Баннер GeneralHazard

Дети категории

36. Барометрическое давление повышено

36. Барометрическое давление повышено (2)

Баннер 6

 

 

36. Барометрическое давление повышено

 

Редактор глав: ТДЖР Фрэнсис

 


Содержание

таблицы

 

Работа в условиях повышенного барометрического давления

Эрик Киндволл

 

Декомпрессионные расстройства

Дис Ф. Горман

 

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Инструкции для работников сжатого воздуха
2. Декомпрессионная болезнь: пересмотренная классификация

Просмотр элементов ...
37. Барометрическое давление снижено

37. Барометрическое давление снижено (4)

Баннер 6

 

37. Барометрическое давление снижено

Редактор глав:  Вальтер Дюммер


Содержание

Рисунки и таблицы

Вентиляционная акклиматизация к большой высоте
Джон Т. Ривз и Джон В. Вейл

Физиологические эффекты пониженного барометрического давления
Кеннет И. Бергер и Уильям Н. Ром

Медико-санитарные аспекты управления работой на больших высотах
Джон Б. Уэст

Профилактика профессиональных вредностей на больших высотах
Вальтер Дюммер

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи..

 

БА1020Ф1БА1020Ф3БА1020Ф4БА1020Ф5БА1030Т1БА1030Ф1БА1030Ф2

Просмотр элементов ...
39. Катастрофы природного и техногенного характера.

39. Катастрофы природного и техногенного характера (12)

Баннер 6

 

39. Катастрофы природного и техногенного характера.

Редактор глав: Пьер Альберто Бертацци


Содержание

Таблицы и рисунки

Катастрофы и крупные аварии
Пьер Альберто Бертацци

     Конвенция МОТ о предотвращении крупных промышленных аварий 1993 года (№ 174)

Готовность к стихийным бедствиям
Питер Дж. Бакстер

Деятельность после стихийного бедствия
Бенедетто Террачини и Урсула Аккерманн-Либрих

Проблемы, связанные с погодой
Жан Френч

Лавины: опасности и защитные меры
Густав Пойнстингль

Перевозка опасных материалов: химических и радиоактивных
Дональд М. Кэмпбелл

Радиационные аварии
Пьер Верже и Дени Винтер

     Тематическое исследование: что означает доза?

Охрана труда и техника безопасности на сельскохозяйственных территориях, загрязненных радионуклидами: опыт Чернобыля
Юрий Кундиев, Леонард Добровольский и В.И. Чернюк

Пример из практики: Пожар на фабрике игрушек Kader
Кейси Кавано Грант

Последствия стихийных бедствий: уроки с медицинской точки зрения
Хосе Луис Себальос
 

 

 

 

таблицы

 

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

 

1. Определения типов бедствий
2. Среднее количество жертв в возрасте 25 лет по типу и региону — естественный триггер
3. Среднее количество жертв за 25 лет по типу и региону - неестественный триггер
4. Среднее количество жертв в возрасте 25 лет по типу естественного триггера (1969–1993)
5. Среднее количество жертв за 25 лет по типу - неестественный триггер (1969-1993)
6. Естественный триггер с 1969 по 1993 год: события за 25 лет
7. Неестественный триггер с 1969 по 1993 год: события за 25 лет
8. Естественный триггер: число по регионам и типам мира в 1994 г.
9. Неестественный триггер: число по регионам и типам мира в 1994 г.
10. Примеры промышленных взрывов
11. Примеры крупных пожаров
12. Примеры крупных токсичных выбросов
13. Роль управления опасными объектами в управлении опасностями
14. Методы работы по оценке опасности
15. Критерии директивы ЕС для установок повышенной опасности
16. Приоритетные химические вещества, используемые при выявлении объектов повышенной опасности
17. Профессиональные риски, связанные с погодой
18. Типичные радионуклиды с их радиоактивными периодами полураспада
19. Сравнение различных ядерных аварий
20. Загрязнение в Украине, Белоруссии и России после Чернобыля
21. Загрязнение стронцием-90 после Хиштымской аварии (Урал 1957 г.)
22. Радиоактивные источники, от которых пострадало население
23. Основные аварии с участием промышленных облучателей
24. Реестр радиационных аварий в Ок-Ридже (США) (по всему миру, 1944-88 гг.)
25. Характер профессионального воздействия ионизирующего излучения во всем мире
26. Детерминированные эффекты: пороги для выбранных органов
27. Больные с синдромом острого облучения (ОИС) после Чернобыля
28. Эпидемиологические исследования рака при высоких дозах внешнего облучения
29. Рак щитовидной железы у детей в Беларуси, Украине и России, 1981-94 гг.
30. Международный масштаб ядерных инцидентов
31. Общие защитные меры для населения в целом
32. Критерии зон загрязнения
33. Крупные катастрофы в Латинской Америке и Карибском бассейне, 1970–93 гг.
34. Потери из-за шести стихийных бедствий
35. Больницы и больничные койки повреждены/уничтожены в результате 3 крупных стихийных бедствий
36. Пострадавшие в двух больницах обрушились в результате землетрясения 2 года в Мексике.
37. Больничные койки потеряны в результате землетрясения в Чили в марте 1985 г.
38. Факторы риска повреждения инфраструктуры больницы землетрясением

 

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

 

 

 

 

DIS010F2DIS010F1DIS010T2DIS020F1DIS080F1DIS080F2DIS080F3DIS080F4DIS080F5DIS080F6DIS080F7DIS090T2DIS095F1DIS095F2

 


 

Нажмите, чтобы вернуться к началу страницы

 

Просмотр элементов ...
41. Огонь

41. Огонь (6)

Баннер 6

 

41. Огонь

Редактор глав:  Кейси С. Грант


 

Содержание 

Рисунки и таблицы

Основные понятия
Дугал Дрисдейл

Источники пожарной опасности
Тамаш Банки

Меры по предотвращению пожара
Питер Ф. Джонсон

Пассивные меры противопожарной защиты
Ингве Андерберг

Активные меры противопожарной защиты
Гари Тейлор

Организация противопожарной защиты
С. Дери

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Нижний и верхний пределы воспламеняемости на воздухе
2. Точки воспламенения и воспламенения жидкого и твердого топлива
3. Источники воспламенения
4. Сравнение концентраций различных газов, необходимых для инертизации

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

FIR010F1FIR010F2FIR020F1FIR040F1FIR040F2FIR040F3FIR050F4FIR050F1FIR050F2FIR050F3FIR060F3

Просмотр элементов ...
42. Жара и холод

42. Жара и холод (12)

Баннер 6

 

42. Жара и холод

Редактор глав:  Жан-Жак Фогт


 

Содержание 

Рисунки и таблицы

Физиологические реакции на тепловую среду
В. Ларри Кенни

Последствия теплового стресса и работы на жаре
Бодил Нильсен

Тепловые расстройства
Токуо Огава

Профилактика теплового стресса
Сара А. Наннели

Физические основы работы в тепле
Жак Мальшер

Оценка теплового стресса и индексов теплового стресса
Кеннет С. Парсонс

     Практический пример: тепловые индексы: формулы и определения

Теплообмен через одежду
Воутер А. Лотенс

     Формулы и определения

Холодная среда и холодная работа
Ингвар Хольмер, Пер-Ола Гранберг и Горан Дальстром

Профилактика холодового стресса в экстремальных условиях на открытом воздухе
Жак Биттель и Гюстав Савуре

Холодные индексы и стандарты
Ингвар Хольмер

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Концентрация электролитов в плазме крови и поте
2. Индекс теплового стресса и допустимое время воздействия: расчеты
3. Интерпретация значений индекса теплового стресса
4. Справочные значения для критериев термического напряжения и деформации
5. Модель с использованием частоты сердечных сокращений для оценки теплового стресса
6. Эталонные значения WBGT
7. Методы работы в жарких условиях
8. Расчет индекса SWreq и метод оценки: уравнения
9. Описание терминов, используемых в ISO 7933 (1989b)
10. Значения WBGT для четырех рабочих фаз
11. Основные данные для аналитической оценки с использованием ISO 7933
12. Аналитическая оценка с использованием ISO 7933
13. Температура воздуха различных холодных производственных сред
14. Продолжительность некомпенсированного холодового стресса и связанных с ним реакций
15. Указание на ожидаемые последствия легкого и сильного воздействия холода
16. Температура тканей тела и физическая работоспособность человека
17. Реакция человека на охлаждение: показательные реакции на гипотермию
18. Рекомендации по охране здоровья для персонала, подвергающегося холодовому стрессу
19. Программы кондиционирования для рабочих, подвергшихся воздействию холода
20. Профилактика и облегчение холодового стресса: стратегии
21. Стратегии и меры, связанные с конкретными факторами и оборудованием
22. Общие адаптационные механизмы к холоду
23. Количество дней, когда температура воды ниже 15 ºC
24. Температура воздуха различных холодных производственных сред
25. Схематическая классификация холодных работ
26. Классификация уровней скорости метаболизма
27. Примеры основных показателей изоляции одежды
28. Классификация термической стойкости к охлаждению одежды для рук
29. Классификация контактной термостойкости одежды ручной работы
30. Индекс холода ветром, температура и время замораживания открытой кожи
31. Охлаждающая сила ветра на обнаженной плоти

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

НЕА030F1НЕА050F1НЕА010F1НЕА080F1НЕА080F2НЕА080F3НЕА020F1НЕА020F2НЕА020F3НЕА020F4НЕА020F5НЕА020F6НЕА020F7НЕА090F1НЕА090F2НЕА090F3HEA090T4НЕА090F4HEA090T8НЕА090F5НЕА110F1НЕА110F2НЕА110F3НЕА110F4НЕА110F5НЕА110F6


Нажмите, чтобы вернуться к началу страницы

Просмотр элементов ...
43. Часы работы

43. Часы работы (1)

Баннер 6

 

43. Часы работы

Редактор глав:  Питер Кнаут


 

Содержание 

Часы работы
Питер Кнаут

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Промежутки времени от начала сменной работы до трех заболеваний
2. Сменная работа и частота сердечно-сосудистых заболеваний

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

HOU010F1HOU010T3HOU010F2HOU10F2BHOU010F3HOU010F4HOU010F5HOU010F6HOU010F7

Просмотр элементов ...
44. Качество воздуха в помещении

44. Качество воздуха в помещении (8)

Баннер 6

 

44. Качество воздуха в помещении

Редактор глав:  Ксавьер Гуардино Сола


 

Содержание 

Рисунки и таблицы

Качество воздуха в помещении: введение
Ксавьер Гуардино Сола

Природа и источники химических загрязнителей помещений
Деррик Крамп

Радон
Мария Хосе Беренгер

Табачный дым
Дитрих Хоффманн и Эрнст Л. Виндер

Правила курения
Ксавьер Гуардино Сола

Измерение и оценка химических загрязнителей
М. Грасия Роселл Фаррас

Биологическое загрязнение
Брайан Флэнниган

Положения, рекомендации, руководства и стандарты
Мария Хосе Беренгер

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Классификация органических загрязнителей помещений
2. Эмиссия формальдегида из различных материалов
3. TTL. летучие органические соединения, настенные/напольные покрытия
4. Товары народного потребления и другие источники летучих органических соединений
5. Основные типы и концентрации в городах Соединенного Королевства
6. Полевые измерения оксидов азота и оксида углерода
7. Токсичные и канцерогенные агенты в побочном дыме сигарет
8. Токсические и канцерогенные агенты табачного дыма
9. Котинин в моче у некурящих
10. Методика отбора проб
11. Методы обнаружения газов в воздухе помещений
12. Методы, используемые для анализа химических загрязнителей
13. Нижние пределы обнаружения для некоторых газов
14. Типы грибков, которые могут вызывать ринит и/или астму
15. Микроорганизмы и внешний аллергический альвеолит
16. Микроорганизмы в воздухе и пыли непромышленных помещений
17. Стандарты качества воздуха, установленные Агентством по охране окружающей среды США.
18. Рекомендации ВОЗ по нераковым заболеваниям и раздражающим факторам, не вызывающим запаха
19. Рекомендуемые значения ВОЗ, основанные на сенсорных эффектах или раздражении
20. Референсные значения по радону трех организаций

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

АИР010Т1АИР010F1АИР030Т7АИР035F1АИР050Т1


Нажмите, чтобы вернуться к началу страницы

Просмотр элементов ...
45. Контроль окружающей среды в помещении

45. Контроль окружающей среды в помещении (6)

Баннер 6

 

45. Контроль окружающей среды в помещении

Редактор глав:  Хуан Гуаш Фаррас

 


 

Содержание 

Рисунки и таблицы

Контроль внутренней среды: общие принципы
А. Эрнандес Каллеха

Воздух в помещении: методы контроля и очистки
Э. Адан Лиебана и А. Эрнандес Кальеха

Цели и принципы общей и разрежающей вентиляции
Эмилио Кастехон

Вентиляционные критерии для непромышленных зданий
А. Эрнандес Каллеха

Системы отопления и кондиционирования
Ф. Рамос Перес и Х. Гуаш Фаррас

Воздух в помещении: ионизация
Э. Адан Лиебана и Х. Гуаш Фаррас

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Наиболее распространенные загрязнители помещений и их источники
2. Основные требования-рассеивающая система вентиляции
3. Меры контроля и их последствия
4. Корректировка рабочей среды и эффектов
5. Эффективность фильтров (стандарт ASHRAE 52-76)
6. Реагенты, используемые в качестве абсорбентов загрязнений
7. Уровни качества воздуха в помещении
8. Загрязнение из-за жильцов здания
9. Степень занятости различных зданий
10. Загрязнение из-за здания
11. Уровни качества наружного воздуха
12. Предлагаемые нормы факторов окружающей среды
13. Температуры теплового комфорта (по Фангеру)
14. Характеристики ионов

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

ИЕН010F1ИЕН010F2ИЕН010F3ИЕН030F1ИЕН030F2ИЕН040F1ИЕН040F2ИЕН040F3ИЕН040F4ИЕН050F1ИЕН050F3ИЕН050F7ИЕН050F8


Нажмите, чтобы вернуться к началу страницы

Просмотр элементов ...
46. Осветительные приборы

46. ​​Освещение (3)

Баннер 6

 

46. Осветительные приборы

Редактор глав:  Хуан Гуаш Фаррас


 

Содержание 

Рисунки и таблицы

Типы ламп и освещения
Ричард Форстер

Условия, необходимые для визуального
Фернандо Рамос Перес и Ана Эрнандес Каллеха

Общие условия освещения
Н. Алан Смит

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Улучшенная мощность и мощность некоторых люминесцентных ламп диаметром 1,500 мм.
2. Типичная эффективность лампы
3. Международная система кодирования ламп (ILCOS) для некоторых типов ламп
4. Общие цвета и формы ламп накаливания и коды ILCOS
5. Типы натриевых ламп высокого давления
6. Цветовые контрасты
7. Коэффициенты отражения различных цветов и материалов
8. Рекомендуемые уровни поддерживаемой освещенности для мест/задач

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

ЛИГ010F1ЛИГ010F2ЛИГ010F3ЛИГ010F4ЛИГ010F5ЛИГ010F6ЛИГ010F7ЛИГ010F8ЛИГ021Т1ЛИГ021F1ЛИГ021Т3ЛИГ021F2ЛИГ021F3ЛИГ021F4ЛИГ021F5ЛИГ021F6ЛИГ030F1ЛИГ030F2ЛИГ030F3ЛИГ030F4ЛИГ030F5ЛИГ030F6ЛИГ030F7ЛИГ030F8ЛИГ030F9ЛИГ30F10ЛИГ30F11ЛИГ30F12ЛИГ30F13


Нажмите, чтобы вернуться к началу страницы

Просмотр элементов ...
47. шум

47. Шум (5)

Баннер 6

 

47. шум

Редактор глав:  Элис Х. Сутер


 

Содержание 

Рисунки и таблицы

Природа и эффекты шума
Элис Х. Сутер

Измерение шума и оценка воздействия
Эдуард Иванович Денисов и Герман А. Суворов

Инженерный контроль шума
Деннис П. Дрисколл

Программы сохранения слуха
Ларри Х. Ройстер и Джулия Досуэлл Ройстер

Стандарты и правила
Элис Х. Сутер

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Допустимые пределы воздействия шума (PEL) по странам

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

НОИ010Т1НОИ050F6НОИ050F7НОИ060F1НОИ060F2НОИ060F3НОИ060F4НОИ070F1НОИ070Т1

Просмотр элементов ...
48. Радиация: ионизирующая

48. Радиация: Ионизирующая (6)

Баннер 6

 

48. Радиация: ионизирующая

Редактор главы: Роберт Н. Черри-младший.


 

Содержание

Введение
Роберт Н. Черри-младший

Радиационная биология и биологические эффекты
Артур С. Аптон

Источники ионизирующего излучения
Роберт Н. Черри-младший

Проектирование рабочего места для обеспечения радиационной безопасности
Гордон М. Лодде

Радиационная безопасность
Роберт Н. Черри-младший

Планирование радиационных аварий и управление ими
Сидней В. Портер-младший

Просмотр элементов ...
49. Радиационное, неионизирующее

49. Радиационное, неионизирующее (9)

Баннер 6

 

49. Радиационное, неионизирующее

Редактор глав:  Бенгт Валет


 

Содержание 

Таблицы и рисунки

Электрические и магнитные поля и последствия для здоровья
Бенгт Валет

Электромагнитный спектр: основные физические характеристики
Кьелл Ханссон Мягкий

Ультрафиолетовое излучение
Дэвид Х. Слайни

Инфракрасное излучение
Р. Маттес

Свет и инфракрасное излучение
Дэвид Х. Слайни

Лазеры
Дэвид Х. Слайни

Радиочастотные поля и микроволны
Кьелл Ханссон Мягкий

Электрические и магнитные поля VLF и ELF
Майкл Х. Репачоли

Статические электрические и магнитные поля
Мартино Грандольфо

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Источники и воздействия ИК
2. Функция термической опасности сетчатки
3. Пределы воздействия для обычных лазеров
4. Применение оборудования, использующего диапазон от >0 до 30 кГц
5. Профессиональные источники воздействия магнитных полей
6. Воздействие токов, проходящих через тело человека
7. Биологические эффекты различных диапазонов плотности тока
8. Пределы воздействия на рабочем месте – электрические/магнитные поля
9. Исследования на животных, подвергшихся воздействию статических электрических полей
10. Основные технологии и большие статические магнитные поля
11. Рекомендации ICNIRP для статических магнитных полей

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

ЭЛФ010F1ЭЛФ010F2ELF020T1ЭЛФ040F1ЭЛФ040F2ЭЛФ040F3ЭЛФ060F1ЭЛФ060F2


Нажмите, чтобы вернуться к началу страницы

Просмотр элементов ...
50. Вибрация

50. Вибрация (4)

Баннер 6

 

50. Вибрация

Редактор глав:  Майкл Дж. Гриффин


 

Содержание 

Таблица и рисунки

вибрация
Майкл Дж. Гриффин

Вибрация всего тела
Гельмут Зайдель и Майкл Дж. Гриффин

Вибрация, передаваемая вручную
Массимо Бовенци

Морская болезнь
Алан Дж. Бенсон

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Действия с неблагоприятными последствиями вибрации всего тела
2. Меры профилактики вибрации всего тела
3. Воздействие вибрации, передаваемой через руки
4. Стадии, шкала Стокгольмской мастерской, вибрационный синдром кистей рук
5. Феномен Рейно и синдром вибрации кистей рук
6. Пороговые предельные значения вибрации, передаваемой через руки
7. Директива Совета Европейского Союза: вибрация, передаваемая через руки (1994 г.)
8. Значения вибрации для побледнения пальцев

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

VIB020F1VIB020F2VIB020F3VIB030F1VIB030F2VIB040F1VIB040F2


Нажмите, чтобы вернуться к началу страницы

Просмотр элементов ...
52. Визуальные дисплеи

52. Блоки визуального отображения (11)

Баннер 6

 

52. Визуальные дисплеи

Редактор глав:  Дайан Бертелетт


 

Содержание 

Таблицы и рисунки

Обзор
Дайан Бертелетт

Характеристики рабочих станций визуального отображения
Ахмет Чакир

Глазные и зрительные проблемы
Пол Рей и Жан-Жак Мейер

Опасности для репродуктивной системы — экспериментальные данные
Ульф Бергквист

Репродуктивные эффекты - человеческие данные
Клэр Инфанте-Ривард

     Тематическое исследование: резюме исследований репродуктивных результатов

Заболевания опорно-двигательного аппарата
Габриэле Баммер

Проблемы с кожей
Матс Берг и Стуре Лиден

Психосоциальные аспекты работы с УВО
Майкл Дж. Смит и Паскаль Карайон

Эргономические аспекты взаимодействия человека с компьютером
Жан-Марк Робер

Стандарты эргономики
Том FM Стюарт

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Распространение компьютеров в различных регионах
2. Частота и важность элементов оборудования
3. Распространенность глазных симптомов
4. Тератологические исследования на крысах или мышах
5. Тератологические исследования на крысах или мышах
6. Использование УВО как фактор неблагоприятных исходов беременности
7. Анализы для изучения причин опорно-двигательного аппарата
8. Факторы, вызывающие проблемы с опорно-двигательным аппаратом

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

ВДУ020Ф1ВДУ020Ф2ВДУ020Ф3ВДУ020Ф4ВДУ020Ф5ВДУ020Ф6ВДУ030Ф1

ВДУ040Ф1ВДУ080Ф1ВДУ080Ф2ВДУ100Ф1ВДУ100Ф2


Нажмите, чтобы вернуться к началу страницы

Просмотр элементов ...

Атмосфера обычно состоит из 20.93% кислорода. Организм человека естественным образом приспособлен к дыханию атмосферным кислородом при давлении около 160 торр на уровне моря. При таком давлении гемоглобин, молекула, которая переносит кислород к тканям, насыщен примерно на 98%. Более высокое давление кислорода вызывает незначительное увеличение оксигемоглобина, поскольку его концентрация изначально составляет практически 100%. Однако значительное количество несгоревшего кислорода может переходить в физический раствор в плазме крови при повышении давления. К счастью, тело может переносить довольно широкий диапазон давления кислорода без заметного вреда, по крайней мере, в краткосрочной перспективе. Более длительное воздействие может привести к проблемам кислородного отравления.

Когда работа требует дыхания сжатым воздухом, например, при водолазных работах или работах в кессоне, дефицит кислорода (гипоксия) редко является проблемой, так как тело будет подвергаться воздействию большего количества кислорода по мере повышения абсолютного давления. Удвоение давления удвоит количество молекул, вдыхаемых за один вдох при дыхании сжатым воздухом. Таким образом, количество вдыхаемого кислорода фактически равно 42%. Другими словами, рабочий, вдыхающий воздух при абсолютном давлении 2 атмосферы (ATA) или на глубине 10 м под водой, будет вдыхать количество кислорода, равное вдыханию 42% кислорода через маску на поверхности.

Кислородная токсичность

На поверхности земли люди могут безопасно дышать 100% кислородом в течение 24-36 часов. После этого наступает легочная кислородная токсичность (эффект Лоррейна-Смита). Симптомы легочной токсичности включают загрудинную боль; сухой непродуктивный кашель; падение жизненной емкости легких; снижение продукции сурфактанта. Состояние, известное как пятнистый ателектаз видно при рентгенологическом исследовании, а при длительном воздействии разовьются микрокровоизлияния и, в конечном итоге, образование постоянного фиброза в легких. Все стадии кислородной токсичности через состояние микрокровоизлияний обратимы, но как только начинается фиброз, процесс рубцевания становится необратимым. При вдыхании 100% кислорода при давлении 2 ATA (давление 10 м морской воды) первые симптомы кислородного отравления проявляются примерно через шесть часов. Следует отметить, что чередование коротких пятиминутных периодов дыхания воздухом каждые 20–25 минут может удвоить продолжительность времени, необходимого для появления симптомов отравления кислородом.

Кислородом можно дышать при давлении ниже 0.6 атм без вреда для здоровья. Например, рабочий может переносить непрерывное дыхание кислородом под давлением 0.6 атмосферы в течение двух недель без какой-либо потери жизненной емкости легких. Измерение жизненной емкости легких, по-видимому, является наиболее чувствительным индикатором ранней кислородной токсичности. Водолазы, работающие на больших глубинах, могут дышать газовыми смесями, содержащими кислород до 0.6 атмосферы, а остальная часть дыхательной среды состоит из гелия и/или азота. Шесть десятых атмосферы соответствуют вдыханию 60% кислорода при 1 ATA или на уровне моря.

При давлении выше 2 ата легочная кислородная токсичность больше не становится главной проблемой, поскольку кислород может вызывать судороги, вторичные по отношению к церебральной кислородной токсичности. Нейротоксичность была впервые описана Полом Бертом в 1878 году и известна как эффект Пола Берта. Если бы человек дышал 100% кислородом при давлении 3 ата гораздо дольше, чем три часа подряд, он или она, скорее всего, пострадает от сердечной недостаточности. большой обед захват. Несмотря на более чем 50 лет активных исследований механизма кислородной токсичности мозга и легких, эта реакция до сих пор полностью не изучена. Однако известны определенные факторы, повышающие токсичность и снижающие судорожный порог. Упражнения, задержка CO2, использование стероидов, наличие лихорадки, озноб, прием амфетаминов, гипертиреоз и страх могут иметь эффект толерантности к кислороду. Подопытный, спокойно лежащий в сухой камере под давлением, обладает гораздо большей переносимостью, чем водолаз, активно работающий в холодной воде, например, под вражеским кораблем. Военный водолаз может испытывать холод, тяжелую физическую нагрузку, вероятное накопление CO2 при использовании кислородной установки замкнутого цикла, страх и может испытать судороги в течение 10-15 минут, работая на глубине всего 12 м, в то время как пациент, лежащий спокойно в сухой камере может легко выдержать 90 минут при давлении 20 м без большой опасности заклинивания. Водолазы, выполняющие упражнения, могут подвергаться парциальному давлению кислорода до 1.6 ата на короткие промежутки времени до 30 минут, что соответствует дыханию 100% кислородом на глубине 6 м. Важно отметить, что никогда нельзя подвергать кого-либо воздействию 100% кислорода при давлении выше 3 ата или дольше 90 минут при таком давлении, даже если субъект спокойно лежит.

Существуют значительные индивидуальные различия в предрасположенности к судорожным припадкам между людьми и, что удивительно, в пределах одного и того же человека изо дня в день. По этой причине тесты на переносимость кислорода практически бессмысленны. Назначение препаратов, подавляющих судороги, таких как фенобарбитал или фенитоин, предотвратит кислородные судороги, но ничего не сделает для смягчения необратимого повреждения головного или спинного мозга, если превышены ограничения по давлению или времени.

Монооксид углерода

Угарный газ может быть серьезным загрязнителем воздуха для дыхания водолаза или работника кессона. Наиболее распространенными источниками являются двигатели внутреннего сгорания, используемые для питания компрессоров, или другое действующее оборудование вблизи компрессоров. Следует позаботиться о том, чтобы на воздухозаборниках компрессора не было никаких источников выхлопных газов двигателя. Дизельные двигатели обычно производят мало угарного газа, но производят большое количество оксидов азота, которые могут вызвать серьезную токсичность для легких. В Соединенных Штатах действующий федеральный стандарт содержания угарного газа во вдыхаемом воздухе составляет 35 частей на миллион (частей на миллион) при 8-часовом рабочем дне. Например, на поверхности даже 50 промилле не причинят заметного вреда, а на глубине 50 м сожмутся и произведут эффект 300 промилле. Эта концентрация может производить уровень карбоксигемоглобина до 40% в течение определенного периода времени. Фактические анализируемые части на миллион необходимо умножить на количество атмосфер, при которых она доставляется рабочему.

Водолазы и работники сжатого воздуха должны знать о первых симптомах отравления угарным газом, которые включают головную боль, тошноту, головокружение и слабость. Важно следить за тем, чтобы воздухозаборник компрессора всегда располагался с наветренной стороны от выхлопной трубы двигателя компрессора. Это соотношение необходимо постоянно проверять по мере изменения ветра или положения судов.

В течение многих лет широко предполагалось, что монооксид углерода будет соединяться с гемоглобином организма с образованием карбоксигемоглобина, вызывая его смертельный эффект, блокируя транспорт кислорода к тканям. Более поздние работы показывают, что, хотя этот эффект действительно вызывает гипоксию тканей, сам по себе он не является фатальным. Наиболее серьезные повреждения происходят на клеточном уровне из-за непосредственной токсичности молекулы монооксида углерода. Перекисное окисление липидов клеточных мембран, которое может быть остановлено только обработкой гипербарическим кислородом, по-видимому, является основной причиной смерти и отдаленных последствий.

Углекислый газ

Углекислый газ является нормальным продуктом метаболизма и выводится из легких в процессе нормального дыхания. Однако различные типы дыхательных аппаратов могут ухудшить его выведение или привести к накоплению высоких уровней во вдыхаемом дайвером воздухе.

