Баннер 1

 

9. Репродуктивная система.

Редактор глав: Грейс Кавас Лемастерс


Содержание

Таблицы и рисунки

Репродуктивная система: введение
Лоуэлл Э. Север

Введение в мужскую и женскую репродуктивную функцию
Дональд Р. Мэттисон

Мужская репродуктивная система и токсикология
Стивен Шредер и Грейс Кавас Лемастерс

Структура женской репродуктивной системы и уязвимость органов-мишеней
Дональд Р. Мэттисон

Профессиональное воздействие на мать и неблагоприятные исходы беременности
Грейс Кавас Лемастерс

Преждевременные роды и работа
Николь Мамель

Профессиональное и экологическое воздействие на новорожденного
Мэри С. Вольф и Патриша М. Вулард

Охрана материнства в законодательстве
Мари-Клер Сегюре

Беременность и рекомендации по работе в США
Леон Дж. Уоршоу

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Воздействие с несколькими неблагоприятными конечными точками
2. Эпидемиологические исследования влияния отца на исход беременности
3. Потенциальные токсиканты женской репродуктивной системы
4. Определение потери плода и младенческой смерти
5. Факторы малого для гестационного возраста и потери плода
6. Выявленные источники профессионального утомления
7. Относительные риски и индексы усталости при преждевременных родах
8. Риск недоношенности по количеству индексов профессионального утомления
9. Относительные риски и изменения условий труда
10. Источники и уровни облучения новорожденных

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

РЭП040Т1РЭП020Т1РЭП010Ф1РЭП030Ф1


Нажмите, чтобы вернуться к началу страницы

Пятница, Февраль 18 2011 23: 53

Репродуктивная система: введение

Репродуктивная токсичность мужчин и женщин вызывает все больший интерес при рассмотрении профессиональных рисков для здоровья. Репродуктивная токсичность определяется как неблагоприятное воздействие на репродуктивную систему, которое может возникнуть в результате воздействия факторов окружающей среды. Токсичность может выражаться в изменениях репродуктивных органов и/или соответствующей эндокринной системы. Проявления такой токсичности могут включать:

    • изменения в сексуальном поведении
    • снижение рождаемости
    • неблагоприятные исходы беременности
    • изменения других функций, которые зависят от целостности репродуктивной системы.

             

            Механизмы, лежащие в основе репродуктивной токсичности, сложны. Было протестировано больше ксенобиотиков, и было показано, что они токсичны для мужского репродуктивного процесса, чем для женского. Однако неизвестно, связано ли это с основными различиями в токсичности или с большей легкостью изучения сперматозоидов, чем ооцитов.

            Токсичность развития

            Токсичность развития была определена как возникновение неблагоприятных последствий для развивающегося организма, которые могут возникнуть в результате воздействия до зачатия (любой из родителей), во время внутриутробного развития или после рождения до момента полового созревания. Неблагоприятные эффекты развития могут быть обнаружены в любой момент жизни организма. К основным проявлениям токсичности развития относятся:

              • гибель развивающегося организма
              • структурная аномалия
              • измененный рост
              • функциональный дефицит.

                     

                    В следующем обсуждении токсичность развития будет использоваться в качестве всеобъемлющего термина для обозначения воздействия на мать, отца или зародыша, которое приводит к аномальному развитию. Срок тератогенез будет использоваться для более конкретного обозначения воздействий на зачатие, которые вызывают структурные пороки развития. Наше обсуждение не будет включать влияние постнатального облучения на развитие.

                    мутагенеза

                    В дополнение к репродуктивной токсичности воздействие на любого из родителей до зачатия может привести к дефектам развития в результате мутагенеза, изменения генетического материала, который передается от родителей к потомству. Такие изменения могут происходить как на уровне отдельных генов, так и на хромосомном уровне. Изменения в отдельных генах могут привести к передаче измененных генетических сообщений, в то время как изменения на хромосомном уровне могут привести к передаче аномалий хромосомного числа или структуры.

                    Интересно, что некоторые из самых убедительных доказательств роли воздействия до зачатия в аномалиях развития получены в исследованиях воздействия на отцов. Например, синдром Прадера-Вилли, врожденный порок, характеризующийся гипотонусом в период новорожденности, а затем выраженным ожирением и поведенческими проблемами, был связан с профессиональным воздействием углеводородов на отца. Другие исследования показали связь между воздействием физических агентов на отца до зачатия, врожденными пороками развития и раком у детей. Например, профессиональное воздействие ионизирующего излучения на отца было связано с повышенным риском дефектов нервной трубки и повышенным риском детской лейкемии, а в нескольких исследованиях была предложена связь между профессиональным воздействием электромагнитных полей на отца до зачатия и детскими опухолями головного мозга (Gold and Sever, 1994). ). При оценке опасностей, связанных с воздействием на рабочем месте, как для репродуктивной системы, так и для развития, повышенное внимание следует уделять возможным последствиям для мужчин.

                    Вполне вероятно, что некоторые дефекты неизвестной этиологии связаны с генетическим компонентом, который может быть связан с облучением родителей. Из-за связи, продемонстрированной между возрастом отца и частотой мутаций, логично предположить, что другие отцовские факторы и воздействия могут быть связаны с генными мутациями. Хорошо установленная связь между возрастом матери и хромосомным нерасхождением, приводящим к аномалиям хромосомного числа, предполагает значительную роль материнского воздействия в хромосомных аномалиях.

                    По мере того, как наше понимание генома человека расширяется, вполне вероятно, что мы сможем проследить больше дефектов развития, связанных с мутагенными изменениями в ДНК отдельных генов или структурными изменениями в частях хромосом.

                    тератогенеза

                    Неблагоприятное воздействие экзогенных химических агентов на развитие человека было признано с момента открытия тератогенного действия талидомида в 1961 г. Wilson (1973) разработал шесть «общих принципов тератологии», имеющих отношение к данному обсуждению. Эти принципы таковы:

                    1. Конечными проявлениями аномального развития являются смерть, пороки развития, задержка роста и функциональные расстройства.
                    2. Восприимчивость концептуса к тератогенным агентам зависит от стадии развития во время воздействия.
                    3. Тератогенные агенты действуют особым образом (механизмы) на развивающиеся клетки и ткани, инициируя аномальный эмбриогенез (патогенез).
                    4. Проявления аномального развития увеличиваются в степени от отсутствия эффекта до полностью летального уровня по мере увеличения дозы.
                    5. Доступ неблагоприятных воздействий окружающей среды к развивающимся тканям зависит от природы возбудителя.
                    6. Восприимчивость к тератогену зависит от генотипа зачатия и от того, как генотип взаимодействует с факторами окружающей среды.

                     

                    Первые четыре из этих принципов будут обсуждаться более подробно, как и комбинация принципов 1, 2 и 4 (результат, время воздействия и доза).

                    Спектр неблагоприятных последствий, связанных с воздействием

                    Существует целый спектр неблагоприятных исходов, потенциально связанных с воздействием. Профессиональные исследования, которые сосредоточены на одном исходе, рискуют упустить из виду другие важные репродуктивные эффекты.

                    На рисунке 1 перечислены некоторые примеры результатов развития, потенциально связанных с воздействием профессиональных тератогенов. Результаты некоторых профессиональных исследований показали, что врожденные пороки развития и самопроизвольные аборты связаны с одними и теми же воздействиями — например, анестезирующими газами и органическими растворителями.

                    Самопроизвольный аборт является важным исходом, который следует учитывать, поскольку он может быть результатом различных механизмов через несколько патогенных процессов. Самопроизвольный аборт может быть результатом токсичности для эмбриона или плода, хромосомных изменений, эффектов отдельных генов или морфологических аномалий. В исследованиях самопроизвольных абортов важно попытаться провести различие между кариотипически нормальными и аномальными зачатиями.

