Transmissão de Mycobacterium tuberculosis é um risco reconhecido em estabelecimentos de saúde. A magnitude do risco para os profissionais de saúde varia consideravelmente de acordo com o tipo de estabelecimento de saúde, a prevalência de TB na comunidade, a população de pacientes atendidos, o grupo ocupacional do profissional de saúde, a área do estabelecimento de saúde em que o profissional de saúde trabalha e a eficácia das intervenções de controle da infecção por TB. O risco pode ser maior em áreas onde os pacientes com TB recebem cuidados antes do diagnóstico e início do tratamento da TB e precauções de isolamento (por exemplo, em áreas de espera de clínicas e departamentos de emergência) ou onde são realizados procedimentos de diagnóstico ou tratamento que estimulam a tosse. Transmissão hospitalar de M. tuberculose tem sido associado ao contato próximo com pessoas com tuberculose infecciosa e à realização de certos procedimentos (por exemplo, broncoscopia, intubação endotraqueal e sucção, irrigação de abscesso aberto e autópsia). A indução de escarro e os tratamentos com aerossóis que induzem a tosse também podem aumentar o potencial de transmissão de M. tuberculose. O pessoal das unidades de saúde deve estar particularmente alerta para a necessidade de prevenir a transmissão de M. tuberculose nas instalações em que pessoas imunocomprometidas (por exemplo, pessoas infectadas pelo HIV) trabalham ou recebem cuidados - especialmente se procedimentos indutores de tosse, como indução de escarro e tratamentos com pentamidina em aerossol, estiverem sendo realizados.

Transmissão e Patogênese

M. tuberculose é transportado em partículas transportadas pelo ar, ou núcleos de gotículas, que podem ser gerados quando pessoas com tuberculose pulmonar ou laríngea espirram, tossem, falam ou cantam. As partículas têm um tamanho estimado de 1 a 5 μm e as correntes de ar normais podem mantê-las no ar por períodos de tempo prolongados e espalhá-las por uma sala ou edifício. A infecção ocorre quando uma pessoa suscetível inala núcleos de gotículas contendo M. tuberculose e esses núcleos de gotículas atravessam a boca ou passagens nasais, trato respiratório superior e brônquios para alcançar os alvéolos dos pulmões. Uma vez nos alvéolos, os organismos são absorvidos pelos macrófagos alveolares e se espalham por todo o corpo. Geralmente dentro de duas a dez semanas após a infecção inicial com M. tuberculose, a resposta imune limita a multiplicação e disseminação do bacilo da tuberculose; no entanto, alguns dos bacilos permanecem dormentes e viáveis ​​por muitos anos. Esta condição é referida como infecção latente por tuberculose. As pessoas com infecção latente por tuberculose geralmente apresentam resultados positivos no teste cutâneo de derivado de proteína purificada (PPD) - tuberculina, mas não apresentam sintomas de tuberculose ativa e não são infecciosas.

Em geral, as pessoas que se infectam com M. tuberculose têm aproximadamente 10% de risco de desenvolver TB ativa durante suas vidas. Este risco é maior durante os primeiros dois anos após a infecção. Pessoas imunocomprometidas têm um risco maior de progressão da infecção latente por tuberculose para tuberculose ativa; A infecção pelo HIV é o fator de risco conhecido mais forte para essa progressão. As pessoas com infecção latente por tuberculose que se tornam co-infectadas com o HIV têm aproximadamente 8 a 10% de risco por ano de desenvolver tuberculose ativa. Pessoas infectadas pelo HIV que já estão gravemente imunossuprimidas e que foram recentemente infectadas com M. tuberculose têm um risco ainda maior de desenvolver TB ativa.

