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Parte XVII. Serviços e Comércio
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Ergonomia e Saúde
Ergonomia Hospitalar: Uma Revisão
Autor: Madeleine R. Estryn-Béhar
A ergonomia é uma ciência aplicada que trata da adaptação do trabalho e do local de trabalho às características e capacidades do trabalhador para que ele possa desempenhar as funções do trabalho com eficácia e segurança. Aborda as capacidades físicas do trabalhador em relação aos requisitos físicos do trabalho (por exemplo, força, resistência, destreza, flexibilidade, capacidade de tolerar posições e posturas, acuidade visual e auditiva), bem como seu estado mental e emocional em relação à forma como o trabalho está organizado (por exemplo, horários de trabalho, volume de trabalho e stress relacionado com o trabalho). Idealmente, são feitas adaptações nos móveis, equipamentos e ferramentas utilizados pelo trabalhador e no ambiente de trabalho para permitir que o trabalhador desempenhe adequadamente sem risco para si, colegas de trabalho e público. Ocasionalmente, é necessário melhorar a adaptação do trabalhador ao trabalho através, por exemplo, de treinamentos especiais e uso de equipamentos de proteção individual.
Desde meados da década de 1970, a aplicação da ergonomia aos trabalhadores hospitalares se ampliou. Dirige-se agora aos envolvidos no cuidado direto do paciente (por exemplo, médicos e enfermeiros), aos envolvidos em serviços auxiliares (por exemplo, técnicos, pessoal de laboratório, farmacêuticos e assistentes sociais) e aos que prestam serviços de apoio (por exemplo, pessoal administrativo e de escritório, pessoal de serviço de alimentação, pessoal de limpeza, pessoal de manutenção e pessoal de segurança).
Extensas pesquisas foram realizadas sobre a ergonomia da hospitalização, com a maioria dos estudos tentando identificar até que ponto os administradores hospitalares devem permitir latitude ao pessoal do hospital no desenvolvimento de estratégias para conciliar uma carga de trabalho aceitável com boa qualidade de atendimento. A ergonomia participativa tem se tornado cada vez mais difundida nos hospitais nos últimos anos. Mais especificamente, as enfermarias foram reorganizadas com base em análises ergonômicas da atividade realizada em colaboração com o pessoal médico e paramédico, e a ergonomia participativa foi utilizada como base para a adaptação de equipamentos para uso em cuidados de saúde.
Em estudos de ergonomia hospitalar, a análise da estação de trabalho deve se estender pelo menos até o nível departamental – a distância entre as salas e a quantidade e localização dos equipamentos são considerações cruciais.
O esforço físico é um dos principais determinantes da saúde dos profissionais de saúde e da qualidade dos cuidados que dispensam. Posto isso, também devem ser abordadas as frequentes interrupções que dificultam o cuidado e o efeito de fatores psicológicos associados ao enfrentamento de doenças graves, envelhecimento e morte. Contabilizar todos esses fatores é uma tarefa difícil, mas as abordagens que focam apenas em fatores únicos falharão em melhorar as condições de trabalho ou a qualidade do atendimento. Da mesma forma, a percepção dos pacientes sobre a qualidade de sua internação é determinada pela eficácia dos cuidados que recebem, seu relacionamento com médicos e outros funcionários, a alimentação e o ambiente arquitetônico.
Básico para a ergonomia hospitalar é o estudo da soma e interação de fatores pessoais (por exemplo, fadiga, condicionamento físico, idade e treinamento) e fatores circunstanciais (por exemplo, organização do trabalho, horário, layout do piso, móveis, equipamentos, comunicação e apoio psicológico dentro do ambiente de trabalho). equipe), que se combinam para afetar o desempenho do trabalho. A identificação precisa do trabalho real realizado pelos profissionais de saúde depende da observação ergonômica de jornadas de trabalho inteiras e da coleta de informações válidas e objetivas sobre os movimentos, posturas, desempenho cognitivo e controle emocional necessários para satisfazer as exigências do trabalho. Isso ajuda a detectar fatores que podem interferir em um trabalho eficaz, seguro, confortável e saudável. Essa abordagem também lança luz sobre o potencial de sofrimento ou prazer dos trabalhadores em seu trabalho. As recomendações finais devem levar em consideração a interdependência dos vários profissionais e auxiliares que atendem o mesmo paciente.
Essas considerações estabelecem as bases para pesquisas específicas adicionais. A análise do esforço relacionado ao uso de equipamentos básicos (por exemplo, camas, carrinhos de refeição e equipamentos móveis de raio-x) pode ajudar a esclarecer as condições de uso aceitável. As medições dos níveis de iluminação podem ser complementadas por informações sobre tamanho e contraste de rótulos de medicamentos, por exemplo. Onde os alarmes emitidos por diferentes equipamentos de unidade de terapia intensiva podem ser confundidos, a análise de seu espectro acústico pode ser útil. A informatização dos prontuários dos pacientes não deve ser realizada a menos que as estruturas formais e informais de suporte à informação tenham sido analisadas. A interdependência dos vários elementos do ambiente de trabalho de um determinado cuidador deve, portanto, ser sempre considerada na análise de fatores isolados.
A análise da interação de diferentes fatores que influenciam os cuidados – esforço físico, esforço cognitivo, esforço afetivo, agendamento, ambiente, arquitetura e protocolos de higiene – é essencial. É importante adaptar os horários e áreas de trabalho comuns às necessidades da equipe de trabalho ao tentar melhorar o gerenciamento geral do paciente. A ergonomia participativa é uma forma de utilizar informações específicas para trazer melhorias amplas e relevantes para a qualidade do cuidado e para a vida no trabalho. O envolvimento de todas as categorias de pessoal nas etapas-chave da busca de soluções ajuda a garantir que as modificações finalmente adotadas tenham seu total apoio.
posturas de trabalho
Estudos epidemiológicos de distúrbios articulares e musculoesqueléticos. Vários estudos epidemiológicos indicaram que posturas e técnicas de manuseio inadequadas estão associadas a uma duplicação do número de problemas nas costas, articulações e músculos que requerem tratamento e afastamento do trabalho. Esse fenômeno, discutido com mais detalhes em outras partes deste capítulo e enciclopédia, está relacionado ao desgaste físico e cognitivo.
As condições de trabalho diferem de país para país. Siegel et ai. (1993) compararam as condições na Alemanha e na Noruega e descobriram que 51% das enfermeiras alemãs, mas apenas 24% das enfermeiras norueguesas, sofriam de dor lombar em um determinado dia. As condições de trabalho nos dois países eram diferentes; no entanto, nos hospitais alemães, a proporção paciente-enfermeira era duas vezes maior e o número de leitos de altura ajustável era metade do que nos hospitais noruegueses, e menos enfermeiras tinham equipamentos de manuseio de pacientes (78% contra 87% nos hospitais noruegueses).
Estudos epidemiológicos da gravidez e seus resultados. Como a força de trabalho hospitalar geralmente é predominantemente feminina, a influência do trabalho na gravidez muitas vezes se torna uma questão importante (ver artigos sobre gravidez e trabalho em outras partes deste enciclopédia). Saurel-Cubizolles et al. (1985) na França, por exemplo, estudaram 621 mulheres que retornaram ao trabalho hospitalar após o parto e verificaram que uma maior taxa de partos prematuros estava associada a tarefas domésticas pesadas (por exemplo, limpar janelas e pisos), carregar cargas pesadas e longos períodos de pé. Quando essas tarefas foram combinadas, a taxa de partos prematuros aumentou: 6% quando apenas um desses fatores estava envolvido e até 21% quando dois ou três estavam envolvidos. Estas diferenças mantiveram-se significativas após o ajuste por antiguidade, características sociodemográficas e nível profissional. Esses fatores também foram associados a maior frequência de contrações, mais internações hospitalares durante a gravidez e, em média, licença médica mais longa.
No Sri Lanka, Senevirane e Fernando (1994) compararam 130 gestações de 100 auxiliares de enfermagem e 126 de funcionárias de escritório cujos empregos presumivelmente eram mais sedentários; antecedentes socioeconômicos e uso de cuidados pré-natais foram semelhantes para ambos os grupos. As razões de chances para complicações na gravidez (2.18) e parto prematuro (5.64) foram altas entre os oficiais de enfermagem.
Observação Ergonómica dos Dias de Trabalho
O efeito do esforço físico nos profissionais de saúde foi demonstrado por meio da observação contínua dos dias de trabalho. Pesquisas na Bélgica (Malchaire 1992), França (Estryn-Béhar e Fouillot 1990a) e Tchecoslováquia (Hubacova, Borsky e Strelka 1992) mostraram que os profissionais de saúde passam de 60 a 80% de sua jornada de trabalho em pé (ver tabela 1). Observou-se que enfermeiras belgas gastavam aproximadamente 10% de seu dia de trabalho curvadas; As enfermeiras tchecoslovacas gastavam 11% de seu dia de trabalho posicionando pacientes; e as enfermeiras francesas passavam de 16 a 24% do dia de trabalho em posições desconfortáveis, como curvadas ou agachadas, ou com os braços levantados ou carregados.
Tabela 1. Distribuição do tempo dos enfermeiros em três estudos
|
Tchecoslováquia |
Bélgica |
França |
|
|
autores |
Hubacova, Borsky e Strelka 1992* |
Malchaire 1992** |
Estryn-Béhar e |
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Departamentos |
5 departamentos médicos e cirúrgicos |
Cirurgia cardiovascular |
10 médicos e |
|
Tempo médio das principais posturas e distância total percorrida pelos enfermeiros: |
|||
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por cento trabalhando |
76% |
Manhã 61% |
Manhã 74% |
|
Incluindo curvar-se, |
11% |
Manhã 16% |
|
|
Em pé flexionado |
Manhã 11% |
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|
Distância percorrida |
Manhã 4 km |
Manhã 7 km |
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|
por cento trabalhando |
Três turnos: 47% |
Manhã 38% |
Manhã 24% |
Número de observações por turno:* 74 observações em 3 turnos. ** Manhã: 10 observações (8 h); tarde: 10 observações (8 h); noite: 10 observações (11 h). *** Manhã: 8 observações (8 h); tarde: 10 observações (8 h); noite: 9 observações (10-12 h).
Na França, as enfermeiras do turno da noite passam um pouco mais de tempo sentadas, mas terminam seu turno arrumando as camas e prestando cuidados, ambos os quais envolvem trabalho em posições desconfortáveis. Eles são auxiliados por uma auxiliar de enfermagem, mas isso deve ser contrastado com a situação durante o turno da manhã, onde essas tarefas geralmente são realizadas por duas auxiliares de enfermagem. Em geral, os enfermeiros que trabalham em turnos diurnos passam menos tempo em posições desconfortáveis. Os auxiliares de enfermagem ficavam constantemente em pé, e posições desconfortáveis, em grande parte devido a equipamentos inadequados, representavam 31% (turno da tarde) a 46% (turno da manhã) de seu tempo. As instalações para pacientes nesses hospitais universitários franceses e belgas estavam espalhadas por grandes áreas e consistiam em quartos contendo de um a três leitos. As enfermeiras dessas enfermarias caminhavam em média de 4 a 7 km por dia.