                    Рисунок 1. Аномалии развития и репродуктивные исходы, потенциально связанные с профессиональным воздействием.

                    РЭП040Т1

                    Время воздействия

                    Второй принцип Уилсона связывает восприимчивость к аномальному развитию со временем воздействия, то есть с гестационным возрастом зачатия. Этот принцип хорошо зарекомендовал себя в отношении индукции структурных пороков развития, и для многих структур известны чувствительные периоды органогенеза. Принимая во внимание расширенный набор результатов, чувствительный период, в течение которого может быть вызвано какое-либо воздействие, должен быть продлен на протяжении всей беременности.

                    При оценке профессиональной токсичности для развития воздействие должно быть определено и классифицировано для соответствующего критического периода, т. е. гестационного возраста, для каждого исхода. Например, спонтанные аборты и врожденные пороки развития, скорее всего, связаны с воздействием в первом и втором триместре, тогда как низкий вес при рождении и функциональные расстройства, такие как судорожные расстройства и умственная отсталость, с большей вероятностью связаны с воздействием во втором и третьем триместре.

                    Тератогенные механизмы

                    Третий принцип заключается в важности рассмотрения потенциальных механизмов, которые могут инициировать аномальный эмбриогенез. Было предложено несколько различных механизмов, которые могут привести к тератогенезу (Wilson, 1977). К ним относятся:

                      • мутационные изменения в последовательностях ДНК
                      • хромосомные аномалии, приводящие к структурным или количественным изменениям в ДНК
                      • изменение или ингибирование внутриклеточного метаболизма, например, метаболические блоки и отсутствие коферментов, предшественников или субстратов для биосинтеза
                      • нарушение синтеза ДНК или РНК
                      • вмешательство в митоз
                      • вмешательство в дифференцировку клеток
                      • нарушение межклеточных взаимодействий
                      • нарушение миграции клеток
                      • гибель клеток за счет прямого цитотоксического действия
                      • влияние на проницаемость клеточной мембраны и осмолярные изменения
                      • физическое разрушение клеток или тканей.

                                           

                                          Рассматривая механизмы, исследователи могут разработать биологически значимые группы результатов. Это также может дать представление о потенциальных тератогенах; например, связь между канцерогенезом, мутагенезом и тератогенезом обсуждалась в течение некоторого времени. С точки зрения оценки профессиональных репродуктивных рисков это имеет особое значение по двум различным причинам: (1) вещества, которые являются канцерогенными или мутагенными, имеют повышенную вероятность быть тератогенными, что предполагает, что особое внимание следует уделять репродуктивным эффектам таких веществ. и (2) воздействие на дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), вызывающее соматические мутации, считается механизмом как канцерогенеза, так и тератогенеза.

                                          Доза и результат

                                          Четвертый принцип, касающийся тератогенеза, — отношение результата к дозе. Этот принцип четко установлен во многих исследованиях на животных, и Селеван (1985) обсудил его потенциальную значимость для человека, отметив важность множественных репродуктивных исходов в определенных диапазонах доз и предполагая, что зависимость доза-реакция может отражаться в увеличивающемся скорость определенного исхода с увеличением дозы и/или сдвигом в спектре наблюдаемых исходов.

                                          Что касается тератогенеза и дозы, существует серьезная озабоченность по поводу функциональных нарушений, возникающих в результате возможных поведенческих эффектов пренатального воздействия факторов окружающей среды. Поведенческая тератология животных быстро расширяется, но поведенческая тератология человека находится на относительно ранней стадии развития. В настоящее время существуют серьезные ограничения в определении и установлении соответствующих поведенческих исходов для эпидемиологических исследований. Кроме того, возможно, что воздействие токсикантов низкого уровня важно для некоторых функциональных эффектов.

                                          Множественные результаты, время воздействия и доза

                                          Особое значение в отношении выявления опасностей для развития на рабочем месте имеют концепции множественных результатов, времени и дозы воздействия. На основании того, что мы знаем о биологии развития, ясно, что существует взаимосвязь между репродуктивными исходами, такими как самопроизвольный аборт, задержка внутриутробного развития и врожденные пороки развития. Кроме того, было показано множественное воздействие многих токсикантов, влияющих на развитие (таблица 1).

                                          Таблица 1. Примеры воздействий, связанных с множественными неблагоприятными репродуктивными конечными точками

                                          Экспозиция Результат
                                            Самопроизвольный аборт Врожденный порок развития Низкий вес при рождении Нарушения развития
                                          Алкоголь X X X X
                                          анестезирующее
                                          газов
                                          X X    
                                          Вести X   X X
                                          Органические растворители X X   X
                                          курение X X X  

                                           

                                          К этому относятся вопросы времени воздействия и зависимости доза-реакция. Давно признано, что эмбриональный период, в течение которого происходит органогенез (от двух до восьми недель после зачатия), является временем наибольшей чувствительности к индукции структурных пороков развития. Плодный период от восьми недель до срока является временем гистогенеза, с быстрым увеличением числа клеток и клеточной дифференцировкой, происходящей в это время. Именно тогда, скорее всего, будут индуцированы функциональные отклонения и задержка роста. Возможно, что в этот период между дозой и реакцией может существовать взаимосвязь, когда высокая доза может привести к задержке роста, а более низкая доза может привести к функциональным или поведенческим нарушениям.

                                          Опосредованная мужчинами токсичность развития

                                          В то время как обычно считается, что токсичность для развития возникает в результате воздействия на самку и зачатие, то есть тератогенных эффектов, в исследованиях как на животных, так и на людях появляется все больше данных об опосредованных самцами эффектах на развитие. Предлагаемые механизмы таких эффектов включают передачу химических веществ от отца к зачатию через семенную жидкость, косвенное заражение матери и зачатия веществами, переносимыми с рабочего места в домашнюю среду через личное загрязнение, и, как отмечалось ранее, воздействие на отца до зачатия. которые приводят к трансмиссивным генетическим изменениям (мутациям).

                                           

                                          Назад

                                          Репродуктивная токсичность имеет много уникальных и сложных отличий от токсичности для других систем. В то время как другие формы экологической токсичности обычно связаны с развитием заболевания у подвергшегося воздействию человека, поскольку для размножения требуется взаимодействие между двумя людьми, репродуктивная токсичность будет проявляться в пределах репродуктивной единицы или пары. Этот уникальный аспект, зависящий от пары, хотя и очевиден, отличает репродуктивную токсикологию от других. Например, возможно, что воздействие токсиканта на одного члена репродуктивной пары (например, на мужчину) будет проявляться неблагоприятным репродуктивным исходом у другого члена пары (например, учащение самопроизвольных абортов). Любая попытка разобраться с экологическими причинами репродуктивной токсичности должна учитывать аспект, специфичный для пары.

                                          Есть и другие уникальные аспекты, отражающие проблемы репродуктивной токсикологии. В отличие от почечной, сердечной или легочной функции, репродуктивная функция возникает периодически. Это означает, что профессиональные воздействия могут мешать воспроизводству, но остаются незамеченными в периоды, когда фертильность нежелательна. Эта прерывистая характеристика может затруднить идентификацию репродуктивного токсиканта у людей. Другая уникальная характеристика репродукции, непосредственно вытекающая из вышеизложенного, заключается в том, что полная оценка функциональной целостности репродуктивной системы требует от пары попытки забеременеть.

                                           

                                          Назад

                                          Сперматогенез и спермиогенез - это клеточные процессы, которые производят зрелые мужские половые клетки. Эти процессы происходят в семенных канальцах семенников половозрелого самца, как показано на рис. 1. Семенные канальцы человека имеют длину от 30 до 70 см и диаметр от 150 до 300 мм (Заневельд, 1978). Сперматогонии (стволовые клетки) расположены вдоль базальной мембраны семенных канальцев и являются основными клетками для производства спермы.