A probabilidade de uma pessoa exposta a M. tuberculose serão infectados depende principalmente da concentração de núcleos de gotículas infecciosas no ar e da duração da exposição. As características do paciente com TB que aumentam a transmissão incluem:

• doença nos pulmões, vias aéreas ou laringe

• presença de tosse ou outras medidas expiratórias forçadas

• presença de bacilos ácido-resistentes (BAAR) no escarro

• falha do paciente em cobrir a boca e o nariz ao tossir ou espirrar

• presença de cavitação na radiografia de tórax

• quimioterapia inadequada ou de curta duração

• administração de procedimentos que podem induzir tosse ou causar aerossolização de M. tuberculose (por exemplo, indução de escarro).

Fatores ambientais que aumentam a probabilidade de transmissão incluem:

• exposição em espaços relativamente pequenos e fechados

• ventilação local ou geral inadequada que resulta em diluição insuficiente e/ou remoção de núcleos de gotículas infecciosas

• recirculação de ar contendo núcleos de gotículas infecciosas.

Características das pessoas expostas a M. tuberculose que podem afetar o risco de infecção não estão bem definidos. Em geral, as pessoas que foram infectadas anteriormente com M. tuberculose pode ser menos suscetível a infecções subseqüentes. No entanto, a reinfecção pode ocorrer entre pessoas previamente infectadas, especialmente se estiverem gravemente imunocomprometidas. A vacinação com Bacilo de Calmette e Guérin (BCG) provavelmente não afeta o risco de infecção; em vez disso, diminui o risco de progressão da infecção latente de TB para TB ativa. Finalmente, embora esteja bem estabelecido que a infecção pelo HIV aumenta a probabilidade de progredir da infecção latente da tuberculose para a tuberculose ativa, não se sabe se a infecção pelo HIV aumenta o risco de se infectar se exposto a M. tuberculose.

Epidemiologia

Vários surtos de tuberculose entre pessoas em unidades de saúde foram relatados recentemente nos Estados Unidos. Muitos desses surtos envolveram a transmissão de cepas multirresistentes de M. tuberculose tanto para os pacientes quanto para os profissionais de saúde. A maioria dos pacientes e alguns dos profissionais de saúde eram pessoas infectadas pelo HIV nas quais a nova infecção progredia rapidamente para doença ativa. A mortalidade associada a esses surtos foi alta (variando de 43 a 93%). Além disso, o intervalo entre o diagnóstico e a morte foi breve (com intervalos médios de 4 a 16 semanas). Os fatores que contribuíram para esses surtos incluíram diagnóstico tardio de TB, reconhecimento tardio de resistência a medicamentos e início tardio de terapia eficaz, todos resultando em infecciosidade prolongada, início tardio e duração inadequada do isolamento de TB, ventilação inadequada em salas de isolamento de TB, lapsos em TB práticas de isolamento e precauções inadequadas para procedimentos indutores de tosse e falta de proteção respiratória adequada.

Fundamentos do controle da infecção por tuberculose

Um programa efetivo de controle de infecção por tuberculose requer identificação precoce, isolamento e tratamento eficaz de pessoas com tuberculose ativa. A ênfase principal do plano de controle da infecção por TB deve ser atingir esses três objetivos. Em todas as unidades de saúde, particularmente aquelas nas quais pessoas com alto risco de TB trabalham ou recebem atendimento, políticas e procedimentos para o controle da TB devem ser desenvolvidos, revisados ​​periodicamente e avaliados quanto à eficácia para determinar as ações necessárias para minimizar o risco de transmissão de M. tuberculose.

O programa de controle de infecção por TB deve ser baseado em uma hierarquia de medidas de controle. O primeiro nível da hierarquia, e aquele que afeta o maior número de pessoas, é o uso de medidas administrativas destinadas principalmente a reduzir o risco de exposição de pessoas não infectadas a pessoas com tuberculose infecciosa. Essas medidas incluem:

• desenvolver e implementar políticas e protocolos escritos eficazes para garantir a rápida identificação, isolamento, avaliação diagnóstica e tratamento de pessoas com probabilidade de ter TB

• implementar práticas de trabalho eficazes entre os profissionais de saúde na unidade de saúde (por exemplo, usar proteção respiratória corretamente e manter fechadas as portas das salas de isolamento)

• educar, treinar e aconselhar profissionais de saúde sobre TB

• triagem de profissionais de saúde para infecção e doença por TB.