С практической точки зрения углекислый газ может оказывать вредное воздействие на организм тремя способами. Во-первых, в очень высоких концентрациях (более 3%) он может вызывать ошибки в суждениях, которые сначала могут выражаться в неадекватной эйфории, а затем в депрессии, если воздействие продолжительное. Это, конечно, может иметь серьезные последствия для дайвера под водой, который хочет сохранить здравый смысл, чтобы оставаться в безопасности. По мере повышения концентрации CO2 в конечном итоге вызывает потерю сознания, когда уровень поднимается намного выше 8%. Второй эффект углекислого газа заключается в усилении или ухудшении азотного наркоза (см. ниже). При парциальном давлении выше 40 мм ртутного столба такой эффект начинает проявляться углекислым газом (Bennett and Elliot 1993). При высоком РО2, например, при нырянии, дыхательный драйв из-за высокого содержания СО2 ослабляется, и при определенных условиях дайверы, склонные к удержанию СО2, могут повысить уровень углекислого газа, достаточный для того, чтобы потерять сознание. Последняя проблема с углекислым газом под давлением заключается в том, что если субъект дышит 100% кислородом при давлении выше 2 атмосфер, риск судорог значительно возрастает по мере повышения уровня углекислого газа. Экипажи подводных лодок легко переносят вдыхание 1.5% CO2 в течение двух месяцев без каких-либо функциональных нарушений, концентрация в тридцать раз превышает нормальную концентрацию в атмосферном воздухе. Пять тысяч частей на миллион, или в десять раз больше, чем в обычном свежем воздухе, считаются безопасными для целей промышленных пределов. Однако даже 0.5% CO2, добавленное к 100% кислородной смеси, предрасполагает человека к судорогам при дыхании при повышенном давлении.

Азот

Азот является инертным газом по отношению к нормальному метаболизму человека. Он не вступает ни в какую химическую комбинацию с соединениями или химическими веществами в организме. Однако он вызывает серьезные нарушения умственной деятельности дайвера при дыхании под высоким давлением.

Азот ведет себя как алифатический анестетик при повышении атмосферного давления, что приводит к увеличению концентрации азота. Азот хорошо вписывается в гипотезу Мейера-Овертона, которая утверждает, что любой алифатический анестетик будет проявлять анестезирующую активность, прямо пропорциональную его коэффициенту растворимости в масле и воде. Азот, который в пять раз лучше растворим в жире, чем в воде, оказывает анестезирующее действие точно в предсказанном соотношении.

На практике нырять на глубину до 50 м можно на сжатом воздухе, хотя действие азотного наркоза впервые проявляется на глубине от 30 до 50 м. Однако большинство дайверов могут адекватно функционировать в рамках этих параметров. На глубине более 50 м обычно используются смеси гелия и кислорода, чтобы избежать эффектов азотного наркоза. Погружения на воздухе совершались на глубину чуть более 90 м, но при таком экстремальном давлении дайверы едва могли функционировать и с трудом могли вспомнить, для каких задач их отправили вниз. Как отмечалось ранее, любое избыточное накопление CO2 еще больше ухудшает действие азота. Поскольку на дыхательную механику влияет плотность газа при высоком давлении, в легких происходит автоматическое накопление СО2 из-за изменений ламинарного потока в бронхиолах и ослабления дыхательного драйва. Таким образом, погружение на воздухе глубже 50 м может быть крайне опасным.

Азот оказывает свое действие своим простым физическим присутствием, растворенным в нервной ткани. Вызывает небольшой отек мембраны нейронов, что делает ее более проницаемой для ионов натрия и калия. Считается, что нарушение нормального процесса деполяризации/реполяризации ответственно за клинические симптомы азотного наркоза.

декомпрессия

Декомпрессионные таблицы

В таблице декомпрессии указан график, основанный на глубине и времени воздействия, для декомпрессии человека, подвергшегося воздействию гипербарических условий. Можно сделать несколько общих утверждений о процедурах декомпрессии. Ни одна декомпрессионная таблица не может гарантировать, что она избежит декомпрессионной болезни (DCI) для всех, и действительно, как описано ниже, с некоторыми таблицами, используемыми в настоящее время, было замечено много проблем. Следует помнить, что пузырьки образуются во время каждой нормальной декомпрессии, какой бы медленной она ни была. По этой причине, хотя можно утверждать, что чем дольше декомпрессия, тем меньше вероятность DCI, в крайнем случае наименьшей вероятности DCI становится по существу случайным событием.

Привыкание

Привыкание или акклиматизация происходит у дайверов и работников сжатого воздуха и делает их менее восприимчивыми к DCI после повторных воздействий. Акклиматизация может быть произведена примерно через неделю ежедневного воздействия, но она теряется после отсутствия на работе от 5 дней до недели или при внезапном повышении давления. К сожалению, строительные компании полагались на акклиматизацию, чтобы сделать возможной работу с тем, что считается крайне неадекватными декомпрессионными столами. Чтобы максимизировать полезность акклиматизации, новых рабочих часто начинают в середине смены, чтобы они могли привыкнуть, не получая DCI. Например, в настоящей японской Таблице 1 для рабочих, работающих на сжатом воздухе, используется разделенная смена с утренним и дневным воздействием сжатого воздуха с поверхностным интервалом в один час между воздействиями. Декомпрессия от первого воздействия составляет около 30% от требуемой ВМС США, а декомпрессия от второго воздействия составляет всего 4% от требуемой ВМФ. Тем не менее привыкание делает возможным этот отход от физиологической декомпрессии. Рабочие, даже с обычной предрасположенностью к декомпрессионной болезни, самоустраняются от работы на сжатом воздухе.

Механизм привыкания или акклиматизации не ясен. Однако даже если работник не испытывает боли, может иметь место повреждение головного мозга, костей или тканей. На МРТ головного мозга рабочих, работающих на сжатом воздухе, видно в четыре раза больше изменений, чем у контрольной группы того же возраста, которая была изучена (Fueredi, Czarnecki and Kindwall 1991). Они, вероятно, отражают лакунарные инфаркты.

Дайвинг декомпрессионный

Большинство современных графиков декомпрессии для водолазов и работников кессонов основаны на математических моделях, аналогичных тем, которые первоначально были разработаны Дж. С. Холдейном в 1908 году, когда он провел некоторые эмпирические наблюдения за допустимыми параметрами декомпрессии. Холдейн заметил, что снижение давления наполовину может переноситься козами без каких-либо симптомов. Используя это в качестве отправной точки, он затем, для математического удобства, представил пять различных тканей в организме, загружающих и выгружающих азот с различной скоростью, на основе классического уравнения полупериода. Затем его таблицы поэтапной декомпрессии были разработаны таким образом, чтобы избежать превышения соотношения 2: 1 в любой из тканей. На протяжении многих лет модель Холдейна модифицировалась эмпирически в попытках привести ее в соответствие с наблюдаемой переносимостью дайверов. Однако все математические модели загрузки и удаления газов ошибочны, поскольку не существует таблиц декомпрессии, которые остаются такими же безопасными или становятся более безопасными по мере увеличения времени и глубины.

Вероятно, самые надежные таблицы декомпрессии, доступные в настоящее время для подводного плавания с воздухом, - это таблицы ВМС Канады, известные как таблицы DCIEM (Defence and Civil Institute of Environmental Medicine). Эти таблицы были тщательно протестированы непривычными дайверами в широком диапазоне условий и показали очень низкий уровень декомпрессионной болезни. Другими схемами декомпрессии, которые были хорошо протестированы в полевых условиях, являются французские национальные стандарты, первоначально разработанные Comex, французской компанией по дайвингу.

Таблицы воздушной декомпрессии ВМС США ненадежны, особенно когда они доведены до предела. В реальных условиях мастера-дайверы ВМС США обычно декомпрессируют на глубину 3 м (10 футов) глубже и / или на один отрезок времени воздействия дольше, чем требуется для фактического погружения, чтобы избежать проблем. Таблицы воздушной декомпрессии при исключительном воздействии особенно ненадежны, поскольку вызывают декомпрессионную болезнь от 17% до 33% всех пробных погружений. В общем, декомпрессионные остановки ВМС США, вероятно, слишком мелкие.

Проходка тоннелей и кессонная декомпрессия

Ни одна из широко используемых в настоящее время таблиц воздушной декомпрессии, требующих дыхания воздухом во время декомпрессии, не является безопасной для туннельных рабочих. В Соединенных Штатах действующий федеральный график декомпрессии (US Bureau of Labour Statuities 1971), введенный в действие Управлением по безопасности и гигиене труда (OSHA), показал, что DCI вызывается у одного или нескольких рабочих в 42% рабочих дней, в то время как используется при давлении от 1.29 до 2.11 бар. Было показано, что при давлении более 2.45 бар они вызывают асептический некроз кости в 33% случаев (дисбарический остеонекроз). Британские таблицы Блэкпула также несовершенны. Во время строительства гонконгского метро 83% рабочих, пользующихся этими столами, жаловались на симптомы ОКИ. Также было показано, что они вызывают дисбарический остеонекроз до 8% при относительно умеренном давлении.

Новые немецкие кислородные декомпрессионные столы, разработанные Фаезеке в 1992 году, с успехом использовались в туннеле под Кильским каналом. Новые французские кислородные столы также кажутся превосходными при осмотре, но еще не использовались в крупном проекте.

Используя компьютер, на котором были изучены данные успешных и неудачных коммерческих погружений за 15 лет, Киндволл и Эдель разработали таблицы декомпрессии в кессоне со сжатым воздухом для Национального института безопасности и гигиены труда США в 1983 г. (Киндволл, Эдель и Мелтон, 1983 г.), используя эмпирический подход. который избежал большинства ловушек математического моделирования. Моделирование использовалось только для интерполяции между реальными точками данных. Исследование, на котором основывались эти таблицы, показало, что при дыхании воздухом во время декомпрессии график в таблицах не приводил к DCI. Однако использовавшиеся времена были непомерно длинными и поэтому непрактичными для строительной отрасли. Однако когда был рассчитан кислородный вариант таблицы, было обнаружено, что время декомпрессии может быть сокращено до времени, аналогичного или даже меньше, чем в текущих таблицах воздушной декомпрессии, предписанных OSHA, приведенных выше. Эти новые таблицы впоследствии были испытаны на непривычных субъектах разного возраста при давлении от 0.95 до 3.13 бар с шагом 0.13 бар. Средние уровни работы моделировались поднятием тяжестей и ходьбой по беговой дорожке во время воздействия. Время воздействия было максимально продолжительным, чтобы общее время работы и время декомпрессии соответствовало восьмичасовому рабочему дню. Это единственные графики, которые будут использоваться на практике для сменной работы. Во время этих тестов не было зарегистрировано DCI, а сканирование костей и рентген не выявили дисбарического остеонекроза. На сегодняшний день это единственные проверенные в лаборатории графики декомпрессии для работников сжатого воздуха.

Декомпрессия персонала барокамеры

Графики воздушной декомпрессии ВМС США были разработаны таким образом, чтобы частота DCI составляла менее 5%. Это удовлетворительно для оперативного дайвинга, но слишком высоко, чтобы быть приемлемым для гипербарических работников, работающих в клинических условиях. Схемы декомпрессии для обслуживающего персонала гипербарической камеры могут быть основаны на графиках декомпрессии военно-морским воздухом, но, поскольку воздействия настолько часты и, следовательно, обычно находятся за пределами таблицы, они должны быть значительно удлинены, а дыхание сжатым воздухом следует заменить кислородом во время декомпрессии. В качестве разумной меры рекомендуется сделать двухминутную остановку во время дыхания кислородом, по крайней мере, на три метра глубже, чем это предусмотрено выбранным графиком декомпрессии. Например, в то время как ВМС США требуют трехминутной декомпрессионной остановки на высоте трех метров, вдыхая воздух, после 101-минутного воздействия при 2.5 атмосферного воздуха приемлемым графиком декомпрессии для дежурного по барокамере, подвергающегося такому же воздействию, будет двухминутная остановка. на 6 м дыхание кислородом, затем десять минут на 3 м дыхание кислородом. Когда эти расписания, измененные, как указано выше, используются на практике, DCI у внутреннего дежурного является крайней редкостью (Kindwall 1994a).

Помимо пятикратно большего «кислородного окна» для выведения азота кислородное дыхание дает и другие преимущества. Было продемонстрировано, что повышение PO2 в венозной крови уменьшает слаживание крови, снижает липкость лейкоцитов, уменьшает феномен отсутствия обратного потока, делает эритроциты более гибкими при прохождении через капилляры и противодействует значительному снижению деформируемости и фильтруемости лейкоцитов, которые подверглись воздействию сжатого воздуха.

Излишне говорить, что все работники, использующие кислородную декомпрессию, должны быть тщательно обучены и проинформированы об опасности возгорания. Окружающая среда декомпрессионной камеры должна быть свободна от горючих веществ и источников возгорания, должна использоваться система сброса за борт для отвода выдыхаемого кислорода из камеры, а также должны быть предусмотрены резервные кислородные мониторы с сигнализацией высокого уровня кислорода. Сигнал тревоги должен звучать, если содержание кислорода в атмосфере камеры превышает 23%.

Работа со сжатым воздухом или лечение клинических пациентов в гипербарических условиях иногда может выполнить работу или добиться ремиссии болезни, которая в противном случае была бы невозможна. При соблюдении правил безопасного использования этих методов работники не должны подвергаться значительному риску дисбарической травмы.

Кессонные работы и туннелирование

Время от времени в строительной отрасли необходимо выкапывать или прокладывать туннели через грунт, который либо полностью пропитан водой, лежащий ниже местного уровня грунтовых вод, либо проходит полностью под водой, например, дно реки или озера. Проверенный временем метод решения этой ситуации заключается в подаче сжатого воздуха в рабочую зону, чтобы вытолкнуть воду из земли и высушить ее настолько, чтобы ее можно было добывать. Этот принцип применялся как к кессонам, используемым для строительства опор мостов, так и к прокладке тоннелей в мягком грунте (Киндволл, 1994b).

Кессоны

Кессон — это просто большой перевернутый ящик, изготовленный по размерам основания моста, который обычно строится в сухом доке, а затем плавает на месте, где он тщательно устанавливается. Затем его затапливают и опускают до тех пор, пока он не коснется дна, после чего его опускают дальше, добавляя вес по мере строительства самой опоры моста. Назначение кессона состоит в том, чтобы обеспечить метод прорезания мягкого грунта для посадки опоры моста на твердую скалу или хороший геологический несущий слой. Когда все стороны кессона погружены в грязь, внутрь кессона подается сжатый воздух, и вода вытесняется, оставляя дно навоза, которое могут выкопать люди, работающие внутри кессона. Края кессона состоят из клиновидного режущего башмака, сделанного из стали, который продолжает опускаться по мере того, как земля удаляется из-под опускающегося кессона, а вес возлагается сверху по мере строительства башни моста. Когда достигается коренная порода, рабочая камера заполняется бетоном, становясь постоянным основанием для фундамента моста.

Кессоны использовались в течение почти 150 лет и успешно использовались при строительстве фундаментов на глубине до 31.4 м ниже среднего паводка, как, например, на мостовом пирсе № 3 в Окленде, Новая Зеландия, Харбор-Бридж в 1958 году.

В конструкции кессона обычно предусмотрена шахта для доступа рабочих, спускающихся по лестнице или на механическом подъемнике, и отдельная шахта для ковшей для вывоза грунта. Шахты снабжены герметичными люками на обоих концах, которые позволяют давлению в кессоне оставаться неизменным при выходе или входе рабочих или материалов. Верхний люк шахты для навоза снабжен герметичным сальником, через который может проходить подъемный трос ковша для навоза. Перед открытием верхнего люка нижний люк закрывается. В зависимости от конструкции для обеспечения безопасности может потребоваться блокировка люка. Давление должно быть одинаковым с обеих сторон любого люка, прежде чем его можно будет открыть. Поскольку стенки кессона обычно сделаны из стали или бетона, утечки из камеры под давлением практически отсутствуют, за исключением краев. Давление постепенно повышается до давления, чуть превышающего необходимое для компенсации давления морской воды на краю режущего башмака.

Люди, работающие в герметичном кессоне, подвергаются воздействию сжатого воздуха и могут испытывать многие из тех же физиологических проблем, с которыми сталкиваются глубоководные дайверы. К ним относятся декомпрессионная болезнь, баротравма ушей, придаточных пазух носа и легких, а при неадекватности схемы декомпрессии - долгосрочный риск асептического некроза кости (дисбарический остеонекроз).

Важно, чтобы была установлена ​​скорость вентиляции для отвода CO2 и газов, выходящих из навозного дна (особенно метана), а также любых паров, которые могут образовываться при сварке или резке в рабочей камере. Согласно эмпирическому правилу, на каждого работающего в кессоне должно быть обеспечено шесть кубометров свободного воздуха в минуту. Должен также быть сделан допуск на воздух, который теряется, когда для прохода персонала и материалов используются навозной шлюз и шлюз человека. Поскольку вода нагнетается точно на уровень режущего башмака, требуется вентиляционный воздух, так как излишки пузырьков выходят под края. Второй источник воздуха, равный по мощности первому, с независимым источником питания, должен быть доступен для аварийного использования в случае отказа компрессора или отключения электроэнергии. Во многих областях это требуется по закону.

Иногда, если разрабатываемый грунт однороден и состоит из песка, на поверхность можно установить выдувные трубы. Затем давление в кессоне будет извлекать песок из рабочей камеры, когда конец выдувной трубы находится в отстойнике, а вынутый песок сгребается в отстойник. Если встречается крупный гравий, камень или валуны, их необходимо разбить и удалить обычными ковшами для навоза.

Если кессон не опустится, несмотря на дополнительный вес сверху, иногда может потребоваться вывести рабочих из кессона и уменьшить давление воздуха в рабочей камере, чтобы кессон мог упасть. Бетон должен быть помещен или вода должна быть допущена в колодцы внутри конструкции опоры, окружающей вентиляционные шахты над кессоном, чтобы уменьшить нагрузку на диафрагму в верхней части рабочей камеры. В самом начале работы с кессоном в рабочей камере должны находиться защитные люльки или опоры, чтобы кессон не упал внезапно и не задавил рабочих. Практические соображения ограничивают глубину, на которую могут быть погружены наполненные воздухом кессоны, когда для добычи навоза используются люди. Давление манометрического давления 3.4 кг/см2 (3.4 бар или 35 м пресной воды) является максимально допустимым пределом из соображений декомпрессии для рабочих.

Японцы разработали автоматизированную систему выемки кессонов, в которой для выемки грунта используется дистанционно управляемая экскаваторная лопата с гидравлическим приводом, которая может достигать всех углов кессона. Экскаватор, управляемый по телевидению с поверхности, сбрасывает выкопанную грязь в ковши, которые поднимаются дистанционно из кессона. Используя эту систему, кессон может опускаться практически до неограниченного давления. Единственный раз, когда рабочим нужно войти в рабочую камеру, это для ремонта землеройной техники или для удаления или разрушения больших препятствий, которые появляются ниже режущего башмака кессона и которые не могут быть удалены экскаватором с дистанционным управлением. В таких случаях рабочие на короткое время входят в воду как водолазы и могут дышать либо воздухом, либо газовой смесью при более высоком давлении, чтобы избежать азотного наркоза.

Когда люди работают в течение долгих смен со сжатым воздухом под давлением более 0.8 кг/см2 (0.8 бар), они должны выполнять декомпрессию поэтапно. Это может быть достигнуто либо путем присоединения большой декомпрессионной камеры к верхней части шахты в кессон, либо, если требования к пространству наверху таковы, что это невозможно, путем прикрепления «блистерных замков» к шахте. Это небольшие камеры, в которых одновременно могут разместиться только несколько рабочих в положении стоя. Предварительная декомпрессия проводится в этих блистерных замках, где время пребывания относительно невелико. Затем, со значительным избыточным газом, остающимся в их телах, рабочие быстро декомпрессируются на поверхность и быстро перемещаются в стандартную декомпрессионную камеру, иногда расположенную на соседней барже, где их герметизируют для последующей медленной декомпрессии. При работе со сжатым воздухом этот процесс известен как «декантация» и был довольно распространен в Англии и других странах, но запрещен в Соединенных Штатах. Цель состоит в том, чтобы вернуть рабочих к давлению в течение пяти минут, прежде чем пузырьки вырастут до размеров, вызывающих симптомы. Однако это по своей сути опасно из-за трудностей перемещения большой бригады рабочих из одной камеры в другую. Если у одного рабочего возникают проблемы с прочисткой ушей во время восстановления давления, вся смена оказывается под угрозой. Для дайверов существует гораздо более безопасная процедура, называемая «поверхностная декомпрессия», при которой одновременно декомпрессируются только один или два человека. Несмотря на все меры предосторожности при строительстве моста через гавань Окленда, время от времени проходило целых восемь минут, прежде чем рабочие моста снова оказывались под давлением.

Туннель со сжатым воздухом

Туннели приобретают все большее значение по мере роста населения как в целях удаления сточных вод, так и в качестве беспрепятственных транспортных артерий и железнодорожного сообщения под крупными городскими центрами. Часто эти туннели должны проходить через мягкий грунт значительно ниже местного уровня грунтовых вод. Под реками и озерами не может быть другого способа обеспечить безопасность рабочих, кроме как подавать в туннель сжатый воздух. Этот метод, использующий щит с гидравлическим приводом на забое со сжатым воздухом для удержания воды, известен как процесс нагнетания. Под большими зданиями в многолюдном городе может потребоваться сжатый воздух, чтобы предотвратить оседание поверхности. Когда это происходит, в фундаменте больших зданий могут образоваться трещины, тротуары и улицы могут обрушиться, а трубы и другие коммуникации могут быть повреждены.

Чтобы создать давление в туннеле, поперек туннеля возводятся переборки, обеспечивающие границу давления. В туннелях меньшего размера диаметром менее трех метров используется одинарный или комбинированный замок для обеспечения доступа рабочих и материалов и удаления вынутого грунта. Съемные секции пути предусмотрены дверями, чтобы их можно было эксплуатировать без помех от рельсов навозного поезда. В этих переборках предусмотрены многочисленные проходы для прохода воздуха высокого давления для инструментов, воздуха низкого давления для наддува туннеля, пожарных магистралей, линий манометров, линий связи, линий электропередач для освещения и машин, а также всасывающих линий для вентиляции. и удаление воды в инверте. Их часто называют линиями выдувания или «линиями швабры». Труба подачи воздуха низкого давления диаметром 15-35 см, в зависимости от размера тоннеля, должна доходить до забоя, чтобы обеспечить хорошую вентиляцию рабочих. Вторая воздушная труба низкого давления одинакового размера также должна проходить через обе переборки, оканчиваясь сразу внутри внутренней переборки, для подачи воздуха в случае разрыва или прекращения подачи первичного воздуха. Эти трубы должны быть оснащены откидными клапанами, которые автоматически закрываются, чтобы предотвратить разгерметизацию туннеля в случае разрыва подающей трубы. Объем воздуха, необходимый для эффективной вентиляции туннеля и поддержания низкого уровня CO2, будет сильно различаться в зависимости от пористости грунта и того, насколько близко к щиту была подведена готовая бетонная облицовка. Иногда микроорганизмы в почве производят большое количество CO2. Очевидно, что в таких условиях потребуется больше воздуха. Еще одно полезное свойство сжатого воздуха заключается в том, что он отталкивает взрывоопасные газы, такие как метан, от стен и из туннеля. Это верно для горнодобывающих районов, где пролитые растворители, такие как бензин или обезжириватели, пропитали землю.

Эмпирическое правило, разработанное Ричардсоном и Мэйо (1960), заключается в том, что требуемый объем воздуха обычно можно рассчитать, умножив площадь забоя в квадратных метрах на шесть и прибавив шесть кубических метров на человека. Это дает количество кубических метров свободного воздуха, требуемое в минуту. Если использовать эту цифру, она будет охватывать большинство практических непредвиденных обстоятельств.

Пожарная магистраль также должна проходить до забоя и быть снабжена шланговыми соединениями через каждые шестьдесят метров для использования в случае пожара. К заполненным водой пожарным магистральным выходам следует присоединить тридцать метров негниющего шланга.

В очень больших туннелях, более четырех метров в диаметре, должны быть предусмотрены два шлюза, один из которых называется навозным шлюзом, для пропуска составов навозного шлама, и человеческий шлюз, обычно расположенный над навозным шлюзом, для рабочих. В крупных проектах ручной замок часто состоит из трех отсеков, чтобы инженеры, электрики и другие могли запираться и выходить после рабочей смены, подвергающейся декомпрессии. Эти большие шлюзы обычно сооружаются снаружи основной бетонной переборки, поэтому им не приходится сопротивляться внешней сжимающей силе туннельного давления, когда они открыты для наружного воздуха.

В очень больших подводных туннелях устанавливается защитный экран, перекрывающий верхнюю половину туннеля, чтобы обеспечить некоторую защиту на случай внезапного затопления туннеля в результате выброса при прокладке туннеля под рекой или озером. Защитный экран обычно размещают как можно ближе к забою, избегая землеройной техники. Между экраном и замками используется летающий трап или подвесной проход, при этом трап опускается, чтобы пройти как минимум на метр ниже нижнего края экрана. Это позволит рабочим выйти к шлюзу в случае внезапного затопления. Защитный экран можно также использовать для улавливания легких газов, которые могут быть взрывоопасными, а швабру можно присоединить через экран и соединить с всасывающей или выдувной линией. При сломанном клапане это поможет удалить любые легкие газы из рабочей среды. Поскольку защитный экран простирается почти до центра туннеля, наименьший туннель, в котором он может использоваться, составляет около 3.6 м. Следует отметить, что рабочие должны быть предупреждены о необходимости держаться подальше от открытого конца линии швабры, поскольку засасывание одежды в трубу может привести к серьезным несчастным случаям.

Таблица 1 представляет собой список инструкций, которые должны быть даны работникам, работающим со сжатым воздухом, прежде чем они впервые войдут в среду со сжатым воздухом.

В обязанности нанятого врача или специалиста по гигиене труда для проекта туннеля входит обеспечение соблюдения стандартов чистоты воздуха и соблюдение всех мер безопасности. Необходимо также тщательно контролировать соблюдение установленных графиков декомпрессии путем периодического изучения графиков регистрации давления в туннеле и шлюзах.


Таблица 1. Инструкции для работников сжатого воздуха

  • Никогда не ограничивайте себя временем декомпрессии, предписанным вашим работодателем, и используемым официальным кодом декомпрессии. Сэкономленное время не стоит риска декомпрессионной болезни (ДКБ), потенциально смертельной или инвалидизирующей болезни.
  • Не сидите в скрюченном положении во время декомпрессии. Это позволяет пузырькам азота собираться и концентрироваться в суставах, тем самым способствуя риску DCI. Поскольку вы все еще выводите азот из своего тела после того, как идете домой, вам также следует воздерживаться от сна или отдыха в тесном положении после работы.
  • Теплую воду следует использовать для душа и ванн в течение шести часов после декомпрессии; очень горячая вода может вызвать или усугубить декомпрессионную болезнь.
  • Сильная усталость, недосыпание и чрезмерное употребление алкоголя накануне вечером также могут вызвать декомпрессионную болезнь. Употребление алкоголя и прием аспирина никогда не должны использоваться в качестве «лечения» болей при декомпрессионной болезни.
  • Лихорадка и болезни, такие как сильная простуда, увеличивают риск декомпрессионной болезни. Растяжки и растяжения мышц и суставов также являются «излюбленными» местами для начала DCI.
  • Если вы заболели декомпрессионной болезнью вдали от места работы, немедленно обратитесь к врачу компании или к специалисту по лечению этого заболевания. Всегда носите свой опознавательный браслет или значок.
  • Оставьте курительные принадлежности в раздевалке. Гидравлическое масло легко воспламеняется, и если в замкнутом пространстве туннеля начнется пожар, это может привести к значительным повреждениям и остановке работы, что приведет к увольнению вас с работы. Кроме того, поскольку воздух в туннеле более густой из-за сжатия, тепло передается вниз по сигаретам, так что они становятся слишком горячими, чтобы их можно было удерживать, когда они становятся короче.
  • Не берите с собой в ланч-бокс термосы, если вы не ослабили пробку во время сжатия; если этого не сделать, пробка будет вдавлена ​​глубоко в термос. Во время декомпрессии пробку также необходимо ослабить, чтобы бутылка не взорвалась. Очень хрупкие стеклянные термосы могут взорваться при приложении давления, даже если пробка ослаблена.
  • Когда дверца воздушного шлюза закрыта и приложено давление, вы заметите, что воздух в воздушном шлюзе нагревается. Это называется «теплотой сжатия» и является нормальным явлением. Как только давление перестанет меняться, тепло рассеется, и температура вернется к норме. Во время компрессии первое, что вы заметите, это заложенность ушей. Если вы не «прочистите уши», сглотнув, зевнув или зажав нос и пытаясь «выдуть воздух через уши», вы почувствуете боль в ушах во время компрессии. Если вы не можете прочистить уши, немедленно сообщите об этом начальнику смены, чтобы компрессию можно было остановить. В противном случае вы можете сломать барабанные перепонки или сильно зажать ухо. Как только вы достигнете максимального давления, до конца смены проблем с ушами больше не будет.
  • Если вы чувствуете шум в ушах, звон в ушах или глухоту после компрессии, которая сохраняется более нескольких часов, вы должны обратиться к врачу по сжатому воздуху для оценки. В крайне тяжелых, но редких случаях может быть затронута часть структуры среднего уха, отличная от барабанной перепонки, если у вас были большие трудности с очищением ушей, и в этом случае это должно быть исправлено хирургическим путем в течение двух или трех дней, чтобы избежать постоянного трудность.
  • Если у вас простуда или приступ сенной лихорадки, лучше не пытаться делать компрессы в воздушном замке, пока вы не вылечитесь. Простуды, как правило, затрудняют или делают невозможным выравнивание ушей или носовых пазух.

 

Работники барокамеры

Гипербарическая оксигенотерапия становится все более распространенной во всех регионах мира, в настоящее время функционирует около 2,100 гипербарических камер. Многие из этих камер представляют собой многоместные устройства, которые сжимаются сжатым воздухом до манометрического давления от 1 до 5 кг/см2. Пациентам дается 100% кислород для дыхания при манометрическом давлении до 2 кг/см2. При более высоком давлении они могут дышать смешанным газом для лечения декомпрессионной болезни. Однако обслуживающий персонал камеры обычно дышит сжатым воздухом, поэтому их воздействие в камере аналогично воздействию водолаза или работника, работающего со сжатым воздухом.