                                          Рисунок 1. Мужская репродуктивная система

                                          РЭП020Ф1

                                          Сперматозоиды созревают в результате серии клеточных делений, в которых сперматогонии пролиферируют и становятся первичными сперматоцитами. Покоящиеся первичные сперматоциты мигрируют через плотные соединения, образованные клетками Сертоли, к люминальной стороне этого барьера яичка. К тому времени, когда сперматоциты достигают мембранного барьера в семенниках, синтез ДНК, генетического материала в ядре клетки, практически завершен. Когда первичные сперматоциты действительно попадают в просвет семенных канальцев, они претерпевают особый тип клеточного деления, который происходит только в зародышевых клетках и известен как мейоз. Мейотическое клеточное деление приводит к расщеплению пар хромосом в ядре, так что каждая полученная зародышевая клетка содержит только одну копию каждой цепи хромосомы, а не совпадающую пару.

                                          В ходе мейоза хромосомы изменяют форму, уплотняются и становятся нитевидными. В определенный момент ядерная мембрана, которая их окружает, разрушается, и к хромосомным парам прикрепляются микротрубочковые веретена, вызывая их разделение. На этом завершается первое мейотическое деление и образуются два гаплоидных вторичных сперматоцита. Затем вторичные сперматоциты подвергаются второму мейотическому делению с образованием равного количества сперматид, несущих X- и Y-хромосому.

                                          Морфологическое превращение сперматид в сперматозоиды называется спермиогенезом. Когда спермиогенез завершен, каждая сперматозоид высвобождается клеткой Сертоли в просвет семенных канальцев в результате процесса, называемого спермиацией. Сперматозоиды мигрируют по канальцу к сети яичка и в головку придатка яичка. Сперматозоиды, выходящие из семенных канальцев, незрелые: не могут оплодотворить яйцеклетку и не могут плавать. Сперматозоиды, выбрасываемые в просвет семенных канальцев, находятся во взвешенном состоянии в жидкости, продуцируемой преимущественно клетками Сертоли. Концентрированные сперматозоиды, взвешенные в этой жидкости, непрерывно вытекают из семенных канальцев через небольшие изменения в ионной среде в сети яичка, через эфферентные сосуды и в придаток яичка. Эпидидимис представляет собой единую сильно закрученную трубку (длиной от пяти до шести метров), в которой сперматозоиды проводят от 12 до 21 дня.

                                          В придатке яичка сперматозоиды постепенно приобретают подвижность и способность к оплодотворению. Это может быть связано с изменением характера взвеси жидкости в придатках яичка. То есть по мере созревания клеток придатки яичек поглощают компоненты из жидкости, включая секрецию клеток Сертоли (например, андрогенсвязывающий белок), тем самым увеличивая концентрацию сперматозоидов. Придаток также вносит свой вклад в суспензионную жидкость, включая химические вещества глицерилфосфорилхолин (ГФХ) и карнитин.

                                          Морфология сперматозоидов продолжает трансформироваться в придатках яичка. Цитоплазматическая капля сбрасывается, а ядро ​​спермия еще больше конденсируется. В то время как придатки являются основным резервуаром для хранения спермы до эякуляции, около 30% сперматозоидов в эякуляте хранятся в семявыносящих протоках. Частая эякуляция ускоряет прохождение сперматозоидов через придатки и может увеличить количество незрелых (бесплодных) сперматозоидов в эякуляте (Zaneveld 1978).

                                          эякуляция

                                          Попав в семявыносящие протоки, сперматозоиды транспортируются за счет мышечных сокращений при эякуляции, а не за счет потока жидкости. Во время эякуляции жидкости принудительно выбрасываются из добавочных половых желез, образуя семенную плазму. Эти железы не выделяют свои выделения одновременно. Скорее всего, бульбоуретральная (куперова) железа сначала выделяет прозрачную жидкость, за которой следует секрет предстательной железы, жидкости, концентрированные сперматозоидами, из придатков яичек и ампул семявыносящего протока и, наконец, самая большая фракция, главным образом, из семенных пузырьков. Таким образом, семенная плазма не является однородной жидкостью.

                                          Токсическое действие на сперматогенез и спермиогенез

                                          Токсичные вещества могут нарушить сперматогенез в нескольких точках. Наиболее разрушительными из-за необратимости являются токсиканты, которые убивают или генетически изменяют (без механизмов восстановления) сперматогонии или клетки Сертоли. Исследования на животных были полезны для определения стадии, на которой токсикант воздействует на процесс сперматогенеза. В этих исследованиях используется кратковременное воздействие токсиканта перед отбором проб для определения эффекта. Зная продолжительность каждой стадии сперматогенеза, можно экстраполировать для оценки затронутой стадии.

                                          Биохимический анализ семенной плазмы дает представление о функции добавочных половых желез. Химические вещества, которые секретируются в первую очередь каждой из дополнительных половых желез, обычно выбираются в качестве маркера для каждой соответствующей железы. Например, придатки представлены ГПК, семенные пузырьки — фруктозой, предстательная железа — цинком. Обратите внимание, что этот тип анализа дает только общую информацию о функции желез и мало или совсем не дает информации о других секреторных компонентах. Измерение рН и осмоляльности спермы дает дополнительную общую информацию о природе семенной плазмы.

                                          Семенную плазму можно проанализировать на наличие токсиканта или его метаболита. Тяжелые металлы были обнаружены в семенной плазме с помощью атомно-абсорбционной спектрофотометрии, в то время как галогенированные углеводороды были измерены в семенной жидкости с помощью газовой хроматографии после экстракции или фильтрации с ограничением по белку (Stachel et al., 1989; Zikarge, 1986).

                                          Жизнеспособность и подвижность сперматозоидов в семенной плазме обычно является отражением качества семенной плазмы. Изменения жизнеспособности сперматозоидов, измеренные по эксклюзии окрашивания или гипоосмотическому набуханию, или изменения параметров подвижности сперматозоидов могут свидетельствовать о посттестикулярных токсических эффектах.

                                          Анализы спермы также могут указать, повлиял ли токсикант на выработку сперматозоидов. Количество сперматозоидов и морфология сперматозоидов обеспечивают показатели целостности сперматогенеза и спермиогенеза. Таким образом, количество сперматозоидов в эякуляте прямо коррелирует с количеством половых клеток на грамм яичка (Zukerman et al., 1978), тогда как аномальная морфология, вероятно, является результатом аномального спермиогенеза. Мертвые сперматозоиды или неподвижные сперматозоиды часто отражают последствия посттестикулярных событий. Таким образом, тип или время токсического эффекта может указывать на мишень токсиканта. Например, воздействие 2-метоксиэтанола на самцов крыс привело к снижению фертильности через четыре недели (Chapin et al., 1985). Эти данные, подтвержденные гистологическим исследованием, указывают на то, что мишенью токсичности являются сперматоциты (Chapin et al., 1984). Хотя неэтично преднамеренно подвергать людей воздействию подозреваемых репродуктивных токсикантов, анализы спермы серийных эякулятов мужчин, непреднамеренно подвергшихся воздействию потенциальных токсикантов в течение короткого времени, могут предоставить аналогичную полезную информацию.

                                          Профессиональное воздействие 1,2-дибромхлорпропана (ДБХП) снижало концентрацию сперматозоидов в эякуляте с медианы 79 миллионов клеток/мл у не подвергавшихся воздействию мужчин до 46 миллионов клеток/мл у подвергавшихся воздействию рабочих (Whorton et al., 1979). После удаления рабочих из зоны воздействия у тех, у кого было снижено количество сперматозоидов, произошло частичное выздоровление, в то время как мужчины с азооспермией остались бесплодными. Биопсия яичка показала, что мишенью ДБХП были сперматогонии. Это обосновывает выраженность эффекта, когда мишенью токсикантов являются стволовые клетки. Не было указаний на то, что воздействие ДБХП на мужчин было связано с неблагоприятным исходом беременности (Поташник и Абелиович, 1985). Другим примером токсиканта, воздействующего на сперматогенез/спермогенез, было исследование рабочих, подвергшихся воздействию дибромида этилена (EDB). У них было больше сперматозоидов с заостренными головками и меньше сперматозоидов на эякулят, чем в контрольной группе (Ratcliffe et al., 1987).