O segundo nível da hierarquia é o uso de controles de engenharia para prevenir a propagação e reduzir a concentração de núcleos de gotículas infecciosas. Esses controles incluem:

• controle de fonte direta usando ventilação de exaustão local

• controlar a direção do fluxo de ar para evitar a contaminação do ar em áreas adjacentes à fonte infecciosa

• diluindo e removendo o ar contaminado através da ventilação geral

• limpeza do ar por filtração do ar ou irradiação germicida ultravioleta (UVGI).

Os dois primeiros níveis da hierarquia minimizam o número de áreas no estabelecimento de saúde onde pode ocorrer exposição à TB infecciosa e reduzem, mas não eliminam, o risco naquelas poucas áreas onde a exposição a M. tuberculose ainda pode ocorrer (por exemplo, quartos em que pacientes com TB infecciosa conhecida ou suspeita estão sendo isolados e salas de tratamento em que procedimentos de indução de tosse ou geração de aerossóis são realizados nesses pacientes). Como as pessoas que entram nessas salas podem ser expostas a M. tuberculose, o terceiro nível da hierarquia é o uso de equipamentos de proteção respiratória individual nessas e em algumas outras situações em que o risco de infecção por M. tuberculose pode ser relativamente maior.

Medidas específicas para reduzir o risco de transmissão de M. tuberculose inclui o seguinte:

1.    Atribuir a pessoas específicas na unidade de saúde a responsabilidade de supervisão para projetar, implementar, avaliar e manter o programa de controle de infecção por TB.

2.    Realização de uma avaliação de risco para avaliar o risco de transmissão de M. tuberculose em todas as áreas da unidade de saúde, desenvolvendo um programa escrito de controle de infecção por TB com base na avaliação de risco e repetindo periodicamente a avaliação de risco para avaliar a eficácia do programa de controle de infecção por TB. As medidas de controle de infecção por TB para cada estabelecimento de saúde devem ser baseadas em uma avaliação cuidadosa do risco de transmissão de M. tuberculose naquele cenário específico. O primeiro passo no desenvolvimento do programa de controle de infecção por TB deve ser conduzir uma avaliação de risco de linha de base para avaliar o risco de transmissão de M. tuberculose em cada área e grupo ocupacional na instalação. Intervenções apropriadas de controle de infecção podem então ser desenvolvidas com base no risco real. As avaliações de risco devem ser realizadas para todos os ambientes de internação e ambulatório (por exemplo, consultórios médicos e odontológicos). A classificação de risco para uma instalação, para uma área específica e para um grupo ocupacional específico deve ser baseada no perfil de TB na comunidade, no número de pacientes com TB infecciosa admitidos na área ou enfermaria ou no número estimado de pacientes com TB infecciosa a quem profissionais de saúde em um grupo ocupacional podem estar expostos e os resultados da análise das conversões de teste de PPD de profissionais de saúde (quando aplicável) e possível transmissão de pessoa para pessoa de M. tuberculose. Independentemente do nível de risco, o manejo de pacientes com TB infecciosa conhecida ou suspeita não deve variar. No entanto, o índice de suspeita de TB infecciosa entre os pacientes, a frequência de testes cutâneos PPD para profissionais de saúde, o número de quartos de isolamento de TB e outros fatores dependerão do nível de risco de transmissão de M. tuberculose na instalação, área ou grupo ocupacional.