Обычно дежурный по камере, работающий в многоместной камере, - это медсестра, респираторный терапевт, бывший водолаз или гипербарический техник. Физические требования к таким рабочим аналогичны требованиям к рабочим кессона. Однако важно помнить, что многие дежурные по камерам, работающие в гипербарическом поле, — женщины. Женщины не более подвержены вредным последствиям работы со сжатым воздухом, чем мужчины, за исключением вопроса о беременности. Азот переносится через плаценту, когда беременная женщина подвергается воздействию сжатого воздуха, и передается плоду. Всякий раз, когда происходит декомпрессия, в венозной системе образуются пузырьки азота. Это тихие пузырьки, и, когда они маленькие, они не причиняют вреда, так как эффективно удаляются легочным фильтром. Однако целесообразность появления этих пузырей у развивающегося плода сомнительна. Какие исследования были проведены, показывают, что при таких обстоятельствах может произойти повреждение плода. Одно исследование показало, что врожденные дефекты чаще встречаются у детей женщин, которые занимались подводным плаванием во время беременности. Следует избегать воздействия на беременных женщин условий гипербарической камеры, и необходимо разработать соответствующую политику, соответствующую как медицинским, так и юридическим соображениям. По этой причине работницы-женщины должны быть предупреждены о рисках во время беременности, и должны быть введены соответствующие должностные обязанности персонала и программы санитарного просвещения, чтобы беременные женщины не подвергались воздействию условий гипербарической камеры.

Однако следует отметить, что беременных можно лечить в барокамере, так как они дышат 100% кислородом и поэтому не подлежат азотной эмболизации. Предыдущие опасения, что плод будет подвергаться повышенному риску ретролентальной фиброплазии или ретинопатии новорожденных, оказались необоснованными в крупных клинических испытаниях. Другое состояние, преждевременное закрытие открытого артериального протока, также не связано с облучением.

Другие опасности

Физические травмы

различный

В целом водолазы подвержены тем же типам физических травм, что и любой рабочий, работающий на тяжелом строительстве. Обрывы кабелей, падение нагрузки, травмы машинами, повороты кранов и т. д. могут быть обычным явлением. Однако в подводной среде дайвер подвержен определенным типам уникальных травм, которые не встречаются больше нигде.

Особо следует остерегаться травм от всасывания/защемления. Работа в отверстии в корпусе корабля или рядом с ним, кессоне с более низким уровнем воды на стороне, противоположной дайверу, или плотине могут быть причиной такого рода несчастных случаев. Дайверы часто называют такую ​​ситуацию ловушкой «тяжелой воды».

Во избежание опасных ситуаций, когда рука, нога или все тело дайвера могут быть затянуты в отверстие, такое как туннель или труба, необходимо принять строгие меры предосторожности, чтобы заблокировать трубные клапаны и затворы на плотинах, чтобы их нельзя было открыть во время погружения. дайвер находится в воде рядом с ними. То же самое относится к насосам и трубопроводам на кораблях, над которыми работает водолаз.

Травма может включать отек и гипоксию защемленной конечности, достаточную для некроза мышц, необратимого повреждения нерва или даже потери всей конечности, или может вызвать сильное раздавливание части тела или всего тела, что может привести к смерти от простая массивная травма. Нахождение в холодной воде в течение длительного периода времени может привести к смерти дайвера от воздействия. Если дайвер использует акваланг, у него может закончиться воздух, и он утонет до того, как его выпустят, если только не будут предоставлены дополнительные баллоны с аквалангом.

Повреждения гребного винта просты, и их необходимо защищать, отключая главный двигатель корабля, пока дайвер находится в воде. Следует, однако, помнить, что корабли с паровыми турбинами, находясь в порту, постоянно очень медленно проворачивают свои винты, используя домкратное устройство, чтобы избежать охлаждения и искривления лопаток турбины. Таким образом, дайвер, работая с такой лопастью (например, пытаясь очистить ее от запутанных тросов), должен знать, что следует избегать поворота лопасти, когда она приближается к узкому месту рядом с корпусом.

Сдавливание всего тела — это уникальная травма, которая может возникнуть у глубоководных дайверов, использующих классический медный шлем в сочетании с гибким прорезиненным костюмом. Если нет обратного клапана или обратного клапана в том месте, где воздушная трубка соединяется с шлемом, перерезание воздуховода на поверхности вызовет немедленный относительный вакуум внутри шлема, который может втянуть все тело в шлем. Последствия этого могут быть мгновенными и разрушительными. Например, на глубине 10 м на мягкую часть костюма водолаза действует усилие около 12 тонн. Эта сила загонит его тело в каску, если потеряется герметизация каски. Аналогичный эффект может быть получен, если дайвер неожиданно выйдет из строя и не включит компенсирующий воздух. Это может привести к серьезным травмам или смерти, если это произойдет вблизи поверхности, так как падение с 10-метровой высоты уменьшит объем платья вдвое. Аналогичное падение с высоты 40–50 м изменит объем скафандра лишь примерно на 17 %. Эти изменения объема соответствуют закону Бойля.

Кессонные и туннельные рабочие

Работники туннелей подвержены обычным несчастным случаям, наблюдаемым при тяжелом строительстве, с дополнительной проблемой более высокого уровня падений и травм в результате обвалов. Следует подчеркнуть, что у травмированного работника сжатого воздуха, у которого могли быть сломаны ребра, следует подозревать пневмоторакс, пока не будет доказано обратное, и поэтому при декомпрессии такого пациента необходимо проявлять большую осторожность. Если имеется пневмоторакс, перед попыткой декомпрессии его необходимо снять давлением в рабочей камере.

Шум

Ущерб от шума для работников, работающих со сжатым воздухом, может быть серьезным, поскольку пневматические двигатели, пневматические молоты и дрели никогда не оснащаются должным образом глушителями. Уровень шума в кессонах и тоннелях превышает 125 дБ. Эти уровни физически болезненны, а также являются причиной необратимого повреждения внутреннего уха. Эхо в пределах туннеля или кессона усугубляет проблему.

Многие работники сжатого воздуха возражают против ношения средств защиты органов слуха, говоря, что блокирование звука приближающегося поезда с навозной жижей может быть опасным. Для этого убеждения мало оснований, поскольку средства защиты органов слуха в лучшем случае только ослабляют звук, но не устраняют его. Кроме того, движущийся состав не только не является «бесшумным» для защищенного рабочего, но также дает другие сигналы, такие как движущиеся тени и вибрация в земле. Настоящей проблемой является полная герметичная окклюзия слухового прохода, обеспечиваемая плотно прилегающим наушником или протектором. Если воздух не поступает в наружный слуховой проход во время компрессии, может возникнуть сдавление наружного уха, поскольку барабанная перепонка выталкивается наружу воздухом, поступающим в среднее ухо через евстахиеву трубу. Однако обычные звукозащитные наушники обычно не полностью герметичны. Во время сжатия, которое длится лишь небольшую часть общего времени переключения, муфту можно немного ослабить, если выравнивание давления окажется проблемой. Беруши из формованного волокна, которые можно формовать так, чтобы они подходили к наружному каналу, обеспечивают некоторую защиту и не являются воздухонепроницаемыми.

Цель состоит в том, чтобы не допустить, чтобы средневзвешенный по времени уровень шума превышал 85 дБА. Все рабочие, работающие со сжатым воздухом, должны иметь базовые аудиограммы перед приемом на работу, чтобы можно было отслеживать потери слуха, которые могут возникнуть в результате сильного шума.

Барокамеры и декомпрессионные шлюзы могут быть оборудованы эффективными глушителями на трубе подачи воздуха, поступающей в камеру. Важно настаивать на этом, так как в противном случае рабочих будет сильно беспокоить шум вентиляции, и они могут пренебречь адекватной вентиляцией камеры. Непрерывная вентиляция может поддерживаться с помощью бесшумной подачи воздуха, производящей не более 75 дБ, что соответствует уровню шума в среднем офисе.

Для пожарных

Пожар всегда вызывает большую озабоченность при работе в туннелях со сжатым воздухом и в клинических операциях с барокамерами. У человека может возникнуть ложное чувство безопасности при работе в кессоне со стальными стенками, стальной крышей и полом, состоящим только из негорючей мокрой грязи. Однако даже в этих обстоятельствах электрический пожар может сжечь изоляцию, которая окажется высокотоксичной и может очень быстро убить или вывести из строя рабочую бригаду. В туннелях, проходка которых осуществляется с использованием деревянной обшивки до заливки бетона, опасность еще выше. В некоторых туннелях гидравлическое масло и солома, используемые для уплотнения, могут служить дополнительным топливом.

Пожар в гипербарических условиях всегда более интенсивен, потому что для поддержки горения доступно больше кислорода. Увеличение процентного содержания кислорода с 21% до 28% удвоит скорость горения. По мере увеличения давления количество кислорода, доступного для сжигания, увеличивается. Увеличение равно проценту доступного кислорода, умноженному на количество атмосфер в абсолютном выражении. Например, при давлении 4 атм (соответствует 30 м морской воды) эффективное процентное содержание кислорода в сжатом воздухе составит 84 %. Однако следует помнить, что хотя горение и очень ускоряется в таких условиях, это не то же самое, что скорость горения в 84% кислорода при одной атмосфере. Причина этого в том, что азот, присутствующий в атмосфере, оказывает определенное гасящее действие. Ацетилен нельзя использовать при давлении выше одного бара из-за его взрывоопасных свойств. Однако для резки стали можно использовать другие газы для горелки и кислород. Это было безопасно сделано при давлении до 3 бар. В таких обстоятельствах, однако, необходимо проявлять скрупулезную осторожность, и кто-то должен стоять рядом с пожарным шлангом, чтобы немедленно потушить любой пожар, который может начаться, если блуждающая искра соприкоснется с чем-то горючим.

Для пожара необходимо присутствие трех компонентов: топлива, кислорода и источника воспламенения. Если хотя бы один из этих трех факторов отсутствует, пожара не произойдет. В гипербарических условиях практически невозможно удалить кислород, если только рассматриваемое оборудование не может быть помещено в окружающую среду, наполнив его или окружив его азотом. Если топливо невозможно удалить, следует избегать источника воспламенения. При клинической гипербарической работе тщательно следят за тем, чтобы процентное содержание кислорода в многоместной камере не превышало 23%. Кроме того, все электрическое оборудование внутри камеры должно быть искробезопасным, без возможности возникновения дуги. Персонал в камере должен носить хлопчатобумажную одежду, обработанную антипиреном. Должна быть установлена ​​водозапорная система, а также ручной пожарный рукав с автономным приводом. В случае возникновения пожара в многоместной клинической барокамере немедленного выхода нет, поэтому тушение пожара необходимо производить с помощью ручного шланга и дренчерной системы.

В одноместных камерах со 100-процентным давлением кислорода пожар будет мгновенно смертельным для любого человека, находящегося в нем. Организм человека сам поддерживает горение в 100% кислороде, особенно под давлением. По этой причине в одноместной камере пациент носит простую хлопчатобумажную одежду, чтобы избежать искр статического электричества, которые могут создаваться синтетическими материалами. Нет необходимости защищать эту одежду от огня, однако, если произойдет пожар, одежда не обеспечит никакой защиты. Единственный способ избежать возгорания в одноместной кислородной камере — это полностью исключить любой источник воспламенения.

При работе с кислородом высокого давления, при манометрическом давлении более 10 кг/см2, адиабатический нагрев следует рассматривать как возможный источник воспламенения. Если кислород при давлении 150 кг/см2 внезапно подается в коллектор через быстро открывающийся шаровой клапан, кислород может «выкипеть», если присутствует даже незначительное количество грязи. Это может привести к сильному взрыву. Такие аварии случались, и по этой причине быстро открывающиеся шаровые краны никогда не должны использоваться в кислородных системах высокого давления.

 

Назад

Вторник, Февраль 15 2011 19: 40

Декомпрессионные расстройства

Широкий круг работников подвергается декомпрессии (снижению атмосферного давления) в рамках своей рабочей рутины. К ним относятся водолазы самых разных профессий, рабочие кессонов, проходчики туннелей, работники барокамер (обычно медсестры), авиаторы и космонавты. Декомпрессия у этих людей может и вызывает различные декомпрессионные расстройства. В то время как большинство расстройств хорошо изучены, другие нет, и в некоторых случаях, несмотря на лечение, травмированные рабочие могут стать инвалидами. Декомпрессионные расстройства являются предметом активных исследований.

Механизм декомпрессионной травмы

Принципы всасывания и газовыделения.

Декомпрессия может нанести травму работнику гипербарической зоны одним из двух основных механизмов. Первый является следствием поглощения инертного газа при гипербарическом воздействии и образования пузырей в тканях во время и после последующей декомпрессии. Обычно предполагается, что метаболические газы, кислород и углекислый газ, не способствуют образованию пузырьков. Это почти наверняка ложное предположение, но вытекающая отсюда ошибка невелика, и такое предположение здесь будет сделано.

Во время компрессии (повышения атмосферного давления) работника и на протяжении всего времени, пока он находится под давлением, давление вдыхаемого и артериального инертного газа будет увеличиваться по сравнению с напряжением при нормальном атмосферном давлении - затем инертный газ (газы) будет поглощаться тканями. пока не установится равновесие вдыхаемого, артериального и тканевого давлений инертного газа. Время равновесия будет варьироваться от менее 30 минут до более суток в зависимости от типа вовлеченной ткани и газа и, в частности, будет варьироваться в зависимости от:

  • кровоснабжение тканей
  • растворимость инертного газа в крови и в тканях
  • диффузия инертного газа через кровь в ткани
  • температура ткани
  • местные нагрузки на ткани
  • локальное напряжение углекислого газа в тканях.

 

Последующая декомпрессия гипербарического рабочего до нормального атмосферного давления явно обратит этот процесс вспять, газ выйдет из тканей и в конечном итоге выдохнется. Скорость этого высвобождения определяется перечисленными выше факторами, за исключением того, что по пока еще малопонятным причинам оно оказывается медленнее, чем поглощение. Удаление газа будет еще медленнее, если образуются пузырьки. Факторы, влияющие на образование пузырей, хорошо установлены качественно, но не количественно. Чтобы пузырь образовался, энергии пузыря должно быть достаточно, чтобы преодолеть давление окружающей среды, давление поверхностного натяжения и давление упругих тканей. Несоответствие между теоретическими предсказаниями (поверхностного натяжения и критических объемов пузырьков для роста пузырьков) и фактическим наблюдением за образованием пузырьков объясняют по-разному, утверждая, что пузырьки образуются в поверхностных дефектах тканей (кровеносных сосудов) и/или на основе небольших кратковременных дефектов. пузырьки (ядра), постоянно образующиеся в организме (например, между тканевыми плоскостями или в зонах полостей). Условия, которые должны существовать, прежде чем газ выйдет из раствора, также плохо определены, хотя вполне вероятно, что пузырьки образуются всякий раз, когда напряжение газа в тканях превышает давление окружающей среды. После образования пузырьки провоцируют повреждение (см. ниже) и становятся все более стабильными в результате коалесценции и привлечения поверхностно-активных веществ на поверхность пузырька. Пузырьки могут образовываться без декомпрессии за счет изменения инертного газа, которым дышит работник, работающий с гипербарической атмосферой. Этот эффект, вероятно, невелик, и у тех рабочих, у которых после смены вдыхаемого инертного газа внезапно развилась декомпрессионная болезнь, почти наверняка уже были «устойчивые» пузыри в тканях.

Из этого следует, что для внедрения безопасной рабочей практики следует использовать программу (график) декомпрессии, чтобы избежать образования пузырей. Для этого потребуется моделирование следующего:

  • поглощение инертного газа(ов) во время компрессии и гипербарического воздействия
  • удаление инертного газа(ов) во время и после декомпрессии
  • Условия образования пузырьков.

 

Разумно заявить, что до настоящего времени не было создано полностью удовлетворительной модели кинетики и динамики декомпрессии и что работники, работающие с гипербарической атмосферой, теперь полагаются на программы, которые были созданы в основном методом проб и ошибок.

Влияние закона Бойля на баротравму

Вторым основным механизмом, посредством которого декомпрессия может вызвать травму, является процесс баротравмы. Баротравмы могут возникать в результате компрессии или декомпрессии. При компрессионной баротравме воздушные пространства в теле, окруженные мягкими тканями и, следовательно, подверженные повышению атмосферного давления (принцип Паскаля), будут уменьшаться в объеме (как разумно предсказывает закон Бойля: удвоение атмосферного давления вызовет объемы газа должны быть сокращены вдвое). Сжатый газ вытесняется жидкостью в предсказуемой последовательности:

  • Подвижны эластичные ткани (барабанная перепонка, круглые и овальные окна, материал маски, одежда, грудная клетка, диафрагма).
  • Кровь собирается в сосудах с высокой эластичностью (в основном в венах).
  • Как только пределы податливости кровеносных сосудов достигнуты, происходит экстравазация жидкости (отек), а затем крови (кровоизлияние) в окружающие мягкие ткани.
  • Как только пределы податливости окружающих мягких тканей достигнуты, происходит перемещение жидкости, а затем и крови в само воздушное пространство.

 

Эта последовательность может быть прервана в любой момент дополнительным поступлением газа в полость (например, в среднее ухо при выполнении пробы Вальсальвы) и остановится, когда объем газа и давление в тканях уравновесятся.

Процесс меняется на обратный во время декомпрессии, и объемы газа будут увеличиваться, и, если их не выпустить в атмосферу, это вызовет местную травму. В легком эта травма может возникнуть либо из-за чрезмерного растяжения, либо из-за сдвига между соседними участками легкого, которые имеют значительно разную податливость и, следовательно, расширяются с разной скоростью.

Патогенез декомпрессионных расстройств

Декомпрессионные болезни можно разделить на категории баротравмы, тканевого пузыря и внутрисосудистого пузыря.

Баротравмы

Во время компрессии в баротравму может быть вовлечено любое газовое пространство, особенно часто это происходит в ушах. В то время как повреждение наружного уха требует окклюзии наружного слухового прохода (затычками, колпачком или вдавленной серой), барабанная перепонка и среднее ухо часто повреждаются. Эта травма более вероятна, если у рабочего имеется патология верхних дыхательных путей, вызывающая дисфункцию евстахиевой трубы. Возможными последствиями являются заложенность среднего уха (как описано выше) и/или разрыв барабанной перепонки. Вероятны боль в ушах и кондуктивная глухота. Головокружение может возникнуть в результате попадания холодной воды в среднее ухо через разрыв барабанной перепонки. Такое головокружение носит преходящий характер. Чаще головокружение (и, возможно, нейросенсорная глухота) возникает в результате баротравмы внутреннего уха. Во время компрессии повреждение внутреннего уха часто возникает в результате принудительного маневра Вальсальвы (который вызывает передачу волны жидкости во внутреннее ухо через улитковый канал). Повреждение внутреннего уха обычно происходит во внутреннем ухе, разрыв круглого и овального окна встречается реже.

Придаточные пазухи носа часто поражаются аналогичным образом и обычно из-за закупорки устья. В дополнение к локальной и отраженной боли часто встречаются носовые кровотечения и возможно «сдавление» черепных нервов. Примечательно, что лицевой нерв также может поражаться при баротравме среднего уха у лиц с перфорацией канала слухового нерва. Другими областями, которые могут быть затронуты компрессионной баротравмой, но реже, являются легкие, зубы, кишечник, водолазная маска, сухие костюмы и другое оборудование, такое как устройства для компенсации плавучести.

Декомпрессивная баротравма встречается реже, чем компрессионная баротравма, но, как правило, имеет более неблагоприятный исход. В первую очередь поражаются две области: легкие и внутреннее ухо. Типичное патологическое поражение легочной баротравмы еще предстоит описать. Этот механизм по-разному приписывают чрезмерному раздуванию альвеол либо для «открытия пор», либо для механического разрушения альвеол, либо как следствие сдвига легочной ткани из-за локального дифференциального расширения легких. Максимальное напряжение, вероятно, приходится на основание альвеол, и, учитывая, что многие подводные рабочие часто дышат с небольшими приливными движениями при полной емкости легких или близкой к ней, риск баротравмы в этой группе повышен, поскольку растяжимость легких при этих объемах самая низкая. Выделение газа из поврежденного легкого может проникать через интерстиций в ворота легких, средостение и, возможно, в подкожные ткани головы и шеи. Этот интерстициальный газ может вызывать одышку, боль за грудиной и кашель, который может сопровождаться выделением небольшого количества мокроты с примесью крови. Газ в голове и шее очевиден и может иногда нарушать фонацию. Сдавление сердца встречается крайне редко. Газ из баротравматизированного легкого может также выходить в плевральную полость (вызывая пневмоторакс) или в легочные вены (что в конечном итоге становится артериальной газовой эмболией). Как правило, такой газ чаще всего выходит либо в интерстиций и плевральную полость, либо в легочные вены. Одновременное очевидное повреждение легких и артериальная газовая эмболия (к счастью) встречаются редко.

Пузыри аутохтонных тканей

Если при декомпрессии образуется газовая фаза, то обычно вначале в тканях. Эти тканевые пузыри могут вызывать дисфункцию тканей с помощью различных механизмов — некоторые из них механические, а другие — биохимические.

В плохо податливых тканях, таких как длинные кости, спинной мозг и сухожилия, пузырьки могут сдавливать артерии, вены, лимфатические сосуды и сенсорные клетки. В других местах пузырьки в тканях могут вызывать механическое разрушение клеток или, на микроскопическом уровне, миелиновых оболочек. Растворимостью азота в миелине можно объяснить частое поражение нервной системы при декомпрессионной болезни у рабочих, дышащих либо воздухом, либо кислородно-азотной газовой смесью. Пузырьки в тканях также могут вызывать биохимическую реакцию «инородного тела». Это провоцирует воспалительную реакцию и может объяснить наблюдение, что частым проявлением декомпрессионной болезни является гриппоподобное заболевание. Значение воспалительной реакции продемонстрировано на животных, таких как кролики, у которых ингибирование реакции предотвращает возникновение декомпрессионной болезни. Основные признаки воспалительной реакции включают коагулопатию (это особенно важно для животных, но в меньшей степени для человека) и высвобождение кининов. Эти химические вещества вызывают боль, а также экстравазацию жидкости. Гемоконцентрация возникает также в результате прямого воздействия пузырьков на кровеносные сосуды. Конечным результатом является значительное нарушение микроциркуляции, и в целом измерение гематокрита хорошо коррелирует с тяжестью заболевания. Коррекция этой гемоконцентрации имеет предсказуемо значительное преимущество в отношении исхода.

Внутрисосудистые пузыри

Венозные пузыри могут образовываться de novo по мере выхода газа из раствора или они могут выделяться из тканей. Эти венозные пузырьки перемещаются с током крови в легкие, чтобы попасть в легочную сосудистую сеть. Малый круг кровообращения является высокоэффективным фильтром пузырьков из-за относительно низкого давления в легочной артерии. Напротив, небольшое количество пузырьков задерживается в большом круге кровообращения на длительное время из-за значительно более высокого системного артериального давления. Газ в пузырьках, захваченных в легких, диффундирует в легочные воздушные пространства, откуда он выдыхается. Однако, пока эти пузырьки находятся в ловушке, они могут вызывать неблагоприятные эффекты, либо провоцируя дисбаланс легочной перфузии и вентиляции, либо повышая давление в легочной артерии и, следовательно, давление в правых отделах сердца и центральное венозное давление. Повышенное давление в правых отделах сердца может вызвать шунтирование крови «справа налево» через легочные шунты или внутрисердечные «анатомические дефекты», такие как пузырьки, минуя легочный «фильтр», и превращаясь в артериальные газовые эмболы. Повышение венозного давления ухудшает венозный возврат из тканей, тем самым ухудшая клиренс инертного газа из спинного мозга; может развиться венозный геморрагический инфаркт. Венозные пузырьки также реагируют с кровеносными сосудами и составляющими крови. Воздействие на кровеносные сосуды заключается в удалении поверхностно-активного вещества из эндотелиальных клеток и, следовательно, в повышении проницаемости сосудов, которая может быть дополнительно нарушена физическим смещением эндотелиальных клеток. Однако даже при отсутствии такого повреждения эндотелиальные клетки увеличивают концентрацию гликопротеиновых рецепторов полиморфноядерных лейкоцитов на своей клеточной поверхности. Это, вместе с прямой стимуляцией лейкоцитов пузырьками, вызывает связывание лейкоцитов с эндотелиальными клетками (снижение кровотока) и последующую инфильтрацию в кровеносные сосуды и через них (диапедез). Инфильтрирующие полиморфноядерные лейкоциты вызывают в будущем повреждение тканей за счет высвобождения цитотоксинов, свободных радикалов кислорода и фосфолипаз. В крови пузырьки будут вызывать не только активацию и накопление полиморфноядерных лейкоцитов, но и активацию тромбоцитов, коагуляцию и комплемент, образование жировых эмболов. В то время как эти эффекты имеют относительно небольшое значение для высокоэластичного венозного кровообращения, аналогичные эффекты в артериях могут снизить кровоток до уровня ишемии.

Артериальные пузыри (газовые эмболы) могут возникать в результате:

  • легочная баротравма, вызывающая выброс пузырей в легочные вены
  • пузырьки «проталкиваются» через легочные артериолы (этот процесс усиливается кислородной токсичностью и теми бронходилататорами, которые также являются сосудорасширяющими, такими как аминофиллин)
  • пузыри, минуя легочный фильтр, через сосудистый канал справа налево (например, открытое овальное окно).

 

Попав в легочные вены, пузырьки возвращаются в левое предсердие, левый желудочек, а затем перекачиваются в аорту. Пузыри в артериальном кровообращении будут распределяться в соответствии с плавучестью и кровотоком в крупных сосудах, но в других местах только с кровотоком. Этим объясняется преимущественная эмболия головного мозга и, в частности, средней мозговой артерии. Большинство пузырьков, которые попадают в артериальное кровообращение, проходят через системные капилляры и вены, чтобы вернуться в правую часть сердца (обычно задерживаясь в легких). Во время этого транзита эти пузырьки могут вызвать временное прекращение работы. Если пузырьки остаются в большом круге кровообращения или не перераспределяются в течение пяти-десяти минут, то эта потеря функции может сохраняться. Если пузырьки эмболируют кровообращение в стволе головного мозга, то это событие может быть летальным. К счастью, большинство пузырьков перераспределяются в течение нескольких минут после их первого прибытия в мозг, и обычно происходит восстановление функции. Однако во время этого транзита пузырьки будут вызывать такие же сосудистые (сосуды и кровь) реакции, как описано выше в венозной крови и венах. Следовательно, может произойти значительное и прогрессирующее снижение мозгового кровотока, которое может достичь уровней, при которых нормальная функция не может поддерживаться. Гипербарический рабочий в это время будет страдать от рецидива или ухудшения функции. В целом, около двух третей гипербарических рабочих, страдающих газовой эмболией церебральных артерий, спонтанно выздоравливают, и примерно у одной трети из них впоследствии возникает рецидив.

Клиническая картина декомпрессии расстройства

Время начала

Иногда начало декомпрессионной болезни приходится на декомпрессию. Чаще всего это наблюдается при баротравмах при подъеме, особенно легких. Однако начало большинства декомпрессионных заболеваний происходит после завершения декомпрессии. Декомпрессионные заболевания, связанные с образованием пузырьков в тканях и сосудах, обычно проявляются в течение нескольких минут или часов после декомпрессии. Естественным течением многих из этих декомпрессионных заболеваний является спонтанное разрешение симптомов. Однако некоторые из них разрешаются спонтанно не полностью, и возникает необходимость в лечении. Имеются убедительные доказательства того, что чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Естественное течение вылеченных декомпрессионных заболеваний вариабельно. В некоторых случаях остаточные проблемы исчезают в течение следующих 6-12 месяцев, в то время как в других симптомы не исчезают.

Клинические проявления

Обычным проявлением декомпрессионной болезни является гриппоподобное состояние. Другими частыми жалобами являются различные расстройства чувствительности, локальные боли, особенно в конечностях; и другие неврологические проявления, которые могут включать высшие функции, особые чувства и двигательную усталость (реже могут быть вовлечены кожа и лимфатическая система). В некоторых группах гипербарических рабочих наиболее частым проявлением декомпрессионной болезни является боль. Это может быть дискретная боль в определенном суставе или суставах, боль в спине или рефлекторная боль (когда боль часто локализуется в той же конечности, что и явный неврологический дефицит), или, реже, при острой декомпрессионной болезни, неопределенные мигрирующие боли и могут отмечаться боли. Действительно, можно констатировать многообразие проявлений декомпрессионной болезни. Любое заболевание у работающего с гипербарической атмосферой, возникающее в течение 24-48 часов после декомпрессии, следует рассматривать как связанное с этой декомпрессией, пока не будет доказано обратное.

классификация

До недавнего времени декомпрессионные болезни делились на:

  • баротравмы
  • церебральная артериальная газовая эмболия
  • декомпрессионная болезнь.