                                          Генетическое повреждение трудно обнаружить в сперме человека. Несколько исследований на животных с использованием теста с доминирующей летальностью (Ehling et al., 1978) показывают, что воздействие на отца может привести к неблагоприятному исходу беременности. Эпидемиологические исследования больших групп населения показали повышенную частоту самопроизвольных абортов у женщин, мужья которых работали автомеханиками (McDonald et al., 1989). Такие исследования указывают на необходимость в методах обнаружения генетических повреждений в сперме человека. Такие методы разрабатываются несколькими лабораториями. Эти методы включают зонды ДНК для обнаружения генетических мутаций (Hecht, 1987), кариотипирование хромосом сперматозоидов (Martin, 1983) и оценку стабильности ДНК с помощью проточной цитометрии (Evenson, 1986).

                                          Рисунок 2. Воздействие положительно связано с неблагоприятным влиянием на качество спермы.

                                          РЭП020Т1

                                          На рисунке 2 перечислены воздействия, которые, как известно, влияют на качество спермы, а в таблице 1 представлены сводные результаты эпидемиологических исследований влияния отцов на репродуктивные исходы.

                                          Таблица 1. Эпидемиологические исследования влияния отца на исход беременности

                                          Справка Тип воздействия или род занятий Ассоциация с воздействием1 эффект
                                          Исследования населения на основе записей
                                          Линдбом и др. 1984 г. Растворители Самопроизвольный аборт
                                          Линдбом и др. 1984 г. СТО + Самопроизвольный аборт
                                          Дэниел и Воган, 1988 г. Органические растворители Самопроизвольный аборт
                                          Макдональд и соавт. 1989 Механика + Самопроизвольный аборт
                                          Макдональд и соавт. 1989 Пищевая + Дефекты развития
                                          Линдбом и др. 1991а Окись этилена + Самопроизвольный аборт
                                          Линдбом и др. 1991а Нефтеперерабатывающий завод + Самопроизвольный аборт
                                          Линдбом и др. 1991а Пропитки древесины + Самопроизвольный аборт
                                          Линдбом и др. 1991а Резиновые химикаты + Самопроизвольный аборт
                                          Олсен и др. 1991 г. Драгоценные металлы + Риск детского рака
                                          Олсен и др. 1991 г. Машинисты + Риск детского рака
                                          Олсен и др. 1991 г. Кузнецов + Риск детского рака
                                          Кристенсен и др. 1993 г. Растворители + Преждевременные роды
                                          Кристенсен и др. 1993 г. Свинец и растворители + Преждевременные роды
                                          Кристенсен и др. 1993 г. Вести + Перинатальная смерть
                                          Кристенсен и др. 1993 г. Вести + Заболеваемость детей мужского пола
                                          Исследования случай-контроль
                                          Кучера 1968 г. Полиграфия (+) Заячья губа
                                          Кучера 1968 г. Покраска (+) Волчья пасть
                                          Олсен 1983 Покраска + Поражение центральной нервной системы
                                          Олсен 1983 Растворители (+) Поражение центральной нервной системы
                                          Север и др. 1988 г. Радиация низкого уровня + Дефекты нервной трубки
                                          Таскинен и др. 1989 г. Органические растворители + Самопроизвольный аборт
                                          Таскинен и др. 1989 г. Ароматические углеводороды + Самопроизвольный аборт
                                          Таскинен и др. 1989 г. Пыли + Самопроизвольный аборт
                                          Гарднер и др. 1990 г. излучение + Детский лейкоз
                                          Бонд 1992 сварка + Время до зачатия
                                          Уилкинс и Синкс 1990 XNUMX Сельское хозяйство (+) Опухоль головного мозга у ребенка
                                          Уилкинс и Синкс 1990 XNUMX Строительство (+) Опухоль головного мозга у ребенка
                                          Уилкинс и Синкс 1990 XNUMX Пищевая/табачная промышленность (+) Опухоль головного мозга у ребенка
                                          Уилкинс и Синкс 1990 XNUMX Металл + Опухоль головного мозга у ребенка
                                          Линдбомн и др. 1991b Вести (+) Самопроизвольный аборт
                                          Салмен и др. 1992 г. Вести (+) Врожденные дефекты
                                          Веулеманс и др. 1993 г. Эфир этиленгликоля + Аномальная спермограмма
                                          Chia et al. 1992 г. Драгоценные металлы + Кадмий в сперме

                                          1 – нет значимой связи; (+) незначительно значимая ассоциация; + значительная ассоциация.
                                          Источник: адаптировано из Taskinen 1993.

                                          Нейроэндокринная система

                                          Общее функционирование репродуктивной системы контролируется нервной системой и гормонами, вырабатываемыми железами (эндокринная система). Репродуктивная нейроэндокринная ось мужчины включает главным образом центральную нервную систему (ЦНС), переднюю долю гипофиза и яички. Входы от ЦНС и от периферии интегрируются гипоталамусом, который непосредственно регулирует секрецию гонадотропинов передней долей гипофиза. Гонадотропины, в свою очередь, действуют главным образом на клетки Лейдига в интерстиции и клетки Сертоли и зародышевые клетки в семенных канальцах, регулируя сперматогенез и выработку гормонов яичками.

                                          Гипоталамо-гипофизарная ось

                                          Гипоталамус секретирует нейрогормон гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) в портальную сосудистую сеть гипофиза для транспорта в переднюю долю гипофиза. Пульсирующая секреция этого декапептида вызывает сопутствующее высвобождение лютеинизирующего гормона (ЛГ) и, с меньшей синхронностью и в пять раз меньшей силы, высвобождение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) (Bardin, 1986). Существуют существенные доказательства в поддержку наличия отдельного гормона, высвобождающего ФСГ, хотя ни один из них еще не был выделен (Savy-Moore and Schwartz 1980; Culler and Negro-Vilar 1986). Эти гормоны секретируются передней долей гипофиза. ЛГ действует непосредственно на клетки Лейдига, стимулируя синтез и высвобождение тестостерона, тогда как ФСГ стимулирует ароматизацию тестостерона в эстрадиол клетками Сертоли. Гонадотропная стимуляция вызывает высвобождение этих стероидных гормонов в семенные вены.

                                          Секреция гонадотропинов, в свою очередь, контролируется тестостероном и эстрадиолом посредством механизмов отрицательной обратной связи. Тестостерон действует главным образом на гипоталамус, регулируя секрецию ГнРГ и тем самым снижая частоту импульсов, в первую очередь выброса ЛГ. Эстрадиол, с другой стороны, действует на гипофиз, уменьшая величину выброса гонадотропина. Благодаря этим эндокринным петлям обратной связи функция яичек в целом и секреция тестостерона в частности поддерживаются в относительно устойчивом состоянии.

                                          Гипофизарно-тестикулярная ось

                                          ЛГ и ФСГ обычно считаются необходимыми для нормального сперматогенеза. Предположительно эффект ЛГ является вторичным по отношению к индуцированию высокой интратестикулярной концентрации тестостерона. Следовательно, ФСГ из гипофиза и тестостерон из клеток Лейдига воздействуют на клетки Сертоли в эпителии семенных канальцев, инициируя сперматогенез. Продукция сперматозоидов сохраняется, хотя и снижается количественно, после удаления либо ЛГ (и, предположительно, высокой концентрации тестостерона в яичках), либо ФСГ. ФСГ необходим для инициации сперматогенеза в период полового созревания и, в меньшей степени, для возобновления остановленного сперматогенеза (Matsumoto 1989; Sharpe 1989).