3.    Desenvolver, implementar e aplicar políticas e protocolos para garantir a identificação precoce, avaliação diagnóstica e tratamento eficaz de pacientes que possam ter TB infecciosa. Um diagnóstico de TB pode ser considerado para qualquer paciente que apresente tosse persistente (ou seja, tosse com duração superior a 3 semanas) ou outros sinais ou sintomas compatíveis com TB ativa (por exemplo, escarro com sangue, suores noturnos, perda de peso, anorexia ou febre). No entanto, o índice de suspeita de TB varia em diferentes áreas geográficas e depende da prevalência de TB e de outras características da população atendida pelo serviço. O índice de suspeita de TB deve ser muito alto em áreas geográficas ou entre grupos de pacientes nos quais a prevalência de TB é alta. Medidas diagnósticas apropriadas devem ser conduzidas e precauções contra TB implementadas para pacientes nos quais há suspeita de TB ativa.

4.    Fornecer triagem imediata e tratamento adequado de pacientes ambulatoriais que possam ter TB infecciosa. A triagem de pacientes em ambulatórios e departamentos de emergência deve incluir esforços vigorosos para identificar prontamente os pacientes com TB ativa. Profissionais de saúde que são os primeiros pontos de contato em unidades que atendem populações de risco para TB devem ser treinados para fazer perguntas que facilitem a identificação de pacientes com sinais e sintomas sugestivos de TB. Pacientes com sinais ou sintomas sugestivos de TB devem ser avaliados prontamente para minimizar o tempo que permanecem nas áreas de atendimento ambulatorial. As precauções contra TB devem ser seguidas enquanto a avaliação diagnóstica está sendo realizada para esses pacientes. As precauções contra TB no ambiente de atendimento ambulatorial devem incluir a colocação desses pacientes em uma área separada dos outros pacientes e não em áreas de espera abertas (idealmente, em uma sala ou recinto que atenda aos requisitos de isolamento de TB), dando a esses pacientes máscaras cirúrgicas para usar e instruindo para que mantenham suas máscaras e dando a esses pacientes lenços de papel e instruindo-os a cobrir a boca e o nariz com os lenços ao tossir ou espirrar. As máscaras cirúrgicas são projetadas para impedir que as secreções respiratórias da pessoa que usa a máscara entrem no ar. Quando não estiver em uma sala de isolamento de TB, os pacientes com suspeita de TB devem usar máscaras cirúrgicas para reduzir a expulsão de núcleos de gotículas no ar. Esses pacientes não precisam usar respiradores de partículas, que são projetados para filtrar o ar antes de ser inalado pela pessoa que usa a máscara. Pacientes com suspeita ou sabidamente portadores de TB nunca devem usar um respirador que possua válvula de exalação, pois o dispositivo não forneceria barreira à expulsão de núcleos de gotículas para o ar.

5.    Iniciar e manter prontamente o isolamento de TB para pessoas que possam ter TB infecciosa e que estejam internadas. Em hospitais e outras instalações de internação, qualquer paciente com suspeita de ter ou saber ter TB infecciosa deve ser colocado em uma sala de isolamento de TB que tenha as características de ventilação atualmente recomendadas (veja abaixo). As políticas escritas para iniciar o isolamento devem especificar as indicações para o isolamento, a(s) pessoa(s) autorizada(s) a iniciar e descontinuar o isolamento, as práticas de isolamento a seguir, o monitoramento do isolamento, o tratamento de pacientes que não aderem às práticas de isolamento e os critérios para interrupção do isolamento.

6.    Planejar com eficácia as providências para a alta. Antes de um paciente com TB receber alta do serviço de saúde, o pessoal do serviço e as autoridades de saúde pública devem colaborar para garantir a continuação da terapia. O planejamento de alta na unidade de saúde deve incluir, no mínimo, uma consulta ambulatorial confirmada com o profissional que cuidará do paciente até que ele esteja curado, medicação suficiente para tomar até a consulta ambulatorial e colocação no gerenciamento de caso (por exemplo, observação direta terapia (DOT)) ou programas de extensão do departamento de saúde pública. Esses planos devem ser iniciados e implementados antes da alta do paciente.