A observação ergonômica detalhada de jornadas inteiras de trabalho (Estryn-Béhar e Hakim-Serfaty 1990) é útil para revelar a interação dos fatores que determinam a qualidade do atendimento e a maneira como o trabalho é executado. Considere as situações muito diferentes em uma unidade de terapia intensiva pediátrica e uma enfermaria de reumatologia. Nas unidades de reanimação pediátrica, a enfermeira passa 71% do seu tempo nos quartos dos pacientes, e cada equipamento do paciente é mantido em carrinhos individuais estocados pelos auxiliares de enfermagem. As enfermeiras desta enfermaria mudam de local apenas 32 vezes por turno, percorrendo um total de 2.5 km a pé. Eles podem se comunicar com os médicos e outras enfermeiras na sala adjacente ou no posto de enfermagem por meio de interfones instalados em todos os quartos dos pacientes.
Em contrapartida, o posto de enfermagem da enfermaria de reumatologia fica muito distante dos quartos dos pacientes e o preparo do cuidado é demorado (38% do tempo de plantão). Como resultado, os enfermeiros passam apenas 21% do tempo nos quartos dos pacientes e mudam de local 128 vezes por turno, percorrendo um total de 17 km a pé. Isso ilustra claramente a inter-relação entre tensão física, problemas nas costas e fatores organizacionais e psicológicos. Como precisam se mover rapidamente e obter equipamentos e informações, os enfermeiros só têm tempo para consultas no corredor – não há tempo para sentar enquanto prestam cuidados, ouvir os pacientes e dar respostas personalizadas e integradas aos pacientes.
A observação contínua de 18 enfermeiras holandesas em enfermarias de longa permanência revelou que elas gastavam 60% de seu tempo realizando trabalhos fisicamente exigentes sem contato direto com seus pacientes (Engels, Senden e Hertog 1993). A limpeza e a preparação representam a maior parte dos 20% do tempo descrito como gasto em atividades “ligeiramente perigosas”. Ao todo, 0.2% do tempo de turno foi gasto em posturas que requerem modificação imediata e 1.5% do tempo de turno em posturas que requerem modificação rápida. O contato com os pacientes foi o tipo de atividade mais frequentemente associado a essas posturas perigosas. Os autores recomendam modificar as práticas de manuseio do paciente e outras tarefas menos arriscadas, mas mais frequentes.
Dada a tensão fisiológica do trabalho dos auxiliares de enfermagem, a medição contínua da frequência cardíaca é um complemento útil para a observação. Raffray (1994) utilizou essa técnica para identificar tarefas domésticas árduas e recomendou não restringir o pessoal a esse tipo de tarefa durante todo o dia.
A análise de fadiga eletromiográfica (EMG) também é interessante quando a postura corporal deve permanecer mais ou menos estática - por exemplo, durante operações usando um endoscópio (Luttman et al. 1996).
Influência da arquitetura, equipamentos e organização
A inadequação de equipamentos de enfermagem, principalmente leitos, em 40 hospitais japoneses foi demonstrada por Shindo (1992). Além disso, os quartos dos pacientes, tanto os que acomodavam de seis a oito pacientes quanto os quartos individuais reservados para os muito doentes, eram mal projetados e extremamente pequenos. Matsuda (1992) relatou que essas observações devem levar a melhorias no conforto, segurança e eficiência do trabalho de enfermagem.
Em um estudo francês (Saurel 1993), o tamanho dos quartos dos pacientes era problemático em 45 das 75 enfermarias de internação de médio e longo prazo. Os problemas mais comuns foram:
- falta de espaço (30 enfermarias)
- dificuldade em manobrar macas de transferência de pacientes (17)
- espaço inadequado para móveis (13)
- a necessidade de retirar leitos do quarto para transferência de pacientes (12)
- dificuldade de acesso e má disposição dos móveis (10)
- portas que eram muito pequenas (8)
- dificuldade de locomoção entre leitos (8).
A área média disponível por leito para pacientes e enfermeiros está na raiz desses problemas e diminui à medida que aumenta o número de leitos por quarto: 12.98 m2, 9.84 m2, 9.60 m2, 8.49 m2 e 7.25 m2 para quartos com uma, duas, três, quatro e mais de quatro camas. Um índice mais preciso da área útil disponível para o pessoal é obtido subtraindo-se a área ocupada pelos próprios leitos (1.8 a 2.0 m2) e por outros equipamentos. O Departamento de Saúde francês prescreve uma superfície útil de 16 m2 para quartos individuais e 22 m2 para quartos duplos. O Departamento de Saúde de Quebec recomenda 17.8 m2 e 36 m2, Respectivamente.
Quanto aos fatores que favorecem o desenvolvimento de problemas nas costas, mecanismos de altura variável estiveram presentes em 55.1% dos 7,237 leitos examinados; destes, apenas 10.3% tinham comandos elétricos. Os sistemas de transferência de pacientes, que reduzem o levantamento, eram raros. Esses sistemas foram sistematicamente usados por 18.2% das 55 enfermarias respondentes, com mais da metade das enfermarias relatando usá-los “raramente” ou “nunca”. A capacidade de manobra “ruim” ou “bastante ruim” dos carrinhos de refeição foi relatada por 58.5% das 65 enfermarias que responderam. Não houve manutenção periódica dos equipamentos móveis em 73.3% das 72 enfermarias respondentes.
Em quase metade das enfermarias respondentes, não havia salas com assentos que as enfermeiras pudessem usar. Em muitos casos, isso parece ter ocorrido devido ao pequeno tamanho dos quartos dos pacientes. Sentar-se geralmente era possível apenas nas salas - em 10 unidades, o próprio posto de enfermagem não tinha assentos. No entanto, 13 unidades relataram não possuir sala e 4 unidades utilizavam a copa para esse fim. Em 30 enfermarias, não havia assentos nesta sala.
De acordo com as estatísticas de 1992 fornecidas pela Confederação dos Empregados dos Empregados dos Serviços de Saúde do Reino Unido (COHSE), 68.2% dos enfermeiros sentiram que não havia elevadores mecânicos de pacientes e auxiliares de manuseio suficientes e 74.5% sentiram que deveriam aceitar problemas nas costas como parte normal de seu trabalho.
Em Quebec, a Joint Sectoral Association, Social Affairs Sector (Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur affaires sociales, ASSTAS) iniciou seu projeto “Prevenção-Planejamento-Renovação-Construção” em 1993 (Villeneuve 1994). Ao longo de 18 meses, foi solicitado financiamento para quase 100 projetos bipartidos, alguns custando vários milhões de dólares. O objetivo deste programa é maximizar os investimentos em prevenção, abordando questões de saúde e segurança no início da fase de planejamento, renovação e projetos de design.
A associação concluiu em 1995 a modificação das especificações de design para quartos de pacientes em unidades de cuidados prolongados. Depois de constatar que três quartos dos acidentes de trabalho envolvendo enfermeiros ocorrem em quartos de pacientes, a associação propôs novas dimensões para quartos de pacientes e novas os quartos agora devem fornecer uma quantidade mínima de espaço livre ao redor dos leitos e acomodar elevadores de pacientes. Medindo 4.05 por 4.95 m, os quartos são mais quadrados do que os quartos retangulares mais antigos. Para melhorar o desempenho, foram instalados elevadores de pacientes montados no teto, em colaboração com o fabricante.
A associação está também a trabalhar na alteração das normas de construção das casas de banho, onde também ocorrem muitos acidentes de trabalho, embora em menor proporção do que nos próprios quartos. Por fim, está sendo estudada a viabilidade de aplicar revestimentos antiderrapantes (com coeficiente de atrito acima do padrão mínimo de 0.50) em pisos, uma vez que a autonomia do paciente é melhor promovida ao fornecer uma superfície antiderrapante na qual nem eles nem os enfermeiros podem escorregar .
Avaliação de equipamentos que reduzem o esforço físico
Propostas para melhorar camas (Teyssier-Cotte, Rocher e Mereau 1987) e carrinhos de refeição (Bouhnik et al. 1989) foram formuladas, mas seu impacto é muito limitado. Tintori et ai. (1994) estudaram camas de altura ajustável com elevadores elétricos de tronco e elevadores mecânicos de colchões. Os elevadores de troncos foram considerados satisfatórios pela equipe e pelos pacientes, mas os elevadores de colchões foram muito insatisfatórios, pois o ajuste das camas exigia mais de oito pedaladas, cada uma das quais excedia os padrões de força do pé. Pressionar um botão localizado perto da cabeça do paciente enquanto fala com ele ou ela é claramente preferível a bombear um pedal oito vezes do pé da cama (veja a figura 1). Devido a limitações de tempo, o elevador de colchão muitas vezes simplesmente não era usado.
Figura 1. Elevadores de tronco operados eletronicamente em leitos reduzem efetivamente os acidentes de levantamento
B. Florete
Van der Star e Voogd (1992) estudaram profissionais de saúde cuidando de 30 pacientes em um novo protótipo de cama durante um período de seis semanas. As observações das posições dos trabalhadores, a altura das superfícies de trabalho, a interação física entre enfermeiras e pacientes e o tamanho do espaço de trabalho foram comparadas com os dados coletados na mesma enfermaria durante um período de sete semanas antes da introdução do protótipo. O uso dos protótipos reduziu o tempo total gasto em posições desconfortáveis durante a lavagem dos pacientes de 40% para 20%; para fazer a cama, os números foram de 35% e 5%. Os pacientes também gozavam de maior autonomia e muitas vezes mudavam de posição sozinhos, levantando o tronco ou as pernas por meio de botões de controle elétrico.
Nos hospitais suecos, cada quarto duplo é equipado com elevadores de pacientes montados no teto (Ljungberg, Kilbom e Goran 1989). Programas rigorosos como o April Project avaliam a inter-relação das condições de trabalho, a organização do trabalho, o estabelecimento de uma escola secundária e a melhoria da condição física (Öhling e Estlund 1995).
Em Quebec, a ASSTAS desenvolveu uma abordagem global para a análise das condições de trabalho que causam problemas nas costas em hospitais (Villeneuve 1992). Entre 1988 e 1991, essa abordagem levou a modificações no ambiente de trabalho e nos equipamentos utilizados em 120 enfermarias e a uma redução de 30% na frequência e gravidade dos acidentes de trabalho. Em 1994, uma análise de custo-benefício realizada pela associação demonstrou que a implementação sistemática de elevadores de pacientes montados no teto reduziria os acidentes ocupacionais e aumentaria a produtividade, em comparação com o uso contínuo de elevadores móveis no solo (ver figura 2).
Figura 2. Usando elevadores de paciente montados no teto para reduzir acidentes de elevação
Contabilizando a variação individual e facilitando a atividade
A população feminina na França geralmente não é muito ativa fisicamente. Dos 1,505 enfermeiros estudados por Estryn-Béhar et al. (1992), 68% não praticavam nenhuma atividade atlética, sendo a inatividade mais pronunciada entre mães e pessoal não qualificado. Na Suécia, programas de condicionamento físico para funcionários de hospitais têm sido úteis (Wigaeus Hjelm, Hagberg e Hellstrom 1993), mas são viáveis apenas se os participantes em potencial não terminarem seu dia de trabalho cansados demais para participar.