                                          Гормональный синергизм, который служит для поддержания сперматогенеза, может повлечь за собой рекрутирование ФСГ дифференцированных сперматогоний для вступления в мейоз, в то время как тестостерон может контролировать конкретные последующие стадии сперматогенеза. ФСГ и тестостерон могут также воздействовать на клетки Сертоли, стимулируя выработку одного или нескольких паракринных факторов, которые могут влиять на количество клеток Лейдига и продукцию тестостерона этими клетками (Sharpe 1989). ФСГ и тестостерон стимулируют синтез белка клетками Сертоли, включая синтез андрогенсвязывающего белка (АСБ), в то время как ФСГ сам по себе стимулирует синтез ароматазы и ингибина. ABP секретируется преимущественно в жидкость семенных канальцев и транспортируется в проксимальную часть головки придатка яичка, возможно, выступая в качестве местного переносчика андрогенов (Bardin 1986). Ароматаза катализирует превращение тестостерона в эстрадиол в клетках Сертоли и других периферических тканях.

                                          Ингибин представляет собой гликопротеин, состоящий из двух несходных субъединиц, связанных дисульфидной связью, а и b. Хотя ингибин предпочтительно ингибирует высвобождение ФСГ, он также может ослаблять высвобождение ЛГ в присутствии стимуляции ГнРГ (Kotsugi et al., 1988). ФСГ и ЛГ стимулируют высвобождение ингибина примерно в равной степени (McLachlan et al., 1988). Интересно, что ингибин секретируется в кровь семенных вен в виде импульсов, синхронных импульсам тестостерона (Winters, 1990). Вероятно, это отражает не прямое действие ЛГ или тестостерона на активность клеток Сертоли, а скорее действие других продуктов клеток Лейдига, секретируемых либо в интерстициальное пространство, либо в кровоток.

                                          Пролактин, который также секретируется передней долей гипофиза, действует синергически с ЛГ и тестостероном, стимулируя мужскую репродуктивную функцию. Пролактин связывается со специфическими рецепторами на клетке Лейдига и увеличивает количество комплекса рецепторов андрогенов в ядрах тканей, чувствительных к андрогенам (Baker et al., 1977). Гиперпролактинемия связана с уменьшением размеров яичек и предстательной железы, объема спермы и концентраций циркулирующего ЛГ и тестостерона (Segal et al., 1979). Гиперпролактинемия также связана с импотенцией, по-видимому, независимо от изменения секреции тестостерона (Thorner et al., 1977).

                                          При измерении метаболитов стероидных гормонов в моче необходимо учитывать вероятность того, что изучаемое воздействие может изменить метаболизм выделяемых метаболитов. Это особенно актуально, поскольку большинство метаболитов образуется в печени, которая является мишенью для многих токсикантов. Свинец, например, уменьшал количество сульфатированных стероидов, выделяемых с мочой (Apostoli et al., 1989). Уровни обоих гонадотропинов в крови повышаются во время сна, когда мужчина достигает половой зрелости, в то время как уровни тестостерона сохраняют этот суточный характер во взрослом возрасте у мужчин (Plant 1988). Таким образом, образцы крови, мочи или слюны следует собирать примерно в одно и то же время суток, чтобы избежать изменений, связанных с суточными секреторными особенностями.

                                          Явные эффекты токсического воздействия на репродуктивную нейроэндокринную систему, скорее всего, проявляются через измененные биологические проявления андрогенов. Проявления, в значительной степени регулируемые андрогенами у взрослого мужчины, которые могут быть обнаружены во время базового медицинского осмотра, включают: (1) задержку азота и развитие мышц; (2) сохранение наружных половых органов и дополнительных половых органов; (3) сохранение увеличенной гортани и утолщенных голосовых связок, обусловливающих мужской голос; (4) рост волос на бороде, в подмышечных впадинах и на лобке, височная рецессия волос и облысение; (5) либидо и сексуальные возможности; (6) органоспецифические белки в тканях (например, в печени, почках, слюнных железах); и (7) агрессивное поведение (Бардин, 1986). Изменения любого из этих признаков могут указывать на нарушение выработки андрогенов.

                                          Примеры токсического воздействия

                                          Свинец — классический пример токсиканта, непосредственно влияющего на нейроэндокринную систему. Концентрации ЛГ в сыворотке были повышены у мужчин, подвергшихся воздействию свинца менее одного года. Этот эффект не прогрессировал у мужчин, подвергавшихся воздействию более пяти лет. Уровень ФСГ в сыворотке не изменился. С другой стороны, уровни АД в сыворотке были повышены, а уровни общего тестостерона снижены у мужчин, подвергшихся воздействию свинца более пяти лет. Уровень свободного тестостерона в сыворотке значительно снизился после воздействия свинца в течение трех-пяти лет (Rodamilans et al., 1988). Напротив, сывороточные концентрации ЛГ, ФСГ, общего тестостерона, пролактина и общего количества нейтральных 17-кетостероидов не изменились у рабочих с более низким уровнем циркулирующего свинца, даже несмотря на то, что частота распределения числа сперматозоидов была изменена (Assennato et al., 1986). .

                                          Воздействие 2-этоксиэтанола на маляров верфи также уменьшало количество сперматозоидов без одновременного изменения концентрации ЛГ, ФСГ или тестостерона в сыворотке (Welch et al., 1988). Таким образом, токсиканты могут независимо влиять на выработку гормонов и показатели спермы.

                                          Рабочие-мужчины, участвующие в производстве нематоцида DBCP, имели повышенные уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке крови, а также снижение количества сперматозоидов и снижение фертильности. Эти эффекты, по-видимому, являются следствием действия DBCP на клетки Лейдига с целью изменения продукции или действия андрогенов (Mattison et al., 1990).

                                          Некоторые соединения могут проявлять токсичность в силу структурного сходства с репродуктивными стероидными гормонами. Таким образом, связываясь с соответствующим эндокринным рецептором, токсиканты могут действовать как агонисты или антагонисты, нарушая биологические реакции. Хлордекон (кепон), инсектицид, который связывается с рецепторами эстрогена, снижает количество и подвижность сперматозоидов, останавливает созревание сперматозоидов и снижает либидо. Хотя заманчиво предположить, что эти эффекты являются результатом влияния хлордекона на действие эстрогенов на нейроэндокринном или тестикулярном уровне, в этих исследованиях не было показано, что уровни тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке изменились так же, как эффекты терапии эстрадиолом. . ДДТ и его метаболиты также проявляют стероидные свойства и, как можно ожидать, изменяют мужскую репродуктивную функцию, влияя на функции стероидных гормонов. Ксенобиотики, такие как полихлорированные бифенилы, полибромированные бифенилы и хлорорганические пестициды, также могут нарушать репродуктивную функцию мужчин, оказывая агонистическое/антагонистическое действие на эстрогены (Mattison et al., 1990).

                                          Сексуальная функция

                                          Сексуальная функция человека относится к интегрированной деятельности яичек и вторичных половых желез, эндокринной системы контроля и поведенческих и психологических компонентов репродукции (либидо), основанных на центральной нервной системе. Эрекция, эякуляция и оргазм — это три отдельных, независимых, физиологических и психодинамических события, которые обычно происходят одновременно у мужчин.

