A vasta gama de produtos químicos em hospitais e a multiplicidade de ambientes em que ocorrem exigem uma abordagem sistemática para seu controle. Uma abordagem químico por químico para a prevenção de exposições e seus resultados deletérios é simplesmente muito ineficiente para lidar com um problema desse escopo. Além disso, conforme observado no artigo “Visão geral dos perigos químicos na assistência à saúde”, muitos produtos químicos no ambiente hospitalar foram estudados de forma inadequada; novos produtos químicos estão constantemente sendo introduzidos e para outros, mesmo alguns que se tornaram bastante familiares (por exemplo, luvas feitas de látex), novos efeitos perigosos só agora estão se tornando manifestos. Assim, embora seja útil seguir as diretrizes de controle específicas de produtos químicos, é necessária uma abordagem mais abrangente em que políticas e práticas individuais de controle de produtos químicos sejam sobrepostas a uma base sólida de controle geral de riscos químicos.
O controle de riscos químicos em hospitais deve ser baseado em princípios clássicos de boas práticas de saúde ocupacional. Como as instituições de saúde estão acostumadas a abordar a saúde por meio do modelo médico, que se concentra no paciente e no tratamento individual, e não na prevenção, é necessário um esforço especial para garantir que a orientação para o manuseio de produtos químicos seja realmente preventiva e que as medidas sejam focadas principalmente no local de trabalho e não no trabalhador.
Medidas de controle ambiental (ou de engenharia) são a chave para a prevenção de exposições deletérias. No entanto, é necessário treinar cada trabalhador corretamente nas técnicas adequadas de prevenção da exposição. De fato, a legislação do direito de saber, conforme descrito abaixo, exige que os trabalhadores sejam informados sobre os perigos com os quais trabalham, bem como sobre as devidas precauções de segurança. A prevenção secundária ao nível do trabalhador é da competência dos serviços médicos, que podem incluir o acompanhamento médico para averiguar se os efeitos da exposição para a saúde podem ser detetados clinicamente; consiste também na intervenção médica imediata e adequada em caso de exposição acidental. Os produtos químicos menos tóxicos devem substituir os mais tóxicos, os processos devem ser fechados sempre que possível e uma boa ventilação é essencial.
Embora todos os meios para prevenir ou minimizar as exposições devam ser implementados, se a exposição ocorrer (por exemplo, um produto químico é derramado), devem ser implementados procedimentos para garantir uma resposta imediata e apropriada para evitar mais exposição.
Aplicação dos Princípios Gerais de Controle de Perigos Químicos no Ambiente Hospitalar
O primeiro passo no controle de perigo é identificação de perigo. Isso, por sua vez, requer um conhecimento das propriedades físicas, constituintes químicos e propriedades toxicológicas dos produtos químicos em questão. As folhas de dados de segurança de materiais (MSDSs), que estão se tornando cada vez mais disponíveis por exigência legal em muitos países, listam essas propriedades. O profissional de saúde ocupacional vigilante, no entanto, deve reconhecer que o MSDS pode estar incompleto, particularmente no que diz respeito aos efeitos de longo prazo ou efeitos de exposição crônica a baixas doses. Portanto, uma pesquisa bibliográfica pode ser contemplada para complementar o material MSDS, quando apropriado.
O segundo passo no controle de um perigo é caracterizando o risco. O produto químico representa um risco cancerígeno? É um alérgeno? Um teratógeno? São principalmente os efeitos de irritação de curto prazo que são motivo de preocupação? A resposta a estas questões influenciará a forma como a exposição é avaliada.
O terceiro passo no controle de riscos químicos é avaliar a exposição real. A discussão com os profissionais de saúde que utilizam o produto em questão é o elemento mais importante neste esforço. Métodos de monitoramento são necessários em algumas situações para verificar se os controles de exposição estão funcionando adequadamente. Estas podem ser amostragens de área, amostras aleatórias ou integradas, dependendo da natureza da exposição; pode ser amostragem pessoal; em alguns casos, conforme discutido abaixo, o monitoramento médico pode ser contemplado, mas geralmente como último recurso e apenas como reforço para outros meios de avaliação da exposição.
Uma vez conhecidas as propriedades do produto químico em questão, e avaliada a natureza e a extensão da exposição, pode-se determinar o grau de risco. Isso geralmente requer que pelo menos alguma informação dose-resposta esteja disponível.
Depois de avaliar o risco, a próxima série de etapas é, obviamente, controlar a exposição, de modo a eliminar ou, pelo menos, minimizar o risco. Isso envolve, antes de mais nada, a aplicação dos princípios gerais de controle de exposição.