 

Декомпрессионная болезнь подразделялась на 1-й тип (боль, зуд, отек и кожная сыпь), 2-й тип (все другие проявления) и 3-й тип (проявления как газовой эмболии церебральных артерий, так и декомпрессионной болезни). Эта система классификации возникла в результате анализа результатов работы кессонных рабочих, использующих новые графики декомпрессии. Однако эту систему пришлось заменить, поскольку она не является ни дискриминационной, ни прогностической, а также из-за низкой согласованности диагнозов между опытными врачами. Новая классификация декомпрессионных заболеваний признает трудности в различении церебральной артериальной газовой эмболии и церебральной декомпрессионной болезни, а также трудности в различении декомпрессионной болезни типа 1 от типа 2 и типа 3. Все декомпрессионные заболевания в настоящее время классифицируются как таковые — декомпрессионные заболевания, как описано в таблице 1. Этому термину предшествует описание характера заболевания, прогрессирования симптомов и перечень систем органов, в которых проявляются симптомы ( никаких предположений о лежащей в основе патологии не делается). Например, у дайвера может быть острое прогрессирующее неврологическое декомпрессионное заболевание. Полная классификация декомпрессионной болезни включает комментарий о наличии или отсутствии баротравмы и вероятной нагрузке инертным газом. Эти последние термины относятся как к лечению, так и к возможной пригодности к работе.

 


Таблица 1. Пересмотренная система классификации декомпрессионных заболеваний

 

Длительность

Evolution

симптомы

 

острый

прогрессирующий

Опорно-двигательный

 

хронический

Спонтанное разрешение

кожный

Декомпрессионная болезнь

+ или -

 

статический

лимфатический

Доказательства баротравмы

 

Рецидивирующий

Неврологический

 

 

 

Вступительный экзамен в колледж

 

 

 

кардиодыхательный

 

 


Управление первой помощью

 

Спасение и реанимация

У некоторых гипербарических рабочих развивается декомпрессионная болезнь, и их необходимо спасать. Особенно это касается дайверов. Это спасение может потребовать их возвращения на сцену или водолазного колокола или спасения из-под воды. Чтобы добиться успеха, необходимо разработать и практиковать специальные методы спасения. Как правило, дайверов следует спасать из океана в горизонтальном положении (во избежание возможного смертельного падения сердечного выброса, поскольку дайвер снова подвергается действию силы тяжести — во время любого погружения происходит прогрессирующая потеря объема крови в результате перемещения крови из периферийные органы в грудную клетку) и последующий диурез, и эту позу следует сохранять до тех пор, пока дайвер не окажется, если это необходимо, в рекомпрессионной камере.

Реанимация травмированного дайвера должна проводиться по тому же режиму, который используется при реанимации в других местах. Особо следует отметить, что реанимация человека с переохлаждением должна продолжаться, по крайней мере, до тех пор, пока человек не будет согрет. Нет убедительных доказательств того, что реанимация травмированного дайвера в воде эффективна. В целом, интересы дайверов обычно служат заблаговременному спасению на берегу или к водолазному колоколу / платформе.

Кислородная и жидкостная реанимация

Гипербарического работника с декомпрессионной болезнью следует укладывать горизонтально, чтобы свести к минимуму вероятность попадания пузырьков в мозг, но не помещать в позу с опущенной головой, что, вероятно, неблагоприятно влияет на результат. Дайвер должен дышать 100% кислородом; для этого потребуется либо регулирующий клапан у дайвера, находящегося в сознании, либо герметизирующая маска, высокая скорость потока кислорода и система резервуаров. Если введение кислорода должно быть продлено, то следует делать перерывы в воздухе, чтобы уменьшить или замедлить развитие легочной кислородной токсичности. Любой дайвер с декомпрессионной болезнью должен пройти регидратацию. В неотложной реанимации тяжелораненого рабочего, вероятно, нет места ротовым жидкостям. Как правило, человеку, лежащему на горизонтальной поверхности, трудно давать пероральные жидкости. Пероральные жидкости требуют прерывания введения кислорода, а затем обычно оказывают незначительное немедленное влияние на объем крови. Наконец, поскольку последующая гипербарическая оксигенация может вызвать судороги, нежелательно иметь какое-либо содержимое желудка. В идеале инфузионная терапия должна осуществляться внутривенно. Нет доказательств каких-либо преимуществ коллоидных растворов над кристаллоидными, и предпочтительной жидкостью, вероятно, является физиологический раствор. Растворы, содержащие лактат, не следует давать холодному ныряльщику, а растворы декстрозы нельзя давать лицам с черепно-мозговой травмой (поскольку возможно обострение травмы). Очень важно поддерживать точный баланс жидкости, так как это, вероятно, лучшее руководство для успешной реанимации гипербарического работника с декомпрессионной болезнью. Поражение мочевого пузыря встречается достаточно часто, поэтому раннее обращение к катетеризации мочевого пузыря оправдано при отсутствии диуреза.

Препаратов с доказанной эффективностью при лечении декомпрессионных заболеваний не существует. Тем не менее, растет поддержка лидокаина, и он проходит клинические испытания. Считается, что роль лигнокаина заключается как в качестве мембранного стабилизатора, так и в качестве ингибитора накопления полиморфноядерных лейкоцитов и адгезии кровеносных сосудов, что провоцируется пузырьками. Примечательно, что одна из вероятных ролей гипербарического кислорода также заключается в ингибировании накопления и прилипания к кровеносным сосудам лейкоцитов. Наконец, нет никаких доказательств того, что использование ингибиторов тромбоцитов, таких как аспирин или другие антикоагулянты, дает какую-либо пользу. Действительно, поскольку кровоизлияние в центральную нервную систему связано с тяжелым неврологическим декомпрессионным заболеванием, такое лечение может быть противопоказано.

поиск

Возвращение гипербарического работника с декомпрессионным заболеванием в терапевтическое рекомпрессионное учреждение должно происходить как можно скорее, но не должно включать какую-либо дальнейшую декомпрессию. Максимальная высота, на которую следует декомпрессировать такого работника при авиамедицинской эвакуации, составляет 300 м над уровнем моря. Во время этого извлечения должны быть оказаны первая помощь и вспомогательный уход, описанные выше.

Рекомпрессионное лечение

Приложения

Окончательным методом лечения большинства декомпрессионных заболеваний является рекомпрессия в палате. Исключением из этого утверждения являются баротравмы, не вызывающие газовой эмболии артерий. Большинству жертв баротравмы уха требуется последовательная аудиология, назальные деконгестанты, анальгетики и, при подозрении на баротравму внутреннего уха, строгий постельный режим. Однако возможно, что гипербарическая оксигенация (плюс блокада звездчатых ганглиев) может быть эффективным методом лечения этой последней группы пациентов. Другие баротравмы, которые часто требуют лечения, - это травмы легких, большинство из которых хорошо реагируют на 100% кислород при атмосферном давлении. Иногда при пневмотораксе может потребоваться канюляция грудной клетки. Остальным пациентам показана ранняя рекомпрессия.

Механизмы

Увеличение атмосферного давления сделает пузырьки меньше и, следовательно, менее устойчивыми (за счет увеличения давления поверхностного натяжения). Эти более мелкие пузырьки также будут иметь большую площадь поверхности по отношению к объему для разрешения путем диффузии, а их механическое разрушающее и сжимающее воздействие на ткани будет уменьшено. Также возможно наличие порогового объема пузырька, который будет стимулировать реакцию «инородного тела». Этот эффект можно уменьшить, уменьшив размер пузырьков. Наконец, уменьшение объема (длины) столбиков газа, попавших в большой круг кровообращения, будет способствовать их перераспределению в вены. Другим результатом большинства рекомпрессий является повышение давления кислорода во вдыхаемом воздухе (PiO2) и артериального давления (PaO2). Это снимет гипоксию, снизит давление интерстициальной жидкости, затормозит активацию и накопление полиморфноядерных лейкоцитов, обычно провоцируемое пузырьками, снизит гематокрит и, следовательно, вязкость крови.

Давление

Идеальное давление для лечения декомпрессионной болезни не установлено, хотя обычно первым выбором является абсолютное давление 2.8 бар (60 fsw; 282 кПа) с дальнейшим сжатием до абсолютного давления 4 и 6 бар, если реакция на симптомы и признаки плохая. Эксперименты на животных показывают, что абсолютное давление 2 бара является таким же эффективным лечебным давлением, как и более сильные компрессии.

Газ(ы)

Точно так же не установлен идеальный газ для дыхания во время терапевтической рекомпрессии этих травмированных рабочих. Смеси кислорода и гелия могут быть более эффективными при усадке пузырьков воздуха, чем воздух или 100% кислород, и являются предметом текущих исследований. Идеальный PiO2 считается из в естественных условиях Согласно исследованиям, абсолютное давление должно быть около 2 бар, хотя для пациентов с черепно-мозговой травмой хорошо известно, что идеальное давление ниже при абсолютном давлении 1.5 бар. Взаимосвязь дозы в отношении кислорода и ингибирования накопления полиморфноядерных лейкоцитов, спровоцированного пузырями, еще не установлена.

Адъювантная терапия

Лечение травмированного гипербарического работника в рекомпрессионной камере не должно ставить под угрозу его/ее потребность в адъювантной помощи, такой как вентиляция легких, регидратация и мониторинг. Чтобы быть окончательным лечебным учреждением, рекомпрессионная камера должна иметь рабочий интерфейс с оборудованием, обычно используемым в медицинских отделениях интенсивной терапии.

Последующее лечение и обследования

Стойкие и рецидивирующие симптомы и признаки декомпрессионной болезни являются обычным явлением, и большинству травмированных работников потребуются повторные повторные компрессии. Они должны продолжаться до тех пор, пока травма не будет исправлена ​​и не останется, или, по крайней мере, до тех пор, пока два последовательных лечения не принесут какой-либо устойчивой пользы. Основой текущего исследования является тщательное клинико-неврологическое обследование (включая психическое состояние), поскольку доступные методы визуализации или провокационные методы исследования имеют либо связанный с этим чрезмерный уровень ложноположительных результатов (ЭЭГ, радиоизотопное сканирование костей, ОФЭКТ), либо связанный с этим чрезмерный уровень ложноотрицательных результатов. (КТ, МРТ, ПЭТ, исследования вызванных реакций). Через год после эпизода декомпрессионной болезни рабочий должен пройти рентгенологическое обследование, чтобы определить наличие дисбарического остеонекроза (асептического некроза) длинных костей.

Результат

Исход после рекомпрессионной терапии декомпрессионной болезни полностью зависит от исследуемой группы. Большинство гипербарических рабочих (например, военные и водолазы на нефтяных месторождениях) хорошо реагируют на лечение, и значительный остаточный дефицит наблюдается редко. Напротив, у многих рекреационных дайверов, лечившихся от декомпрессионной болезни, последующий неблагоприятный исход. Причины такой разницы в результатах не установлены. Общие последствия декомпрессионной болезни расположены в порядке убывания частоты: депрессивное настроение; проблемы с кратковременной памятью; сенсорные симптомы, такие как онемение; трудности с мочеиспусканием и половая дисфункция; и непонятные боли.

Вернуться к гипербарической работе

К счастью, большинство гипербарических работников могут вернуться к гипербарической работе после приступа декомпрессионной болезни. Это должно быть отложено по крайней мере на месяц (чтобы позволить вернуться к нормальной физиологии расстройства) и должно быть обескуражено, если рабочий перенес легочную баротравму или имеет в анамнезе рецидивирующую или тяжелую баротравму внутреннего уха. Возвращение к работе также должно зависеть от:

  • тяжесть декомпрессионной болезни соизмерима со степенью гипербарического воздействия/декомпрессионного стресса
  • хороший ответ на лечение
  • нет данных о последствиях.

 

Назад

Люди все чаще работают на больших высотах. Добыча полезных ископаемых, рекреационные объекты, виды транспорта, сельскохозяйственные занятия и военные походы часто проводятся на большой высоте, и все это требует физической и умственной активности человека. Вся такая деятельность связана с повышенными потребностями в кислороде. Проблема в том, что по мере того, как человек поднимается все выше и выше над уровнем моря, как общее давление воздуха (барометрическое давление, PB) и количество кислорода в окружающем воздухе (та часть общего давления, обусловленная кислородом, PO2) постепенно падают. В результате объем работы, которую мы можем выполнить, постепенно уменьшается. Эти принципы влияют на рабочее место. Например, было обнаружено, что для завершения туннеля в Колорадо на высоте 25 11,000 футов требуется на 4,000% больше времени, чем для аналогичной работы на уровне моря, и на задержку повлиял эффект высоты. Наблюдается не только повышенная мышечная утомляемость, но и ухудшение умственной деятельности. Память, вычисления, принятие решений и суждения — все это ухудшается. Ученые, проводящие расчеты в обсерватории Мона-Лоа на высоте более XNUMX м на острове Гавайи, обнаружили, что им требуется больше времени для выполнения расчетов и они допускают больше ошибок, чем на уровне моря. Из-за увеличения масштабов, масштабов, разнообразия и распространения человеческой деятельности на этой планете все больше людей работают на большой высоте, и влияние высоты становится профессиональной проблемой.

Принципиально важным для профессиональной работоспособности на высоте является поддержание снабжения тканей кислородом. У нас (и у других животных) есть защита от низкого содержания кислорода (гипоксии). Главным из них является учащение дыхания (вентиляции), которое начинается, когда давление кислорода в артериальной крови (PaO2) уменьшается (гипоксемия), присутствует на всех высотах над уровнем моря, прогрессирует с высотой и является нашей наиболее эффективной защитой от низкого содержания кислорода в окружающей среде. Процесс, при котором дыхание учащается на большой высоте, называется дыхательная акклиматизация. Важность этого процесса можно увидеть на рисунке 1, который показывает, что давление кислорода в артериальной крови у акклиматизированных лиц выше, чем у неакклиматизированных. Кроме того, важность акклиматизации для поддержания артериального давления кислорода постепенно возрастает с увеличением высоты. Действительно, неакклиматизированный человек вряд ли выживет на высоте более 20,000 29,029 футов, тогда как акклиматизированные люди смогли подняться на вершину горы Эверест (8,848 XNUMX футов, XNUMX XNUMX м) без искусственных источников кислорода.

Рисунок 1. Вентиляционная акклиматизация

БА1020Ф1

Механизм

Стимул для увеличения вентиляции на большой высоте в значительной степени и почти исключительно возникает в ткани, которая контролирует давление кислорода в артериальной крови и содержится в органе, называемом каротидным телом, размером примерно с булавочную головку, расположенном в точке разветвления. в каждой из двух сонных артерий, на уровне угла челюсти. Когда давление кислорода в артериальной крови падает, нервоподобные клетки (клетки хеморецепторов) в каротидном теле ощущают это снижение и увеличивают скорость возбуждения по 9-му черепному нерву, который передает импульсы непосредственно в центр управления дыханием в стволе головного мозга. Когда дыхательный центр получает повышенное количество импульсов, он стимулирует увеличение частоты и глубины дыхания через сложные нервные пути, которые активируют диафрагму и мышцы грудной стенки. В результате увеличивается количество воздуха, вентилируемого легкими, рисунок 2, что, в свою очередь, способствует восстановлению артериального давления кислорода. Если субъект дышит кислородом или воздухом, обогащенным кислородом, происходит обратное. То есть хеморецепторные клетки снижают скорость возбуждения, что снижает нервный трафик к дыхательному центру, и дыхание уменьшается. Эти маленькие органы по обе стороны шеи очень чувствительны к небольшим изменениям давления кислорода в крови. Кроме того, они почти полностью отвечают за поддержание уровня кислорода в организме, поскольку, когда они оба повреждены или удалены, вентиляция больше не увеличивается, когда уровень кислорода в крови падает. Таким образом, важным фактором, контролирующим дыхание, является давление кислорода в артериальной крови; снижение уровня кислорода приводит к учащению дыхания, а повышение уровня кислорода приводит к замедлению дыхания. В каждом случае результатом является стремление организма поддерживать постоянный уровень кислорода в крови.

Рисунок 2. Последовательность действий при акклиматизации

БА1020Ф3

Динамика времени (факторы, препятствующие увеличению вентиляции на высоте)

Кислород необходим для устойчивого производства энергии, и когда поступление кислорода к тканям снижается (гипоксия), функция тканей может угнетаться. Из всех органов мозг наиболее чувствителен к недостатку кислорода, и, как отмечалось выше, центры центральной нервной системы играют важную роль в контроле дыхания. Когда мы дышим смесью с низким содержанием кислорода, первоначальной реакцией является увеличение вентиляции, но примерно через 10 минут это увеличение до некоторой степени притупляется. Хотя причина этого притупления неизвестна, его предполагаемой причиной является угнетение некоторых центральных нервных функций, связанных с вентиляционным путем, и было названо гипоксическая дыхательная недостаточность. Такая депрессия наблюдается вскоре после подъема на большую высоту. Депрессия преходящая, длится всего несколько часов, возможно, из-за некоторой адаптации тканей в центральной нервной системе.

Тем не менее некоторое усиление вентиляции обычно начинается сразу же после подъема на большую высоту, хотя для достижения максимальной вентиляции требуется время. По прибытии на высоту повышенная активность каротидного тела пытается увеличить вентиляцию и, таким образом, поднять артериальное давление кислорода обратно до значения на уровне моря. Однако это ставит тело перед дилеммой. Учащение дыхания вызывает повышенное выделение углекислого газа (CO2) в выдыхаемом воздухе. Когда СО2 находится в тканях организма, образует кислый водный раствор, и когда он теряется с выдыхаемым воздухом, жидкости организма, включая кровь, становятся более щелочными, что приводит к изменению кислотно-щелочного баланса в организме. Проблема в том, что вентиляция регулируется не только для поддержания постоянного давления кислорода, но и для поддержания кислотно-щелочного баланса. СО2 регулирует дыхание в направлении, противоположном кислороду. Таким образом, когда СО2 давление (т. е. степень кислотности где-то в дыхательном центре) повышается, вентиляция повышается, а когда оно падает, вентиляция падает. По прибытии на большую высоту любое усиление вентиляции, вызванное низким содержанием кислорода, приведет к снижению уровня CO.2 давление, вызывающее алкалоз и препятствующее увеличению вентиляции (рис. 2). Поэтому дилемма по прибытии заключается в том, что организм не может поддерживать постоянство как давления кислорода, так и кислотно-щелочного баланса. Людям требуется много часов и даже дней, чтобы восстановить надлежащее равновесие.

Один из методов восстановления баланса заключается в том, что почки увеличивают выделение щелочного бикарбоната с мочой, что компенсирует потерю кислотности при дыхании, тем самым помогая восстановить кислотно-щелочной баланс организма до уровня моря. Почечная экскреция бикарбоната является относительно медленным процессом. Например, при переходе с уровня моря на высоту 4,300 м (14,110 3 футов) акклиматизация занимает от семи до десяти дней (рис. XNUMX). Это действие почек, уменьшающее щелочное ингибирование вентиляции, когда-то считалось основной причиной медленного увеличения вентиляции после всплытия, но более поздние исследования отводят доминирующую роль прогрессирующему увеличению чувствительности гипоксической чувствительности. способность каротидных тел в первые часы или дни после подъема на высоту. Это интервал от дыхательная акклиматизация. Процесс акклиматизации, по сути, позволяет увеличить вентиляцию в ответ на низкое давление кислорода в артериальной крови, даже если CO2 давление падает. По мере увеличения вентиляции и CO2 давление падает с акклиматизацией на высоте, в результате происходит и сопутствующее повышение давления кислорода в альвеолах легких и в артериальной крови.

Рис. 3. Динамика респираторной акклиматизации у испытуемых на уровне моря на высоте 4,300 м над уровнем моря.

БА1020Ф4

Из-за возможности преходящего гипоксического угнетения дыхания на высоте, а также из-за того, что акклиматизация - это процесс, который начинается только при входе в среду с низким содержанием кислорода, минимальное артериальное давление кислорода возникает по прибытии на высоту. После этого артериальное давление кислорода повышается относительно быстро в первые дни, а затем увеличивается медленнее, как показано на рис. 3. Поскольку гипоксия ухудшается вскоре после прибытия, вялость и симптомы, сопровождающие пребывание на высоте, также ухудшаются в первые часы и дни. . При акклиматизации обычно развивается восстановленное самочувствие.

Время, необходимое для акклиматизации, увеличивается с увеличением высоты, что согласуется с концепцией о том, что большее увеличение вентиляции и коррекция кислотно-щелочного баланса требуют более длительных интервалов для почечной компенсации. Таким образом, в то время как аборигену уровня моря может потребоваться от трех до пяти дней, чтобы акклиматизироваться на высоте 3,000 м, для высот выше 6,000–8,000 м полная акклиматизация, даже если это возможно, может занять шесть недель или более (рисунок 4). Когда акклиматизированный к высоте человек возвращается на уровень моря, происходит обратный процесс. То есть давление кислорода в артериальной крови теперь повышается до уровня моря, а вентиляция падает. Теперь меньше CO2 выдох, и СО2 повышается давление в крови и в дыхательном центре. Кислотно-щелочной баланс изменяется в кислую сторону, и почки должны удерживать бикарбонат для восстановления баланса. Хотя время, необходимое для потери акклиматизации, не так хорошо изучено, кажется, что оно требует примерно такого же продолжительного интервала, как и сам процесс акклиматизации. Если это так, то возвращение с высоты гипотетически дает зеркальное отражение набора высоты, за одним важным исключением: артериальное давление кислорода сразу же становится нормальным при спуске.

 

 

 

 

 

Рисунок 4. Влияние высоты на барометрическое давление и PO2 во вдыхаемом воздухе.

БА1020Ф5

Изменчивость среди людей

Как и следовало ожидать, люди различаются по времени, необходимому для дыхательной акклиматизации на определенной высоте, и по степени ее интенсивности. Одной из очень важных причин является большая вариабельность вентиляционной реакции на гипоксию у разных людей. Например, на уровне моря, если держать CO2 постоянное давление, чтобы оно не мешало дыхательной реакции на низкое содержание кислорода, у некоторых нормальных людей увеличение вентиляции незначительно или отсутствует, в то время как у других наблюдается очень большое (до пяти раз) увеличение. Вентиляционная реакция на вдыхание смеси с низким содержанием кислорода, по-видимому, является врожденной характеристикой человека, потому что члены семьи ведут себя более одинаково, чем люди, не являющиеся родственниками. Те люди, которые имеют плохую дыхательную реакцию на низкий уровень кислорода на уровне моря, как и ожидалось, также, по-видимому, имеют меньшую дыхательную реакцию с течением времени на большой высоте. Могут быть и другие факторы, вызывающие индивидуальную вариабельность акклиматизации, такие как вариабельность величины угнетения дыхания, функции дыхательного центра, чувствительности к кислотно-щелочным изменениям и почечной обработки бикарбоната, но они не имеют значения. был оценен.

Размещение

Плохое качество сна, особенно до дыхательной акклиматизации, является не только распространенной жалобой, но и фактором, снижающим эффективность труда. Акту дыхания мешают многие вещи, включая эмоции, физическую активность, прием пищи и степень бодрствования. Вентиляция снижается во время сна, а способность к дыханию стимулируется низким содержанием кислорода или высоким содержанием CO.2 также уменьшается. Частота дыхания и глубина дыхания уменьшаются. Кроме того, на большой высоте, где в воздухе меньше молекул кислорода, количество кислорода, хранящегося в альвеолах легких между вдохами, меньше. Таким образом, если дыхание останавливается на несколько секунд (так называемое апноэ, что является обычным явлением на большой высоте), давление кислорода в артериальной крови падает быстрее, чем на уровне моря, где, по существу, резервуар для кислорода больше.

Периодическая остановка дыхания почти универсальна в течение первых нескольких ночей после подъема на большую высоту. Это отражение дыхательной дилеммы высоты, описанной ранее, работающей циклически: гипоксическая стимуляция увеличивает вентиляцию, которая, в свою очередь, снижает уровень углекислого газа, тормозит дыхание, и усиливает гипоксическую стимуляцию, которая снова стимулирует вентиляцию. Обычно наблюдается период апноэ продолжительностью от 15 до 30 секунд, за которым следует несколько очень глубоких вдохов, которые часто ненадолго пробуждают субъекта, после чего снова возникает апноэ. Артериальное давление кислорода иногда падает до тревожного уровня в результате периодов апноэ. Могут быть частые пробуждения, и даже при нормальном общем времени сна его фрагментация ухудшает качество сна, создавая впечатление беспокойной или бессонной ночи. Подача кислорода устраняет цикличность гипоксической стимуляции, а алкалотическое торможение отменяет периодическое дыхание и восстанавливает нормальный сон.

В частности, мужчины среднего возраста также подвержены риску другой причины апноэ, а именно перемежающейся обструкции верхних дыхательных путей, которая является частой причиной храпа. В то время как перемежающаяся обструкция в задней части носовых ходов обычно вызывает только раздражающий шум на уровне моря, на большой высоте, где в легких имеется меньший резервуар кислорода, такая обструкция может привести к очень низким уровням артериального давления кислорода и плохому сну. качество.

Прерывистое воздействие

Бывают рабочие ситуации, особенно в Андах Южной Америки, когда рабочий должен провести несколько дней на высоте более 3,000—4,000 м, а затем провести несколько дней дома, на уровне моря. Конкретные графики работы (сколько дней нужно провести на высоте, скажем, от четырех до четырнадцати, и сколько дней, скажем, от трех до семи, на уровне моря) обычно определяются экономическими условиями рабочего места больше, чем соображениями здоровья. Однако фактором, который следует учитывать в экономике, является интервал, необходимый как для акклиматизации, так и для потери акклиматизации к рассматриваемой высоте. Особое внимание следует обращать на самочувствие работника и его работоспособность по прибытии и в первый или два дня после него, а также на утомляемость, время, необходимое для выполнения рутинных и нестандартных функций, и допущенные ошибки. Также следует рассмотреть стратегии, позволяющие свести к минимуму время, необходимое для акклиматизации на высоте, и улучшить работу в часы бодрствования.

 

Назад

Основное воздействие большой высоты на человека связано с изменениями барометрического давления (PB) и его последующие изменения давления кислорода в окружающей среде ( O2). Атмосферное давление уменьшается с увеличением высоты логарифмически и может быть оценено по следующему уравнению:

в котором a = высота, выраженная в метрах. Кроме того, на зависимость барометрического давления от высоты над уровнем моря влияют и другие факторы, такие как расстояние от экватора и время года. Уэст и Лахири (1984) обнаружили, что прямые измерения барометрического давления вблизи экватора и на вершине горы Эверест (8,848 м) превышают прогнозы, основанные на стандартной атмосфере Международной организации гражданской авиации. Погода и температура также влияют на взаимосвязь между барометрическим давлением и высотой до такой степени, что погодная система низкого давления может снизить давление, делая людей, находящихся на большой высоте, «физиологически выше». Поскольку парциальное давление кислорода на вдохе (PO2) остается постоянным примерно на уровне 20.93% барометрического давления, что является наиболее важным фактором, определяющим вдыхаемый PO2 на любой высоте барометрическое давление. Таким образом, количество вдыхаемого кислорода уменьшается с увеличением высоты из-за снижения барометрического давления, как показано на рисунке 1.

Рисунок 1. Влияние высоты на атмосферное давление и РО на вдохе.2

БА1030Т1

Температура и ультрафиолетовое излучение также изменяются на больших высотах. Температура снижается с увеличением высоты со скоростью примерно 6.5 ° C на 1,000 м. Ультрафиолетовое излучение увеличивается примерно на 4% на каждые 300 м из-за уменьшения облачности, пыли и водяного пара. Кроме того, до 75% ультрафиолетового излучения может отражаться обратно снегом, что еще больше увеличивает воздействие на большой высоте. Выживание в условиях высокогорья зависит от адаптации и/или защиты от каждого из этих элементов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Акклиматизация

В то время как быстрое восхождение на большие высоты часто заканчивается смертью, медленное восхождение альпинистов может быть успешным, если оно сопровождается компенсаторными физиологическими адаптационными мероприятиями. Акклиматизация к большим высотам направлена ​​на поддержание адекватного снабжения кислородом для удовлетворения метаболических потребностей, несмотря на снижение вдыхаемого РО.2. Для достижения этой цели происходят изменения во всех системах органов, связанных с поступлением кислорода в организм, распределением О2 в необходимые органы, и O2 разгрузка тканей.

Обсуждение поглощения и распределения кислорода требует понимания детерминант содержания кислорода в крови. Когда воздух поступает в альвеолы, вдыхаемый РО2 снижается до нового уровня (называемого альвеолярным PO2) из-за двух факторов: повышенного парциального давления водяного пара из-за увлажнения вдыхаемого воздуха и повышенного парциального давления углекислого газа (PCO2) из СО2 экскреция. Из альвеол кислород диффундирует через альвеолярно-капиллярную мембрану в кровь в результате градиента между альвеолярным PO2 и ПО крови2. Большая часть кислорода, содержащегося в крови, связана с гемоглобином (оксигемоглобином). Таким образом, содержание кислорода напрямую связано как с концентрацией гемоглобина в крови, так и с процентным содержанием О.2 сайты связывания гемоглобина, насыщенные кислородом (насыщение оксигемоглобина). Таким образом, понимание связи между артериальным PO2 и насыщение оксигемоглобином имеет важное значение для понимания детерминант содержания кислорода в крови. На рис. 2 представлена ​​кривая диссоциации оксигемоглобина. С увеличением высоты вдохновленное ПО2 снижается и, следовательно, артериальное ПО2 снижается сатурация оксигемоглобина. У здоровых людей высота над уровнем моря более 3,000 м связана со значительным снижением артериального давления.2 что насыщение оксигемоглобина падает ниже 90% на крутом участке кривой диссоциации оксигемоглобина. Дальнейшее увеличение высоты предсказуемо приведет к значительной десатурации при отсутствии компенсаторных механизмов.

Рис. 2. Кривая диссоциации оксигемоглобина.