                                          Имеется мало надежных данных о влиянии профессионального облучения на сексуальную функцию из-за проблем, описанных выше. Было показано, что наркотики влияют на каждую из трех стадий мужской сексуальной функции (Fabro, 1985), что указывает на то, что профессиональные воздействия могут оказывать аналогичные эффекты. Антидепрессанты, антагонисты тестостерона и стимуляторы высвобождения пролактина эффективно снижают либидо у мужчин. Антигипертензивные препараты, действующие на симпатическую нервную систему, у одних мужчин вызывают импотенцию, а у других — приапизм. Феноксибензамин, антагонист адренорецепторов, использовался в клинических условиях для блокирования выброса семени, но не оргазма (Shilon, Paz and Homonnai, 1984). Антихолинергические антидепрессанты позволяют семяизвержение, блокируя выброс семенной жидкости и оргазм, что приводит к просачиванию семенной плазмы из уретры, а не выбросу.

                                          Рекреационные наркотики также влияют на сексуальную функцию (Fabro, 1985). Этанол может уменьшить импотенцию, одновременно повышая либидо. Кокаин, героин и высокие дозы каннабиноидов снижают либидо. Опиаты также задерживают или ухудшают эякуляцию.

                                          Огромный и разнообразный спектр фармацевтических препаратов, которые, как было доказано, влияют на мужскую репродуктивную систему, подтверждает идею о том, что химические вещества, обнаруженные на рабочем месте, также могут быть репродуктивными токсичными веществами. Для оценки этой важной области репродуктивной токсикологии необходимы надежные и практичные методы исследования для условий полевых исследований.

                                           

                                          Назад

                                          Рисунок 1. Женская репродуктивная система.

                                          РЭП010Ф1

                                          Женская репродуктивная система контролируется компонентами центральной нервной системы, включая гипоталамус и гипофиз. Она состоит из яичников, фаллопиевых труб, матки и влагалища (рис. 1). Яичники, женские гонады, являются источником ооцитов, а также синтезируют и секретируют эстрогены и прогестагены, основные женские половые гормоны. Фаллопиевы трубы транспортируют ооциты и сперму из матки. Матка представляет собой грушевидный мышечный орган, верхняя часть которого сообщается через фаллопиевы трубы с брюшной полостью, а нижняя — через узкий канал шейки матки соприкасается с влагалищем, выходящим наружу. В таблице 1 приведены соединения, клинические проявления, места и механизмы действия потенциальных репродуктивных токсикантов.

                                           

                                           

                                           

                                           

                                           

                                          Таблица 1. Потенциальные токсиканты женской репродуктивной системы

                                          Соединение Клиническое проявление Сайт Механизм/мишень
                                          Химическая реактивность
                                          алкилирующий
                                          агенты
                                          Измененные менструации
                                          Аменорея
                                          атрофия яичников

                                          Снижение фертильности
                                          Преждевременная менопауза
                                          яичник

                                          матка
                                          Цитотоксичность гранулезных клеток
                                          Цитотоксичность ооцитов
                                          Цитотоксичность клеток эндометрия
                                          Вести Аномальные менструации
                                          атрофия яичников
                                          Снижение фертильности
                                          Гипоталамус
                                          Гипофиз
                                          яичник
                                          Снижение ФСГ
                                          Снижение прогестерона
                                          ртутный Аномальные менструации Гипоталамус

                                          яичник
                                          Изменение продукции и секреции гонадотропинов
                                          Фолликулярная токсичность
                                          Пролиферация гранулезных клеток
                                          Кадмий Фолликулярная атрезия
                                          Стойкий диэструс
                                          яичник
                                          Гипофиз
                                          Гипоталамус
                                          Сосудистая токсичность
                                          Цитотоксичность гранулезных клеток
                                          цитотоксичность
                                          Структурное сходство
                                          Азатиоприн Уменьшенное количество фолликулов яичник

                                          оогенеза
                                          Аналог пурина

                                          Нарушение синтеза ДНК/РНК
                                          Хлордекон Нарушение фертильности Гипоталамус Агонист эстрогена
                                          ДДТ Измененные менструации Гипофиз нарушение ФСГ, ЛГ
                                          2,4-D бесплодность    
                                          Lindane Аменорея    
                                          Токсафен Гиперменорея    
                                          ПХД, ПБД Аномальные менструации   нарушение ФСГ, ЛГ

                                          Источник: Из Plowchalk, Meadows and Mattison 1992. Предполагается, что эти соединения являются репродуктивными токсикантами прямого действия, основываясь главным образом на тестах токсичности на экспериментальных животных.

                                          Гипоталамус и гипофиз

                                          Гипоталамус расположен в промежуточном мозге, который находится на вершине ствола мозга и окружен полушариями головного мозга. Гипоталамус является основным посредником между нервной и эндокринной системами, двумя главными системами управления тела. Гипоталамус регулирует работу гипофиза и выработку гормонов.

                                          Механизмы, с помощью которых химическое вещество может нарушить репродуктивную функцию гипоталамуса, обычно включают любое событие, которое может изменить пульсирующее высвобождение гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнРГ). Это может включать изменение либо частоты, либо амплитуды импульсов ГнРГ. Процессы, подверженные химическому повреждению, включают процессы, участвующие в синтезе и секреции GnRH, в частности, транскрипцию или трансляцию, упаковку или аксональный транспорт и секреторные механизмы. Эти процессы представляют собой места, где химически активные соединения прямого действия могут мешать гипоталамическому синтезу или высвобождению GnRH. Изменение частоты или амплитуды импульсов ГнРГ может быть результатом нарушений в стимулирующих или ингибирующих путях, которые регулируют высвобождение ГнРГ. Исследования регуляции генератора импульсов ГнРГ показали, что катехоламины, дофамин, серотонин, γ-аминомасляная кислота и эндорфины обладают определенным потенциалом для изменения высвобождения ГнРГ. Следовательно, ксенобиотики, являющиеся агонистами или антагонистами этих соединений, могут модифицировать высвобождение ГнРГ, тем самым нарушая связь с гипофизом.

                                          Пролактин, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ) представляют собой три белковых гормона, секретируемых передней долей гипофиза, которые необходимы для репродукции. Они играют критическую роль в поддержании овариального цикла, контролируя рекрутирование и созревание фолликулов, стероидогенез, завершение созревания яйцеклеток, овуляцию и лютеинизацию.

                                          Точный, точно настроенный контроль репродуктивной системы осуществляется передней долей гипофиза в ответ на положительные и отрицательные сигналы обратной связи от половых желез. Надлежащий выброс ФСГ и ЛГ во время овариального цикла контролирует нормальное развитие фолликулов, а отсутствие этих гормонов сопровождается аменореей и атрофией гонад. Гонадотропины играют критическую роль в инициировании изменений в морфологии фолликулов яичников и в их стероидном микроокружении посредством стимуляции продукции стероидов и индукции популяций рецепторов. Своевременное и адекватное высвобождение этих гонадотропинов также важно для овуляторных событий и функциональной лютеиновой фазы. Поскольку гонадотропины необходимы для функции яичников, измененный синтез, накопление или секреция могут серьезно нарушить репродуктивную способность. Вмешательство в экспрессию генов — будь то транскрипция или трансляция, посттрансляционные события или упаковка или секреторные механизмы — может изменить уровень гонадотропинов, достигающих половых желез. Химические вещества, которые действуют за счет структурного сходства или изменения эндокринного гомеостаза, могут вызывать эффекты, вмешиваясь в нормальные механизмы обратной связи. Агонисты и антагонисты стероидных рецепторов могут инициировать неадекватное высвобождение гонадотропинов из гипофиза, тем самым индуцируя ферменты, метаболизирующие стероиды, снижая период полувыведения стероидов и, следовательно, уровень циркулирующих стероидов, достигающих гипофиза.