A adoção de melhores posturas de trabalho também é condicionada pela possibilidade de uso de roupas adequadas (Lempereur 1992). A qualidade dos sapatos é particularmente importante. Solados duros devem ser evitados. Solados antiderrapantes previnem acidentes de trabalho causados por escorregões e quedas, que em muitos países são a segunda causa de acidentes que levam ao afastamento do trabalho. Galochas ou botas mal ajustadas usadas pelo pessoal da sala de cirurgia para minimizar o acúmulo de eletricidade estática podem ser um risco de quedas.
Os deslizamentos em pisos nivelados podem ser evitados usando superfícies de piso de baixo deslizamento que não requerem enceramento. O risco de escorregões, principalmente em vãos de portas, também pode ser reduzido com o uso de técnicas que não deixem o piso molhado por muito tempo. A utilização de uma esfregona por divisão, recomendada pelos serviços de higiene, é uma dessas técnicas e tem a vantagem adicional de reduzir o manuseamento de baldes de água.
No condado de Vasteras (Suécia), a implementação de várias medidas práticas reduziu as síndromes dolorosas e o absenteísmo em pelo menos 25% (Modig 1992). Nos arquivos (por exemplo, salas de registro ou arquivo), foram eliminadas as prateleiras no nível do solo e do teto e foi instalada uma placa deslizante ajustável na qual o pessoal pode fazer anotações enquanto consulta os arquivos. Também foi construído um escritório de recepção equipado com arquivos móveis, um computador e um telefone. A altura das unidades de arquivo é ajustável, permitindo que os funcionários as ajustem às suas próprias necessidades e facilitando a transição da posição sentada para a de pé durante o trabalho.
A importância do “anti-lifting”
Técnicas manuais de manuseio de pacientes destinadas a prevenir lesões nas costas foram propostas em muitos países. Dados os fracos resultados dessas técnicas relatados até o momento (Dehlin et al. 1981; Stubbs, Buckle e Hudson 1983), é necessário mais trabalho nessa área.
O departamento de cinesiologia da Universidade de Groningen (Holanda) desenvolveu um programa integrado de tratamento de pacientes (Landewe e Schröer 1993) que consiste em:
- reconhecimento da relação entre o manuseio do paciente e a tensão nas costas
- demonstração do valor da abordagem “anti-lifting”
- sensibilização dos estudantes de enfermagem ao longo dos seus estudos para a importância de evitar distensões nas costas
- o uso de técnicas de resolução de problemas
- atenção à implementação e avaliação.
Na abordagem “anti-lifting”, a resolução dos problemas associados às transferências de doentes assenta na análise sistemática de todos os aspetos das transferências, especialmente os relacionados com os doentes, enfermeiros, equipamentos de transferência, trabalho em equipa, condições gerais de trabalho e barreiras ambientais e psicológicas ao uso de elevadores de pacientes (Friele e Knibbe 1993).
A aplicação da norma europeia EN 90/269 de 29 de maio de 1990 sobre problemas nas costas é um exemplo de um excelente ponto de partida para esta abordagem. Além de exigir que os empregadores implementem estruturas adequadas de organização do trabalho ou outros meios apropriados, especialmente equipamentos mecânicos, para evitar o manuseio manual de cargas pelos trabalhadores, também enfatiza a importância de políticas de manuseio “sem risco” que incorporem treinamento. Na prática, a adoção de posturas e práticas de manejo adequadas depende da quantidade de espaço funcional, presença de móveis e equipamentos adequados, boa colaboração na organização do trabalho e qualidade do atendimento, boa forma física e roupas de trabalho confortáveis. O efeito líquido desses fatores é uma melhor prevenção de problemas nas costas.
Tensão no Trabalho de Saúde
Tensão Cognitiva
A observação contínua revelou que os dias de trabalho dos enfermeiros são caracterizados por contínua reorganização de seus horários de trabalho e interrupções frequentes.
Estudos belgas (Malchaire 1992) e franceses (Gadbois et al. 1992; Estryn-Béhar e Fouillot 1990b) revelaram que os enfermeiros executam 120 a 323 tarefas separadas durante o seu dia de trabalho (ver tabela 1). As interrupções de trabalho são muito frequentes ao longo do dia, variando de 28 a 78 por dia de trabalho. Muitas das unidades estudadas eram grandes unidades de curta permanência nas quais o trabalho das enfermeiras consistia em uma longa série de tarefas espacialmente dispersas e de curta duração. O planejamento dos horários de trabalho era complicado pela presença de inovação técnica incessante, estreita interdependência do trabalho dos vários membros da equipe e uma abordagem geralmente aleatória da organização do trabalho.
Tabela 1. Número de tarefas separadas realizadas pelos enfermeiros e interrupções durante cada turno
|
Bélgica |
França |
França |
|
|
autores |
Malchaire 1992* |
Gadbois et ai. 1992** |
Estryn-Béhar e |
|
Departamentos |
Cardiovascular |
Cirurgia (S) e |
Dez médicos e |
|
Número de separado |
Manhã 120/8h |
S (dia) 276/12h |
Manhã 323/8h |
|
número de |
S (dia) 36/12h |
Manhã 78/8h |
Número de horas de observação: * Manhã: 80h; tarde: 80h; noite: 110h. ** Cirurgia: 238h; medicina: 220 h. *** Manhã : 64 h; tarde: 80h; noite: 90h.
Gadbois et ai. (1992) observaram uma média de 40 interrupções por dia de trabalho, das quais 5% foram causadas por pacientes, 40% por transmissão inadequada de informações, 15% por ligações telefônicas e 25% por equipamentos. Ollagnier e Lamarche (1993) observaram sistematicamente enfermeiros em um hospital suíço e observaram de 8 a 32 interrupções por dia, dependendo da enfermaria. Em média, essas interrupções representaram 7.8% da jornada de trabalho.
Interrupções de trabalho como essas, causadas por estruturas inadequadas de fornecimento e transmissão de informações, impedem os trabalhadores de realizar todas as suas tarefas e levam à insatisfação dos trabalhadores. A consequência mais grave dessa deficiência organizacional é a redução do tempo gasto com os pacientes (ver tabela 2). Nos três primeiros estudos citados acima, os enfermeiros passavam, em média, no máximo 30% de seu tempo com os pacientes. Na Tchecoslováquia, onde os quartos com vários leitos eram comuns, as enfermeiras precisavam mudar de quarto com menos frequência e passavam 47% do tempo do turno com os pacientes (Hubacova, Borsky e Strelka 1992). Isso demonstra claramente como a arquitetura, os níveis de pessoal e a tensão mental estão todos inter-relacionados.
Tabela 2. Distribuição do tempo dos enfermeiros em três estudos
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Tchecoslováquia |
Bélgica |
França |
|
|
autores |
Hubacova, Borsky e Strelka 1992* |
Malchaire 1992** |
Estryn-Béhar e |
|
Departamentos |
5 departamentos médicos e cirúrgicos |
Cirurgia cardiovascular |
10 médicos e |
|
Tempo médio das principais posturas e distância total percorrida pelos enfermeiros: |
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|
por cento trabalhando |
76% |
Manhã 61% |
Manhã 74% |
|
Incluindo curvar-se, |
11% |
Manhã 16% |
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|
Em pé flexionado |
Manhã 11% |
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Distância percorrida |
Manhã 4 km |
Manhã 7 km |
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por cento trabalhando |
Três turnos: 47% |
Manhã 38% |
Manhã 24% |
Número de observações por turno: * 74 observações em 3 turnos. ** Manhã: 10 observações (8 h); tarde: 10 observações (8 h); noite: 10 observações (11 h). *** Manhã: 8 observações (8 h); tarde: 10 observações (8 h); noite: 9 observações (10-12 h).
Estryn-Béhar et al. (1994) observaram sete ocupações e horários em duas enfermarias especializadas com organização espacial semelhante e localizadas no mesmo edifício alto. Enquanto o trabalho em uma enfermaria era altamente setorizado, com duas equipes de enfermeira e auxiliar de enfermagem atendendo metade dos pacientes, na outra não havia setores, e os cuidados básicos para todos os pacientes eram dispensados por duas auxiliares de enfermagem. Não houve diferenças na frequência de interrupções relacionadas ao paciente nas duas enfermarias, mas as interrupções relacionadas à equipe foram claramente mais frequentes na enfermaria sem setores (35 a 55 interrupções em comparação com 23 a 36 interrupções). Os auxiliares de enfermagem, enfermeiros matutinos e vespertinos da enfermaria não setorizada sofreram 50, 70 e 30% mais interrupções do que seus colegas da setorizada.
A setorização parece, assim, reduzir o número de interrupções e a fratura de turnos de trabalho. Esses resultados serviram para planejar a reorganização da enfermaria, em colaboração com o corpo médico e paramédico, de forma a facilitar a setorização do consultório e da área de preparo. O novo espaço de escritórios é modular e facilmente dividido em três gabinetes (um para médicos e um para cada uma das duas equipes de enfermagem), cada um separado por divisórias de vidro deslizantes e mobiliado com pelo menos seis assentos. A instalação de dois balcões frente a frente na zona comum de preparação permite que os enfermeiros que são interrompidos durante a preparação possam regressar e encontrar os seus materiais na mesma posição e estado, sem serem afetados pelas atividades dos colegas.
Reorganização dos horários de trabalho e serviços técnicos
A atividade profissional nos departamentos técnicos é muito mais do que a mera soma das tarefas associadas a cada prova. Um estudo realizado em vários departamentos de medicina nuclear (Favrot-Laurens 1992) revelou que os técnicos de medicina nuclear gastam muito pouco do seu tempo realizando tarefas técnicas. De facto, uma parte significativa do tempo dos técnicos era gasta a coordenar a actividade e carga de trabalho nos vários postos de trabalho, transmitindo informação e fazendo ajustes inadiáveis. Essas responsabilidades decorrem da obrigação dos técnicos de conhecer cada teste e possuir informações técnicas e administrativas essenciais, além de informações específicas do teste, como horário e local de injeção.
Processamento de informações necessárias para a prestação de cuidados
Roquelaure, Pottier e Pottier (1992) foram solicitados por um fabricante de equipamentos de eletroencefalografia (EEG) para simplificar o uso do equipamento. Eles responderam facilitando a leitura de informações visuais sobre controles excessivamente complicados ou simplesmente pouco claros. Como eles apontam, as máquinas de “terceira geração” apresentam dificuldades únicas, em parte devido ao uso de unidades de exibição visual repletas de informações pouco legíveis. Decifrar essas telas requer estratégias de trabalho complexas.
No geral, entretanto, pouca atenção tem sido dada à necessidade de apresentar as informações de maneira a facilitar a tomada rápida de decisões nos departamentos de saúde. Por exemplo, a legibilidade das informações nos rótulos dos medicamentos ainda deixa muito a desejar, de acordo com um estudo de 240 medicamentos orais secos e 364 medicamentos injetáveis (Ott et al. 1991). Idealmente, os rótulos de medicamentos orais secos administrados por enfermeiros, que são interrompidos com frequência e atendem vários pacientes, devem ter superfície fosca, caracteres com pelo menos 2.5 mm de altura e informações abrangentes sobre o medicamento em questão. Apenas 36% dos 240 medicamentos examinados satisfizeram os dois primeiros critérios e apenas 6% todos os três. Da mesma forma, impressão menor que 2.5 mm foi utilizada em 63% dos rótulos dos 364 medicamentos injetáveis.