БА1030Ф1

Вентиляционные адаптации, возникающие в условиях высокогорья, защищают артериальное парциальное давление кислорода от эффектов снижения уровня кислорода в окружающей среде и могут быть разделены на острые, подострые и хронические изменения. Резкий подъем на большую высоту приводит к падению вдохновленного РО.2 что, в свою очередь, приводит к снижению артериального РО2 (гипоксия). Для того, чтобы свести к минимуму последствия снижения вдыхаемого PO2 при насыщении артериального оксигемоглобином гипоксия, возникающая на большой высоте, вызывает увеличение вентиляции, опосредованное каротидным телом (гипоксическая вентиляционная реакция — HVR). Гипервентиляция увеличивает экскрецию углекислого газа, а затем артериальное, а затем альвеолярное парциальное давление углекислого газа (PCO).2) падает. Падение альвеолярного ЗПКЯ2 позволяет альвеолярному ПО2 повышаться и, следовательно, артериальное РО2 и артериальный О2 содержание увеличивается. Однако повышенная экскреция углекислого газа также вызывает снижение концентрации ионов водорода в крови ([H+]), приводящие к развитию алкалоза. Возникающий в результате алкалоз подавляет гипоксическую дыхательную реакцию. Так, при остром подъеме на большую высоту происходит резкое усиление вентиляции, что модулируется развитием алкалоза в крови.

В течение следующих нескольких дней на большой высоте происходят дальнейшие изменения вентиляции, обычно называемые вентиляционной акклиматизацией. Вентиляция продолжает увеличиваться в течение следующих нескольких недель. Это дальнейшее увеличение вентиляции происходит по мере того, как почки компенсируют острый алкалоз экскрецией ионов бикарбоната, что приводит к повышению уровня крови [H+]. Первоначально считалось, что почечная компенсация алкалоза устраняет ингибирующее влияние алкалоза на гипоксическую дыхательную реакцию, тем самым позволяя полностью реализовать потенциал ГВР. Однако измерения рН крови показали, что алкалоз сохраняется, несмотря на усиление вентиляции. Другие предполагаемые механизмы включают: (1) рН спинномозговой жидкости (ЦСЖ), окружающей центр контроля дыхания в мозговом веществе, мог вернуться к норме, несмотря на стойкий алкалоз сыворотки; (2) повышенная чувствительность каротидного тела к гипоксии; (3) повышенная реакция дыхательного контроллера на CO2. После дыхательной акклиматизации как гипервентиляция, так и повышенное HVR сохраняются в течение нескольких дней после возвращения на более низкие высоты, несмотря на разрешение гипоксии.

Дальнейшие вентиляционные изменения происходят после нескольких лет жизни на большой высоте. Измерения у жителей высокогорья показали снижение HVR по сравнению со значениями, полученными у акклиматизированных людей, хотя и не с уровнями, наблюдаемыми у субъектов на уровне моря. Механизм снижения HVR неизвестен, но может быть связан с гипертрофией каротидного тела и/или развитием других адаптивных механизмов для сохранения оксигенации тканей, таких как: повышенная плотность капилляров; повышение газообменной способности тканей; увеличенное количество и плотность митохондрий; или увеличение жизненной емкости.

В дополнение к своему влиянию на вентиляцию гипоксия также вызывает сужение гладкой мускулатуры сосудов в легочных артериях (гипоксическая вазоконстрикция). Последующее увеличение сопротивления легочных сосудов и давления в легочной артерии перенаправляет кровоток из плохо вентилируемых альвеол с низким альвеолярным PO.2 и к лучше вентилируемым альвеолам. Таким образом, перфузия легочной артерии соответствует легочным единицам, которые хорошо вентилируются, обеспечивая еще один механизм для сохранения артериального PO.2.

Доставка кислорода к тканям дополнительно усиливается за счет адаптации сердечно-сосудистой и гематологической систем. При первоначальном подъеме на большую высоту частота сердечных сокращений увеличивается, что приводит к увеличению сердечного выброса. В течение нескольких дней сердечный выброс падает из-за уменьшения объема плазмы, вызванного повышенной потерей воды, происходящей на больших высотах. С течением времени повышенная продукция эритропоэтина приводит к повышению концентрации гемоглобина, что обеспечивает повышенную способность крови переносить кислород. В дополнение к повышению уровня гемоглобина изменения авидности связывания кислорода с гемоглобином также могут способствовать поддержанию оксигенации тканей. Можно ожидать смещения кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, поскольку это будет способствовать выделению кислорода в ткани. Однако данные, полученные с вершины Эвереста и экспериментов с гипобарической камерой, имитирующих вершину, позволяют предположить, что кривая смещена влево (West and Lahiri 1984; West and Wagner 1980; West et al. 1983). Хотя сдвиг влево затруднил бы выгрузку кислорода к тканям, он может быть выгоден на экстремальных высотах, поскольку облегчит поглощение кислорода легкими, несмотря на заметное снижение РО на вдохе.2 (43 мм рт. ст. на вершине Эвереста против 149 мм рт. ст. на уровне моря).

Последним звеном в цепи снабжения тканей кислородом является клеточное поглощение и утилизация O.2. Теоретически возможны две возможные адаптации. Во-первых, сведение к минимуму расстояния, которое должен пройти кислород при диффузии из кровеносного сосуда во внутриклеточный участок, ответственный за окислительный метаболизм, митохондрии. Во-вторых, могут происходить биохимические изменения, которые улучшают функцию митохондрий. Минимизация диффузионного расстояния была предложена исследованиями, которые показывают либо повышенную плотность капилляров, либо повышенную плотность митохондрий в мышечной ткани. Неясно, отражают ли эти изменения либо рекрутирование, либо развитие капилляров и митохондрий, либо они являются артефактом из-за мышечной атрофии. В любом случае расстояние между капиллярами и митохондриями будет уменьшаться, тем самым облегчая диффузию кислорода. Биохимические изменения, которые могут улучшить функцию митохондрий, включают повышение уровня миоглобина. Миоглобин — внутриклеточный белок, связывающий кислород при низком тканевом ПО.2 выравнивает и облегчает диффузию кислорода в митохондрии. Концентрация миоглобина увеличивается во время тренировки и коррелирует с аэробной способностью мышечных клеток. Хотя эти адаптации теоретически полезны, убедительных доказательств недостаточно.

Ранние отчеты исследователей высокогорья описывают изменения в мозговой функции. Описано снижение двигательных, сенсорных и когнитивных способностей, в том числе снижение способности к обучению новым задачам и трудности с устным выражением информации. Эти недостатки могут привести к неверным суждениям и раздражительности, что еще больше усугубит проблемы, возникающие в условиях высокогорья. По возвращении на уровень моря эти дефициты улучшаются с переменным течением времени; отчеты указывают на ухудшение памяти и концентрации, продолжающееся от нескольких дней до месяцев, и снижение скорости постукивания пальцами в течение одного года (Hornbein et al., 1989). Люди с более высоким HVR более подвержены длительному дефициту, возможно, потому, что польза гипервентиляции в отношении насыщения артериального оксигемоглобина может быть нивелирована гипокапнией (снижение PCO).2 в крови), что вызывает сужение сосудов головного мозга, что приводит к уменьшению мозгового кровотока.

Предыдущее обсуждение было ограничено условиями покоя; упражнения создают дополнительный стресс, так как потребность в кислороде и его потребление увеличиваются. Падение содержания кислорода в окружающей среде на большой высоте вызывает снижение максимального потребления кислорода и, следовательно, максимальных физических нагрузок. Кроме того, снижено вдохновленное PO2 на больших высотах резко ухудшает диффузию кислорода в кровь. Это показано на рисунке 3, на котором показана динамика диффузии кислорода в альвеолярные капилляры во времени. На уровне моря есть избыточное время для уравновешивания конечного капиллярного ПО.2 к альвеолярному ПО2, тогда как на вершине горы Эверест полное уравновешивание не достигается. Это различие связано со снижением уровня кислорода в окружающей среде на больших высотах, что приводит к уменьшению градиента диффузии между альвеолярным и венозным РОXNUMX.2. При физической нагрузке сердечный выброс и кровоток увеличиваются, тем самым сокращая время прохождения клеток крови через альвеолярный капилляр, что еще больше усугубляет проблему. Из этого обсуждения становится очевидным, что левый сдвиг в O2 и кривая диссоциации гемоглобина с высотой необходима как компенсация уменьшенного градиента диффузии кислорода в альвеолах.

Рис. 3. Расчетная зависимость напряжения кислорода в альвеолярном капилляре от времени.

БА1030Ф2

Нарушения сна часто встречаются у тех, кто находится на большой высоте. Периодическое (Чейна-Стокса) дыхание универсально и характеризуется периодами учащенного дыхания (гиперпноэ), чередующимися с периодами отсутствия дыхания (апноэ), приводящими к гипоксии. Периодическое дыхание, как правило, более выражено у лиц с наибольшей дыхательной чувствительностью к гипоксии. Соответственно, у лиц с более низким HVR периодическое дыхание менее тяжелое. Однако затем наблюдаются устойчивые периоды гиповентиляции, соответствующие устойчивому снижению насыщения оксигемоглобином. Механизм периодического дыхания, вероятно, связан с увеличением HVR, вызывающим усиление вентиляции в ответ на гипоксию. Повышенная вентиляция приводит к повышению рН крови (алкалозу), что, в свою очередь, подавляет вентиляцию. По мере акклиматизации периодическое дыхание улучшается. Лечение ацетазоламидом уменьшает периодическое дыхание и улучшает сатурацию артериального оксигемоглобина во время сна. Следует с осторожностью применять лекарства и алкоголь, подавляющие вентиляцию легких, поскольку они могут усугубить гипоксию, наблюдаемую во время сна.

Патофизиологические эффекты пониженного барометрического давления

Сложность физиологической адаптации человека к большой высоте обуславливает многочисленные потенциальные неадекватные реакции. Хотя каждый синдром будет описан отдельно, между ними существует значительное совпадение. Такие заболевания, как острая гипоксия, острая горная болезнь, высокогорный отек легких и высокогорный отек головного мозга, скорее всего, представляют собой спектр аномалий со сходной патофизиологией.

гипоксия

Гипоксия возникает при подъеме на большую высоту из-за снижения барометрического давления и, как следствие, уменьшения содержания кислорода в окружающей среде. При быстром всплытии остро возникает гипоксия, и организм не успевает приспособиться. Альпинисты, как правило, были защищены от последствий острой гипоксии из-за времени, которое проходит, и, следовательно, акклиматизации, происходящей во время восхождения. Острая гипоксия проблематична как для летчиков, так и для спасателей в высокогорных условиях. Острая десатурация оксигемоглобина до значений менее 40-60% приводит к потере сознания. При менее выраженной десатурации люди отмечают головную боль, спутанность сознания, сонливость и нарушение координации. Гипоксия также вызывает состояние эйфории, которое Тиссандье во время своего полета на воздушном шаре в 1875 году описал как переживание «внутренней радости». При более выраженной десатурации наступает смерть. Острая гипоксия быстро и полностью отвечает либо на введение кислорода, либо на спуск.

Острая горная болезнь

Острая горная болезнь (ОГБ) является наиболее распространенным заболеванием в условиях высокогорья и поражает до двух третей приезжих. Заболеваемость острой горной болезнью зависит от множества факторов, включая скорость подъема, продолжительность воздействия, степень активности и индивидуальную восприимчивость. Идентификация пораженных лиц важна для предотвращения прогрессирования отека легких или мозга. Идентификация острой горной болезни осуществляется путем распознавания характерных признаков и симптомов, возникающих в соответствующих условиях. Чаще всего острая горная болезнь возникает в течение нескольких часов после быстрого подъема на высоту более 2,500 м. Наиболее частые симптомы включают головную боль, которая более выражена ночью, потерю аппетита, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, нарушение сна и утомляемость. Люди с ОГБ часто жалуются на одышку, кашель и неврологические симптомы, такие как нарушения памяти и нарушения слуха или зрения. Результаты физического осмотра могут отсутствовать, хотя задержка жидкости может быть ранним признаком. Патогенез острой горной болезни может быть связан с относительной гиповентиляцией, которая увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление за счет увеличения артериального PCO.2 и снижение артериального РО2. Этот механизм может объяснить, почему люди с более высоким HVR менее склонны к развитию острой горной болезни. Механизм задержки жидкости изучен недостаточно, но может быть связан с аномальными уровнями белков и/или гормонов в плазме, которые регулируют выведение воды почками; эти регуляторы могут реагировать на повышенную активность симпатической нервной системы, отмечаемую у больных острой горной болезнью. Накопление воды может, в свою очередь, привести к развитию отека или вздутию интерстициальных пространств в легких. В более тяжелых случаях может развиться отек легких или мозга.

Предотвратить острую горную болезнь можно путем медленного постепенного подъема, дающего достаточно времени для акклиматизации. Это может быть особенно важно для людей с повышенной восприимчивостью или в анамнезе острой горной болезни. Кроме того, введение ацетазоламида до или во время подъема может помочь предотвратить и облегчить симптомы острой горной болезни. Ацетазоламид ингибирует действие карбоангидразы в почках и приводит к увеличению экскреции ионов бикарбоната и воды, вызывая ацидоз в крови. Ацидоз стимулирует дыхание, что приводит к увеличению насыщения артериальной крови оксигемоглобином и уменьшению периодического дыхания во время сна. Благодаря этому механизму ацетазоламид ускоряет естественный процесс акклиматизации.

Лечение острой горной болезни наиболее эффективно осуществляется спуском. Дальнейшее восхождение на большие высоты противопоказано, так как заболевание может прогрессировать. Когда спуск невозможен, может быть введен кислород. В качестве альтернативы переносные барокамеры из легкой ткани можно брать с собой в высокогорные экспедиции. Гипербарические мешки особенно ценны, когда кислород недоступен и спуск невозможен. Доступно несколько препаратов, улучшающих симптомы острой горной болезни, в том числе ацетазоламид и дексаметазон. Механизм действия дексаметазона неясен, хотя он может уменьшать образование отека.

Высотный отек легких

Высотный отек легких поражает примерно от 0.5 до 2.0% лиц, поднимающихся на высоту более 2,700 м, и является наиболее частой причиной смерти от болезней, встречающихся на больших высотах. Высотный отек легких развивается от 6 до 96 часов после подъема. Факторы риска развития высокогорного отека легких аналогичны факторам риска острой горной болезни. Общие ранние признаки включают симптомы острой горной болезни, сопровождающиеся снижением толерантности к физической нагрузке, увеличением времени восстановления после физической нагрузки, одышкой при физической нагрузке и стойким сухим кашлем. По мере ухудшения состояния у больного появляется одышка в покое, выслушиваются застойные явления в легких, цианоз ногтевых лож и губ. Патогенез этого расстройства неясен, но, вероятно, связан с повышенным микрососудистым давлением или повышенной проницаемостью микроциркуляторного русла, что приводит к развитию отека легких. Хотя легочная гипертензия может помочь объяснить патогенез, повышение давления в легочной артерии из-за гипоксии наблюдается у всех людей, поднимающихся на большую высоту, включая тех, у кого не развивается отек легких. Тем не менее, у восприимчивых людей может наблюдаться неравномерное гипоксическое сужение легочных артерий, приводящее к избыточной перфузии микроциркуляторного русла в локализованных областях, где гипоксическая вазоконстрикция отсутствовала или была снижена. Возникающее в результате этого увеличение давления и силы сдвига может повредить капиллярную мембрану, что приведет к отеку. Этот механизм объясняет очаговый характер этого заболевания и его появление при рентгенологическом исследовании легких. Как и при острой горной болезни, у людей с более низким HVR более вероятно развитие высотного отека легких, поскольку у них более низкая сатурация оксигемоглобина и, следовательно, более выраженная гипоксическая легочная вазоконстрикция.

Профилактика высотного отека легких аналогична профилактике острой горной болезни и включает постепенное восхождение и применение ацетазоламида. Недавно было показано, что использование нифедипина, расслабляющего гладкую мускулатуру, помогает предотвратить заболевание у лиц с высотным отеком легких в анамнезе. Кроме того, избегание физических упражнений может иметь профилактическую роль, хотя это, вероятно, ограничивается теми людьми, у которых уже есть субклиническая степень этого заболевания.

Лечение высотного отека легких лучше всего проводить с помощью эвакуации на меньшую высоту с учетом того, что пострадавшему необходимо ограничить свою физическую нагрузку. После спуска улучшение наступает быстро, и дополнительное лечение, кроме постельного режима и кислорода, обычно не требуется. Когда спуск невозможен, может быть полезна оксигенотерапия. Были предприняты попытки медикаментозного лечения несколькими препаратами, наиболее успешными из которых были диуретик фуросемид и морфин. Следует соблюдать осторожность с этими препаратами, так как они могут привести к обезвоживанию организма, снижению артериального давления и угнетению дыхания. Несмотря на эффективность спуска в качестве терапии, смертность остается на уровне примерно 11%. Такой высокий уровень смертности может отражать неспособность диагностировать болезнь на ранних стадиях или неспособность снизить заболеваемость в сочетании с отсутствием других методов лечения.

Высотный отек головного мозга

Высотный отек головного мозга представляет собой крайнюю форму острой горной болезни, которая прогрессирует и включает генерализованную мозговую дисфункцию. Частота возникновения отека мозга неясна, поскольку трудно отличить тяжелый случай острой горной болезни от легкого случая отека мозга. Патогенез высокогорного отека мозга является продолжением патогенеза острой горной болезни; гиповентиляция увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление, прогрессируя до отека мозга. Ранние симптомы отека мозга идентичны симптомам острой горной болезни. По мере прогрессирования заболевания отмечаются дополнительные неврологические симптомы, включая сильную раздражительность и бессонницу, атаксию, галлюцинации, паралич, судороги и, в конечном итоге, кому. При осмотре глаз обычно выявляют отек диска зрительного нерва или отек диска зрительного нерва. Часто отмечают кровоизлияния в сетчатку. Кроме того, во многих случаях отека головного мозга имеется сопутствующий отек легких.

Лечение высокогорного отека мозга аналогично лечению других высокогорных заболеваний, при этом предпочтительным методом лечения является спуск. Кислород следует вводить для поддержания сатурации оксигемоглобина выше 90%. Образование отека можно уменьшить с помощью кортикостероидов, таких как дексаметазон. Мочегонные средства также использовались для уменьшения отека, но их эффективность была неопределенной. Пациентам в коме может потребоваться дополнительная поддержка при обеспечении проходимости дыхательных путей. Реакция на лечение вариабельна: неврологический дефицит и кома сохраняются от нескольких дней до недель после эвакуации на более низкие высоты. Меры профилактики отека мозга идентичны мероприятиям при других высокогорных синдромах.

кровоизлияния в сетчатку

Кровоизлияния в сетчатку чрезвычайно распространены, поражая до 40% людей на высоте 3,700 м и 56% на высоте 5,350 м. Кровоизлияния в сетчатку обычно протекают бессимптомно. Скорее всего, они вызваны усилением кровотока в сетчатке и расширением сосудов из-за артериальной гипоксии. Кровоизлияния в сетчатку чаще встречаются у лиц с головными болями и могут быть спровоцированы тяжелыми физическими нагрузками. В отличие от других высотных синдромов кровоизлияния в сетчатку нельзя предотвратить с помощью терапии ацетазоламидом или фуросемидом. Спонтанное разрешение обычно наблюдается в течение двух недель.

Хроническая горная болезнь

Хроническая горная болезнь (ХГБ) поражает жителей и длительных жителей высокогорья. Первое описание хронической горной болезни отражало наблюдения Монжа за туземцами Анд, живущими на высоте более 4,000 м над уровнем моря. Хроническая горная болезнь, или болезнь Монжа, с тех пор была описана у большинства жителей высокогорья, за исключением шерпов. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Хроническая горная болезнь характеризуется полнокровием, цианозом и повышением массы эритроцитов, что приводит к неврологическим симптомам, включающим головную боль, головокружение, вялость и нарушение памяти. У жертв хронической горной болезни может развиться правожелудочковая недостаточность, также называемая легочное сердцеЛегочная гипертензия и заметно сниженная сатурация оксигемоглобина. Патогенез хронической горной болезни не ясен. Измерения у пострадавших лиц выявили снижение гипоксической вентиляционной реакции, тяжелую гипоксемию, которая усугубляется во время сна, повышение концентрации гемоглобина и повышение давления в легочной артерии. Хотя причинно-следственная связь кажется вероятной, доказательства отсутствуют и часто сбивают с толку.

Многие симптомы хронической горной болезни можно облегчить, спустившись на уровень моря. Перемещение на уровень моря устраняет гипоксический стимул для образования эритроцитов и легочной вазоконстрикции. Альтернативные методы лечения включают: флеботомию для уменьшения массы эритроцитов и подачу кислорода с низким потоком во время сна для улучшения состояния при гипоксии. Терапия медроксипрогестероном, стимулятором дыхания, также оказалась эффективной. В одном исследовании за десятью неделями терапии медроксипрогестероном последовало улучшение вентиляции и гипоксии, а также снижение количества эритроцитов.

Другие условия

Больные серповидно-клеточной анемией чаще страдают от болезненного вазоокклюзионного криза на большой высоте. Известно, что даже умеренные высоты 1,500 м провоцируют кризисы, а высоты 1,925 м связаны с 60-процентным риском кризисов. У пациентов с серповидно-клеточной анемией, проживающих на высоте 3,050 м в Саудовской Аравии, в два раза больше кризисов, чем у пациентов, проживающих на уровне моря. Кроме того, у пациентов с серповидно-клеточной анемией может развиться синдром инфаркта селезенки при подъеме на большую высоту. Вероятные причины повышенного риска вазоокклюзионного криза включают обезвоживание, увеличение количества эритроцитов и неподвижность. Лечение вазоокклюзионного криза включает спуск на уровень моря, кислород и внутривенную гидратацию.

Практически отсутствуют данные, описывающие риск для беременных при подъеме на большую высоту. Хотя пациентки, проживающие на большой высоте, имеют повышенный риск гипертензии, вызванной беременностью, нет сообщений о повышенной гибели плода. Тяжелая гипоксия может вызвать нарушения сердечного ритма плода; однако это происходит только на экстремальных высотах или при высотном отеке легких. Таким образом, наибольший риск для беременной может быть связан с удаленностью района, а не с осложнениями, вызванными высотой.

 

Назад

Большое количество людей работает на больших высотах, особенно в городах и деревнях южноамериканских Анд и на Тибетском нагорье. Большинство этих людей – горцы, живущие в этом районе много лет и, возможно, несколько поколений. Большая часть работы носит сельскохозяйственный характер, например, уход за домашними животными.

Однако суть этой статьи в другом. В последнее время наблюдается значительный рост коммерческой деятельности на высоте от 3,500 до 6,000 м. Примеры включают шахты в Чили и Перу на высоте около 4,500 м. Некоторые из этих шахт очень большие, на них занято более 1,000 рабочих. Другой пример — телескоп в Мауна-Кеа, Гавайи, на высоте 4,200 м.

Традиционно высокие шахты в южноамериканских Андах, некоторые из которых восходят к испанскому колониальному периоду, разрабатывались коренными жителями, которые жили на большой высоте в течение нескольких поколений. Однако в последнее время все шире используются рабочие с уровня моря. Этому изменению есть несколько причин. Во-первых, в этих отдаленных районах не хватает людей для работы на шахтах. Не менее важная причина заключается в том, что по мере того, как шахты становятся все более автоматизированными, требуются квалифицированные люди для управления большими землеройными машинами, погрузчиками и грузовиками, а у местных жителей может не быть необходимых навыков. Третья причина – это экономика разработки этих месторождений. В то время как раньше в окрестностях рудника строились целые города для размещения семей рабочих и необходимых вспомогательных объектов, таких как школы и больницы, теперь считается предпочтительным, чтобы семьи жили на уровне моря, а рабочие ездить на шахты. Это не чисто экономический вопрос. Качество жизни на высоте 4,500 м ниже, чем на более низких высотах (например, дети растут медленнее). Таким образом, решение о том, чтобы семьи оставались на уровне моря, пока рабочие добираются до высокогорья, имеет прочную социально-экономическую основу.

Ситуация, когда рабочая сила перемещается с уровня моря на высоту около 4,500 м, поднимает множество медицинских вопросов, многие из которых в настоящее время плохо изучены. Конечно, у большинства людей, путешествующих с уровня моря на высоту 4,500 м, сначала появляются некоторые симптомы острой горной болезни. Переносимость высоты часто улучшается после первых двух-трех дней. Однако сильная гипоксия этих высот оказывает ряд пагубных воздействий на организм. Максимальная работоспособность снижается, люди быстрее утомляются. Умственная работоспособность снижается, и многим людям гораздо труднее сосредоточиться. Качество сна часто плохое, с частыми пробуждениями и периодическим дыханием (дыхание учащается и ослабевает три-четыре раза в минуту), в результате чего артериальное давление снижается.2 падает до низкого уровня после периодов апноэ или снижения дыхания.

Толерантность к большой высоте сильно различается у разных людей, и часто очень трудно предсказать, кто будет нетерпим к большой высоте. Значительное количество людей, которые хотели бы работать на высоте 4,500 м, обнаруживают, что они не могут этого сделать или что качество жизни настолько низкое, что они отказываются оставаться на этой высоте. Такие темы, как отбор рабочих, способных переносить большую высоту, и планирование их работы между большой высотой и периодом, когда их семьи находятся на уровне моря, являются относительно новыми и недостаточно изученными.

Предварительный осмотр

В дополнение к обычному виду при приеме на работу особое внимание следует уделить сердечно-легочной системе, поскольку работа в условиях высокогорья предъявляет большие требования к дыхательной и сердечно-сосудистой системам. Медицинские состояния, такие как ранняя хроническая обструктивная болезнь легких и астма, будут гораздо более инвалидизирующими на большой высоте из-за высокого уровня вентиляции, и их следует специально искать. Заядлый курильщик сигарет с симптомами раннего бронхита, вероятно, с трудом переносит большую высоту. Форсированную спирометрию следует проводить в дополнение к обычному обследованию грудной клетки, включая рентгенографию грудной клетки. Если возможно, следует провести тест с физической нагрузкой, потому что любая непереносимость физической нагрузки будет преувеличена на большой высоте.

Следует тщательно обследовать сердечно-сосудистую систему, включая электрокардиограмму с нагрузкой, если это возможно. Следует провести анализ крови, чтобы исключить рабочих с необычными степенями анемии или полицитемии.

Жизнь на большой высоте увеличивает психологический стресс у многих людей, и следует тщательно собрать анамнез, чтобы исключить потенциальных работников с предыдущими поведенческими проблемами. Многие современные шахты на большой высоте являются сухими (алкоголь запрещен). Желудочно-кишечные симптомы распространены у некоторых людей, живущих на большой высоте, и рабочие, у которых в анамнезе была диспепсия, могут плохо себя чувствовать.

Отбор рабочих для работы на большой высоте

В дополнение к исключению работников с заболеваниями легких или сердца, которые могут плохо себя чувствовать на большой высоте, было бы очень полезно провести тесты, чтобы определить, кто, вероятно, хорошо переносит высоту. К сожалению, в настоящее время мало что известно о предикторах толерантности к большой высоте, хотя в настоящее время в этом направлении ведется значительная работа.

Лучшим предиктором толерантности к большой высоте, вероятно, является предыдущий опыт пребывания на большой высоте. Если кто-то смог работать на высоте 4,500 м в течение нескольких недель без заметных проблем, очень вероятно, что он или она сможет сделать это снова. Точно так же тот, кто пытался работать на большой высоте и обнаружил, что не может этого вынести, скорее всего, столкнется с той же проблемой в следующий раз. Поэтому при отборе работников большое внимание следует уделять успешному предыдущему месту работы на большой высоте. Однако очевидно, что этот критерий не может быть использован для всех работников, поскольку в противном случае новые люди не вошли бы в состав высотного рабочего пула.

Другим возможным предиктором является величина вентиляционной реакции на гипоксию. Это можно измерить на уровне моря, дав потенциальному работнику низкую концентрацию кислорода для дыхания и измерив увеличение вентиляции. Имеются данные о том, что люди с относительно слабой гипоксической дыхательной реакцией плохо переносят большую высоту. Например, Schoene (1982) показал, что 14 альпинистов-высотников имели значительно более высокие гипоксические дыхательные реакции, чем 1981 человек из контрольной группы. Дальнейшие измерения были сделаны во время Американской медицинской исследовательской экспедиции на Эверест в XNUMX г., где было показано, что гипоксическая дыхательная реакция, измеренная до и во время экспедиции, хорошо коррелирует с производительностью высоко в горах (Schoene, Lahiri and Hackett). 1984). Масуяма, Кимура и Сугита (1986) сообщили, что пять альпинистов, достигших 8,000 м в Канченджанге, имели более высокую гипоксическую дыхательную реакцию, чем пять альпинистов, которые этого не сделали.

Однако эта корреляция отнюдь не универсальна. В проспективном исследовании 128 альпинистов, отправляющихся на большие высоты, показатель гипоксической дыхательной реакции не коррелировал с достигнутой высотой, в то время как измерение максимального поглощения кислорода на уровне моря коррелировало (Rchalet, Kerome and Bersch, 1988). Это исследование также показало, что реакция частоты сердечных сокращений на острую гипоксию может быть полезным предиктором производительности на большой высоте. Были и другие исследования, демонстрирующие слабую корреляцию между гипоксической дыхательной реакцией и работоспособностью на большой высоте (Ward, Milledge and West, 1995).

Проблема со многими из этих исследований заключается в том, что результаты в основном применимы к гораздо большим высотам, чем представляют интерес здесь. Также есть много примеров альпинистов с умеренными значениями гипоксической дыхательной реакции, которые хорошо себя чувствуют на большой высоте. Тем не менее, аномально низкая гипоксическая дыхательная реакция, вероятно, является фактором риска для переносимости даже средних высот, таких как 4,500 м.