                                          яичник

                                          Яичник у приматов отвечает за контроль размножения посредством своих основных продуктов, ооцитов, стероидных и белковых гормонов. Фолликулогенез, в котором задействованы как интраовариальные, так и экстраовариальные регуляторные механизмы, представляет собой процесс, посредством которого вырабатываются ооциты и гормоны. Сам яичник состоит из трех функциональных субъединиц: фолликула, ооцита и желтого тела. Во время нормального менструального цикла эти компоненты, под влиянием ФСГ и ЛГ, функционируют согласованно, создавая жизнеспособную яйцеклетку для оплодотворения и подходящую среду для имплантации и последующей беременности.

                                          В преовуляторный период менструального цикла рекрутирование и развитие фолликулов происходит под влиянием ФСГ и ЛГ. Последний стимулирует выработку андрогенов тека-клетками, тогда как первый стимулирует ароматизацию андрогенов в эстрогены гранулезными клетками и выработку ингибина, белкового гормона. Ингибин действует на переднюю долю гипофиза, уменьшая высвобождение ФСГ. Это предотвращает избыточную стимуляцию развития фолликулов и позволяет продолжить развитие доминантного фолликула — фолликула, которому суждено овулировать. Выработка эстрогена увеличивается, стимулируя как всплеск ЛГ (что приводит к овуляции), так и клеточные и секреторные изменения во влагалище, шейке матки, матке и яйцеводе, которые повышают жизнеспособность и транспорт сперматозоидов.

                                          В постовуляторную фазу тека- и гранулезные клетки, остающиеся в фолликулярной полости овулировавшей яйцеклетки, образуют желтое тело и секретируют прогестерон. Этот гормон стимулирует матку, чтобы обеспечить надлежащую среду для имплантации эмбриона, если происходит оплодотворение. В отличие от мужской гонады, женские гонады имеют конечное число зародышевых клеток при рождении и поэтому обладают уникальной чувствительностью к репродуктивным токсикантам. Такое воздействие на самку может привести к снижению плодовитости, увеличению невынашивания беременности, ранней менопаузе или бесплодию.

                                          Являясь основной репродуктивной единицей яичника, фолликул поддерживает деликатную гормональную среду, необходимую для поддержки роста и созревания ооцита. Как отмечалось ранее, этот сложный процесс известен как фолликулогенез и включает как интраовариальную, так и экстраовариальную регуляцию. Многочисленные морфологические и биохимические изменения происходят по мере того, как примордиальный фолликул прогрессирует до преовуляторного фолликула (который содержит развивающийся ооцит), и каждая стадия роста фолликула демонстрирует уникальные модели чувствительности к гонадотропинам, продукции стероидов и путей обратной связи. Эти характеристики позволяют предположить, что ряд сайтов доступен для взаимодействия ксенобиотиков. Кроме того, в яичниках имеются разные популяции фолликулов, что еще больше усложняет ситуацию, допуская дифференциальную токсичность фолликулов. Это создает ситуацию, в которой модели бесплодия, вызванные химическим агентом, будут зависеть от типа пораженного фолликула. Например, токсичность для примордиальных фолликулов не вызовет немедленных признаков бесплодия, но в конечном итоге сократит репродуктивную продолжительность жизни. С другой стороны, токсичность для антральных или преовуляторных фолликулов может привести к немедленной потере репродуктивной функции. Фолликулярный комплекс состоит из трех основных компонентов: гранулезных клеток, тека-клеток и ооцита. Каждый из этих компонентов обладает характеристиками, которые могут сделать его уникально восприимчивым к химическому повреждению.

                                          Несколько исследователей изучили методологию скрининга ксенобиотиков на токсичность клеток гранулезы путем измерения влияния на выработку прогестерона клетками гранулезы в культуре. Подавление эстрадиолом выработки прогестерона клетками гранулезы использовалось для проверки чувствительности клеток гранулезы. Пестицид p,p'-ДДТ и его изомер o,p'-ДДТ подавляют выработку прогестерона, по-видимому, с эффективностью, равной эстрадиолу. Напротив, пестициды малатион, аратион и дильдрин, а также фунгицид гексахлорбензол не действуют. Необходим дальнейший подробный анализ ответов изолированных клеток гранулезы на ксенобиотики, чтобы определить полезность этой системы анализа. Привлекательность таких изолированных систем заключается в экономичности и простоте использования; однако важно помнить, что клетки гранулезы представляют собой только один компонент репродуктивной системы.

                                          Текальные клетки являются предшественниками стероидов, синтезируемых клетками гранулезы. Текальные клетки, как полагают, рекрутируются из клеток стромы яичников во время образования и роста фолликулов. Рекрутинг может включать пролиферацию стромальных клеток, а также миграцию в области вокруг фолликула. Ксенобиотики, которые нарушают пролиферацию, миграцию и коммуникацию клеток, будут влиять на функцию текальных клеток. Ксенобиотики, которые изменяют продукцию андрогенов в тканях, также могут нарушать функцию фолликулов. Например, андрогены, метаболизируемые клетками гранулезы в эстрогены, поступают из тека-клеток. Ожидается, что изменения в продукции андрогенов текальными клетками, будь то увеличение или уменьшение, окажут значительное влияние на функцию фолликула. Например, считается, что избыточная продукция андрогенов клетками теки приводит к атрезии фолликулов. Кроме того, нарушение продукции андрогенов тека-клетками может привести к снижению продукции поэстрогенов гранулезными клетками. Любое обстоятельство явно повлияет на репродуктивную функцию. В настоящее время мало что известно об уязвимости текальных клеток к ксенобиотикам.

                                          Хотя имеется достаточно информации, определяющей уязвимость клеток яичников к ксенобиотикам, имеются данные, ясно демонстрирующие, что ооциты могут быть повреждены или разрушены такими агентами. Алкилирующие агенты разрушают ооциты человека и экспериментальных животных. Свинец оказывает токсическое действие на яичники. Ртуть и кадмий также вызывают повреждение яичников, которое может быть опосредовано через токсичность ооцитов.

                                          От оплодотворения до имплантации

                                          Гаметогенез, высвобождение и объединение мужских и женских половых клеток — все это предварительные события, ведущие к зиготе. Сперматозоиды, депонированные во влагалище, должны попасть в шейку матки и пройти через матку в маточную трубу, чтобы встретиться с яйцеклеткой. проникновение сперматозоидов в яйцеклетку и слияние соответствующих ДНК составляют процесс оплодотворения. После оплодотворения начинается деление клеток, которое продолжается в течение следующих трех или четырех дней, образуя твердую массу клеток, называемую морулой. Клетки морулы продолжают делиться, и к тому времени, когда развивающийся эмбрион достигает матки, он представляет собой полый шар, называемый бластоцистой.

                                          После оплодотворения развивающийся эмбрион мигрирует по фаллопиевой трубе в матку. Бластоциста попадает в матку и имплантируется в эндометрий примерно через семь дней после овуляции. В это время эндометрий находится в постовуляторной фазе. Имплантация позволяет бластоцисте поглощать питательные вещества или токсиканты из желез и кровеносных сосудов эндометрия.

                                           

                                          Назад

                                          Оплачиваемая занятость среди женщин растет во всем мире. Например, почти 70% женщин в Соединенных Штатах работают вне дома в основном детородном возрасте (в возрасте от 20 до 34 лет). Кроме того, с 1940-х годов наблюдается почти линейная тенденция в производстве синтетических органических химических веществ, что создает более опасную среду для беременных работниц и их потомства.

                                          В конечном счете, репродуктивный успех пары зависит от тонкого физико-химического баланса внутри и между отцом, матерью и плодом. Метаболические изменения, происходящие во время беременности, могут увеличить воздействие опасных токсикантов как на женщину, так и на женщину. Эти метаболические изменения включают увеличение легочной абсорбции, увеличение сердечного выброса, замедленное опорожнение желудка, усиление перистальтики кишечника и увеличение жировых отложений. Как показано на рисунке 1, экспозиция плода может оказывать различные эффекты в зависимости от фазы развития — раннего или позднего эмбриогенеза или фетального периода.