Em muitos países onde o inglês não é falado, os painéis de controle da máquina ainda são rotulados em inglês. O software de prontuário do paciente está sendo desenvolvido em muitos países. Na França, esse tipo de desenvolvimento de software é muitas vezes motivado pelo desejo de melhorar a gestão hospitalar e realizado sem um estudo adequado da compatibilidade do software com os procedimentos de trabalho reais (Estryn-Béhar 1991). Como resultado, o software pode realmente aumentar a complexidade da enfermagem, em vez de reduzir a tensão cognitiva. Exigir que os enfermeiros percorram várias telas de informações para obter as informações de que precisam para preencher uma receita pode aumentar o número de erros que cometem e os lapsos de memória que sofrem.
Embora os países escandinavos e norte-americanos tenham informatizado grande parte de seus registros de pacientes, deve-se ter em mente que os hospitais desses países se beneficiam de uma alta proporção de funcionários por paciente e, portanto, as interrupções de trabalho e a constante reorganização de prioridades são menos problemáticas. Em contraste, o software de prontuários de pacientes projetado para uso em países com proporções mais baixas de pessoal para paciente deve ser capaz de produzir resumos facilmente e facilitar a reorganização de prioridades.
Erro humano em anestesia
Cooper, Newbower e Kitz (1984), em seu estudo dos fatores subjacentes aos erros durante a anestesia nos Estados Unidos, consideraram o design do equipamento crucial. Os 538 erros estudados, principalmente administração de medicamentos e problemas de equipamentos, estavam relacionados à distribuição das atividades e aos sistemas envolvidos. Segundo Cooper, um melhor design de equipamentos e aparelhos de monitoramento levaria a uma redução de 22% nos erros, enquanto o treinamento complementar de anestesiologistas, usando novas tecnologias, como simuladores de anestesia, levaria a uma redução de 25%. Outras estratégias recomendadas focam na organização do trabalho, supervisão e comunicação.
Alarmes acústicos em blocos operatórios e unidades de cuidados intensivos
Vários estudos mostraram que muitos tipos de alarmes são usados em salas de operação e unidades de terapia intensiva. Em um estudo, os anestesistas identificaram apenas 33% dos alarmes corretamente, e apenas dois monitores tiveram taxas de reconhecimento superiores a 50% (Finley e Cohen 1991). Em outro estudo, anestesistas e enfermeiros anestesistas identificaram corretamente os alarmes em apenas 34% dos casos (Loeb et al. 1990). A análise retrospectiva mostrou que 26% dos erros dos enfermeiros foram devidos a semelhanças nos sons de alarme e 20% a semelhanças nas funções de alarme. Momtahan e Tansley (1989) relataram que enfermeiros e anestesistas da sala de recuperação identificaram corretamente os alarmes em apenas 35% e 22% dos casos, respectivamente. Em outro estudo de Momtahan, Hétu e Tansley (1993), 18 médicos e técnicos foram capazes de identificar apenas 10 a 15 dos 26 alarmes do centro cirúrgico, enquanto 15 enfermeiros de terapia intensiva conseguiram identificar apenas 8 a 14 dos 23 alarmes usados em sua unidade.
De Chambost (1994) estudou os alarmes acústicos de 22 tipos de máquinas utilizadas em uma unidade de terapia intensiva na região de Paris. Apenas os alarmes do cardiograma e os de um dos dois tipos de seringas de êmbolo automático foram prontamente identificados. Os outros não foram reconhecidos imediatamente e exigiram que o pessoal primeiro investigasse a origem do alarme no quarto do paciente e depois retornasse com o equipamento apropriado. A análise espectral do som emitido por oito máquinas revelou semelhanças significativas e sugere a existência de um efeito de mascaramento entre os alarmes.
O número inaceitavelmente alto de alarmes injustificáveis tem sido objeto de críticas particulares. O'Carroll (1986) caracterizou a origem e frequência dos alarmes em uma unidade de terapia intensiva geral durante três semanas. Apenas oito dos 1,455 alarmes foram relacionados a uma situação potencialmente fatal. Houve muitos alarmes falsos de monitores e bombas de perfusão. Houve pouca diferença entre a frequência de alarmes durante o dia e a noite.
Resultados semelhantes foram relatados para alarmes usados em anestesiologia. Kestin, Miller e Lockhart (1988), em um estudo com 50 pacientes e cinco monitores de anestesia comumente usados, relataram que apenas 3% indicavam um risco real para o paciente e que 75% dos alarmes eram infundados (causados por movimento do paciente, interferência e problemas mecânicos). Em média, foram acionados dez alarmes por paciente, o equivalente a um alarme a cada 4.5 minutos.
Uma resposta comum a alarmes falsos é simplesmente desativá-los. McIntyre (1985) relatou que 57% dos anestesistas canadenses admitiram ter deliberadamente desativado um alarme. Obviamente, isso pode levar a acidentes graves.
Esses estudos destacam o design pobre de alarmes hospitalares e a necessidade de padronização de alarmes com base na ergonomia cognitiva. Tanto Kestin, Miller e Lockhart (1988) quanto Kerr (1985) propuseram modificações de alarme que levam em consideração o risco e as respostas corretivas esperadas do pessoal do hospital. Como de Keyser e Nyssen (1993) mostraram, a prevenção do erro humano na anestesia integra diferentes medidas - tecnológicas, ergonômicas, sociais, organizacionais e de treinamento.
Tecnologia, erro humano, segurança do paciente e tensão psicológica percebida
A análise rigorosa do processo de erro é muito útil. Sundström-Frisk e Hellström (1995) relataram que deficiências de equipamento e/ou erro humano foram responsáveis por 57 mortes e 284 lesões na Suécia entre 1977 e 1986. Os autores entrevistaram 63 equipes de unidades de terapia intensiva envolvidas em 155 incidentes (“quase acidentes”) envolvendo equipamentos médicos avançados; a maioria desses incidentes não foi relatada às autoridades. Setenta cenários típicos de “quase acidentes” foram desenvolvidos. Os fatores causais identificados incluíram documentação e equipamento técnico inadequados, ambiente físico, procedimentos, níveis de pessoal e estresse. A introdução de novos equipamentos pode levar a acidentes se os equipamentos estiverem mal adaptados às necessidades dos usuários e forem introduzidos na ausência de mudanças básicas na formação e organização do trabalho.
Para lidar com o esquecimento, os enfermeiros desenvolvem várias estratégias para lembrar, antecipar e evitar incidentes. Eles ainda ocorrem e mesmo quando os pacientes não estão cientes dos erros, os quase-acidentes fazem com que o pessoal se sinta culpado. O artigo "Estudo de caso: erro humano e tarefas críticas" lida com alguns aspectos do problema.
Tensão emocional ou afetiva
O trabalho de enfermagem, especialmente se forçar os enfermeiros a enfrentar doenças graves e a morte, pode ser uma fonte significativa de tensão afetiva e pode levar ao esgotamento, que é discutido mais detalhadamente em outra parte deste livro. enciclopédia. A capacidade do enfermeiro para lidar com esse estresse depende da extensão de sua rede de apoio e de sua possibilidade de discutir e melhorar a qualidade de vida do paciente. A seção seguinte resume as principais descobertas da revisão de Leppanen e Olkinuora (1987) dos estudos finlandeses e suecos sobre o estresse.
Na Suécia, as principais motivações relatadas pelos profissionais de saúde para ingressar na profissão foram a “vocação moral” do trabalho, sua utilidade e a oportunidade de exercer competência. No entanto, quase metade dos auxiliares de enfermagem avaliou seu conhecimento como inadequado para o seu trabalho, e um quarto dos enfermeiros, um quinto dos enfermeiros, um sétimo dos médicos e um décimo dos enfermeiros chefes se consideraram incompetentes para gerenciar alguns tipos de pacientes. A incompetência na gestão de problemas psicológicos foi o problema mais citado e foi particularmente prevalente entre auxiliares de enfermagem, embora também citada por enfermeiros e chefes de enfermagem. Os médicos, por outro lado, consideram-se competentes nesta área. As autoras enfocam a difícil situação dos auxiliares de enfermagem, que passam mais tempo com os pacientes do que os demais, mas, paradoxalmente, não conseguem informar os pacientes sobre sua doença ou tratamento.
Vários estudos revelam a falta de clareza na definição de responsabilidades. Pöyhönen e Jokinen (1980) relataram que apenas 20% dos enfermeiros de Helsinque estavam sempre informados sobre suas tarefas e os objetivos de seu trabalho. Em estudo realizado em uma enfermaria pediátrica e um instituto para pessoas com deficiência, Leppanen mostrou que a distribuição de tarefas não permitia aos enfermeiros tempo suficiente para planejar e preparar seu trabalho, realizar trabalhos de escritório e colaborar com os membros da equipe.
A responsabilidade na ausência do poder de decisão parece ser um fator de estresse. Assim, 57% das enfermeiras de centro cirúrgico sentiram que as ambigüidades em relação às suas responsabilidades agravavam seu desgaste cognitivo; 47% dos enfermeiros cirúrgicos relataram não estar familiarizados com algumas de suas tarefas e sentiram que as expectativas conflitantes dos pacientes e enfermeiros eram uma fonte de estresse. Além disso, 47% relataram aumento do estresse quando ocorreram problemas e os médicos não estavam presentes.
De acordo com três estudos epidemiológicos europeus, o burnout afeta aproximadamente 25% dos enfermeiros (Landau 1992; Saint-Arnaud et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1990) (ver tabela 3 ). Estryn-Béhar et al. estudaram 1,505 profissionais de saúde do sexo feminino, usando um índice de tensão cognitiva que integra informações sobre interrupções e reorganização do trabalho e um índice de tensão afetiva que integra informações sobre ambiente de trabalho, trabalho em equipe, congruência de qualificação e trabalho, tempo gasto conversando com pacientes e frequência de hesitações ou respostas incertas aos pacientes. Burn-out foi observado em 12% dos enfermeiros com baixo desgaste, 25% daqueles com moderado e 39% daqueles com alto desgaste cognitivo. A relação entre burnout e aumento da tensão afetiva foi ainda mais forte: burnout foi observado em 16% dos enfermeiros com baixa, 25% daqueles com moderada e 64% daqueles com alta tensão afetiva. Após ajuste por análise de regressão logística multivariada para fatores sociais e demográficos, as mulheres com alto índice de tensão afetiva tiveram uma razão de chance de burnout de 6.88 em comparação com aquelas com baixo índice.
Tabela 3. Tensão cognitiva e afetiva e esgotamento entre profissionais de saúde
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Alemanha* |
Canada** |
França*** |
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Número de sujeitos |
24 |
868 |
1,505 |
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Forma |
Queimadura de Maslach |
Psiquiatria Ilfeld |
Goldberg Geral |
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Alta emocional |
33% |
20% |
26% |
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Grau de esgotamento, |
Manhã 2.0; |
Manhã 25%; |
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|
Porcentagem de sofrimento |
Cognitivo e |
Tensão cognitiva: |
* Landau 1992. ** Santo Arnand et. al. 1992. *** Estryn-Béhar et al. 1990.