Один из способов измерения гипоксической дыхательной реакции на уровне моря состоит в том, чтобы испытуемый снова вдохнул в мешок, который первоначально был наполнен 24% кислорода, 7% углекислым газом и оставшимся азотом. Во время повторного вдоха PCO2 контролируется и поддерживается постоянным с помощью регулируемого байпаса и поглотителя углекислого газа. Возвратное дыхание можно продолжать до тех пор, пока вдохновленный РО2 падает примерно до 40 мм рт. ст. (5.3 кПа). Насыщение артериальной крови кислородом постоянно измеряется с помощью пульсоксиметра, а вентиляция строится в зависимости от насыщения (Rebuck and Campbell, 1974). Другой способ измерения гипоксической дыхательной реакции заключается в определении инспираторного давления в течение короткого периода окклюзии дыхательных путей, когда испытуемый дышит смесью с низким содержанием кислорода (Whitelaw, Derenne and Milic-Emili, 1975).

Другим возможным предиктором выносливости к высоте является работоспособность при острой гипоксии на уровне моря. Обоснование здесь заключается в том, что тот, кто не может переносить острую гипоксию, с большей вероятностью будет нетерпим к хронической гипоксии. Существует мало доказательств за или против этой гипотезы. Советские физиологи использовали толерантность к острой гипоксии как один из критериев отбора альпинистов для успешной экспедиции на Эверест в 1982 г. 1987). С другой стороны, изменения, происходящие при акклиматизации, настолько глубоки, что неудивительно, если работоспособность при острой гипоксии плохо коррелирует с работоспособностью при хронической гипоксии.

Другой возможный предиктор — повышение давления в легочной артерии при острой гипоксии на уровне моря. У многих людей это можно измерить неинвазивно с помощью ультразвуковой допплерографии. Основным обоснованием этого теста является известная корреляция между развитием высотного отека легких и степенью гипоксической легочной вазоконстрикции (Ward, Milledge and West, 1995). Однако, поскольку высотный отек легких у людей, работающих на высоте 4,500 м, встречается редко, практическая ценность этого теста сомнительна.

Единственный способ определить, имеют ли эти тесты для отбора рабочих практическую ценность, - это проспективное исследование, в котором результаты тестов, проведенных на уровне моря, соотносятся с последующей оценкой толерантности к большой высоте. В связи с этим возникает вопрос о том, как будет измеряться высотная толерантность. Обычно это делается с помощью опросников, таких как опросник Лейк-Луиз (Hackett and Oelz, 1992). Тем не менее, анкеты для этой группы населения могут быть ненадежными, поскольку работники считают, что если они признаются в нетерпимости к высоте, они могут потерять работу. Это правда, что существуют объективные показатели непереносимости высоты, такие как уход с работы, хрипы в легких как признаки субклинического отека легких и легкая атаксия как признак субклинического высокогорного отека мозга. Однако эти особенности будут видны только у людей с тяжелой непереносимостью высоты, и проспективное исследование, основанное исключительно на таких измерениях, было бы очень нечувствительным.

Следует подчеркнуть, что значение этих возможных проб для определения толерантности к работе на большой высоте не установлено. Однако экономические последствия найма значительного числа рабочих, которые не могут удовлетворительно работать на большой высоте, таковы, что было бы очень ценно иметь полезные предикторы. В настоящее время проводятся исследования, чтобы определить, являются ли некоторые из этих предикторов ценными и осуществимыми. Такие измерения, как гипоксическая вентиляционная реакция на гипоксию и работоспособность при острой гипоксии на уровне моря, не представляют особой сложности. Однако их должна проводить профессиональная лаборатория, и стоимость этих исследований может быть оправдана только в том случае, если прогностическая ценность измерений значительна.

Планирование между большой высотой и уровнем моря

Опять же, эта статья посвящена конкретным проблемам, возникающим, когда в коммерческой деятельности, такой как шахты на высоте около 4,500 м, нанимаются рабочие, которые добираются до работы с уровня моря, где живут их семьи. Планирование, очевидно, не является проблемой, когда люди постоянно живут на большой высоте.

Разработка оптимального графика перемещения между большой высотой и уровнем моря является сложной задачей, и до сих пор существует мало научных оснований для графиков, которые использовались до сих пор. Они были основаны в основном на социальных факторах, таких как то, как долго рабочие готовы провести на большой высоте, прежде чем снова увидеть свои семьи.

Основное медицинское обоснование проведения нескольких дней подряд на большой высоте - это преимущество, полученное в результате акклиматизации. Многие люди, у которых появляются симптомы острой горной болезни после подъема на большую высоту, чувствуют себя намного лучше через два-четыре дня. Поэтому в этот период происходит быстрая акклиматизация. Кроме того, известно, что дыхательная реакция на гипоксию занимает от семи до десяти дней, чтобы достичь устойчивого состояния (Lahiri, 1972; Dempsey and Forster, 1982). Это усиление вентиляции является одной из важнейших особенностей процесса акклиматизации, поэтому целесообразно рекомендовать период работы на большой высоте не менее десяти дней.

Другие особенности высотной акклиматизации, вероятно, развиваются гораздо дольше. Одним из примеров является полицитемия, для достижения устойчивого состояния которой требуется несколько недель. Однако следует добавить, что физиологическое значение полицитемии гораздо менее определенно, чем считалось в свое время. Действительно, Winslow и Monge (1987) показали, что тяжелые степени полицитемии, которые иногда наблюдаются у постоянных жителей на высоте около 4,500 м над уровнем моря, являются контрпродуктивными, поскольку иногда работоспособность может повышаться, если гематокрит снижается путем забора крови в течение нескольких недель. .

Еще один важный вопрос – скорость деакклиматизации. В идеале рабочие не должны терять всю акклиматизацию, которую они выработали на большой высоте во время пребывания со своими семьями на уровне моря. К сожалению, было проведено мало исследований скорости деакклиматизации, хотя некоторые измерения показывают, что скорость изменения дыхательной реакции во время деакклиматизации медленнее, чем во время акклиматизации (Lahiri 1972).

Другой практический вопрос — время, необходимое для перемещения рабочих с уровня моря на большую высоту и обратно. На новом руднике в Коллахуаси на севере Чили до рудника можно добраться на автобусе всего за несколько часов из прибрежного города Икике, где, как ожидается, проживает большинство семей. Однако, если работник проживает в Сантьяго, поездка может занять больше дня. В этих условиях короткий период работы в три-четыре дня на большой высоте явно будет неэффективен из-за потери времени на дорогу.

Социальные факторы также играют решающую роль в любом расписании, которое предполагает время вдали от семьи. Даже если есть медицинские и физиологические причины, по которым период акклиматизации в 14 дней является оптимальным, тот факт, что рабочие не желают покидать свои семьи более чем на семь или десять дней, может быть решающим фактором. Опыт до сих пор показывает, что график семи дней на большой высоте с последующими семью днями на уровне моря или десять дней на большой высоте с последующим таким же периодом на уровне моря, вероятно, является наиболее приемлемым графиком.

Обратите внимание, что при таком графике рабочий никогда полностью не акклиматизируется на большой высоте и не полностью деакклиматизируется на уровне моря. Поэтому он проводит свое время, колеблясь между двумя крайностями, никогда не получая полной выгоды ни от одного из состояний. Кроме того, некоторые рабочие жалуются на сильную усталость, когда возвращаются на уровень моря, и первые два-три дня восстанавливаются. Возможно, это связано с плохим качеством сна, которое часто бывает присуще жизни на большой высоте. Эти проблемы подчеркивают наше невежество в отношении факторов, определяющих наилучшие графики, и в этой области явно требуется дополнительная работа.

Какой бы график ни использовался, очень выгодно, если рабочие могут спать на более низкой высоте, чем рабочее место. Естественно, осуществимо ли это, зависит от топографии региона. Нижняя высота для сна невозможна, если для ее достижения требуется несколько часов, потому что это слишком сильно сокращает рабочий день. Однако, если на несколько сотен метров ниже есть место, до которого можно добраться, скажем, за один час, создание спальных помещений на этой более низкой высоте улучшит качество сна, комфорт и самочувствие работников, а также производительность.

Обогащение воздуха помещения кислородом для уменьшения гипоксии высоких Altitude

Вредные эффекты большой высоты вызваны низким парциальным давлением кислорода в воздухе. В свою очередь, это связано с тем, что при такой же концентрации кислорода, как и на уровне моря, барометрическое давление низкое. К сожалению, мало что можно сделать на большой высоте, чтобы противостоять этой «климатической агрессии», как ее окрестил Карлос Монге, отец высотной медицины в Перу (Monge 1948).

Одной из возможностей является повышение барометрического давления на небольшом участке, и это принцип мешка Гамова, который иногда используется для экстренного лечения горной болезни. Однако герметизация больших пространств, таких как помещения, затруднена с технической точки зрения, а также возникают медицинские проблемы, связанные с входом и выходом из помещения с повышенным давлением. Примером может служить дискомфорт в среднем ухе, если евстахиева труба заблокирована.

Альтернативой является повышение концентрации кислорода в некоторых частях рабочего помещения, и это относительно новая разработка, которая показывает большие перспективы (West 1995). Как указывалось ранее, даже после периода акклиматизации в течение семи-десяти дней на высоте 4,500 м тяжелая гипоксия продолжает снижать работоспособность, умственную работоспособность и качество сна. Поэтому было бы очень выгодно снизить степень гипоксии в некоторых частях рабочего помещения, если бы это было возможно.

Это можно сделать, добавив кислород в обычную вентиляцию воздуха некоторых помещений. Примечательна ценность относительно небольших степеней обогащения воздуха помещения кислородом. Было показано, что каждый 1% увеличения концентрации кислорода (например, с 21 до 22%) уменьшает эквивалентную высоту на 300 м. Эквивалентная высота - это та, которая имеет такое же вдохновленное PO2 при воздушном дыхании, как в помещении, обогащенном кислородом. Таким образом, на высоте 4,500 м повышение концентрации кислорода в помещении с 21 до 26% приведет к уменьшению эквивалентной высоты на 1,500 м. Результатом будет эквивалентная высота 3,000 м, что легко переносится. Кислород будет добавляться к обычной вентиляции помещения и, следовательно, будет частью системы кондиционирования воздуха. Все мы ожидаем, что в помещении будет комфортная температура и влажность. Контроль концентрации кислорода можно рассматривать как следующий логический шаг в контроле человечества над окружающей средой.

Обогащение кислородом стало возможным благодаря внедрению относительно недорогого оборудования для получения больших количеств почти чистого кислорода. Наиболее перспективным является концентратор кислорода, использующий молекулярное сито. Такое устройство преимущественно адсорбирует азот и, таким образом, производит газ, обогащенный кислородом, из воздуха. Трудно производить чистый кислород с помощью концентратора этого типа, но легко доступны большие количества 90% кислорода в азоте, и они столь же полезны для этого применения. Эти устройства могут работать непрерывно. На практике попеременно используются два молекулярных сита, одно из которых продувается, а другое активно адсорбирует азот. Единственным требованием является электроэнергия, которой на современной шахте обычно достаточно. В качестве приблизительного показателя стоимости обогащения кислородом можно купить небольшое коммерческое устройство, которое производит 300 литров в час 90% кислорода. Он был разработан для производства кислорода для лечения пациентов с заболеваниями легких в домашних условиях. Требуемая мощность устройства составляет 350 Вт, а первоначальная стоимость составляет около 2,000 долларов США. Такой машины достаточно, чтобы поднять концентрацию кислорода в помещении на 3% для одного человека при минимальном, но приемлемом уровне вентиляции помещения. Также доступны очень большие кислородные концентраторы, которые используются в целлюлозно-бумажной промышленности. Также возможно, что жидкий кислород может быть экономичным при некоторых обстоятельствах.

Например, в шахте есть несколько зон, где можно рассмотреть возможность обогащения кислородом. Одним из них может быть кабинет директора или конференц-зал, где принимаются важные решения. Например, если в шахте произойдет кризис, такой как серьезная авария, такое оборудование, вероятно, приведет к более ясному мышлению, чем обычная гипоксическая среда. Имеются убедительные доказательства того, что высота 4,500 м ухудшает работу мозга (Ward, Milledge and West, 1995). Еще одно место, где было бы полезно обогащение кислородом, — это лаборатория, где проводятся измерения контроля качества. Еще одной возможностью является обогащение кислородом спальных помещений для улучшения качества сна. Двойные слепые испытания эффективности обогащения кислородом на высоте около 4,500 м было бы легко спланировать, и их следует провести как можно скорее.

Следует учитывать возможные осложнения обогащения кислородом. Повышенная пожароопасность - одна из проблем, которая была поднята. Однако увеличение концентрации кислорода на 5% на высоте 4,500 м создает атмосферу с более низкой воспламеняемостью, чем воздух на уровне моря (West 1996). Следует иметь в виду, что хотя обогащение кислородом увеличивает РО2, это все еще намного ниже, чем значение уровня моря. Воспламеняемость атмосферы зависит от двух переменных (Roth 1964):

  • парциальное давление кислорода, которое в обогащенном воздухе на большой высоте значительно ниже, чем на уровне моря
  • гасящее действие инертных компонентов (т. е. азота) атмосферы.

 

Это гашение немного уменьшается на большой высоте, но конечным результатом является более низкая воспламеняемость. Чистый или почти чистый кислород, конечно, опасен, и следует соблюдать обычные меры предосторожности при подаче кислорода от кислородного концентратора к вентиляционному каналу.

Потеря акклиматизации к большой высоте иногда упоминается как недостаток обогащения кислородом. Однако принципиальной разницы между входом в помещение с обогащенной кислородом атмосферой и спуском на более низкую высоту нет. Все бы спали на более низкой высоте, если бы могли, и поэтому это вряд ли аргумент против использования обогащения кислородом. Это правда, что частое пребывание на более низкой высоте приведет к меньшей акклиматизации к большей высоте, при прочих равных условиях. Однако конечной целью является эффективная работа на большой высоте шахты, и предположительно ее можно повысить за счет обогащения кислородом.

Иногда предполагается, что изменение атмосферы таким образом может увеличить юридическую ответственность учреждения в случае развития какого-либо заболевания, связанного с гипоксией. На самом деле более разумной представляется противоположная точка зрения. Вполне возможно, что рабочий, у которого, скажем, развился инфаркт миокарда во время работы на большой высоте, мог утверждать, что высота была способствующим фактором. Любая процедура, снижающая гипоксический стресс, снижает вероятность высотных заболеваний.

Первая помощь

Ранее в этой главе обсуждались различные виды высотной болезни, включая острую горную болезнь, высокогорный отек легких и высокогорный отек мозга. Немного нужно добавить в контексте работы на большой высоте.

Всем, у кого развилась высотная болезнь, следует предоставить отдых. Этого может быть достаточно для таких состояний, как острая горная болезнь. Кислород следует подавать через маску, если она доступна. Однако, если состояние пациента не улучшается или ухудшается, спуск, безусловно, является лучшим методом лечения. Обычно это легко сделать в крупном коммерческом объекте, т.к. транспорт всегда доступен. Все болезни, связанные с высокогорьем, обычно быстро реагируют на перемещение на более низкую высоту.

В коммерческом учреждении может быть место для небольшого герметичного контейнера, в который можно поместить пациента и уменьшить эквивалентную высоту за счет нагнетания воздуха. В полевых условиях это обычно делается с помощью прочного мешка. Одна конструкция известна как сумка Гамова в честь ее изобретателя. Тем не менее, основным преимуществом мешка является его портативность, и, поскольку эта функция не очень важна для коммерческого объекта, вероятно, было бы лучше использовать более крупный и жесткий резервуар. Он должен быть достаточно большим, чтобы обслуживающий персонал мог находиться в учреждении с пациентом. Конечно, необходима адекватная вентиляция такого контейнера. Интересно, что есть неподтвержденные данные о том, что повышение атмосферного давления таким образом иногда более эффективно при лечении высотной болезни, чем введение больному высокой концентрации кислорода. Непонятно, почему это должно быть так.

Острая горная болезнь

Это обычно самоограничивается, и пациент чувствует себя намного лучше через день или два. Заболеваемость острой горной болезнью можно снизить, принимая ацетазоламид (диамокс) по одной-две таблетки по 250 мг в день. Их можно начинать до достижения большой высоты или принимать при появлении симптомов. Даже люди с легкими симптомами обнаруживают, что половина таблетки на ночь часто улучшает качество сна. Аспирин или парацетамол полезны при головной боли. Тяжелую острую горную болезнь можно лечить дексаметазоном, сначала 8 мг, а затем по 4 мг каждые шесть часов. Тем не менее, спуск, безусловно, является лучшим лечением, если состояние тяжелое.

Высотный отек легких

Это потенциально серьезное осложнение горной болезни, которое необходимо лечить. Опять же, лучшая терапия — это спуск. В ожидании эвакуации или если эвакуация невозможна, дайте кислород или поместите в камеру высокого давления. Следует назначить нифедипин (блокатор кальциевых каналов). Доза составляет 10 мг сублингвально с последующим медленным высвобождением 20 мг. Это приводит к падению давления в легочной артерии и часто очень эффективно. Однако пациента следует спустить на более низкую высоту.

Высотный отек головного мозга

Это потенциально очень серьезное осложнение и является показанием к немедленному спуску. В ожидании эвакуации или если эвакуация невозможна, дайте кислород или поместите в среду с повышенным давлением. Следует давать дексаметазон, сначала 8 мг, а затем по 4 мг каждые шесть часов.

Как указывалось ранее, у людей, у которых развилась тяжелая острая горная болезнь, высокогорный отек легких или высокогорный отек мозга, вероятно, будет рецидив, если они вернутся на большую высоту. Поэтому, если у рабочего развивается какое-либо из этих состояний, следует попытаться найти работу на более низкой высоте.

 

Назад

Работа на больших высотах вызывает множество биологических реакций, как описано в других местах этой главы. Реакция гипервентиляции на высоту должна вызывать заметное увеличение общей дозы вредных веществ, которые могут вдыхаться лицами, подвергающимися профессиональному облучению, по сравнению с людьми, работающими в аналогичных условиях на уровне моря. Это означает, что 8-часовые пределы воздействия, используемые в качестве основы для стандартов воздействия, должны быть снижены. В Чили, например, наблюдение, что силикоз быстрее прогрессирует в шахтах на больших высотах, привело к снижению допустимого уровня воздействия пропорционально барометрическому давлению на рабочем месте, выраженному в мг/мXNUMX.3. Хотя это может привести к чрезмерной коррекции на промежуточных высотах, ошибка будет в пользу незащищенного рабочего. Однако пороговые предельные значения (TLV), выраженные в частях на миллион (ppm), не требуют корректировки, поскольку как доля миллимолей загрязняющего вещества на моль кислорода в воздухе, так и количество молей кислорода, необходимое рабочему остаются примерно постоянными на разных высотах, даже если объем воздуха, содержащий один моль кислорода, будет меняться.

Однако, чтобы убедиться, что это так, метод измерения, используемый для определения концентрации в частях на миллион, должен быть действительно объемным, как в случае с прибором Орсата или приборами Бакараха Фирита. Колориметрические пробирки, которые откалиброваны для чтения в частях на миллион, не являются истинными объемными измерениями, потому что маркировка на пробирке на самом деле вызвана химической реакцией между загрязнителем воздуха и некоторым реагентом. Во всех химических реакциях вещества соединяются пропорционально количеству присутствующих молей, а не пропорционально объему. Ручной воздушный насос всасывает постоянный объем воздуха через трубку на любой высоте. Этот объем на большей высоте будет содержать меньшую массу загрязнителя, давая показания ниже, чем фактическая объемная концентрация в частях на миллион (Leichnitz 1977). Показания следует корректировать путем умножения показания на барометрическое давление на уровне моря и деления результата на барометрическое давление в месте отбора проб с использованием одних и тех же единиц измерения (таких как торр или мбар) для обоих давлений.

Диффузионные пробоотборники: Законы диффузии газа показывают, что эффективность улавливания диффузионными пробоотборниками не зависит от изменений барометрического давления. Экспериментальная работа Lindenboom и Palmes (1983) показывает, что другие, еще не установленные факторы влияют на сбор NO.2 при пониженных давлениях. Ошибка составляет примерно 3.3% на высоте 3,300 м и 8.5% на эквивалентной высоте 5,400 м. Необходимы дополнительные исследования причин этого изменения и влияния высоты на другие газы и пары.

Отсутствует информация о влиянии высоты над уровнем моря на портативные газоанализаторы, откалиброванные в частях на миллион и оснащенные электрохимическими диффузионными датчиками, но можно разумно ожидать, что будет применяться та же поправка, что и для колориметрических трубок. Очевидно, что наилучшей процедурой будет их калибровка на высоте с помощью контрольного газа известной концентрации.

Следует тщательно изучить принципы работы и измерения электронных приборов, чтобы определить, нуждаются ли они в повторной калибровке при использовании на больших высотах.

Насосы для отбора проб: Эти насосы обычно являются объемными, то есть они перемещают фиксированный объем за один оборот, но обычно они являются последним компонентом системы отбора проб, и на фактический объем всасываемого воздуха влияет сопротивление потоку, противодействующее фильтрам, шлангу и т. расходомеры и отверстия, которые являются частью линии отбора проб. Ротаметры покажут более низкую скорость потока, чем та, которая фактически проходит через линию отбора проб.

Лучшим решением проблемы отбора проб на больших высотах является калибровка системы отбора проб на месте отбора проб, что устраняет проблему поправок. Лаборатория калибровки пузырьковой пленки размером с портфель доступна у производителей насосов для отбора проб. Это легко переносится на место и позволяет быстро калибровать в реальных рабочих условиях. Он даже включает в себя принтер, который обеспечивает постоянную запись сделанных калибровок.

TLV и рабочие графики

TLV были указаны для нормального 8-часового рабочего дня и 40-часовой рабочей недели. Нынешняя тенденция в работе на больших высотах заключается в том, чтобы работать дольше в течение нескольких дней, а затем ездить в ближайший город для продолжительного периода отдыха, сохраняя среднее время работы в пределах установленного законом предела, который в Чили составляет 48 часов в неделю. .

Отклонения от нормального 8-часового графика работы вызывают необходимость изучения возможного накопления в организме токсических веществ в связи с увеличением экспозиции и сокращением сроков дезинтоксикации.

В чилийских правилах гигиены труда недавно была принята описанная Паустенбахом (Paustenbach, 1985) «модель Brief and Scala» для снижения TLV в случае продления рабочего дня. На высоте также следует использовать поправку на барометрическое давление. Обычно это приводит к очень существенному снижению допустимых пределов воздействия.

В случае кумулятивных опасностей, не подверженных механизмам детоксикации, таких как диоксид кремния, поправка на продолжительность рабочего времени должна быть прямо пропорциональна фактическому количеству отработанных часов сверх обычных 2,000 часов в год.

Физические опасности

Шум: Уровень звукового давления, создаваемого шумом заданной амплитуды, находится в прямой зависимости от плотности воздуха, как и количество передаваемой энергии. Это означает, что показания шумомера и воздействие на внутреннее ухо уменьшаются одинаково, поэтому никаких поправок не требуется.

Несчастные случаи: Гипоксия оказывает выраженное влияние на центральную нервную систему, уменьшая время реакции и нарушая зрение. Следует ожидать роста аварийности. Выше 3,000 м производительность людей, занятых критическими задачами, выиграет от дополнительного кислорода.


Меры предосторожности: отбор проб воздуха 

Кеннет И. Бергер и Уильям Н. Ром

Мониторинг и обеспечение безопасности труда работников требуют особого внимания в условиях высокогорья. Можно ожидать, что высокогорные условия повлияют на точность отбора проб и измерительных приборов, которые были откалиброваны для использования на уровне моря. Например, активные устройства для отбора проб полагаются на насосы, которые втягивают объем воздуха в собирающую среду. Точное измерение расхода насоса необходимо для определения точного объема воздуха, прошедшего через пробоотборник, и, следовательно, концентрации загрязнителя. Калибровки расхода часто выполняются на уровне моря. Однако изменения плотности воздуха с увеличением высоты могут изменить калибровку, что сделает недействительными последующие измерения, выполненные в высокогорных условиях. Другие факторы, которые могут повлиять на точность инструментов для отбора проб и измерений на большой высоте, включают изменение температуры и относительной влажности. Дополнительным фактором, который следует учитывать при оценке воздействия вдыхаемых веществ на работников, является усиление респираторной вентиляции, возникающее при акклиматизации. Поскольку вентиляция заметно увеличивается после подъема на большую высоту, рабочие могут подвергаться воздействию чрезмерных суммарных доз вдыхаемых профессиональных загрязнителей, даже если измеренные концентрации загрязняющих веществ ниже порогового предельного значения.


 

Назад

Оценка биологических опасностей на рабочем месте была сосредоточена на сельскохозяйственных рабочих, медицинских работниках и персонале лабораторий, которые подвергаются значительному риску неблагоприятных последствий для здоровья. Подробная подборка биологических опасностей Dutkiewicz et al. (1988) показывает, насколько широко распространенными могут быть риски для работников многих других профессий (таблица 1).

Дуткевич и др. (1988) дополнительно классифицировали микроорганизмы и растения (таблица 2), а также животных (таблица 3), которые могут представлять биологическую опасность в рабочих условиях.

Таблица 1. Профессиональные условия с потенциальным воздействием биологических агентов на работников

Сектор

Примеры

Сельское хозяйство

Выращивание и сбор урожая
Разведение и уход за животными
Лесное хозяйство
Рыбалка

Сельскохозяйственные продукты

Скотобойни, заводы по упаковке пищевых продуктов
Складские помещения: элеваторы для зерна, табачная и другая переработка
Обработка шерсти и кожи животных
Текстильные заводы
Деревообработка: лесопильные заводы, бумажные фабрики,
пробковые фабрики

Уход за лабораторными животными

 

Здравоохранение

Уход за больными: медицинский, стоматологический

Фармацевтические и растительные продукты

 

Уход за собой

Парикмахерское дело, педикюр

Клинические и исследовательские лаборатории

 

Биотехнология

Производственные мощности

Детские сады

 

Техническое обслуживание здания

«больные» постройки

Канализационные и компостные сооружения

 

Системы утилизации промышленных отходов

 

Источник: Dutkiewicz et al. 1988 год.

Микроорганизмы

Микроорганизмы представляют собой большую и разнообразную группу организмов, которые существуют в виде одиночных клеток или скоплений клеток (Brock and Madigan 1988). Таким образом, микробные клетки отличаются от клеток животных и растений, которые не могут жить в одиночестве в природе, а могут существовать только в составе многоклеточных организмов.

Очень немногие области на поверхности этой планеты не поддерживают микробную жизнь, потому что микроорганизмы обладают поразительным диапазоном метаболических и энергетических способностей, и многие из них могут существовать в условиях, смертельных для других форм жизни.

Четыре широких класса микроорганизмов, которые могут взаимодействовать с людьми, — это бактерии, грибки, вирусы и простейшие. Они опасны для работающих в связи с их широким распространением в производственной среде. Наиболее важные микроорганизмы профессиональной вредности перечислены в таблицах 2 и 3.

Существует три основных источника таких микробов:

  1. те, которые возникают в результате микробного разложения различных субстратов, связанных с конкретными занятиями (например, заплесневелое сено, приводящее к аллергическому пневмониту)
  2. те, которые связаны с определенными типами окружающей среды (например, бактерии в водоснабжении)
  3. те, которые происходят от инфицированных людей, укрывающих определенный патоген (например, туберкулез).

 

Окружающий воздух может быть загрязнен или содержать значительное количество различных потенциально вредных микроорганизмов (Burrell 1991). Современные здания, особенно предназначенные для коммерческих и административных целей, составляют уникальную экологическую нишу со своей собственной биохимической средой, фауной и флорой (Стерлинг и др., 1991). Потенциальные неблагоприятные последствия для работников описаны в других разделах настоящего документа. Энциклопедия.

Вода была признана важным средством внекишечной инфекции. Разнообразные возбудители приобретаются в результате профессионального, рекреационного и даже терапевтического контакта с водой (Питлик и др., 1987). Характер некишечных заболеваний, передающихся через воду, часто определяется экологией водных патогенов. Такие инфекции бывают в основном двух типов: поверхностные, вовлекающие поврежденные или ранее неповрежденные слизистые оболочки и кожу; и системные, часто серьезные инфекции, которые могут возникать на фоне угнетения иммунитета. Широкий спектр водных организмов, включая вирусы, бактерии, грибки, водоросли и паразиты, может проникать в организм хозяина такими внекишечными путями, как конъюнктива, слизистые оболочки дыхательных путей, кожа и половые органы.

Хотя зоонозное распространение инфекционных заболеваний продолжает происходить среди лабораторных животных, используемых в биомедицинских исследованиях, зарегистрированные вспышки были сведены к минимуму благодаря внедрению строгих ветеринарных и зоотехнических процедур, использованию коммерчески выращиваемых животных и внедрению соответствующих программ охраны здоровья персонала (Фокс и Липман). 1991). Содержание животных в современных помещениях с соответствующими мерами защиты от проникновения паразитов и биологических переносчиков также важно для предотвращения зоонозных заболеваний у персонала. Тем не менее, встречаются установленные зоонозные агенты, недавно открытые микроорганизмы или новые виды животных, ранее не признанные переносчиками зоонозных микроорганизмов, и все еще существует возможность распространения инфекционного заболевания от животных к человеку.

Активный диалог между ветеринарами и врачами относительно возможности возникновения зоонозных заболеваний, видов животных и методов диагностики является неотъемлемым компонентом успешной профилактической программы здравоохранения.

