado. Mais dois dias foram dedicados à simulação de atividades características de todo o grupo, em colaboração com um arquiteto e um ergonomista, utilizando maquetes modulares de cartão e maquetes de objetos e pessoas. Por meio dessa simulação, os representantes das diversas ocupações puderam chegar a um acordo sobre as distâncias e a distribuição do espaço dentro de cada ala. Somente após a conclusão desse processo é que foi elaborada a especificação do projeto.

O mesmo método participativo foi usado em uma unidade de terapia intensiva cardíaca em outro hospital (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). Constatou-se que quatro tipos de atividades praticamente incompatíveis eram realizadas no posto de enfermagem:

• preparação de cuidados, exigindo o uso de um escorredor e pia

• descontaminação, que também utilizou a pia

• reunião, redação e acompanhamento; a área utilizada para essas atividades também foi por vezes utilizada para a preparação de cuidados

• armazenamento de equipamentos limpos (três unidades) e armazenamento de resíduos (uma unidade).

Essas zonas se sobrepunham e as enfermeiras tinham que atravessar a área de reunião-escrita-monitoramento para chegar às outras áreas. Por causa da posição dos móveis, as enfermeiras tiveram que mudar de direção três vezes para chegar ao ralo. Os quartos dos pacientes foram dispostos ao longo de um corredor, tanto para terapia intensiva regular quanto para terapia altamente intensiva. As unidades de armazenamento estavam localizadas na extremidade da enfermaria do posto de enfermagem.

No novo layout, a orientação longitudinal de funções e tráfego da estação é substituída por uma orientação lateral que permite a circulação direta e central em uma área livre de móveis. A área de reunião-escrita-monitoramento está agora localizada no final da sala, onde oferece um espaço calmo perto das janelas, mas permanece acessível. As áreas de preparação limpa e suja estão localizadas na entrada da sala e são separadas entre si por uma grande área de circulação. As salas de cuidados intensivos são grandes o suficiente para acomodar equipamentos de emergência, um balcão de preparação e um lavatório profundo. Uma parede de vidro instalada entre as áreas de preparação e as salas de terapia intensiva garante que os pacientes nessas salas estejam sempre visíveis. A área principal de armazenamento foi racionalizada e reorganizada. Os planos estão disponíveis para cada área de trabalho e armazenamento.

Arquitetura, ergonomia e países em desenvolvimento

Esses problemas também são encontrados em países em desenvolvimento; em particular, as renovações envolvem frequentemente a eliminação de salas comuns. A realização da análise ergonômica identificaria os problemas existentes e ajudaria a evitar novos. Por exemplo, a construção de enfermarias com apenas um ou dois leitos aumenta as distâncias que o pessoal deve percorrer. A atenção inadequada aos níveis de pessoal e ao layout dos postos de enfermagem, cozinhas satélites, farmácias satélites e áreas de armazenamento podem levar a reduções significativas na quantidade de tempo que os enfermeiros gastam com os pacientes e podem tornar a organização do trabalho mais complexa.

Além disso, a aplicação em países em desenvolvimento do modelo hospitalar multifuncional de países desenvolvidos não leva em consideração as atitudes das diferentes culturas em relação à utilização do espaço. Manuaba (1992) apontou que a disposição dos quartos hospitalares dos países desenvolvidos e o tipo de equipamento médico utilizado são pouco adequados aos países em desenvolvimento, e que os quartos são muito pequenos para acomodar confortavelmente os visitantes, parceiros essenciais no processo curativo.

Higiene e Ergonomia

Em ambientes hospitalares, muitas violações de assepsia podem ser compreendidas e corrigidas apenas por referência à organização e ao espaço de trabalho. A implementação efetiva das modificações necessárias requer uma análise ergonômica detalhada. Essa análise serve para caracterizar as interdependências das tarefas da equipe, mais do que suas características individuais, e identificar discrepâncias entre trabalho real e nominal, especialmente trabalho nominal descrito em protocolos oficiais.

A contaminação mediada pelas mãos foi um dos primeiros alvos na luta contra as infecções nosocomiais. Em teoria, as mãos devem ser lavadas sistematicamente ao entrar e sair dos quartos dos pacientes. Embora a formação inicial e contínua de enfermeiros enfatize os resultados de estudos epidemiológicos descritivos, pesquisas indicam problemas persistentes associados à lavagem das mãos. Em um estudo realizado em 1987 e envolvendo a observação contínua de plantões completos de 8 horas em 10 enfermarias, Delaporte et al. (1990) observaram uma média de 17 lavagens das mãos pelas enfermeiras do turno da manhã, 13 pelas enfermeiras do turno da tarde e 21 pelas enfermeiras do turno da noite.

Os enfermeiros lavavam as mãos de metade a um terço da frequência recomendada para o número de contatos com pacientes (sem considerar as atividades de preparação do cuidado); para auxiliares de enfermagem, a proporção era de um terço para um quinto. Lavar as mãos antes e depois de cada atividade é, no entanto, claramente impossível, tanto em termos de tempo quanto de danos à pele, dada a atomização da atividade, número de intervenções técnicas e frequência de interrupções e repetição concomitante de cuidados com os quais o pessoal deve lidar. A redução das interrupções de trabalho é, portanto, essencial e deve prevalecer sobre a simples reafirmação da importância da lavagem das mãos, que, em qualquer caso, não pode ser realizada mais de 25 a 30 vezes por dia.

Padrões semelhantes de lavagem das mãos foram encontrados em um estudo baseado em observações coletadas durante 14 dias inteiros de trabalho em 1994 durante a reorganização das áreas comuns de duas enfermarias de um hospital universitário (Estryn-Béhar et al. 1994). Em todos os casos, as enfermeiras seriam incapazes de dispensar os cuidados necessários se tivessem retornado ao posto de enfermagem para lavar as mãos. Em unidades de curta duração, por exemplo, quase todos os pacientes têm amostras de sangue coletadas e, posteriormente, recebem medicação oral e intravenosa praticamente ao mesmo tempo. A densidade de atividades em determinados horários também impossibilita a lavagem adequada das mãos: em um caso, uma enfermeira do turno da tarde responsável por 13 pacientes em uma enfermaria entrou nos quartos dos pacientes 21 vezes em uma hora. Estruturas de fornecimento e transmissão de informações mal organizadas contribuíram para o número de visitas que ele foi obrigado a realizar. Diante da impossibilidade de lavar as mãos 21 vezes em uma hora, a enfermeira as lavava apenas quando lidava com os pacientes mais frágeis (isto é, aqueles com insuficiência pulmonar).

O desenho arquitetónico de base ergonômica tem em conta vários fatores que condicionam a lavagem das mãos, nomeadamente os relativos à localização e acesso aos lavatórios, mas também à implementação de circuitos “sujo” e “limpo” verdadeiramente funcionais. A redução das interrupções por meio da análise participativa da organização ajuda a possibilitar a lavagem das mãos.

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