Saint-Arnaud et ai. relataram uma correlação entre a frequência de burnout e a pontuação em seu índice composto de tensão cognitiva e afetiva. Os resultados de Landau apóiam essas descobertas.
Finalmente, 25% dos 520 enfermeiros que trabalhavam em um centro de tratamento de câncer e um hospital geral na França apresentavam altas pontuações de burnout (Rodary e Gauvain-Piquard 1993). Pontuações altas foram mais intimamente associadas à falta de apoio. Sentimentos de que seu departamento não os considerava altamente, não levavam em consideração seu conhecimento sobre os pacientes ou davam o maior valor à qualidade de vida de seus pacientes, foram relatados com mais frequência pelos enfermeiros com pontuações altas. Relatos de medo físico de seus pacientes e de não conseguir organizar seu horário de trabalho como gostariam também foram mais frequentes entre essas enfermeiras. Diante desses resultados, é interessante notar que Katz (1983) observou uma alta taxa de suicídio entre enfermeiras.
Impacto da carga de trabalho, autonomia e redes de apoio
Um estudo com 900 enfermeiras canadenses revelou uma associação entre carga de trabalho e cinco índices de tensão cognitiva medidos pelo questionário Ilfeld: pontuação global, agressão, ansiedade, problemas cognitivos e depressão (Boulard 1993). Quatro grupos foram identificados. Enfermeiros com alta carga de trabalho, alta autonomia e bom suporte social (11.76%) apresentaram vários sintomas relacionados ao estresse. Enfermeiros com baixa carga de trabalho, alta autonomia e bom suporte social (35.75%) apresentaram o menor estresse. Enfermeiros com alta carga de trabalho, pouca autonomia e pouco suporte social (42.09%) apresentaram alta prevalência de sintomas relacionados ao estresse, enquanto enfermeiros com baixa carga de trabalho, pouca autonomia e pouco suporte social (10.40%) apresentaram baixo estresse, mas os autores sugerem que esses enfermeiros possam sentir alguma frustração.
Esses resultados também demonstram que autonomia e suporte, ao invés de moderar a relação entre carga de trabalho e saúde mental, atuam diretamente na carga de trabalho.
Papel dos enfermeiros chefes
Classicamente, considera-se que a satisfação dos funcionários com a supervisão depende da definição clara de responsabilidades e de uma boa comunicação e feedback. Kivimäki e Lindström (1995) aplicaram um questionário a enfermeiras em 12 enfermarias de quatro departamentos médicos e entrevistaram as enfermeiras-chefes das enfermarias. As enfermarias foram classificadas em dois grupos com base no nível relatado de satisfação com a supervisão (seis enfermarias satisfeitas e seis enfermarias insatisfeitas). Os escores de comunicação, feedback, participação na tomada de decisão e presença de um clima de trabalho que favorece a inovação foram maiores nas enfermarias “satisfeitas”. Com uma exceção, enfermeiras-chefes de enfermarias “satisfeitas” relataram conduzir pelo menos uma conversa confidencial com duração de uma a duas horas com cada funcionário anualmente. Em contraste, apenas uma das enfermeiras chefes das enfermarias “insatisfeitas” relatou esse comportamento.
As enfermeiras-chefes das enfermarias “satisfeitas” relataram encorajar os membros da equipe a expressar suas opiniões e ideias, desencorajá-los de censurar ou ridicularizar as enfermeiras que faziam sugestões e tentar consistentemente dar feedback positivo às enfermeiras que expressavam opiniões diferentes ou novas. Finalmente, todas as enfermeiras chefes das enfermarias “satisfeitas”, mas nenhuma das “insatisfeitas”, enfatizaram seu próprio papel na criação de um clima favorável à crítica construtiva.
Papéis psicológicos, relacionamentos e organização
A estrutura das relações afetivas dos enfermeiros varia de equipe para equipe. Um estudo com 1,387 enfermeiros que trabalhavam em turnos noturnos regulares e 1,252 enfermeiros que trabalhavam nos turnos regulares da manhã ou da tarde revelou que os turnos eram estendidos com mais frequência durante os turnos noturnos (Estryn-Béhar et al. 1989a). O início precoce do plantão e o término tardio do plantão foram mais prevalentes entre os enfermeiros do turno da noite. Relatos de ambiente de trabalho “bom” ou “muito bom” foram mais prevalentes no período noturno, mas “bom relacionamento com os médicos” foi menos prevalente. Por fim, os enfermeiros do turno da noite relataram ter mais tempo para conversar com os pacientes, embora isso significasse que as preocupações e incertezas sobre a resposta adequada a dar aos pacientes, também mais frequentes à noite, eram mais difíceis de suportar.
Büssing (1993) revelou que a despersonalização era maior para os enfermeiros que trabalhavam em horários anormais.
Estresse em médicos
A negação e a supressão do estresse são mecanismos de defesa comuns. Os médicos podem tentar reprimir seus problemas trabalhando mais, distanciando-se de suas emoções ou adotando o papel de mártir (Rhoads 1977; Gardner e Hall 1981; Vaillant, Sorbowale e McArthur 1972). À medida que essas barreiras se tornam mais frágeis e as estratégias adaptativas se desfazem, os acessos de angústia e frustração tornam-se cada vez mais frequentes.
Valko e Clayton (1975) descobriram que um terço dos internos sofria episódios graves e frequentes de sofrimento emocional ou depressão, e que um quarto deles tinha pensamentos suicidas. McCue (1982) acreditava que uma melhor compreensão tanto do estresse quanto das reações ao estresse facilitaria o treinamento médico e o desenvolvimento pessoal e modificaria as expectativas da sociedade. O efeito líquido dessas mudanças seria uma melhoria no atendimento.
Podem desenvolver-se comportamentos de evitação, muitas vezes acompanhados por uma deterioração das relações interpessoais e profissionais. Em algum momento, o médico finalmente cruza a linha para uma franca deterioração da saúde mental, com sintomas que podem incluir abuso de substâncias, doença mental ou suicídio. Em outros casos, o atendimento ao paciente pode ser comprometido, resultando em exames e tratamentos inadequados, abuso sexual ou comportamento patológico (Shapiro, Pinsker e Shale 1975).
Um estudo de 530 suicídios de médicos identificados pela American Medical Association durante um período de cinco anos constatou que 40% dos suicídios de médicas e menos de 20% dos suicídios de médicos do sexo masculino ocorreram em indivíduos com menos de 40 anos (Steppacher e Mausner 1974). . Um estudo sueco de taxas de suicídio de 1976 a 1979 encontrou as taxas mais altas entre algumas das profissões de saúde, em comparação com a população ativa em geral (Toomingas 1993). A razão de mortalidade padronizada (SMR) para médicas foi de 3.41, o maior valor observado, enquanto para enfermeiras foi de 2.13.
Infelizmente, profissionais de saúde com problemas de saúde mental são frequentemente ignorados e podem até ser rejeitados por seus colegas, que tentam negar essas tendências em si mesmos (Bissel e Jones 1975). De fato, o estresse leve ou moderado é muito mais prevalente entre os profissionais de saúde do que os transtornos psiquiátricos francos (McCue 1982). Um bom prognóstico nesses casos depende do diagnóstico precoce e do apoio dos colegas (Bitker 1976).
Grupos de discussão
Estudos sobre o efeito de grupos de discussão sobre o burnout foram realizados nos Estados Unidos. Embora tenham sido demonstrados resultados positivos (Jacobson e MacGrath 1983), deve-se notar que eles ocorreram em instituições onde havia tempo suficiente para discussões regulares em ambientes tranquilos e apropriados (ou seja, hospitais com altas proporções de funcionários/pacientes).
Uma revisão da literatura sobre o sucesso dos grupos de discussão mostrou que esses grupos são ferramentas valiosas em enfermarias onde uma alta proporção de pacientes fica com sequelas permanentes e deve aprender a aceitar modificações em seu estilo de vida (Estryn-Béhar 1990).
Kempe, Sauter e Lindner (1992) avaliaram os méritos de duas técnicas de apoio para enfermeiras próximas ao burnout em enfermarias geriátricas: um curso de seis meses com 13 sessões de aconselhamento profissional e um curso de 12 meses com 35 sessões do “grupo Balint”. O esclarecimento e a garantia fornecidos pelas sessões do grupo Balint foram eficazes apenas se também houvesse uma mudança institucional significativa. Na ausência dessa mudança, os conflitos podem até se intensificar e a insatisfação aumentar. Apesar do esgotamento iminente, essas enfermeiras permaneceram muito profissionais e buscaram maneiras de continuar seu trabalho. Essas estratégias compensatórias tiveram que levar em consideração cargas de trabalho extremamente altas: 30% dos enfermeiros faziam mais de 20 horas extras por mês, 42% tinham que lidar com a falta de pessoal durante mais de dois terços de suas horas de trabalho e 83% eram frequentemente deixados sozinhos com pessoal não qualificado.
A experiência dessas enfermeiras geriátricas foi comparada à das enfermeiras em enfermarias de oncologia. O escore de burnout foi alto em jovens enfermeiros oncológicos e diminuiu com a antiguidade. Em contraste, o escore de burnout entre enfermeiros geriátricos aumentou com a antiguidade, atingindo níveis muito superiores aos observados em enfermeiros oncológicos. Essa falta de diminuição com a antiguidade se deve às características da carga de trabalho nas enfermarias de geriatria.
A necessidade de agir sobre múltiplos determinantes
Alguns autores estenderam seus estudos sobre gerenciamento eficaz do estresse para fatores organizacionais relacionados à tensão afetiva.
Por exemplo, a análise de fatores psicológicos e sociológicos fazia parte da tentativa de Theorell de implementar melhorias específicas para cada caso em enfermarias de emergência, psiquiatria pediátrica e juvenil (Theorell 1993). A tensão afetiva antes e depois da implementação das mudanças foi medida por meio do uso de questionários e da medição dos níveis plasmáticos de prolactina, que demonstraram espelhar sentimentos de impotência em situações de crise.
O pessoal da enfermaria de emergência experimentou altos níveis de tensão afetiva e freqüentemente desfrutava de pouca liberdade de decisão. Isso foi atribuído ao frequente enfrentamento de situações de vida ou morte, à intensa concentração exigida pelo trabalho, ao elevado número de pacientes atendidos com frequência e à impossibilidade de controlar o tipo e o número de pacientes. Por outro lado, como o contato com os pacientes era geralmente curto e superficial, eles se expunham a menos sofrimento.
A situação era mais fácil de controlar nas enfermarias de psiquiatria pediátrica e juvenil, onde os horários de procedimentos diagnósticos e terapêuticos eram previamente estabelecidos. Isso se refletiu em um menor risco de excesso de trabalho em comparação com as enfermarias de emergência. No entanto, o pessoal dessas enfermarias foi confrontado com crianças que sofriam de doenças físicas e mentais graves.