Таблица 2. Вирусы, бактерии, грибки и растения: известные биологические опасности на рабочем месте

 

Инфек-
производство

Инфекционный зоо-
нос
1

аллергический
ответ

Дыхание
в состоянии
токсин

Токсин

Карчино
генный

Вирусы

x

x

       

Бактерии

           

Риккетсии

 

x

       

Хламидии

 

x

       

Спиральные бактерии

 

x

       

Грамотрицательный
бактерии


x


x


x


х(е)2

   

Грамположительный
кокки

 


x


x

     

спорообразующий
бациллы

 


x


x


x

   

Неспорообразующая грам-
положительные стержни и
коринебактерии

 



x



x

     

Микобактерии

x

x

       

актиномицеты

   

x

     

Грибы

           

Формы

x

 

x

х(м)3

 

x

Дерматофиты

x

x

x

     

Дрожжеподобный геофильный
грибы


x


x

       

Эндогенные дрожжи

x

         

Паразиты пшеницы

   

x

     

грибы

   

x

     

Другие низшие растения

           

Лишайники

   

x

     

Печеночники

   

x

     

папоротники

   

x

     

Высшие растения

           

МАСКИ ОТ АЛЛЕРГИИ

   

x

     

Летучие масла

   

x

 

x

 

Пылеобработка

   

x

 

x

x

1 Инфекция-зооноз: Вызывает инфекцию или инвазию, обычно передаваемую от позвоночных животных (зооноз).
2 д) эндотоксин.
3 (м) Микотоксин.

Источник: Dutkiewicz et al. 1988 год.

 

Некоторые профессиональные условия с биологическими опасностями

Медицинский и лабораторный персонал, а также другие работники здравоохранения, в том числе смежных профессий, подвергаются риску инфицирования микроорганизмами, если не принимаются соответствующие профилактические меры. Работники больниц подвергаются воздействию многих биологических опасностей, в том числе вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита В, вирусов герпеса, краснухи и туберкулеза (Hewitt 1993).

Работа в сельском хозяйстве связана с большим разнообразием профессиональных вредностей. Воздействие органической пыли и переносимых по воздуху микроорганизмов и их токсинов может привести к респираторным заболеваниям (Zejda et al. 1993). К ним относятся хронический бронхит, астма, гиперчувствительный пневмонит, токсический синдром органической пыли и хроническая обструктивная болезнь легких. Dutkiewicz и его коллеги (1988) изучали образцы силоса для выявления потенциальных агентов, вызывающих симптомы органического и токсического синдрома. Были обнаружены очень высокие уровни общих аэробных бактерий и грибов. аспергилл дымящийся среди грибов преобладали бациллы и грамотрицательные микроорганизмы (Pseudomonas, Алкалигены, Цитробактерии и Klebsiella видов) и среди бактерий преобладали актиномицеты. Эти результаты показывают, что контакт с аэрозольным силосом сопряжен с риском воздействия высоких концентраций микроорганизмов, из которых A. fumigatus и эндотоксин-продуцирующие бактерии являются наиболее вероятными возбудителями болезней.

Кратковременное воздействие некоторых видов древесной пыли может привести к астме, конъюнктивиту, риниту или аллергическому дерматиту. Некоторые термофильные микроорганизмы, обнаруженные в древесине, являются патогенами для человека, а вдыхание спор аскомицетов из хранимой древесной щепы вызывает болезни человека (Jacjels 1985).

Ниже приведены примеры, иллюстрирующие конкретные условия работы:

  1. Грибок Penicillium Camemberti там. кандидум используется в производстве некоторых видов сыра. Высокая частота преципитации антител к этому грибку в образцах крови рабочих вместе с клиническими причинами симптомов со стороны дыхательных путей указывают на этиологическую связь между симптомами со стороны дыхательных путей и тяжелым воздействием этого грибка (Dahl et al., 1994).
  2. Микроорганизмы (бактерии и грибки) и эндотоксины являются потенциальными факторами профессиональной опасности на заводе по переработке картофеля (Dutkiewicz 1994). Наличие преципитинов к микробным антигенам достоверно коррелировало с возникновением профессиональных респираторных и общих симптомов, выявленных у 45.9% обследованных рабочих.
  3. Персонал музеев и библиотек подвергается воздействию плесени (например, Аспергилл, пенциллиум), которые при определенных условиях загрязняют книги (Колмодин-Хедман и др., 1986). Испытываемые симптомы включают приступы лихорадки, озноба, тошноты и кашля.
  4. Инфекции глаз могут возникнуть в результате использования окуляров промышленных микроскопов в несколько смен. Золотистый стафилококк был идентифицирован среди культур микроорганизмов (Olcerst 1987).

 

предотвращение

Понимание принципов эпидемиологии и распространения инфекционных заболеваний необходимо для методов, используемых для борьбы с возбудителем.

Предварительные и периодические медицинские осмотры работников должны проводиться с целью выявления биологических профессиональных заболеваний. Существуют общие принципы проведения медицинских осмотров с целью выявления неблагоприятных последствий для здоровья на рабочем месте, в том числе биологических опасностей. Конкретные процедуры можно найти в другом месте в этом Энциклопедия. Например, в Швеции Федерация фермеров инициировала программу профилактических служб гигиены труда для фермеров (Hoglund 1990). Основной целью Службы профилактической медицины фермеров (FPHS) является предотвращение производственных травм и заболеваний, а также оказание фермерам клинических услуг в связи с профессиональными заболеваниями.

Для некоторых вспышек инфекционных заболеваний может быть трудно принять соответствующие превентивные меры до тех пор, пока болезнь не будет выявлена. Вспышки вирусной крымско-конголезной геморрагической лихорадки (ККГЛ), свидетельствующие об этой проблеме, были зарегистрированы среди персонала больниц в Объединенных Арабских Эмиратах (Дубай), Пакистане и Южной Африке (Van Eeden et al., 1985).

Таблица 3. Животные как источник профессиональных вредностей

 

Инфекция

Инфекция1
зооноз

аллергический
ответ

Токсин

вектор2

Беспозвоночные, кроме членистоногих

протозоа

x

x

     

губки

     

x

 

кишечнополостные

     

x

 

Плоские черви

x

x

     

Круглые черви

x

x

x

   

бриозои

     

x

 

Морские брызги

   

x

   

артроподы

ракообразные

   

x

   

Паукообразные

         

Spiders

     

х(В)3

 

Клещи

x

 

x

х(В)

x

Клещи

     

х(В)

x

Насекомые

         

Тараканы

   

x

   

Жуки

   

x

   

Бабочки

   

x

x

 

Мухи

     

х(В)

x

Пчелы

   

x

х(В)

 

Позвоночные

Рыба

   

x

х(В)

 

Земноводные

   

x

   

Рептилии

     

х(В)

 

птицы

   

x

   

Млекопитающие

   

x

   

1 Инфекция-зооноз: Вызывает инфекцию или инвазию от позвоночных животных.
2 Вектор патогенных вирусов, бактерий или паразитов.
3 Токсичный B производит токсин или яд, передающийся через укус.

Позвоночные: змеи и ящерицы

В жарких и умеренных зонах укусы змей могут представлять определенную опасность для отдельных категорий работников: сельскохозяйственных рабочих, лесорубов, строителей, рыбаков, грибников, заклинателей змей, работников зоопарков и лабораторий, занятых приготовлением противоядных сывороток. Подавляющее большинство змей безвредны для человека, хотя некоторые из них способны нанести серьезные травмы своими ядовитыми укусами; опасные виды встречаются как среди наземных змей (Colubridae и Viperidae) и водные змеи (Гидрофииды) (Риу и Джуминер, 1983).

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1995 г.), укусы змей ежегодно вызывают 30,000 1,000 смертей в Азии и около 63,000 смертей в Африке и Южной Америке. Более подробная статистика доступна по некоторым странам. Ежегодно в Мексике регистрируется более 300 20,000 укусов змей и укусов скорпионов, в результате которых погибает более 7,000 человек. В Бразилии ежегодно происходит около 8,000 1.5 укусов змей и от 0.3 1 до 7.5 100,000 укусов скорпионов, при этом летальность составляет 69% при укусах змей и от 100,000% до 3% при укусах скорпионов. Исследование, проведенное в Уагадугу, Буркина-Фасо, показало XNUMX укусов змей на XNUMX XNUMX населения в пригородных районах и до более XNUMX на XNUMX XNUMX человек в более отдаленных районах, где уровень летальности достигал XNUMX%.

Змеиные укусы являются проблемой и в развитых частях мира. Каждый год в Соединенных Штатах регистрируется около 45,000 9 укусов змей, где доступность медицинской помощи снизила количество смертей до 15–300 в год. В Австралии, где обитают одни из самых ядовитых змей в мире, ежегодное количество змеиных укусов оценивается от 500 до XNUMX, при этом в среднем погибает два человека.

Изменения окружающей среды, особенно вырубка лесов, могли стать причиной исчезновения многих видов змей в Бразилии. Тем не менее, число зарегистрированных случаев укусов змей не уменьшилось, поскольку в некоторых обезлесенных районах распространились другие, иногда более опасные виды (ВОЗ, 1995 г.).

Саурия (ящерицы)

Есть только два вида ядовитых ящериц, оба из рода Heloderma: H. подозреваемый (Гила монстр) и H. ужас (бисерная ящерица). Яд, подобный яду Viperidae, проникает в раны, нанесенные передними изогнутыми зубами, но укусы у людей встречаются редко, и выздоровление обычно происходит быстро (Rioux and Juminer 1983).

предотвращение

Змеи обычно не нападают на людей, если только они не чувствуют угрозы, если их не потревожили или на них не наступили. В регионах, кишащих ядовитыми змеями, рабочие должны носить защиту для ног и ног и быть обеспечены моновалентной или поливалентной противоядной сывороткой. Лицам, работающим в опасной зоне на расстоянии более получаса пути от ближайшего медпункта, рекомендуется иметь противоядный набор, содержащий стерилизованный шприц. Однако следует объяснить работникам, что укусы даже самых ядовитых змей редко бывают смертельными, так как количество вводимого яда обычно невелико. Некоторые заклинатели змей добиваются иммунизации с помощью повторных инъекций яда, но до сих пор не разработано научного метода иммунизации человека (Rioux and Juminer, 1983).

 


 

Международные стандарты и биологические опасности

Многие национальные профессиональные стандарты включают биологические опасности в определение вредных или токсичных веществ. Однако в большинстве нормативно-правовых актов биологические опасности в основном ограничиваются микроорганизмами или инфекционными агентами. Несколько правил Управления по охране труда и технике безопасности США (OSHA) включают положения о биологических опасностях. Наиболее конкретными являются те, которые касаются вакцинации против гепатита В и патогенов, передающихся через кровь; биологические опасности также охватываются более широкими нормативными актами (например, положениями об информировании об опасностях, спецификациями знаков и ярлыков для предотвращения несчастных случаев, а также положением о руководящих принципах учебных программ).

Хотя это и не является предметом конкретных правил, признание и предотвращение опасностей, связанных с животными, насекомыми или растениями, рассматриваются в других правилах OSHA, касающихся конкретных условий работы, например, в правиле телекоммуникаций, правиле о временных трудовых лагерях и по лесозаготовке балансовой древесины (последнее включает рекомендации по аптечкам для оказания первой помощи при укусах змей).

Одним из наиболее полных стандартов, регулирующих биологические опасности на рабочем месте, является Европейская директива № 90/679. Он определяет биологические агенты как «микроорганизмы, в том числе генетически модифицированные, клеточные культуры и эндопаразиты человека, которые могут провоцировать любую инфекцию, аллергию или токсичность», и классифицирует биологические агенты на четыре группы в зависимости от уровня их активности. риск заражения. Директива распространяется на определение и оценку рисков и обязательств работодателей с точки зрения замены или снижения рисков (через меры технического контроля, промышленной гигиены, мер коллективной и индивидуальной защиты и т. д.), информации (для работников, представителей работников и компетентные органы), санитарный надзор, вакцинация и ведение документации. В Приложениях содержится подробная информация о мерах по сдерживанию для различных «уровней сдерживания» в зависимости от характера деятельности, оценки риска для работников и характера соответствующего биологического агента.


 

 

Назад

Среда, Февраль 16 2011 00: 28

Водные животные

Д. Заннини*

* Адаптировано из 3-го издания Энциклопедии по охране труда и технике безопасности.

Опасные для человека водные животные встречаются практически во всех отделах (типах). Рабочие могут вступать в контакт с этими животными в ходе различных видов деятельности, включая надводную и подводную рыбалку, установку и обращение с оборудованием, связанным с добычей нефти под водой, подводное строительство и научные исследования, и, таким образом, подвергаться риску для здоровья. риски. Большинство опасных видов обитают в теплых или умеренных водах.

Характеристики и поведение

Порифера. Обыкновенная губка принадлежит к этому типу. Рыбаки, имеющие дело с губками, в том числе водолазы в шлемах и с аквалангом, а также другие подводные пловцы, могут заболеть контактным дерматитом с раздражением кожи, образованием везикул или волдырей. «Болезнь губчатого ныряльщика» Средиземноморья вызывается щупальцами небольшого кишечнополостного (Сагартия розовая), который является паразитом губки. Форма дерматита, известная как «красный мох», встречается у североамериканских ловцов устриц в результате контакта с алой губкой, обнаруженной на раковине устриц. Сообщалось о случаях аллергии 4 типа. Яд, выделяемый губкой Суберитус фикус содержит гистамин и антибиотические вещества.

кишечнополостные. Они представлены многими семействами класса, известного как Hydrozoa, который включает Millepora или кораллы (жалящие кораллы, огненные кораллы), Physalia (Physalia physalis, морская оса, португальский военный корабль), Scyphozoa (медуза) и Actiniaria (жгучая актиния), все из которых встречаются во всех частях океана. Общим для всех этих животных является их способность вызывать крапивницу путем инъекции сильного яда, который задерживается в специальной клетке (книдобласте), содержащей полую нить, которая при прикосновении к щупальцу вырывается наружу и проникает в кожу человека. Различные вещества, содержащиеся в этой структуре, ответственны за такие симптомы, как сильный зуд, гиперемия печени, боль и угнетение центральной нервной системы; эти вещества были идентифицированы как талассиум, конгестин, эквинотоксин (который содержит 5-гидрокситриптамин и тетрамин) и гипнотоксин соответственно. Воздействие на человека зависит от степени контакта с щупальцами и, следовательно, от количества микроскопических проколов, которые могут исчисляться многими тысячами вплоть до того момента, когда они могут вызвать смерть жертвы в течение нескольких минут. Ввиду того факта, что эти животные так широко рассредоточены по всему миру, происходит много инцидентов такого рода, но число смертельных исходов относительно невелико. Воздействие на кожу характеризуется интенсивным зудом и образованием папул, имеющих ярко-красный пятнистый вид, перерастающих в пустулы и изъязвления. Может ощущаться сильная боль, похожая на удар током. Другие симптомы включают затрудненное дыхание, общее беспокойство и расстройство сердечной деятельности, коллапс, тошноту и рвоту, потерю сознания и первичный шок.

Эхинодермия. В эту группу входят морские звезды и морские ежи, обладающие ядовитыми органами (педицелляриями), но не опасные для человека. Шип морского ежа может проникать в кожу, оставляя глубоко вонзившийся фрагмент; это может вызвать вторичную инфекцию, за которой следуют пустулы и персистирующая гранулема, что может быть очень неприятным, если раны расположены близко к сухожилиям или связкам. Среди морских ежей только Акантастер планчи кажется, что у него ядовитый позвоночник, который может вызывать общие расстройства, такие как рвота, паралич и онемение.

Моллюска. Среди животных, принадлежащих к этому типу, есть конусовидные, и они могут быть опасны. Они живут на песчаном морском дне и, по-видимому, имеют ядовитую структуру, состоящую из радулы с игольчатыми зубами, которые могут ударить жертву, если неосторожно обращаться с раковиной голой рукой. Яд действует на нервно-мышечную и центральную нервную системы. Проникновение острием зуба в кожу сопровождается временной ишемией, цианозом, онемением, болью и парестезиями по мере постепенного распространения яда по телу. Последующие эффекты включают паралич произвольной мускулатуры, нарушение координации, двоение в глазах и общую спутанность сознания. Смерть может наступить в результате паралича дыхания и нарушения кровообращения. Сообщалось о 30 случаях, 8 из которых закончились летальным исходом.

Платигельминты. К ним относятся Эйрито компланата и Гермодице карунколата, известные как «щетинистые черви». Они покрыты многочисленными щетинковидными придатками, или щетинками, содержащими яд (нереистотоксин) с нейротоксическим и местно-раздражающим действием.

Полизоа (мшанки). Они состоят из группы животных, которые образуют растительноподобные колонии, напоминающие желеобразный мох, которые часто покрывают камни или раковины. Одна разновидность, известная как Alcyonidium, может вызывать крапивницу на руках и лице рыбаков, которым приходится счищать этот мох со своих сетей. Это также может привести к аллергической экземе.

Селакиис (Chondrichthyes). Животные, принадлежащие к этому типу, включают акул и скатов. Акулы обитают на довольно мелководье, где ищут добычу и могут нападать на людей. У многих разновидностей есть один или два больших ядовитых шипа перед спинным плавником, которые содержат слабый яд, который не был идентифицирован; они могут вызвать рану, вызывающую немедленную и сильную боль с покраснением плоти, опухолью и отеком. Гораздо большую опасность от этих животных представляет их укус, который из-за нескольких рядов острых заостренных зубов вызывает сильные рваные раны и разрывы плоти, приводящие к немедленному шоку, острой анемии и утоплению жертвы. Опасность, которую представляют акулы, является широко обсуждаемой темой, и каждая разновидность кажется особенно агрессивной. Кажется несомненным, что их поведение непредсказуемо, хотя говорят, что их привлекает движение и светлая окраска пловца, а также кровь и вибрации, исходящие от только что пойманной рыбы или другой добычи. У скатов большие плоские тела с длинным хвостом, имеющим один или несколько сильных шипов или пил, которые могут быть ядовитыми. Яд содержит серотонин, 5-нуклеотидазу и фосфодиэстеразу и может вызывать генерализованную вазоконстрикцию и остановку сердечно-дыхательной деятельности. Скаты живут в песчаных районах прибрежных вод, где они хорошо спрятаны, что позволяет купальщикам легко наступить на одного из них, не заметив его. В ответ скат заносит свой хвост с выступающим шипом, вонзая шип в плоть жертвы. Это может привести к колющим ранам конечности или даже проникновению во внутренние органы, такие как брюшина, легкие, сердце или печень, особенно у детей. Рана также может вызывать сильную боль, отек, лимфатический отек и различные общие симптомы, такие как первичный шок и сердечно-сосудистый коллапс. Повреждение внутреннего органа может привести к смерти через несколько часов. Инциденты со скатами являются одними из самых частых: только в Соединенных Штатах ежегодно происходит около 750 случаев. Они также могут быть опасны для рыбаков, которые должны немедленно отрезать хвост, как только рыба будет доставлена ​​на борт. У различных видов скатов, таких как торпеда и нарцин, на спине есть электрические органы, которые при стимуляции одним только прикосновением могут производить удары электрическим током напряжением от 8 до 220 вольт; этого может быть достаточно, чтобы оглушить и временно вывести жертву из строя, но восстановление обычно проходит без осложнений.

Остейхтис. У многих рыб этого типа есть спинные, грудные, хвостовые и анальные шипы, которые связаны с ядовитой системой и основным назначением которых является защита. Если рыбу потревожить, наступить на нее или взять в руки рыбак, у нее вырастут шипы, которые могут проткнуть кожу и ввести яд. Нередко они нападают на дайвера, ищущего рыбу, или если их потревожит случайный контакт. Сообщается о многочисленных случаях такого рода из-за широкого распространения рыб этого типа, к которым относятся сомики, обитающие также в пресных водах (Южная Америка, Западная Африка и Великие озера), скорпены (Скорпеновые), морской дракон (Трахин), жаба, рыба-хирург и другие. Раны, нанесенные этими рыбами, как правило, болезненны, особенно у сома и долгоносика, вызывая покраснение или бледность, отек, цианоз, онемение, лимфатический отек и кровоизлияние в окружающую плоть. Возможна гангрена или флегмонозная инфекция и периферический неврит на той же стороне, что и рана. Другие симптомы включают обморок, тошноту, коллапс, первичный шок, астму и потерю сознания. Все они представляют серьезную опасность для подводников. У сома был обнаружен нейротоксический и гемотоксический яд, а у морской морской волны был выделен ряд веществ, таких как 5-гидрокситриптамин, гистамин и катехоламин. У некоторых сомов и звездочетов, обитающих в пресной воде, а также у электрического угря (Electrophorus) есть электрические органы (см. раздел Selachii выше).

Гидрофииды. Эта группа (морские змеи) встречается в основном в морях вокруг Индонезии и Малайзии; зарегистрировано около 50 видов, в том числе Пеланиис платурус, Энгидриновый сланцеват и Гидрус платурус. Яд этих змей очень похож на яд кобры, но в 20-50 раз ядовитее; он состоит из основного низкомолекулярного белка (эруботоксина), который влияет на нервно-мышечное соединение, блокируя поступление ацетилхолина и провоцируя миолиз. К счастью, морские змеи, как правило, послушны и кусают только тогда, когда на них наступают, сдавливают или наносят сильный удар; кроме того, они вводят мало или совсем не вводят яд из зубов. Рыбаки относятся к числу тех, кто больше всего подвержен этой опасности, и на их долю приходится 90% всех зарегистрированных инцидентов, которые происходят либо в результате наступания на змею на морском дне, либо в результате встречи с ней среди улова. Змеи, вероятно, несут ответственность за тысячи несчастных случаев на производстве, приписываемых водным животным, но лишь немногие из них являются серьезными, и лишь небольшой процент серьезных несчастных случаев заканчивается смертельным исходом. Симптомы в основном незначительные и не болезненные. Эффекты обычно ощущаются в течение двух часов, начиная с мышечной боли, затруднения движения шеи, отсутствия ловкости и тризма, иногда включая тошноту и рвоту. В течение нескольких часов будет наблюдаться миоглобинурия (наличие сложных белков в моче). Смерть может наступить в результате паралича дыхательных мышц, почечной недостаточности из-за некроза канальцев или остановки сердца из-за гиперкалиемии.

предотвращение

Следует приложить все усилия, чтобы избежать любого контакта с шипами этих животных, когда с ними берутся, если только не надеты прочные перчатки, и следует соблюдать максимальную осторожность при переходе вброд или по песчаному морскому дну. Гидрокостюм, который носят аквалангисты, обеспечивает защиту от медуз и различных кишечнополостных, а также от укусов змей. Не следует приставать к более опасным и агрессивным животным, а также следует избегать зон, где есть медузы, так как их трудно увидеть. Если морская змея поймана на леске, ее следует перерезать, а змею отпустить. При встрече с акулами следует соблюдать ряд правил. Люди должны держать свои ступни и ноги подальше от воды, а лодку следует осторожно подвести к берегу и оставить неподвижной; пловец не должен оставаться в воде с умирающей или истекающей кровью рыбой; внимание акулы не должно привлекать использование ярких цветов, украшений, шум или взрыв, показ яркого света или махание руками в ее сторону. Дайвер никогда не должен погружаться в одиночку.

 

Назад

Среда, Февраль 16 2011 00: 30

Наземные ядовитые животные

Ж. А. Риу и Б. Жюминер*

*Адаптировано из 3-го издания Энциклопедии по охране труда и технике безопасности.

Ежегодно во всем мире могут происходить миллионы укусов скорпионов и анафилактические реакции на укусы насекомых, что ежегодно приводит к десяткам тысяч смертей среди людей. Ежегодно в Тунисе регистрируется от 30,000 45,000 до 35 100 случаев укусов скорпионов, в результате которых погибает от XNUMX до XNUMX человек, в основном среди детей. Отравление (токсическое воздействие) представляет собой профессиональную опасность для населения, занятого в сельском и лесном хозяйстве этих регионов.

Среди животных, которые могут нанести вред человеку действием своего яда, есть беспозвоночные, такие как арахниды (пауки, скорпионы и солнечные пауки), Acarina (клещи и клещи), Чилопода (многоножки) и Гексапода (пчелы, осы, бабочки и мошки).

беспозвоночные

Арахниды (пауки — Аранея)

Все виды ядовиты, но на практике только несколько видов наносят вред человеку. Отравление пауками может быть двух видов:

    1. Кожное отравление, при котором через несколько часов после укуса возникает отек вокруг синюшного пятна, а затем волдырь; может развиться обширный локальный некроз, а заживление может быть медленным и трудным в случаях укусов пауков рода Lycosa (например, тарантул).
    2. Отравление нервов из-за исключительно нейротоксического яда мигалов (Латродектус ктенус), который вызывает серьезные травмы с ранним началом, тетанию, тремор, паралич конечностей и, возможно, шок со смертельным исходом; этот тип отравления относительно распространен среди работников лесного хозяйства и сельского хозяйства и особенно тяжело протекает у детей: в Амазонии яд паука «черная вдова» (Latrodectus mactans) используется для ядовитых стрел.

       

      Профилактика. В районах, где существует опасность появления ядовитых пауков, спальные места должны быть обеспечены противомоскитными сетками, а рабочие должны быть оснащены обувью и рабочей одеждой, обеспечивающей достаточную защиту.

      Скорпионы (Scorpionida)

      У этих паукообразных есть острый ядовитый коготь на конце брюшка, которым они могут нанести болезненный укус, серьезность которого зависит от вида, количества вводимого яда и времени года (наиболее опасный сезон приходится на конец лета). период спячки скорпионов). В Средиземноморье, Южной Америке и Мексике скорпион несет ответственность за большее количество смертей, чем ядовитые змеи. Многие виды ведут ночной образ жизни и менее агрессивны днем. Самые опасные виды (Бутиды) встречаются в засушливых и тропических регионах; их яд нейротропный и высокотоксичный. Во всех случаях укус скорпиона немедленно вызывает интенсивные местные симптомы (острая боль, воспаление), за которыми следуют общие проявления, такие как склонность к обморокам, слюнотечение, чихание, слезотечение и диарея. Течение у детей раннего возраста часто заканчивается летальным исходом. Наиболее опасные виды встречаются среди родов Androctonus (Африка к югу от Сахары), Centrurus (Мексика) и Tituus (Бразилия). Скорпион не будет спонтанно нападать на людей и жалит только тогда, когда считает себя в опасности, например, когда он заперт в темном углу или когда сапоги или одежда, в которой он укрылся, встряхиваются или надеваются. Скорпионы очень чувствительны к галогенсодержащим пестицидам (например, ДДТ).

      Солнечные пауки (Solpugida)

      Этот отряд паукообразных встречается в основном в степных и субпустынных зонах, таких как Сахара, Анды, Малая Азия, Мексика и Техас, и не ядовит; тем не менее, солнечные пауки чрезвычайно агрессивны, могут достигать 10 см в диаметре и иметь устрашающий вид. В исключительных случаях наносимые ими раны могут оказаться серьезными из-за их множественности. Сольпугиды — ночные хищники и могут напасть на спящего человека.

      Клещи и клещи (акарины)

      Клещи являются кровососущими паукообразными на всех стадиях своего жизненного цикла, и «слюна», которую они впрыскивают через органы питания, может оказывать токсическое действие. Отравление может быть тяжелым, хотя в основном у детей (клещевой паралич), и может сопровождаться угнетением рефлексов. В исключительных случаях смерть может наступить из-за бульбарного паралича (в частности, если клещ прикрепился к коже головы). Клещи являются гематофагами только на личиночной стадии, и их укус вызывает зудящее воспаление кожи. Частота укусов клещей высока в тропических регионах.

      Лечение. Клещей следует отделять после анестезии каплей бензола, этилового эфира или ксилола. Профилактика основана на применении фосфорорганических пестицидов-репеллентов.

      Многоножки (Chilopoda)

      Многоножки отличаются от многоножек (Диплопода) в том, что у них есть только одна пара ног на сегмент тела и что придатки первого сегмента тела представляют собой ядовитые клыки. Наиболее опасные виды встречаются на Филиппинах. Яд многоножки оказывает только местное действие (болезненный отек).

      Лечение. Укусы следует обрабатывать местными аппликациями разбавленного аммиака, перманганата или гипохлорита. Также могут быть введены антигистаминные препараты.

      Насекомые (шестиногие)

      Насекомые могут вводить яд через ротовой аппарат (Simuliidae – мошки, Culicidae – комары, Phlebotomus – москиты) или через жало (пчелы, осы, шершни, плотоядные муравьи). Они могут вызывать сыпь своими волосками (гусеницы, бабочки) или могут образовывать волдыри своей гемолимфой (Cantharidae — нарывные мухи и Staphylinidae — стафилиновые жуки). Укусы черных мух вызывают некротические поражения, иногда с общими расстройствами; укусы комаров вызывают диффузные зудящие поражения. Укусы перепончатокрылых (пчел и др.) вызывают сильную локальную боль с эритемой, отеком, иногда некрозом. Общие несчастные случаи могут быть результатом сенсибилизации или множественных укусов (озноб, тошнота, одышка, похолодание конечностей). Укусы на лице или языке особенно серьезны и могут привести к смерти от удушья из-за отека голосовой щели. Гусеницы и бабочки могут вызывать генерализованное зудящее поражение кожи уртикарного или отечного типа (отек Квинке), иногда сопровождающееся конъюнктивитом. Наложенная инфекция не является редкостью. Яд нарывных мух вызывает везикулярные или буллезные поражения кожи (Poederus). Также существует опасность висцеральных осложнений (токсический нефрит). Некоторые насекомые, такие как перепончатокрылые и гусеницы, встречаются во всех частях мира; однако другие подотряды более локализованы. Опасные бабочки водятся в основном в Гайане и Центральноафриканской Республике; нарывные мухи встречаются в Японии, Южной Америке и Кении; мошки обитают во внутритропических районах и в центральной Европе; москиты обитают на Ближнем Востоке.