7.    Desenvolver, instalar, manter e avaliar a ventilação e outros controles de engenharia para reduzir o potencial de exposição aérea a M. tuberculose. A ventilação de exaustão local é uma técnica de controle de fonte preferida e geralmente é a maneira mais eficiente de conter contaminantes transportados pelo ar porque captura esses contaminantes perto de sua fonte antes que eles possam se dispersar. Portanto, a técnica deve ser usada, se viável, onde quer que sejam realizados procedimentos de geração de aerossóis. Dois tipos básicos de dispositivos de exaustão local usam capuzes: o tipo fechado, no qual o capuz envolve parcial ou totalmente a fonte infecciosa, e o tipo externo, no qual a fonte infecciosa está próxima, mas fora do capuz. Coberturas, cabines ou tendas totalmente fechadas são sempre preferíveis aos tipos externos devido à sua capacidade superior de impedir que contaminantes escapem para a zona de respiração do profissional de saúde. A ventilação geral pode ser usada para várias finalidades, incluindo diluir e remover o ar contaminado, controlar os padrões de fluxo de ar dentro das salas e controlar a direção do fluxo de ar em uma instalação. A ventilação geral mantém a qualidade do ar por dois processos: diluição e remoção de contaminantes transportados pelo ar. O ar de alimentação não contaminado se mistura com o ar ambiente contaminado (isto é, diluição), que é subsequentemente removido do ambiente pelo sistema de exaustão. Esses processos reduzem a concentração de núcleos de gotículas no ar ambiente. As taxas de ventilação geral recomendadas para unidades de saúde são geralmente expressas em número de renovações de ar por hora (ACH).

Este número é a razão entre o volume de ar que entra na sala por hora e o volume da sala e é igual ao fluxo de ar de exaustão (Q, em pés cúbicos por minuto) dividido pelo volume da sala (V, em pés cúbicos) multiplicado por 60 (ou seja, ACH = Q / V x 60). Com o objetivo de reduzir a concentração de núcleos de gotículas, as salas de isolamento e tratamento de TB nas unidades de saúde existentes devem ter um fluxo de ar superior a 6 ACH. Sempre que possível, essa taxa de fluxo de ar deve ser aumentada para pelo menos 12 ACH ajustando ou modificando o sistema de ventilação ou usando meios auxiliares (por exemplo, recirculação de ar através de sistemas fixos de filtragem HEPA ou purificadores de ar portáteis). Novas construções ou reformas de unidades de saúde existentes devem ser projetadas de modo que as salas de isolamento de TB atinjam um fluxo de ar de pelo menos 12 ACH. O sistema geral de ventilação deve ser projetado e balanceado para que o ar flua de áreas menos contaminadas (isto é, mais limpas) para áreas mais contaminadas (menos limpas). Por exemplo, o ar deve fluir dos corredores para as salas de isolamento de TB para evitar a propagação de contaminantes para outras áreas. Em algumas salas de tratamento especiais nas quais são realizados procedimentos cirúrgicos e invasivos, a direção do fluxo de ar é da sala para o corredor para fornecer ar mais limpo durante esses procedimentos. Procedimentos indutores de tosse ou geradores de aerossóis (por exemplo, broncoscopia e irrigação de abscessos tuberculosos) não devem ser realizados em salas com esse tipo de fluxo de ar em pacientes que possam ter TB infecciosa. Os filtros HEPA podem ser usados ​​de várias maneiras para reduzir ou eliminar núcleos de gotículas infecciosas do ar ambiente ou exaustão. Esses métodos incluem a colocação de filtros HEPA em dutos de exaustão que descarregam ar de cabines ou gabinetes na sala circundante, em dutos ou em unidades montadas no teto ou na parede, para recirculação de ar dentro de uma sala individual (sistemas de recirculação fixos), em ar portátil limpadores, em dutos de exaustão para remover núcleos de gotículas do ar que é descarregado para o exterior, seja diretamente ou através de equipamentos de ventilação, e em dutos de descarga de ar da sala de isolamento de TB para o sistema de ventilação geral. Em qualquer aplicação, os filtros HEPA devem ser instalados com cuidado e mantidos meticulosamente para garantir o funcionamento adequado. Para áreas de uso geral em que o risco de transmissão de M. tuberculose é relativamente alta, lâmpadas ultravioleta (UVGI) podem ser usadas como adjuvantes da ventilação para reduzir a concentração de núcleos de gotículas infecciosas, embora a eficácia de tais unidades não tenha sido avaliada adequadamente. As unidades ultravioleta (UV) podem ser instaladas em uma sala ou corredor para irradiar o ar na parte superior da sala, ou podem ser instaladas em dutos para irradiar o ar que passa pelos dutos.