Mudanças organizacionais desejáveis foram identificadas por meio de grupos de discussão em cada ala. Nas enfermarias de emergência, o pessoal estava muito interessado em mudanças organizacionais e recomendações sobre treinamento e procedimentos de rotina - como tratar vítimas de estupro e pacientes idosos sem parentes, como avaliar o trabalho e o que fazer se um médico chamado não chegasse - foram formulados. Seguiu-se a implementação de alterações concretas, entre as quais a criação do cargo de médico-chefe e a garantia da disponibilidade permanente de um internista.
O pessoal da psiquiatria juvenil estava interessado principalmente no crescimento pessoal. A reorganização dos recursos pelo médico-chefe e pelo condado permitiu que um terço do pessoal se submetesse à psicoterapia.
Em pediatria, foram organizadas reuniões para todo o pessoal a cada 15 dias. Após seis meses, as redes de apoio social, a latitude de decisão e o conteúdo do trabalho melhoraram.
Os fatores identificados por esses detalhados estudos ergonômicos, psicológicos e epidemiológicos são valiosos índices de organização do trabalho. Os estudos que se concentram neles são bastante diferentes dos estudos aprofundados de interações multifatoriais e, em vez disso, giram em torno da caracterização pragmática de fatores específicos.
Tintori e Estryn-Béhar (1994) identificaram alguns desses fatores em 57 enfermarias de um grande hospital na região de Paris em 1993. A sobreposição de turnos de mais de 10 minutos estava presente em 46 enfermarias, embora não houvesse sobreposição oficial entre a noite e a turno da manhã em 41 enfermarias. Em metade dos casos, essas sessões de comunicação de informações incluíram auxiliares de enfermagem nos três turnos. Em 12 enfermarias, os médicos participaram das sessões matutinas e vespertinas. Nos três meses anteriores ao estudo, apenas 35 enfermarias haviam realizado reuniões para discutir os prognósticos dos pacientes, as altas e a compreensão e reação dos pacientes às suas doenças. No ano anterior ao estudo, os trabalhadores do turno diurno em 18 enfermarias não receberam treinamento e apenas 16 enfermarias dispensaram treinamento aos trabalhadores noturnos.
Algumas novas salas não foram utilizadas, pois ficavam de 50 a 85 metros de alguns quartos dos pacientes. Em vez disso, o pessoal preferiu manter suas discussões informais em torno de uma xícara de café em uma sala menor, porém mais próxima. Os médicos participaram de coffee breaks em 45 enfermarias diurnas. As queixas das enfermeiras sobre as frequentes interrupções no trabalho e a sensação de estarem sobrecarregadas com o trabalho são, sem dúvida, atribuíveis em parte à falta de assentos (menos de quatro em 42 das 57 enfermarias) e aos quartos apertados dos postos de enfermagem, onde mais de nove pessoas devem passar boa parte do dia.
A interação de estresse, organização do trabalho e redes de apoio é clara em estudos da unidade de atendimento domiciliar do hospital em Motala, Suécia (Beck-Friis, Strang e Sjöden 1991; Hasselhorn e Seidler 1993). O risco de burnout, geralmente considerado alto em unidades de cuidados paliativos, não foi significativo nestes estudos, que de fato revelaram mais satisfação ocupacional do que estresse ocupacional. A rotatividade e as paralisações nessas unidades eram baixas e o pessoal tinha uma autoimagem positiva. Isso foi atribuído aos critérios de seleção de pessoal, bom trabalho em equipe, feedback positivo e educação continuada. Os custos de pessoal e equipamentos para cuidados hospitalares de câncer em estágio terminal são tipicamente 167 a 350% mais altos do que para cuidados domiciliares em hospitais. Havia mais de 20 unidades deste tipo na Suécia em 1993.
Jornada de Trabalho e Trabalho Noturno em Saúde
Durante muito tempo, enfermeiras e auxiliares de enfermagem estiveram entre as únicas mulheres que trabalhavam à noite em muitos países (Gadbois 1981; Estryn-Béhar e Poinsignon 1989). Além dos problemas já documentados entre os homens, essas mulheres sofrem problemas adicionais relacionados às suas responsabilidades familiares. A privação do sono foi demonstrada de forma convincente entre essas mulheres, e há preocupação com a qualidade dos cuidados que elas podem dispensar na ausência de repouso adequado.
Organização de Horários e Obrigações Familiares
Parece que os sentimentos pessoais sobre a vida social e familiar são pelo menos parcialmente responsáveis pela decisão de aceitar ou recusar o trabalho noturno. Esses sentimentos, por sua vez, levam os trabalhadores a minimizar ou exagerar seus problemas de saúde (Lert, Marne e Gueguen 1993; Ramaciotti et al. 1990). Entre os não profissionais, a remuneração financeira é o principal determinante da aceitação ou recusa do trabalho noturno.
Outros horários de trabalho também podem apresentar problemas. Os trabalhadores do turno da manhã às vezes precisam levantar antes das 05:00 e, assim, perdem parte do sono essencial para sua recuperação. Os turnos da tarde terminam entre as 21h e as 00h, limitando o convívio social e familiar. Assim, muitas vezes apenas 23% das mulheres que trabalham em grandes hospitais universitários têm horários de trabalho em sincronia com o resto da sociedade (Cristofari et al. 00).
As queixas relacionadas com os horários de trabalho são mais frequentes entre os profissionais de saúde do que entre outros empregados (62% versus 39%) e, de facto, estão entre as queixas mais frequentemente expressas pelos enfermeiros (Lahaye et al. 1993).
Um estudo demonstrou a interação da satisfação no trabalho com fatores sociais, mesmo na presença de privação de sono (Verhaegen et al. 1987). Neste estudo, os enfermeiros que trabalhavam apenas no turno da noite estavam mais satisfeitos com seu trabalho do que os enfermeiros que trabalhavam em turnos rotativos. Essas diferenças foram atribuídas ao fato de que todas as enfermeiras do turno noturno optaram por trabalhar à noite e organizaram sua vida familiar de acordo, enquanto as enfermeiras do turno rotativo consideraram até mesmo o raro trabalho noturno uma perturbação em suas vidas pessoais e familiares. No entanto, Estryn-Béhar et al. (1989b) relataram que as mães que trabalhavam apenas no turno da noite estavam mais cansadas e saíam com menos frequência em comparação com os enfermeiros do turno da noite.
Na Holanda, a prevalência de queixas de trabalho foi maior entre os enfermeiros que trabalhavam em turnos rotativos do que entre os que trabalhavam apenas no turno diurno (Van Deursen et al. 1993) (ver tabela 1).
Tabela 1. Prevalência de queixas de trabalho segundo turno
|
Turnos rotativos (%) |
Turnos diurnos (%) |
|
|
Trabalho físico árduo |
55.5 |
31.3 |
|
Trabalho mental árduo |
80.2 |
61.9 |
|
Trabalho muitas vezes muito cansativo |
46.8 |
24.8 |
|
Falta de pessoal |
74.8 |
43.8 |
|
Tempo insuficiente para pausas |
78.4 |
56.6 |
|
Interferência do trabalho na vida privada |
52.8 |
31.0 |
|
Insatisfação com horários |
36.9 |
2.7 |
|
Falta frequente de sono |
34.9 |
19.5 |
|
Fadiga frequente ao levantar |
31.3 |
17.3 |
Fonte: Van Deursen et al. 1993.
Distúrbios do sono
Nos dias úteis, os enfermeiros do turno da noite dormem em média duas horas menos do que os outros enfermeiros (Escribà Agüir et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1978; Estryn-Béhar et al. 1990; Nyman e Knutsson 1995). De acordo com vários estudos, sua qualidade de sono também é ruim (Schroër et al. 1993; Lee 1992; Gold et al. 1992; Estryn-Béhar e Fonchain 1986).
Em seu estudo de entrevistas com 635 enfermeiras de Massachusetts, Gold et al. (1992) constataram que 92.2% dos enfermeiros que trabalhavam nos turnos matutino e vespertino foram capazes de manter um sono noturno “âncora” de quatro horas no mesmo horário ao longo do mês, em comparação com apenas 6.3% dos enfermeiros do turno da noite e nenhum dos enfermeiros que trabalham em turnos diurnos e noturnos alternados. A razão de chances ajustada por idade e antiguidade para “sono ruim” foi de 1.8 para enfermeiras do turno da noite e 2.8 para enfermeiras de turnos rotativos com trabalho noturno, em comparação com enfermeiras dos turnos da manhã e da tarde. A razão de chances de tomar medicação para dormir foi de 2.0 para enfermeiras dos turnos noturno e rotativo, em comparação com enfermeiras dos turnos matutino e vespertino.
Problemas Afetivos e Fadiga
A prevalência de sintomas relacionados ao estresse e relatos de ter parado de gostar de seu trabalho foi maior entre as enfermeiras finlandesas que trabalhavam em turnos rotativos do que entre outras enfermeiras (Kandolin 1993). Estryn-Béhar et al. (1990) mostraram que as pontuações dos enfermeiros do turno da noite no Questionário de Saúde Geral usado para avaliar a saúde mental, em comparação com os enfermeiros do turno diurno (odds ratio de 1.6) mostraram pior saúde geral.
Em outro estudo, Estryn-Béhar et al. (1989b), entrevistou uma amostra representativa de um quarto dos empregados noturnos (1,496 indivíduos) em 39 hospitais da área de Paris. As diferenças aparecem de acordo com o sexo e a qualificação (“qualificados”=chefes de enfermagem e enfermeiras; “não qualificados”=auxiliares de enfermagem e auxiliares de enfermagem). A fadiga excessiva foi relatada por 40% das mulheres qualificadas, 37% das mulheres não qualificadas, 29% dos homens qualificados e 20% dos homens não qualificados. A fadiga ao levantar foi relatada por 42% das mulheres qualificadas, 35% das mulheres não qualificadas, 28% dos homens qualificados e 24% dos homens não qualificados. Irritabilidade frequente foi relatada por um terço dos trabalhadores noturnos e por uma proporção significativamente maior de mulheres. Mulheres sem filhos tinham duas vezes mais chances de relatar fadiga excessiva, fadiga ao levantar e irritabilidade frequente do que homens comparáveis. O aumento em relação aos homens solteiros sem filhos foi ainda mais acentuado para as mulheres com um ou dois filhos, e ainda maior (um aumento de quatro vezes) para as mulheres com pelo menos três filhos.
Fadiga ao levantar foi relatada por 58% dos trabalhadores noturnos do hospital e 42% dos trabalhadores diurnos em um estudo sueco usando uma amostra estratificada de 310 trabalhadores hospitalares (Nyman e Knutsson 1995). Fadiga intensa no trabalho foi relatada por 15% dos trabalhadores diurnos e 30% dos noturnos. Quase um quarto dos trabalhadores noturnos relataram adormecer no trabalho. Problemas de memória foram relatados por 20% dos trabalhadores noturnos e 9% dos trabalhadores diurnos.
No Japão, a associação de saúde e segurança publica os resultados dos exames médicos de todos os assalariados do país. Este relatório inclui os resultados de 600,000 funcionários do setor de saúde e higiene. Os enfermeiros geralmente trabalham em turnos rotativos. As queixas relativas à fadiga são maiores nos enfermeiros do turno da noite, seguidos pelos enfermeiros dos turnos da noite e da manhã (Makino 1995). Os sintomas relatados pelas enfermeiras do turno noturno incluem sonolência, tristeza e dificuldade de concentração, com inúmeras queixas de fadiga acumulada e vida social perturbada (Akinori e Hiroshi 1985).