      предотвращение. Профилактика первого уровня включает использование противомоскитных сеток и применение репеллентов и/или инсектицидов. Рабочие, которые сильно пострадали от укусов насекомых, могут быть десенсибилизированы в случае аллергии путем введения все более высоких доз экстракта тел насекомых.

       

       

      Назад

      Дэвид А. Уоррелл *

      * Адаптировано из Оксфордского учебника медицины под редакцией DJ Weatherall, JGG Ledingham и DA Warrell (2-е издание, 1987 г.), стр. 6.66–6.77. С разрешения издательства Оксфордского университета.

      Клинические особенности

      У части пациентов, укушенных ядовитыми змеями (60%), в зависимости от вида, проявляются минимальные признаки токсического отравления (отравления) или их отсутствие, несмотря на наличие следов от уколов, которые указывают на то, что клыки змеи проникли в кожу.

      Страх и последствия лечения, а также змеиный яд способствуют симптомам и признакам. Даже пациенты, которые не отравлен может ощущаться прилив крови к лицу, головокружение и одышка со стеснением в груди, сердцебиением, потливостью и акропарестезиями. Тугие жгуты могут привести к гиперемии и ишемии конечностей; локальные надрезы в месте укуса могут вызвать кровотечение и потерю чувствительности; и лекарственные травы часто вызывают рвоту.

      Самыми ранними симптомами, непосредственно связанными с укусом, являются локальная боль и кровотечение из проколов клыков, за которыми следуют боль, болезненность, отек и кровоподтеки, распространяющиеся вверх по конечности, лимфангит и болезненное увеличение регионарных лимфатических узлов. Ранние обмороки, рвота, колики, диарея, ангионевротический отек и свистящее дыхание могут возникать у пациентов, укушенных европейской гадюкой, Daboia russelii, Ботропс sp, австралийские элапиды и Атрактаспис энгадденсис. Тошнота и рвота являются общими симптомами сильного отравления.

      Виды укусов

      Colubridae (змеи с задними клыками, такие как Dispholidus typus, Thelotornis sp, Rhabdophis sp, Philodryas sp)

      Отмечается местный отек, кровотечение из следов от клыков и иногда (Рабофис тигрин) обмороки. Позже могут развиться рвота, схваткообразные боли в животе и головная боль, распространенное системное кровотечение с обширными экхимозами (синяками), несвертываемой кровью, внутрисосудистым гемолизом и почечной недостаточностью. Отравление может развиваться медленно в течение нескольких дней.

      Atractaspididae (роющие аспиды, натальная черная змея)

      Местные эффекты включают боль, отек, образование волдырей, некроз и болезненное увеличение местных лимфатических узлов. У пациентов, отравившихся А. Энгадденсис.

      Elapidae (кобры, крайты, мамбы, коралловые змеи и австралийские ядовитые змеи)

      Укусы крайтов, мамб, коралловых змей и некоторых кобр (например, Наджа хадже и Н. nivea) вызывают минимальные местные эффекты, в то время как укусы африканских плюющихся кобр (Н. нигриколлис, Н. mossambicaи др.) и азиатские кобры (Н. наджа, Н. каутиа, Н. суматранаи т. д.) вызывают болезненную локальную опухоль, которая может быть обширной, с образованием пузырей и поверхностным некрозом.

      Ранние симптомы нейротоксичности до появления объективных неврологических признаков включают рвоту, «тяжесть» век, нечеткость зрения, фасцикуляции, парестезии вокруг рта, гиперакузию, головную боль, головокружение, головокружение, гиперсаливацию, гиперемию конъюнктивы и «гусиную кожу». Паралич начинается в виде птоза и наружной офтальмоплегии, появляющихся уже через 15 минут после укуса, но иногда задерживается на десять часов и более. Позже постепенно парализуются лицо, небо, челюсти, язык, голосовые связки, мышцы шеи и глотательные мышцы. Дыхательная недостаточность может быть спровоцирована обструкцией верхних дыхательных путей на этой стадии или позже после паралича межреберных мышц, диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц. Нейротоксические эффекты полностью обратимы, возникают либо остро в ответ на противоядие, либо на антихолинэстеразные препараты (например, после укусов азиатских кобр, некоторых латиноамериканских коралловых змей —Микрурус, и австралийские змеи-смертники.Акантофис) или они могут исчезнуть спонтанно в течение одного-семи дней.

      Отравление австралийскими змеями вызывает раннюю рвоту, головную боль и синкопальные приступы, нейротоксичность, нарушения гемостаза, а у некоторых видов - изменения на ЭКГ, генерализованный рабдомиолиз и почечную недостаточность. Болезненное увеличение регионарных лимфатических узлов свидетельствует о надвигающемся системном отравлении, но местные признаки обычно отсутствуют или слабо выражены, за исключением случаев после укусов Псевдехис зр.

       

      Ядовитая офтальмия, вызванная «плюющимися» элапидами

      Больные, «наплевав» на плевавшихся элапидов, испытывают сильную боль в глазу, конъюнктивит, блефароспазм, отек век и бели. Эрозии роговицы обнаруживаются более чем у половины пациентов, на которых плевали Н. нигриколлис. В редких случаях яд всасывается в переднюю камеру, вызывая гипопион и передний увеит. Вторичная инфекция ссадин роговицы может привести к постоянным слепящим помутнениям или панофтальмиту.

      Viperidae (гадюки, гадюки, гремучие змеи, копьеголовые гадюки, мокасины и гадюки)

      Местное отравление относительно тяжелое. Отек может стать заметным в течение 15 минут, но иногда задерживается на несколько часов. Он быстро распространяется и может поражать всю конечность и прилегающее туловище. Сопутствуют боли и болезненность в регионарных лимфатических узлах. В течение следующих нескольких дней могут появиться синяки, волдыри и некроз. Некроз особенно частый и тяжелый после укусов некоторых гремучих змей, копьеголовых гадюк (род Bothrops), азиатские гадюки и африканские гадюки (роды Эфа и Укус). Когда пораженная ткань находится в плотном фасциальном отделе, таком как пульповое пространство пальцев рук или ног или передний отдел большеберцовой кости, может возникнуть ишемия. Если через два часа после укуса гадюки нет отека, обычно можно с уверенностью предположить, что отравления не было. Однако смертельное отравление некоторыми видами может произойти при отсутствии местных признаков (например, Crotalus durissus terrificus, C. scutulatus и бирманская гадюка Рассела).

      Нарушения артериального давления являются постоянным признаком отравления гадюками. Непрекращающееся кровотечение из уколов клыками, венепункции или мест инъекций, других новых и частично заживших ран и после родов свидетельствует о несвертываемости крови. Спонтанные системные кровоизлияния чаще всего обнаруживаются в деснах, но могут также проявляться носовыми кровотечениями, рвотой с кровью, кожными экхимозами, кровохарканьем, субконъюнктивальными, забрюшинными и внутричерепными кровоизлияниями. У пациентов, отравленных бирманской гадюкой Рассела, может наблюдаться кровотечение в переднюю долю гипофиза (синдром Шихана).

      Гипотензия и шок часто встречаются у пациентов, укушенных некоторыми североамериканскими гремучими змеями (например, С. Адамантеус, С. атрокс и С. скутулатус), Ботропс, Дабойя и Vipera видов (например, В. палестины и В. Берус). Центральное венозное давление обычно низкое, а частота пульса учащенная, что свидетельствует о гиповолемии, обычной причиной которой является экстравазация жидкости в укушенную конечность. У пациентов, отравленных бирманской гадюкой Рассела, обычно наблюдается повышенная проницаемость сосудов. На прямое поражение сердечной мышцы указывают отклонения на ЭКГ или сердечная аритмия. Больные, отравленные некоторыми видами родов Vipera и Bothrops могут возникать преходящие повторяющиеся приступы обморока, связанные с признаками аутофармакологической или анафилактической реакции, такими как рвота, потливость, колики, диарея, шок и ангионевротический отек, появляющиеся уже через пять минут или через много часов после укуса.

      Почечная недостаточность является основной причиной смерти пациентов, отравленных гадюками Рассела, у которых в течение нескольких часов после укуса может развиться олигурия и появиться боль в пояснице, свидетельствующая об ишемии почек. Почечная недостаточность также является признаком отравления Bothrops виды и CD. потрясающий.

      Нейротоксичность, напоминающая ту, что наблюдается у пациентов, укушенных элапидами, наблюдается после укусов CD. terrificus, Gloydius blomhoffii, Bitis atropos и Шри-Ланки D. russeli pulchella. Могут быть признаки генерализованного рабдомиолиза. Прогрессирование до респираторного или генерализованного паралича необычно.

      Лабораторные исследования

      Число периферических нейтрофилов повышается до 20,000 XNUMX клеток на микролитр и более у пациентов с тяжелым отравлением. Начальная гемоконцентрация, возникающая в результате экстравазации плазмы (Crotalus виды и бирманцы Д. Рассели), сопровождается анемией, вызванной кровотечением или, реже, гемолизом. Тромбоцитопения часто возникает после укусов гадюки (например, C. rhodostoma, Crotalus viridis helleri) и некоторые Viperidae (например, Битис ариетанс и Д. Рассели), но необычно после укусов видов Echis. Полезным тестом на индуцированную ядом дефибрин(огенизацию) является простой тест на свертываемость цельной крови. Несколько миллилитров венозной крови помещают в новую, чистую, сухую стеклянную пробирку, оставляют в покое на 20 минут при температуре окружающей среды, а затем опрокидывают, чтобы проверить, не свернулась ли она. Несвертываемая кровь указывает на системное отравление и может быть диагностическим признаком определенного вида (например, вида Echis в Африке). У пациентов с генерализованным рабдомиолизом наблюдается резкое повышение уровня креатинкиназы, миоглобина и калия в сыворотке. Черная или коричневая моча свидетельствует о генерализованном рабдомиолизе или внутрисосудистом гемолизе. Концентрации сывороточных ферментов, таких как креатинфосфокиназа и аспартатаминотрансфераза, умеренно повышены у пациентов с тяжелыми местными отравлениями, вероятно, из-за местного повреждения мышц в месте укуса. Моча должна быть исследована на кровь/гемоглобин, миоглобин и белок, а также на наличие микроскопической гематурии и эритроцитарных цилиндров.

      Лечение

      Первая помощь

      Больных следует доставить в ближайшее медицинское учреждение как можно быстрее и с комфортом, избегая движения укушенной конечности, которую следует иммобилизовать шиной или повязкой.

      Большинство традиционных методов оказания первой помощи потенциально опасны и не должны использоваться. Местные надрезы и отсасывание могут занести инфекцию, повредить ткани и вызвать непрекращающееся кровотечение, и маловероятно, что из раны будет удалено много яда. Метод вакуум-экстрактора не имеет доказанной пользы для пациентов и может повредить мягкие ткани. Перманганат калия и криотерапия потенцируют местный некроз. Поражение электрическим током потенциально опасно и не принесло пользы. Жгуты и компрессионные повязки могут вызвать гангрену, фибринолиз, паралич периферических нервов и повышенное местное отравление в закупоренной конечности.

      Метод иммобилизации давлением заключается в прочном, но не тугом перевязывании всей укушенной конечности креповой повязкой длиной 4-5 м и шириной 10 см, начинающейся над местом укуса и накладывающей лонгету. На животных этот метод был эффективен для предотвращения системного поглощения австралийского элапида и других ядов, но на людях он не подвергался клиническим испытаниям. Иммобилизация под давлением рекомендуется при укусах змей с нейротоксическими ядами (например, Элапиды, Гидрофииды), но не тогда, когда локальный отек и некроз могут быть проблемой (например, Viperidae).

      Не следует поощрять преследование, поимку или убийство змеи, но если змею уже убили, ее следует доставить вместе с пациентом в больницу. К ней нельзя прикасаться голыми руками, так как рефлекторные укусы могут произойти даже после того, как змея явно мертва.

      Больных, транспортируемых в стационар, следует укладывать на бок, чтобы предотвратить аспирацию рвотных масс. Непрекращающуюся рвоту лечат аминазином внутривенно (25–50 мг для взрослых, 1 мг/кг массы тела для детей). Обмороки, шок, ангионевротический отек и другие анафилактические (аутофармакологические) симптомы лечат 0.1% адреналином путем подкожной инъекции (0.5 мл для взрослых, 0.01 мл/кг массы тела для детей), а антигистаминный препарат, такой как хлорфенирамин малеат, вводят медленно. внутривенно (10 мг для взрослых, 0.2 мг/кг массы тела для детей). У больных с несвертываемой кровью после внутримышечных и подкожных инъекций образуются большие гематомы; по возможности следует использовать внутривенный путь введения. Респираторный дистресс и цианоз лечат путем восстановления проходимости дыхательных путей, подачи кислорода и, при необходимости, искусственной вентиляции легких. Если пациент находится в бессознательном состоянии и пульс на бедренной или сонных артериях не определяется, следует немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР).

      Стационарное лечение

      Клиническая оценка

      В большинстве случаев укуса змеи нет уверенности в том, какой вид несет ответственность, а также количество и состав введенного яда. Поэтому в идеале пациенты должны быть госпитализированы в течение как минимум 24 часов наблюдения. Местный отек обычно обнаруживается в течение 15 минут после значительного отравления ядовитой гадюкой и в течение двух часов после отравления большинством других змей. Укусы крайтов (Bungarus), коралловых змей (Micrurus, Micruroides), некоторых других элапид и морских змей могут не вызывать местного отравления. Следы от клыков иногда незаметны. Боль и болезненное увеличение лимфатических узлов, дренирующих область укуса, является ранним признаком отравления гадюками, некоторыми элапидами и австралийскими элапидами. Следует тщательно осмотреть все лунки зубов пациента, так как это обычно первое место, где клинически может быть обнаружено спонтанное кровотечение; другими распространенными местами являются нос, глаза (конъюнктива), кожа и желудочно-кишечный тракт. Кровотечение из мест венепункции и других ран предполагает несвертываемость крови. Гипотензия и шок являются важными признаками гиповолемии или кардиотоксичности, особенно у пациентов, укушенных североамериканскими гремучими змеями и некоторыми Viperinae (например, V berus, D russelii, V palestinae). Птоз (например, опущение века) является самым ранним признаком нейротоксического отравления. Силу дыхательных мышц следует оценивать объективно, например, путем измерения жизненной емкости легких. Тризм, генерализованная мышечная болезненность и коричневато-черная моча указывают на рабдомиолиз (Hydrophiidae). При подозрении на прокоагулянтный яд следует проверить свертываемость цельной крови у постели больного с помощью 20-минутного теста на свертываемость цельной крови.

      Артериальное давление, частота пульса, частота дыхания, уровень сознания, наличие/отсутствие птоза, степень локального отека и любые новые симптомы должны регистрироваться через частые промежутки времени.

      Лечение противоядием

      Самое важное решение – давать противоядие или нет, так как это единственный специфический антидот. В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что у пациентов с тяжелым отравлением польза от этого лечения намного превышает риск реакций на противоядие (см. ниже).

      Общие показания к противоядию

      Противоядие показано, если есть признаки системного отравления, такие как:

        1. нарушения гемостаза, такие как спонтанное системное кровотечение, несвертываемость крови или выраженная тромбоцитопения (50/lx 10-9)
        2. нейротоксичность
        3. гипотензия и шок, аномальная ЭКГ или другие признаки сердечно-сосудистой дисфункции
        4. нарушение сознания по любой причине
        5. генерализованный рабдомиолиз.

                 

                Доказательствами тяжелого отравления являются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение уровня сывороточных ферментов, таких как креатинкиназа и аминотрансферазы, гемоконцентрация, тяжелая анемия, миоглобинурия, гемоглобинурия, метгемоглобинурия, гипоксемия или ацидоз.

                При отсутствии системного отравления локальный отек, охватывающий более половины укушенной конечности, обширные волдыри или синяки, укусы пальцев и быстрое прогрессирование отека являются показаниями для противоядия, особенно у пациентов, укушенных видами, яд которых, как известно, вызывает локальный некроз. например, Viperidae, азиатские кобры и африканские плюющиеся кобры).

                Особые показания к противоядию

                Некоторые развитые страны располагают финансовыми и техническими ресурсами для более широкого спектра показаний:

                США и Канада: После укусов опаснейшими гремучими змеями (C. atrox, C. adamanteus, C. viridis, C. horridus и С. скутулатус) ранняя противоядная терапия рекомендуется до того, как станет очевидным системное отравление. Показанием к назначению противоядия считается быстрое распространение местного отека, равно как и немедленная боль или любой другой симптом или признак отравления после укусов коралловыми змеями.Микророиды эвриксантовые и Микрурус фульвий).

                Австралии: противоядие рекомендуется для пациентов с подтвержденным или подозреваемым укусом змеи, если есть болезненные регионарные лимфатические узлы или другие признаки системного распространения яда, а также у любого, кто действительно был укушен идентифицированным высокоядовитым видом.

                Европа: (Сумматор: Гадюка обыкновенная и другие европейские гадюки): Противоядие показано для предотвращения заболеваемости и сокращения продолжительности выздоровления у пациентов с отравлением средней тяжести, а также для спасения жизни пациентов с тяжелым отравлением. Показания:

                  1. падение артериального давления (систолическое до менее 80 мм рт. ст. или более чем на 50 мм рт. ст. от нормы или значения при поступлении) с признаками шока или без них
                  2. другие признаки системного отравления (см. выше), включая спонтанное кровотечение, коагулопатию, отек легких или кровоизлияние (показаны на рентгенограмме грудной клетки), отклонения на ЭКГ и определенный периферический лейкоцитоз (более 15,000 XNUMX/мкл) и повышение уровня креатинкиназы в сыворотке крови
                  3. сильное местное отравление — отек более половины укушенной конечности, развивающийся в течение 48 часов после укуса — даже при отсутствии системного отравления
                  4. у взрослых отек, выходящий за пределы запястья после укусов кисти или за лодыжку после укуса стопы в течение четырех часов после укуса.

                         

                        Пациенты, укушенные европейской гадюкой, у которых есть какие-либо признаки отравления, должны быть госпитализированы для наблюдения в течение как минимум 24 часов. Противоядие следует давать всякий раз, когда есть признаки системного отравления — (1) или (2) выше — даже если его появление задерживается на несколько дней после укуса.

                        Прогноз противоядных реакций

                        Важно понимать, что большинство противоядных реакций вызваны не приобретенной IgE-опосредованной гиперчувствительностью типа I, а активацией комплемента агрегатами IgG или Fc-фрагментами. Кожные и конъюнктивальные тесты не позволяют предсказать ранние (анафилактические) или поздние (тип сывороточной болезни) реакции на противоядие, но задерживают лечение и могут повысить чувствительность пациента. Их не следует использовать.

                        Противопоказания к противоядию

                        Пациенты с реакциями на лошадиную антисыворотку в анамнезе страдают повышенной частотой и тяжестью реакций при введении лошадиного противоядия. Субъекты с атопией не имеют повышенного риска реакций, но если у них развивается реакция, она, вероятно, будет тяжелой. В таких случаях реакции могут быть предотвращены или ослаблены предварительной обработкой адреналином подкожно, антигистаминными препаратами и гидрокортизоном или непрерывной внутривенной инфузией адреналина во время введения противоядия. Не рекомендуется быстрая десенсибилизация.

                        Выбор и введение противоядия

                        Противоядие следует давать только в том случае, если его заявленный диапазон специфичности включает виды, ответственные за укус. Непрозрачные растворы следует выбросить, так как осаждение белка указывает на потерю активности и повышенный риск реакций. Моноспецифическое (моновалентное) противоядие идеально, если известны кусающие виды. Полиспецифические (поливалентные) противоядия используются во многих странах, потому что трудно определить ответственную змею. Полиспецифические противоядия могут быть столь же эффективны, как и моноспецифические, но обладают меньшей специфической яднейтрализующей активностью на единицу массы иммуноглобулина. Помимо ядов, используемых для иммунизации животного, у которого было получено противоядие, другие яды могут быть охвачены параспецифической нейтрализацией (например, яды Hydrophiidae тигровой змеи —Нотехис скутатус— противоядие).

                        Лечение противоядием показано до тех пор, пока сохраняются признаки системного отравления (т. е. в течение нескольких дней), но в идеале оно должно быть назначено сразу же после появления этих признаков. Внутривенный путь является наиболее эффективным. Инфузия противоядия, разбавленного примерно в 5 мл изотонической жидкости/кг массы тела, легче контролировать, чем внутривенную «толчковую» инъекцию неразбавленного противоядия, вводимую со скоростью около 4 мл/мин, но нет никакой разницы в частоте или тяжести отравления. реакции на противоядия у пациентов, получавших лечение этими двумя методами.

                        Доза противоядия

                        Рекомендации производителей основаны на тестах на защиту от мышей и могут вводить в заблуждение. Необходимы клинические испытания для установления соответствующих начальных доз основных противоядий. В большинстве стран доза противоядия определяется эмпирически. Детям следует давать ту же дозу, что и взрослым.

                        Реакция на противоядие

                        Заметное симптоматическое улучшение может наблюдаться вскоре после введения противоядия. У шоковых пациентов может повышаться артериальное давление и возвращаться сознание (C. родостома, В. берус, Bitis arietans). Признаки нейротоксичности могут исчезнуть в течение 30 минут (Акантофис зр, N. Каутия), но обычно это занимает несколько часов. Спонтанное системное кровотечение обычно останавливается в течение 15–30 минут, а свертываемость крови восстанавливается в течение шести часов после введения противоядия при условии введения нейтрализующей дозы. Следует дать больше противоядия, если тяжелые признаки отравления сохраняются через один-два часа или если свертываемость крови не восстанавливается в течение примерно шести часов. Системное отравление может повториться через несколько часов или дней после первоначально хорошего ответа на противоядие. Это объясняется продолжающимся всасыванием яда из места инъекции и выведением противоядия из кровотока. Кажущиеся периоды полураспада лошадиного F(ab') в сыворотке2 Противоядия у отравленных пациентов колеблются от 26 до 95 часов. Поэтому отравленных пациентов следует осматривать ежедневно в течение как минимум трех или четырех дней.

                        Противоядные реакции

                        • Ранние (анафилактические) реакции развиваются в течение 10-180 минут после начала приема противоядия у 3-84% пациентов. Заболеваемость увеличивается с дозой и снижается, когда используется более высокоочищенное противоядие и введение осуществляется внутримышечно, а не внутривенно. Симптомами являются зуд, крапивница, кашель, тошнота, рвота, другие проявления возбуждения вегетативной нервной системы, лихорадка, тахикардия, бронхоспазм и шок. Очень немногие из этих реакций можно отнести к приобретенной IgE-опосредованной гиперчувствительности I типа.
                        • Пирогенные реакции в результате контаминации противоядия эндотоксинами. Лихорадка, озноб, расширение сосудов и падение артериального давления развиваются через один-два часа после лечения. У детей могут развиться фебрильные судороги.
                        • Поздние реакции типа сывороточной болезни (иммунокомплекс) может развиться через 5-24 (в среднем 7) дней после введения противоядия. Частота этих реакций и скорость их развития увеличиваются с увеличением дозы противоядия. Клинические признаки включают лихорадку, зуд, крапивницу, артралгию (включая височно-нижнечелюстной сустав), лимфаденопатию, периартикулярные отеки, множественный мононеврит, альбуминурию и, редко, энцефалопатию.

                         

                        Лечение противоядных реакций

                        Адреналин (эпинефрин) является эффективным средством для лечения ранних реакций; 0.5-1.0 мл 0.1% (1 на 1000, 1 мг/мл) вводят подкожно взрослым (детям 0.01 мл/кг) при первых признаках реакции. Дозу можно повторить, если реакция не контролируется. Антигистаминный H1 антагонисты, такие как хлорфенирамина малеат (10 мг для взрослых, 0.2 мг/кг для детей), следует вводить внутривенно для борьбы с последствиями высвобождения гистамина во время реакции. Пирогенные реакции лечат охлаждением больного и введением жаропонижающих средств (парацетамол). Поздние реакции реагируют на пероральные антигистаминные препараты, такие как хлорфенирамин (2 мг каждые шесть часов для взрослых, 0.25 мг/кг/день в несколько приемов для детей) или пероральный преднизолон (5 мг каждые шесть часов в течение пяти-семи дней для взрослых, 0.7 мг/кг/день в несколько приемов для детей).

                        Поддерживающее лечение

                        Нейротоксическое отравление

                        Бульбарный и дыхательный паралич могут привести к смерти от аспирации, обструкции дыхательных путей или дыхательной недостаточности. Необходимо поддерживать чистоту дыхательных путей, и, если развивается респираторный дистресс, следует ввести эндотрахеальную трубку с манжетой или выполнить трахеостомию. Антихолинэстеразные препараты обладают переменным, но потенциально полезным эффектом у пациентов с нейротоксическими отравлениями, особенно при вовлечении постсинаптических нейротоксинов. «Тест Тенсилона» следует проводить во всех случаях тяжелого нейротоксического отравления, как и при подозрении на миастению. Атропина сульфат (0.6 мг для взрослых, 50 мкг/кг массы тела для детей) вводят внутривенно (для блокирования мускариновых эффектов ацетилхолина) с последующей внутривенной инъекцией эдрофония хлорида (10 мг для взрослых, 0.25 мг/кг для детей). ). Пациентов, которые реагируют убедительно, можно поддерживать неостигмина метилсульфатом (от 50 до 100 мкг/кг массы тела) и атропином каждые четыре часа или непрерывной инфузией.

                        Гипотония и шок

                        Если яремное или центральное венозное давление низкое или имеются другие клинические признаки гиповолемии или обескровливания, следует ввести плазмозаменитель, предпочтительно свежую цельную кровь или свежезамороженную плазму. Если имеется стойкая или глубокая гипотензия или признаки повышенной проницаемости капилляров (например, отек лица и конъюнктивы, серозные выпоты, гемоконцентрация, гипоальбуминемия), селективные сосудосуживающие средства, такие как допамин (начальная доза 2.5–5 мкг/кг массы тела/мин путем инфузии в центральную вену).

                        Олигурия и почечная недостаточность

                        Диурез, креатинин сыворотки, мочевину и электролиты следует измерять каждый день у пациентов с тяжелыми отравлениями и у тех, кто укушен видами, вызывающими почечную недостаточность (например, Drusselii, С. д. terrificus, Ботропс виды, морские змеи). Если диурез падает ниже 400 мл за 24 часа, следует установить уретральный и центральный венозный катетеры. Если поток мочи не увеличивается после осторожной регидратации и диуретиков (например, фуросемида до 1000 мг внутривенно), следует попробовать дофамин (2.5 мкг/кг массы тела/мин внутривенно), и пациенту следует установить строгий баланс жидкости. Если эти меры неэффективны, обычно требуется перитонеальный или гемодиализ или гемофильтрация.

                        Местная инфекция в месте укуса

                        Укусы некоторых видов (например, Bothrops зр, C. родостома), особенно вероятно, осложняются местными инфекциями, вызванными бактериями в яде змеи или на ее клыках. Их следует предотвращать с помощью пенициллина, хлорамфеникола или эритромицина и бустерной дозы столбнячного анатоксина, особенно если рана была надрезана или каким-либо образом повреждена. Аминогликозиды, такие как гентамицин и метронидазол, следует добавить, если есть признаки местного некроза.

                        Управление местным отравлением

                        Буллы можно дренировать тонкой иглой. Укушенную конечность следует лечить в наиболее удобном положении. При появлении явных признаков некроза (почерневшая область анестезии с гнилостным запахом или признаками шелушения) показана хирургическая обработка, немедленная пересадка кожи с расщеплением и антимикробное покрытие широкого спектра действия. Повышенное давление в узких фасциальных пространствах, таких как межпальцевые пространства и передний отдел большеберцовой кости, может вызвать ишемическое повреждение. Это осложнение наиболее вероятно после укусов североамериканскими гремучими змеями, такими как C. adamanteus, Calloselasma rhodostoma, Trimeresurus flavoviridis, Bothrops зр и Битис ариетанс. Признаками являются сильная боль, слабость мышц компартмента и боль при их пассивном растяжении, гипестезия участков кожи, иннервируемых нервами, проходящими через компартмент, и явное напряжение компартмента. Обнаружение артериального пульса (например, с помощью ультразвуковой допплерографии) не исключает внутрикомпартментарной ишемии. Внутрикомпартментное давление выше 45 мм рт. ст. связано с высоким риском ишемического некроза. В этих обстоятельствах можно рассмотреть фасциотомию, но ее нельзя предпринимать до тех пор, пока свертываемость крови и количество тромбоцитов не превысят 50,000 XNUMX/мкл. были восстановлены. Раннее адекватное противоядие в большинстве случаев предотвратит развитие внутрикомпартментных синдромов.

                        Нарушения гемостаза

                        После введения специфического противоядия для нейтрализации прокоагулянтов яда восстановление свертываемости и функции тромбоцитов можно ускорить путем введения свежей цельной крови, свежезамороженной плазмы, криопреципитатов (содержащих фибриноген, фактор VIII, фибронектин и некоторые факторы V и XIII) или концентратов тромбоцитов. Гепарин использовать нельзя. Кортикостероиды не подходят для лечения отравлений.

                        Лечение офтальмии змеиным ядом

                        При попадании яда кобры в глаза первая помощь состоит в промывании большим количеством воды или любой другой доступной мягкой жидкости. Капли адреналина (0.1%) могут облегчить боль. Если эрозия роговицы не может быть исключена окрашиванием флюоресцеином или осмотром с помощью щелевой лампы, лечение должно быть таким же, как и при любом повреждении роговицы: следует применять местные противомикробные препараты, такие как тетрациклин или хлорамфеникол. Закапывание разбавленного противоядия в настоящее время не рекомендуется.

                         

                        Назад