8.    Desenvolver, implementar, manter e avaliar um programa de proteção respiratória. A proteção respiratória pessoal (ou seja, respiradores) deve ser usada por pessoas que entram em quartos nos quais pacientes com TB infecciosa conhecida ou suspeita estão sendo isolados, pessoas presentes durante procedimentos de indução de tosse ou geração de aerossóis realizados em tais pacientes e pessoas em outros locais onde e os controles de engenharia provavelmente não os protegerão da inalação de núcleos de gotículas infecciosas transportadas pelo ar. Essas outras configurações incluem o transporte de pacientes que podem ter TB infecciosa em veículos de transporte de emergência e prestação de cuidados cirúrgicos ou odontológicos urgentes a pacientes que podem ter TB infecciosa antes que seja determinado que o paciente não é infeccioso.

9. Educar e treinar profissionais de saúde sobre TB, métodos eficazes para prevenir a transmissão de M. tuberculose e os benefícios dos programas de triagem médica. Todos os profissionais de saúde, incluindo médicos, devem receber educação sobre TB que seja relevante para pessoas em seu grupo ocupacional específico. Idealmente, o treinamento deve ser realizado antes da atribuição inicial e a necessidade de treinamento adicional deve ser reavaliada periodicamente (por exemplo, uma vez por ano). O nível e os detalhes dessa educação variam de acordo com as responsabilidades de trabalho do profissional de saúde e o nível de risco na instalação (ou área da instalação) em que o profissional de saúde trabalha. No entanto, o programa pode incluir os seguintes elementos:

• os conceitos básicos de M. tuberculose transmissão, patogênese e diagnóstico,
  incluindo informações sobre a diferença entre infecção latente por tuberculose e tuberculose ativa
  Tuberculose, os sinais e sintomas de TB e a possibilidade de reinfecção

• o potencial de exposição ocupacional para pessoas que têm tuberculose infecciosa no
  serviço de saúde, incluindo informações sobre a prevalência de TB no
  comunidade e instalação, a capacidade da instalação de isolar adequadamente pacientes que tenham
  TB ativa e situações de maior risco de exposição a M. tuberculose

• os princípios e práticas de controle de infecção que reduzem o risco de transmissão de
  M. tuberculose, incluindo informações sobre a hierarquia de controle de infecção por TB
  medidas e as políticas e procedimentos escritos da instalação. Controle específico do local
  medidas devem ser fornecidas aos profissionais de saúde que trabalham em áreas que requerem controle
  medidas adicionais às do programa básico de controle da infecção por TB.

• a importância da manutenção adequada para controles de engenharia (por exemplo, limpeza de lâmpadas UVGI e garantia de pressão negativa em salas de isolamento de TB)

• a finalidade do teste cutâneo PPD, o significado de um resultado positivo do teste PPD e a importância de participar do programa de teste cutâneo

• os princípios da terapia preventiva para a infecção latente por tuberculose; esses princípios incluem as indicações, uso, eficácia e os potenciais efeitos adversos dos medicamentos

• a responsabilidade do profissional de saúde de buscar avaliação médica imediata se uma conversão de teste PPD
  ocorrer ou se desenvolverem sintomas que possam ser causados ​​pela tuberculose. A avaliação médica irá
  permitir que os profissionais de saúde com TB recebam terapia apropriada e ajudarão a prevenir
  transmissão de M. tuberculose aos pacientes e outros profissionais de saúde.