Distúrbios do Sono e Afetivos entre Médicos
Foi observado o efeito do conteúdo e duração do trabalho na vida privada dos jovens médicos e o consequente risco de depressão. Valko e Clayton (1975) descobriram que 30% dos jovens residentes sofreram um surto de depressão com duração média de cinco meses durante o primeiro ano de residência. Dos 53 moradores estudados, quatro tiveram pensamentos suicidas e três fizeram planos concretos de suicídio. Taxas semelhantes de depressão foram relatadas por Reuben (1985) e Clark et al. (1984).
Em um estudo de questionário, Friedman, Kornfeld e Bigger (1971) mostraram que internos sofrendo de privação de sono relataram mais tristeza, egoísmo e modificação de sua vida social do que internos mais descansados. Durante as entrevistas após os testes, os internos com privação de sono relataram sintomas como dificuldade de raciocínio, depressão, irritabilidade, despersonalização, reações inadequadas e déficits de memória de curto prazo.
Em um estudo longitudinal de um ano, Ford e Wentz (1984) avaliaram 27 estagiários quatro vezes durante seu estágio. Durante este período, quatro internados sofreram pelo menos um grande surto de depressão que atendeu aos critérios padrão e outros 11 relataram depressão clínica. Raiva, fadiga e alterações de humor aumentaram ao longo do ano e foram inversamente correlacionadas com a quantidade de sono na semana anterior.
Uma revisão da literatura identificou seis estudos nos quais internos que passaram uma noite sem dormir exibiram deterioração do humor, motivação e capacidade de raciocínio e aumento da fadiga e ansiedade (Samkoff e Jacques 1991).
Devienne et ai. (1995) entrevistou uma amostra estratificada de 220 clínicos gerais na área de Paris. Destes, 70 estavam de plantão à noite. A maioria dos médicos plantonistas relatou ter tido o sono perturbado durante o plantão e ter dificuldade especial em voltar a dormir após ser acordado (homens: 65%; mulheres: 88%). Acordar no meio da noite por motivos não relacionados a atendimentos foi relatado por 22% dos homens e 44% das mulheres. Ter sofrido ou quase sofrer um acidente de trânsito devido à sonolência relacionada ao plantão foi relatado por 15% dos homens e 19% das mulheres. Esse risco foi maior entre os plantonistas mais de quatro vezes por mês (30%) do que entre os plantonistas três ou quatro vezes por mês (22%) ou uma a três vezes por mês (10%). No dia seguinte ao plantão, 69% das mulheres e 46% dos homens relataram ter dificuldade de concentração e sentir-se menos eficazes, enquanto 37% dos homens e 31% das mulheres relataram alterações de humor. Déficits de sono acumulados não foram recuperados no dia seguinte ao trabalho de plantão.
Família e vida social
Uma pesquisa com 848 enfermeiras do turno da noite constatou que, no mês anterior, um quarto não havia saído e não recebia convidados, e metade havia participado de tais atividades apenas uma vez (Gadbois 1981). Um terço relatou ter recusado convite por cansaço e dois terços relataram ter saído apenas uma vez, sendo que essa proporção sobe para 80% entre as mães.
Kurumatani et ai. (1994) revisaram as planilhas de tempo de 239 enfermeiras japonesas trabalhando em turnos rotativos em um total de 1,016 dias e descobriram que enfermeiras com crianças pequenas dormiam menos e passavam menos tempo em atividades de lazer do que enfermeiras sem crianças pequenas.
Estryn-Béhar et al. (1989b) observaram que as mulheres eram significativamente menos propensas do que os homens a gastar pelo menos uma hora por semana participando de esportes coletivos ou individuais (48% das mulheres qualificadas, 29% das mulheres não qualificadas, 65% dos homens qualificados e 61% dos homens não qualificados ). As mulheres também eram menos propensas a assistir a shows com frequência (pelo menos quatro vezes por mês) (13% das mulheres qualificadas, 6% das mulheres não qualificadas, 20% dos homens qualificados e 13% dos homens não qualificados). Por outro lado, proporções semelhantes de mulheres e homens praticavam atividades domésticas, como assistir televisão e ler. A análise multivariada mostrou que homens sem filhos eram duas vezes mais propensos a gastar pelo menos uma hora por semana em atividades atléticas do que mulheres comparáveis. Essa diferença aumenta com o número de filhos. O cuidado com a criança, e não o gênero, influencia os hábitos de leitura. Uma proporção significativa dos indivíduos neste estudo eram pais solteiros. Isso foi muito raro entre os homens qualificados (1%), menos raro entre os homens não qualificados (4.5%), comum nas mulheres qualificadas (9%) e extremamente frequente nas mulheres não qualificadas (24.5%).
No estudo de Escribà Agüir (1992) sobre trabalhadores hospitalares espanhóis, a incompatibilidade dos turnos rotativos com a vida social e familiar foi a principal fonte de insatisfação. Além disso, o trabalho noturno (seja permanente ou rotativo) atrapalhava a sincronização de seus horários com os de seus cônjuges.
A falta de tempo livre interfere fortemente na vida privada dos internos e residentes. Landau et ai. (1986) constatou que 40% dos residentes relataram grandes problemas conjugais. Desses moradores, 72% atribuíam os problemas ao trabalho. McCall (1988) observou que os residentes têm pouco tempo para gastar em seus relacionamentos pessoais; esse problema é particularmente grave para as mulheres que se aproximam do final de seus anos de gravidez de baixo risco.
Trabalho em turnos irregulares e gravidez
Axelsson, Rylander e Molin (1989) distribuíram um questionário a 807 mulheres empregadas no hospital em Mölna, Suécia. O peso ao nascer das crianças nascidas de mulheres não fumantes que trabalhavam em turnos irregulares foi significativamente menor do que o das crianças nascidas de mulheres não fumantes que trabalhavam apenas em turnos diurnos. A diferença foi maior para bebês de pelo menos 2º grau (3,489 g versus 3,793 g). Diferenças semelhantes também foram encontradas para bebês de pelo menos 2 anos nascidos de mulheres que trabalhavam no turno da tarde (3,073 g) e em turnos alternados a cada 24 horas (3,481 g).
Vigilância e Qualidade do Trabalho em Enfermeiras do Turno Noturno
Englade, Badet e Becque (1994) realizaram Holter EEGs em dois grupos de nove enfermeiros. Mostrou que o grupo impedido de dormir tinha déficits de atenção caracterizados por sonolência e, em alguns casos, até mesmo sono do qual eles não tinham consciência. Um grupo experimental praticou sono polifásico na tentativa de recuperar um pouco do sono durante o horário de trabalho, enquanto o grupo controle não teve permissão para qualquer recuperação do sono.
Esses resultados são semelhantes aos relatados por uma pesquisa com 760 enfermeiras da Califórnia (Lee 1992), na qual 4.0% das enfermeiras do turno noturno e 4.3% das enfermeiras que trabalham em turnos rotativos relataram sofrer déficits de atenção frequentes; nenhum enfermeiro dos outros turnos mencionou a falta de vigilância como problema. Déficits ocasionais de atenção foram relatados por 48.9% dos enfermeiros do turno noturno, 39.2% dos enfermeiros do turno rotativo, 18.5% dos enfermeiros do turno diurno e 17.5% dos enfermeiros do turno noturno. Lutar para ficar acordado durante a prestação de cuidados durante o mês anterior à pesquisa foi relatada por 19.3% dos enfermeiros noturnos e rotativos, em comparação com 3.8% dos enfermeiros diurnos e noturnos. Da mesma forma, 44% dos enfermeiros relataram ter lutado para ficar acordados enquanto dirigiam durante o mês anterior, em comparação com 19% dos enfermeiros do turno diurno e 25% dos enfermeiros do turno noturno.
Smith e outros. (1979) estudaram 1,228 enfermeiros em 12 hospitais americanos. A incidência de acidentes de trabalho foi de 23.3 para os enfermeiros que trabalhavam em turnos rotativos, 18.0 para os noturnos, 16.8 para os diurnos e 15.7 para os vespertinos.
Na tentativa de melhor caracterizar os problemas relacionados ao déficit de atenção entre enfermeiras do turno da noite, Blanchard et al. (1992) observaram atividades e incidentes durante uma série de turnos noturnos. Seis enfermarias, variando de cuidados intensivos a cuidados crônicos, foram estudadas. Em cada enfermaria, foi realizada uma observação contínua de uma enfermeira na segunda noite (de trabalho noturno) e duas observações na terceira ou quarta noites (dependendo do horário das enfermarias). Os incidentes não foram associados a resultados graves. Na segunda noite, o número de incidentes subiu de 8 na primeira metade da noite para 18 na segunda metade. Na terceira ou quarta noite, o aumento foi de 13 para 33 em um caso e de 11 para 35 em outro. Os autores enfatizaram o papel das pausas para dormir na limitação dos riscos.
Ouro e outros. (1992) coletaram informações de 635 enfermeiras de Massachusetts sobre a frequência e as consequências dos déficits de atenção. A experiência de pelo menos um episódio de sonolência no trabalho por semana foi relatada por 35.5% dos enfermeiros do turno noturno, 32.4% dos noturnos e 20.7% dos matutinos e vespertinos que trabalhavam excepcionalmente à noite. Menos de 3% dos enfermeiros que trabalhavam nos turnos da manhã e da tarde relataram tais incidentes.
A razão de chances para sonolência ao dirigir de e para o trabalho foi de 3.9 para enfermeiras de turnos rotativos com trabalho noturno e 3.6 para enfermeiras de turno noturno, em comparação com enfermeiras dos turnos matutino e vespertino. A razão de chances para o total de acidentes e erros no último ano (acidentes de trânsito indo e voltando do trabalho, erros de medicação ou procedimentos de trabalho, acidentes ocupacionais relacionados à sonolência) foi de quase 2.00 para enfermeiros em turnos rotativos com trabalho noturno em comparação com os matutinos e enfermeiras do turno da tarde.
Efeito da Fadiga e da Sonolência no Desempenho dos Médicos
Vários estudos têm demonstrado que a fadiga e a insônia induzidas pelo trabalho noturno e de plantão levam à deterioração do desempenho do médico.
Wilkinson, Tyler e Varey (1975) realizaram uma pesquisa por questionário postal com 6,500 médicos hospitalares britânicos. Dos 2,452 que responderam, 37% relataram sofrer uma degradação de sua eficácia devido a jornadas de trabalho excessivamente longas. Em resposta a perguntas abertas, 141 residentes relataram cometer erros devido ao excesso de trabalho e falta de sono. Em um estudo realizado em Ontário, Canadá, 70% de 1,806 médicos hospitalares relataram frequentemente se preocupar com o efeito da quantidade de seu trabalho sobre a qualidade (Lewittes e Marshall 1989). Mais especificamente, 6% da amostra - e 10% dos internos - relataram frequentemente se preocupar com a fadiga que afetava a qualidade dos cuidados dispensados.
Dada a dificuldade em realizar avaliações em tempo real do desempenho clínico, vários estudos sobre os efeitos da privação de sono em médicos têm se baseado em testes neuropsicológicos.