Organização de um programa de controle químico em hospitais
Os obstáculos tradicionais
A implementação de programas adequados de saúde ocupacional em estabelecimentos de saúde ficou para trás no reconhecimento dos perigos. As relações trabalhistas estão cada vez mais forçando a administração do hospital a examinar todos os aspectos de seus benefícios e serviços aos funcionários, pois os hospitais não estão mais isentos tacitamente por costume ou privilégio. As mudanças legislativas agora estão obrigando os hospitais em muitas jurisdições a implementar programas de controle.
No entanto, os obstáculos permanecem. A preocupação do hospital com o atendimento ao paciente, enfatizando o tratamento em vez da prevenção, e o pronto acesso da equipe a “consultas de corredor” informais, dificultaram a implementação rápida de programas de controle. O fato de químicos de laboratório, farmacêuticos e uma série de cientistas médicos com considerável experiência toxicológica estarem fortemente representados na administração, em geral, não serviu para acelerar o desenvolvimento de programas. A pergunta pode ser feita: “Por que precisamos de um higienista ocupacional quando temos todos esses especialistas em toxicologia?” Na medida em que as mudanças nos procedimentos ameaçam impactar nas tarefas e serviços prestados por esse pessoal altamente qualificado, a situação pode se agravar: “Não podemos eliminar o uso da Substância X, pois é o melhor bactericida que existe”. Ou, “Se seguirmos o procedimento que você está recomendando, o atendimento ao paciente será prejudicado”. Além disso, a atitude de “não precisamos de treinamento” é comum entre os profissionais de saúde e dificulta a implementação dos componentes essenciais do controle de riscos químicos. A nível internacional, o clima de contenção de custos nos cuidados de saúde é claramente também um obstáculo.
Outro problema de particular preocupação nos hospitais é a preservação da confidencialidade das informações pessoais dos profissionais de saúde. Embora os profissionais de saúde ocupacional precisem apenas indicar que a Sra. X não pode trabalhar com o produto químico Z e precisa ser transferida, os médicos curiosos geralmente são mais propensos a pressionar pela explicação clínica do que seus colegas fora da área de saúde. A Sra. X pode ter doença hepática e a substância é uma toxina hepática; ela pode ser alérgica ao produto químico; ou ela pode estar grávida e a substância tem propriedades teratogênicas potenciais. Embora a necessidade de alterar a atribuição de trabalho de determinados indivíduos não deva ser rotineira, a confidencialidade dos detalhes médicos deve ser protegida, se necessário.
Legislação do direito de saber
Muitas jurisdições em todo o mundo implementaram legislação de direito de saber. No Canadá, por exemplo, o WHMIS revolucionou o manuseio de produtos químicos na indústria. Este sistema nacional tem três componentes: (1) a rotulagem de todas as substâncias perigosas com rótulos padronizados indicando a natureza do perigo; (2) o fornecimento de MSDSs com os constituintes, perigos e medidas de controle para cada substância; e (3) o treinamento de trabalhadores para entender os rótulos e MSDSs e usar o produto com segurança.
De acordo com o WHMIS no Canadá e os requisitos de comunicações de perigo da OSHA nos Estados Unidos, os hospitais são obrigados a fazer inventários de todos os produtos químicos nas instalações para que aqueles que são “substâncias controladas” possam ser identificados e tratados de acordo com a legislação. No processo de cumprimento dos requisitos de treinamento desses regulamentos, os hospitais tiveram que contratar profissionais de saúde ocupacional com experiência adequada e os benefícios derivados, particularmente quando os programas bipartidos de formação de instrutores foram conduzidos, incluíram um novo espírito para trabalhar cooperativamente para abordar outras questões de saúde e segurança.
Compromisso corporativo e o papel dos comitês conjuntos de saúde e segurança
O elemento mais importante para o sucesso de qualquer programa de saúde e segurança ocupacional é o compromisso corporativo para garantir sua implementação bem-sucedida. Políticas e procedimentos relativos ao manuseio seguro de produtos químicos em hospitais devem ser escritos, discutidos em todos os níveis da organização e adotados e aplicados como política corporativa. O controle de riscos químicos em hospitais deve ser abordado por políticas gerais e específicas. Por exemplo, deve haver uma política de responsabilidade pela implementação da legislação do direito de saber que descreva claramente as obrigações de cada parte e os procedimentos a serem seguidos pelos indivíduos em cada nível da organização (por exemplo, quem escolhe os instrutores, quanto tempo de trabalho é permitido para preparação e realização de treinamento, a quem deve ser comunicada a falta de comparecimento e assim por diante). Deve haver uma política genérica de limpeza de derramamento indicando a responsabilidade do trabalhador e do departamento onde ocorreu o derramamento, as indicações e protocolo para notificar a equipe de resposta a emergências, incluindo as autoridades e especialistas internos e externos apropriados, acompanhamento provisões para trabalhadores expostos e assim por diante. Políticas específicas também devem existir em relação ao manuseio, armazenamento e descarte de classes específicas de produtos químicos tóxicos.