• os princípios da terapia medicamentosa para tuberculose ativa

• a importância de notificar a unidade se o profissional de saúde for diagnosticado com TB ativa para que os procedimentos de investigação de contato possam ser iniciados

• as responsabilidades da instalação para manter a confidencialidade do profissional de saúde enquanto
  garantir que o profissional de saúde que tem TB receba a terapia adequada e não
  infeccioso antes de retornar ao serviço

• os riscos mais elevados associados à infecção por TB em pessoas que têm infecção por HIV ou
  outras causas de imunidade mediada por células gravemente prejudicada, incluindo (a) o mais
  desenvolvimento frequente e rápido de TB clínica após infecção por M. tuberculoseb)
  as diferenças na apresentação clínica da doença e (c) a alta taxa de mortalidade associada à tuberculose multirresistente em tais pessoas

• o desenvolvimento potencial de anergia cutânea à medida que a função imunológica (conforme medido por contagens de linfócitos T CD4+) diminui

• informações sobre a eficácia e segurança da vacinação com BCG e os princípios da triagem de PPD entre os receptores de BCG

• a política da instalação sobre opções de redesignação de trabalho voluntário para profissionais de saúde imunocomprometidos.

10.    Desenvolver e implementar um programa de aconselhamento periódico de rotina e triagem de profissionais de saúde para tuberculose ativa e infecção latente por tuberculose. Um programa de aconselhamento, triagem e prevenção da TB para profissionais de saúde deve ser estabelecido para proteger os profissionais de saúde e os pacientes. Profissionais de saúde com resultados de teste PPD positivos, conversões de teste PPD ou sintomas sugestivos de TB devem ser identificados, avaliados para descartar um diagnóstico de TB ativa e iniciados em terapia ou terapia preventiva, se indicado. Além disso, os resultados do programa de triagem de HCW PPD contribuirão para a avaliação da eficácia das práticas atuais de controle de infecção. Devido ao aumento do risco de progressão rápida de infecção latente de TB para TB ativa no vírus da imunodeficiência humana, pessoas infectadas pelo HIV ou outras pessoas gravemente imunocomprometidas, todos os profissionais de saúde devem saber se têm uma condição médica ou estão recebendo tratamento médico que pode levar a doenças graves imunidade mediada por células prejudicada. Os profissionais de saúde que podem estar em risco de infecção pelo HIV devem conhecer seu status de HIV (ou seja, devem ser encorajados a procurar voluntariamente aconselhamento e teste para o status de anticorpos do HIV). As diretrizes existentes para aconselhamento e teste devem ser seguidas rotineiramente. O conhecimento dessas condições permite ao profissional de saúde buscar as medidas preventivas adequadas e considerar reatribuições voluntárias ao trabalho.

11.    ll Os profissionais de saúde devem ser informados sobre a necessidade de seguir as recomendações existentes para controle de infecção para minimizar o risco de exposição a agentes infecciosos; a implementação dessas recomendações reduzirá muito o risco de infecções ocupacionais entre os profissionais de saúde. Todos os profissionais de saúde também devem ser informados sobre os riscos potenciais para pessoas gravemente imunocomprometidas associados ao atendimento de pacientes com algumas doenças infecciosas, incluindo tuberculose. Deve-se enfatizar que limitar a exposição a pacientes com TB é a medida mais protetora que os profissionais de saúde gravemente imunossuprimidos podem tomar para evitar a infecção por M. tuberculose. Profissionais de saúde com imunidade mediada por células gravemente prejudicada e que podem ser expostos a M. tuberculose pode considerar uma mudança no ambiente de trabalho para evitar tal exposição. Os profissionais de saúde devem ser informados sobre a opção legal em muitas jurisdições de que profissionais de saúde gravemente imunocomprometidos possam optar por se transferir voluntariamente para áreas e atividades de trabalho nas quais haja o menor risco possível de exposição a M. tuberculose. Essa escolha deve ser uma decisão pessoal dos profissionais de saúde após terem sido informados sobre os riscos à sua saúde.