Na maioria dos estudos revisados por Samkoff e Jacques (1991), os residentes privados de sono por uma noite exibiram pouca deterioração em seu desempenho em testes rápidos de destreza manual, tempo de reação e memória. Quatorze desses estudos usaram extensas baterias de teste. De acordo com cinco testes, o efeito no desempenho foi ambíguo; para seis, observou-se déficit de desempenho; mas de acordo com outros oito testes, nenhum déficit foi observado.
Rubin e outros. (1991) testaram 63 residentes de ala médica antes e depois de um período de plantão de 36 horas e um subsequente dia inteiro de trabalho, usando uma bateria de testes comportamentais computadorizados auto-administrados. Médicos testados após plantão exibiram déficits de desempenho significativos em testes de atenção visual, velocidade e precisão de codificação e memória de curto prazo. A duração do sono dos residentes durante o plantão foi a seguinte: duas horas no máximo em 27 sujeitos, quatro horas no máximo em 29 sujeitos, seis horas no máximo em quatro sujeitos e sete horas em três sujeitos. Lurie et ai. (1989) relataram durações de sono igualmente breves.
Praticamente nenhuma diferença foi observada no desempenho de tarefas clínicas reais ou simuladas de curta duração - incluindo o preenchimento de uma requisição de laboratório (Poulton et al. 1978; Reznick e Folse 1987), sutura simulada (Reznick e Folse 1987), intubação endotraqueal ( Storer et al. 1989) e cateterismo venoso e arterial (Storer et al. 1989) - por grupos de controle e privados de sono. A única diferença observada foi um ligeiro aumento do tempo necessário para os residentes privados de sono realizarem o cateterismo arterial.
Por outro lado, vários estudos demonstraram diferenças significativas para tarefas que exigem vigilância contínua ou concentração intensa. Por exemplo, internos privados de sono cometeram o dobro de erros ao ler ECGs de 20 minutos do que internos descansados (Friedman et al. 1971). Dois estudos, um baseado em simulações baseadas em VDU de 50 minutos (Beatty, Ahern e Katz 1977), o outro em simulações de vídeo de 30 minutos (Denisco, Drummond e Gravenstein 1987), relataram um desempenho pior de anestesiologistas privados de sono por um noite. Outro estudo relatou desempenho significativamente pior de residentes privados de sono em um exame de teste de quatro horas (Jacques, Lynch e Samkoff 1990). Goldman, McDonough e Rosemond (1972) usaram filmagens em circuito fechado para estudar 33 procedimentos cirúrgicos. Os cirurgiões com menos de duas horas de sono tiveram um desempenho “pior” do que os cirurgiões mais descansados. A duração da ineficiência ou indecisão cirúrgica (ou seja, de manobras mal planejadas) foi superior a 30% da duração total da operação.
Bertram (1988) examinou os prontuários de admissões de emergência por residentes do segundo ano durante um período de um mês. Para um determinado diagnóstico, foram coletadas menos informações sobre históricos médicos e resultados de exames clínicos à medida que aumentava o número de horas trabalhadas e os pacientes atendidos.
Smith-Coggins et al. (1994) analisaram o EEG, humor, desempenho cognitivo e desempenho motor de seis médicos de emergência em dois períodos de 24 horas, um com trabalho diurno e sono noturno, o outro com trabalho noturno e sono diurno.
Os médicos que trabalham à noite dormiram significativamente menos (328.5 versus 496.6 minutos) e tiveram um desempenho significativamente pior. Esse pior desempenho motor refletiu-se no aumento do tempo necessário para realizar uma intubação simulada (42.2 versus 31.56 segundos) e no aumento do número de erros de protocolo.
Seu desempenho cognitivo foi avaliado em cinco períodos de teste durante o turno. Para cada teste, os médicos foram solicitados a revisar quatro prontuários extraídos de um total de 40, classificá-los e listar os procedimentos iniciais, os tratamentos e os exames laboratoriais apropriados. O desempenho piorou à medida que o turno avançava para os médicos noturnos e diurnos. Os médicos do turno da noite tiveram menos sucesso em fornecer respostas corretas do que os médicos do turno do dia.
Os médicos diurnos avaliaram-se menos sonolentos, mais satisfeitos e mais lúcidos do que os médicos noturnos.
As recomendações nos países de língua inglesa sobre os horários de trabalho dos médicos em treinamento tendem a levar em consideração esses resultados e agora exigem semanas de trabalho de no máximo 70 horas e a provisão de períodos de recuperação após o plantão. Nos Estados Unidos, após a morte de um paciente atribuído a erros cometidos por um médico residente sobrecarregado e mal supervisionado, que recebeu muita atenção da mídia, o estado de Nova York promulgou uma legislação limitando a jornada de trabalho dos médicos do hospital e definindo o papel dos médicos assistentes na supervisão de suas atividades .
Conteúdo do Trabalho Noturno em Hospitais
O trabalho noturno tem sido desvalorizado há muito tempo. Na França, enfermeiras costumavam ser vistas como guardiões, termo arraigado em uma visão do trabalho do enfermeiro como mero acompanhamento de pacientes adormecidos, sem prestação de cuidados. A imprecisão dessa visão tornou-se cada vez mais óbvia à medida que o tempo de internação diminuiu e a incerteza dos pacientes sobre sua hospitalização aumentou. As internações hospitalares requerem intervenções técnicas frequentes durante a noite, justamente quando a relação enfermeira:paciente é menor.
A importância do tempo gasto pelos enfermeiros nos quartos dos pacientes é demonstrada pelos resultados de um estudo baseado na observação contínua da ergonomia do trabalho dos enfermeiros em cada um dos três turnos em dez enfermarias (Estryn-Béhar e Bonnet 1992). O tempo gasto em quartos representou em média 27% dos turnos diurno e noturno e 30% do turno vespertino. Em quatro das dez enfermarias, as enfermeiras passavam mais tempo nos quartos durante a noite do que durante o dia. É claro que as amostras de sangue foram coletadas com menos frequência durante a noite, mas outras intervenções técnicas, como monitoramento de sinais vitais e medicamentos, administração, ajuste e monitoramento de soro intravenoso e transfusões, foram mais frequentes durante a noite em seis das sete enfermarias onde análises detalhadas foram realizadas . O número total de intervenções técnicas e não técnicas de cuidado direto foi maior durante a noite em seis das sete enfermarias.
As posturas de trabalho das enfermeiras variavam de plantão para plantão. A porcentagem de tempo gasto sentado (preparação, escrita, consultas, tempo gasto com pacientes, pausas) foi maior à noite em sete das dez enfermarias, e ultrapassou 40% do tempo de plantão em seis enfermarias. No entanto, o tempo gasto em posturas dolorosas (curvado, agachado, braços estendidos, carregando cargas) ultrapassou 10% do tempo de plantão em todas as enfermarias e 20% do tempo de plantão em seis enfermarias no período noturno; em cinco enfermarias a porcentagem de tempo gasto em posições dolorosas foi maior à noite. De facto, os enfermeiros do turno da noite também arrumam as camas e desempenham tarefas relacionadas com a higiene, conforto e micção, tarefas que normalmente são realizadas pelos auxiliares de enfermagem durante o dia.
As enfermeiras do turno da noite podem ser obrigadas a mudar de local com muita frequência. As enfermeiras do turno da noite em todas as enfermarias mudaram de local mais de 100 vezes por turno; em seis enfermarias, o número de mudanças de local foi maior à noite. No entanto, como as rondas eram marcadas às 00:00, 02:00, 04:00 e 06:00, os enfermeiros não percorriam distâncias maiores, exceto nas unidades de terapia intensiva juvenil. No entanto, os enfermeiros caminharam mais de seis quilômetros em três das sete enfermarias onde a podometria foi realizada.
As conversas com pacientes eram frequentes à noite, ultrapassando 30 por turno em todas as enfermarias; em cinco enfermarias essas conversas eram mais frequentes à noite. As conversas com os médicos eram muito mais raras e quase sempre breves.
Leslie et ai. (1990) realizaram observação contínua de 12 de 16 internos na ala médica de um hospital de 340 leitos em Edimburgo (Escócia) durante 15 dias consecutivos de inverno. Cada ala cuidava de aproximadamente 60 pacientes. Ao todo, foram observados 22 plantões diurnos (08h00 às 18h00) e 18 plantões de plantão (18h00 às 08h00), equivalentes a 472 horas de trabalho. A duração nominal da semana de trabalho dos estagiários era de 83 a 101 horas, dependendo de estarem ou não de plantão nos finais de semana. No entanto, além da carga horária oficial, cada estagiário também dispendia em média 7.3 horas semanais em diversas atividades hospitalares. As informações sobre o tempo gasto na execução de cada uma das 17 atividades, minuto a minuto, foram coletadas por observadores treinados designados para cada estagiário.
O período de trabalho contínuo mais longo observado foi de 58 horas (08h00 de sábado às 06h00 de segunda-feira) e o período de trabalho mais longo foi de 60.5 horas. Os cálculos mostraram que uma licença médica de uma semana de um interno exigiria que os outros dois internos da enfermaria aumentassem sua carga de trabalho em 20 horas.
Na prática, em enfermarias que admitiam pacientes em regime de plantão, os estagiários que trabalhavam nos turnos diurnos, plantões e noturnos consecutivos trabalharam apenas 4.6 das 34 horas decorridas. Essas 4.6 horas foram dedicadas a refeições e descanso, mas os estagiários permaneceram de plantão e disponíveis durante esse período. Nas enfermarias que não admitiam novos pacientes durante os plantões, a carga de trabalho dos internos diminuía apenas depois da meia-noite.
Devido aos horários de plantão em outras enfermarias, os internos passavam aproximadamente 25 minutos fora de sua enfermaria em cada turno. Em média, eles caminharam 3 quilômetros e passaram 85 minutos (32 a 171 minutos) em outras enfermarias a cada turno da noite.
Além disso, o tempo gasto no preenchimento de solicitações de exames e prontuários muitas vezes é realizado fora do horário normal de trabalho. A observação não sistemática deste trabalho adicional ao longo de vários dias revelou que representa cerca de 40 minutos de trabalho adicional no final de cada turno (18:00).
Durante o dia, 51 a 71% do tempo dos estagiários era gasto em tarefas voltadas para o paciente, em comparação com 20 a 50% à noite. Outro estudo, realizado nos Estados Unidos, relatou que 15 a 26% do tempo de trabalho era gasto em tarefas voltadas para o paciente (Lurie et al. 1989).
O estudo concluiu que eram necessários mais internos e que os internos não deveriam mais ser obrigados a comparecer a outras enfermarias durante o plantão. Três estagiários adicionais foram contratados. Isso reduziu a semana de trabalho dos estagiários para uma média de 72 horas, sem trabalho, exceto plantão, após as 18h. Os estagiários também obtiveram um meio-dia gratuito após um plantão e antes de um fim de semana em que deveriam estar de plantão. Duas secretárias foram contratadas em caráter experimental por duas alas. Trabalhando 00 horas semanais, as secretárias conseguiam preencher de 10 a 700 documentos por ala. Na opinião de médicos seniores e enfermeiros, isso resultou em rodadas mais eficientes, pois todas as informações foram digitadas corretamente.
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