Não só é essencial que a administração esteja fortemente comprometida com esses programas; a força de trabalho, por meio de seus representantes, também deve estar ativamente envolvida no desenvolvimento e implementação de políticas e procedimentos. Algumas jurisdições têm comitês conjuntos de saúde e segurança (gerência de trabalho) com mandato legislativo que se reúnem em um intervalo mínimo prescrito (bimestralmente no caso de hospitais de Manitoba), têm procedimentos operacionais escritos e mantêm atas detalhadas. De fato, ao reconhecer a importância desses comitês, o Conselho de Compensação dos Trabalhadores de Manitoba (WCB) oferece um desconto nos prêmios do WCB pagos pelos empregadores com base no funcionamento bem-sucedido desses comitês. Para serem eficazes, os membros devem ser escolhidos de forma adequada – especificamente, devem ser eleitos por seus pares, devem ter conhecimento da legislação, ter educação e treinamento apropriados e ter tempo suficiente para conduzir não apenas investigações de incidentes, mas também inspeções regulares. Com relação ao controle químico, o comitê conjunto tem um papel pró-ativo e reativo: auxiliando na definição de prioridades e no desenvolvimento de políticas preventivas, além de servir como caixa de ressonância para os trabalhadores que não estão satisfeitos com o fato de todos os controles apropriados serem sendo implementado.
A equipe multidisciplinar
Conforme observado acima, o controle de riscos químicos em hospitais requer um esforço multidisciplinar. No mínimo, requer experiência em higiene ocupacional. Geralmente os hospitais têm departamentos de manutenção que têm dentro de si os conhecimentos de engenharia e planta física para auxiliar um higienista a determinar se são necessárias alterações no local de trabalho. Os enfermeiros do trabalho também desempenham um papel proeminente na avaliação da natureza das preocupações e queixas e na assistência a um médico do trabalho na verificação da necessidade de intervenção clínica. Nos hospitais, é importante reconhecer que muitos profissionais de saúde possuem conhecimentos bastante relevantes para o controle de riscos químicos. Seria impensável desenvolver políticas e procedimentos para o controle de produtos químicos de laboratório sem o envolvimento de químicos de laboratório, por exemplo, ou procedimentos para manipulação de drogas antineoplásicas sem o envolvimento da equipe de oncologia e farmacologia. Embora seja sensato que os profissionais de saúde ocupacional de todos os setores consultem o pessoal de linha antes de implementar medidas de controle, seria um erro imperdoável deixar de fazê-lo em ambientes de assistência à saúde.
A coleta de dados
Como em todas as indústrias e com todos os perigos, os dados precisam ser compilados para ajudar na definição de prioridades e na avaliação do sucesso dos programas. No que diz respeito à coleta de dados sobre perigos químicos em hospitais, pelo menos, os dados precisam ser mantidos sobre exposições acidentais e derramamentos (para que essas áreas possam receber atenção especial para evitar recorrências); a natureza das preocupações e reclamações deve ser registrada (por exemplo, odores incomuns); e casos clínicos precisam ser tabulados, para que, por exemplo, seja identificado um aumento de dermatite de uma determinada área ou grupo ocupacional.
Abordagem do berço ao túmulo
Cada vez mais, os hospitais estão se tornando conscientes de sua obrigação de proteger o meio ambiente. Não apenas as propriedades perigosas do local de trabalho, mas também as propriedades ambientais dos produtos químicos estão sendo levadas em consideração. Além disso, não é mais aceitável despejar produtos químicos perigosos no ralo ou liberar vapores nocivos no ar. Um programa de controle químico em hospitais deve, portanto, ser capaz de rastrear os produtos químicos desde sua compra e aquisição (ou, em alguns casos, síntese no local), passando pelo manuseio do trabalho, armazenamento seguro e, finalmente, até seu descarte final.
Conclusão
Agora é reconhecido que existem milhares de produtos químicos potencialmente muito tóxicos no ambiente de trabalho das unidades de saúde; todos os grupos ocupacionais podem estar expostos; e a natureza das exposições são variadas e complexas. No entanto, com uma abordagem sistemática e abrangente, com forte compromisso corporativo e uma força de trabalho totalmente informada e envolvida, os perigos químicos podem ser gerenciados e os riscos associados a esses produtos químicos controlados.