12.    Os empregadores devem fazer adaptações razoáveis ​​(por exemplo, designações de trabalho alternativas) para funcionários que tenham uma condição de saúde que comprometa a imunidade mediada por células e que trabalhem em ambientes onde possam ser expostos a M. tuberculose. Os profissionais de saúde imunocomprometidos devem ser encaminhados aos profissionais de saúde dos funcionários, que podem aconselhá-los individualmente sobre o risco de TB. Mediante solicitação do profissional de saúde imunocomprometido, os empregadores devem oferecer, mas não obrigar, um ambiente de trabalho no qual o profissional de saúde tenha o menor risco possível de exposição ocupacional a M. tuberculose.

13.    Todos os profissionais de saúde devem ser informados de que os profissionais de saúde imunossuprimidos devem ter acompanhamento e triagem adequados para doenças infecciosas, incluindo TB, fornecidos por seu médico. Os profissionais de saúde que sabidamente estão infectados pelo HIV ou gravemente imunossuprimidos devem ser testados para anergia cutânea no momento do teste de PPD. Deve-se considerar o reteste, pelo menos a cada 6 meses, dos profissionais de saúde imunocomprometidos que estão potencialmente expostos a M. tuberculose devido ao alto risco de progressão rápida para TB ativa se forem infectados.

14.    As informações fornecidas pelos profissionais de saúde sobre seu estado imunológico devem ser tratadas confidencialmente. Se o profissional de saúde solicitar redesignação voluntária de trabalho, a privacidade do profissional de saúde deve ser mantida. As instalações devem ter procedimentos escritos sobre o tratamento confidencial de tais informações.

15.    Avaliar prontamente possíveis episódios de M. tuberculose transmissão em estabelecimentos de saúde, incluindo conversões de testes cutâneos de PPD entre profissionais de saúde, casos epidemiologicamente associados entre profissionais de saúde ou pacientes e contatos de pacientes ou profissionais de saúde que têm TB e que não foram prontamente identificados e isolados. Investigações epidemiológicas podem ser indicadas para diversas situações. Estes incluem, mas não estão limitados a, a ocorrência de conversões de teste PPD ou TB ativa em profissionais de saúde, a ocorrência de possível transmissão de pessoa para pessoa de M. tuberculose e situações em que os pacientes ou profissionais de saúde com TB ativa não são prontamente identificados e isolados, expondo outras pessoas na instalação a M. tuberculose. Os objetivos gerais das investigações epidemiológicas nestas situações são os seguintes:

• para determinar a probabilidade de transmissão e infecção por M. tuberculose ocorreu na instalação

• para determinar até que ponto M. tuberculose foi transmitido

• para identificar as pessoas que foram expostas e infectadas, permitindo-lhes receber tratamento clínico adequado

• identificar fatores que possam ter contribuído para a transmissão e infecção e implementar intervenções apropriadas

• para avaliar a eficácia de quaisquer intervenções implementadas e para garantir que a exposição e transmissão de M. tuberculose foram encerrados.

16.    Coordenar as atividades com o departamento de saúde pública local, enfatizando a notificação e garantindo o acompanhamento adequado da alta e a continuação e conclusão da terapia. Assim que um paciente ou profissional de saúde for conhecido ou suspeito de ter TB ativa, o paciente ou profissional de saúde deve ser notificado ao departamento de saúde pública para que o acompanhamento adequado possa ser providenciado e uma investigação de contato na comunidade possa ser realizada. O departamento de saúde deve ser notificado bem antes da alta do paciente para facilitar o acompanhamento e a continuação da terapia. Deve ser implementado um plano de alta coordenado com o paciente ou profissional de saúde, o departamento de saúde e a unidade de internação.

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