                                          Рисунок 1. Последствия материнского воздействия токсикантов на потомство.

                                          РЭП030Ф1

                                          Время транспортировки оплодотворенной яйцеклетки до имплантации составляет от двух до шести дней. На этой ранней стадии эмбрион может подвергаться воздействию химических соединений, проникающих в жидкости матки. Абсорбция ксенофобных соединений может сопровождаться дегенеративными изменениями, изменением профиля бластоцистных белков или невозможностью имплантации. Обида в этот период с большой вероятностью может привести к самопроизвольному аборту. Основываясь на экспериментальных данных, считается, что эмбрион довольно устойчив к тератогенному воздействию на этой ранней стадии, поскольку клетки еще не инициировали сложную последовательность химической дифференцировки.

                                          Период позднего эмбриогенеза характеризуется дифференцировкой, мобилизацией и организацией клеток и тканей в зачатки органов. Ранний патогенез может вызвать гибель клеток, нарушение клеточного взаимодействия, снижение биосинтеза, нарушение морфогенетического движения, механическое разрушение, спайки или отек (Paul 1993). Опосредующие факторы, определяющие восприимчивость, включают путь и уровень воздействия, характер воздействия и генотип плода и матери. Внешние факторы, такие как дефицит питательных веществ или аддитивные, синергетические или антагонистические эффекты, связанные с многократным воздействием, могут дополнительно влиять на реакцию. Неблагоприятные реакции на позднем эмбриогенезе могут привести к самопроизвольному аборту, грубым структурным дефектам, потере плода, задержке роста или аномалиям развития.

                                          Плодный период длится от эмбриогенеза до рождения и определяется как начало от 54 до 60 дней беременности, при этом зачаток имеет длину от макушки до ромба 33 мм. Различие между эмбриональным и плодным периодами несколько условно. Плодный период характеризуется ростом, гистогенезом и функциональным созреванием. Токсичность может проявляться уменьшением размера и количества клеток. Мозг по-прежнему чувствителен к травмам; миелинизация является неполной до момента рождения. Задержка роста, функциональные дефекты, прерывание беременности, поведенческие эффекты, транслацентарный канцерогенез или смерть могут быть результатом токсичности во внутриутробном периоде. В этой статье обсуждаются биологические, социологические и эпидемиологические последствия воздействия окружающей среды/профессиональной среды на мать.

                                          Эмбриональная/фетальная потеря

                                          Стадии развития зиготы, определяемые в днях после овуляции (DOV), переходят от стадии бластоцисты на 15–20-й день (от одного до шести DOV), с имплантацией, происходящей на 20 или 21 день (шесть или семь DOV), до эмбриональный период с 21-го по 62-й день (с семи по 48-й ДОВ) и фетальный период с 63-го дня (49+ ДОВ) до обозначенного периода жизнеспособности, составляющий от 140 до 195 дней. Оценки вероятности прерывания беременности на одной из этих стадий зависят как от определения потери плода, так и от метода измерения этого события. Существуют значительные различия в определении ранней и поздней потери плода, начиная с конца 20-й недели и заканчивая 28-й неделей. Определения внутриутробной и младенческой смерти, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (1977 г.), перечислены в таблице 1. В Соединенных Штатах гестационный возраст, устанавливающий нижний предел мертворождения, в настоящее время широко признан равным 20 неделям.

                                          Таблица 1. Определение потери плода и младенческой смерти

                                          Самопроизвольный аборт ≤500 г или 20-22 недели или длина 25 см
                                          мертворождение 500 г (1000 г Международный) нежизнеспособный
                                          Ранняя неонатальная смерть Смерть живорожденного ребенка ≤7 дней (168 часов)
                                          Поздняя неонатальная смерть от 7 дней до ≤28 дней

                                          Источник: Всемирная организация здравоохранения, 1977 г.

                                          Поскольку большинство абортированных на ранних сроках плодов имеют хромосомные аномалии, было высказано предположение, что в исследовательских целях следует проводить более тонкое различие — между ранней потерей плода, до 12 недель беременности, и более поздней потерей плода (Källén, 1988). При изучении поздних потерь плода также может быть уместно включить раннюю неонатальную смертность, поскольку причины могут быть схожими. ВОЗ определяет раннюю неонатальную смертность как смерть младенца в возрасте семи дней или младше, а позднюю неонатальную смерть — как смерть в возрасте от 29 до XNUMX дней. В исследованиях, проведенных в развивающихся странах, важно различать дородовую и интранатальную смертность. Из-за проблемных родов интранатальная смертность составляет большую часть мертворождений в менее развитых странах.

                                          В обзоре Kline, Stein и Susser (1989) девяти ретроспективных или поперечных исследований частота потерь плода до 20 недель беременности варьировала от 5.5 до 12.6%. Когда определение было расширено, чтобы включить потери до 28 недель беременности, частота потерь плода варьировала от 6.2 до 19.6%. Однако частота потери плода среди клинически признанных беременностей в четырех проспективных исследованиях имела относительно узкий диапазон от 11.7 до 14.6% для гестационного периода до 28 недель. Этот более низкий показатель, наблюдаемый в проспективном, по сравнению с ретроспективным или поперечным исследованиями, может быть связан с различиями в основных определениях, неправильным определением искусственных абортов как спонтанных или неправильной классификацией задержек или обильных менструаций как потери плода.

                                          При включении скрытых абортов или ранних «химических» потерь, определяемых по повышенному уровню хорионического гонадотрохина человека (ХГЧ), общая частота самопроизвольных абортов резко возрастает. В исследовании с использованием методов ХГЧ частота постимплантационной субклинической потери оплодотворенных яйцеклеток составила 22% (Wilcox et al., 1988). В этих исследованиях ХГЧ в моче измеряли с помощью иммунорадиометрического анализа с использованием детектирующих антител. В анализе, первоначально использованном Уилкоксом, использовалось ныне исчезнувшее высокоаффинное поликлональное кроличье антитело. В более поздних исследованиях использовались неисчерпаемые моноклональные антитела, для повторных образцов которых требуется менее 5 мл мочи. Ограничивающим фактором для использования этих анализов в профессиональных полевых исследованиях являются не только стоимость и ресурсы, необходимые для координации сбора, хранения и анализа образцов мочи, но и необходимость большого количества людей. В исследовании ранней потери беременности у женщин, подвергавшихся воздействию терминалов с видеодисплеями (ВДТ), было обследовано около 7,000 женщин, чтобы получить доступную популяцию из 700 женщин. Эта потребность в десятикратном увеличении численности населения для получения адекватной выборки связана с сокращением доступного числа женщин из-за неприемлемости из-за возраста, бесплодия и охвата исключительно женщин, которые либо не используют противозачаточные средства, либо относительно неэффективные формы контрацепции. .

                                          В более традиционных профессиональных исследованиях для выявления самопроизвольных абортов использовались зарегистрированные или анкетные данные. Зарегистрированные источники данных включают статистику естественного движения населения и записи больниц, частных врачей и амбулаторных клиник. Использование систем регистрации идентифицирует только часть всех потерь плода, в основном те, которые происходят после начала дородового ухода, как правило, после двух-трех пропущенных менструаций. Анкетные данные собираются по почте или в ходе личных или телефонных интервью. Опрос женщин для получения репродуктивного анамнеза позволяет получить более полную документацию обо всех признанных потерях. Вопросы, которые обычно включают в репродуктивный анамнез, включают все исходы беременности; дородовой уход; семейный анамнез неблагоприятных исходов беременности; семейная история; пищевой статус; вес повторной беременности; рост; увеличение веса; употребление сигарет, алкоголя и лекарств, отпускаемых по рецепту и без рецепта; состояние здоровья матери во время и до беременности; и воздействие дома и на рабочем месте физических и химических агентов, таких как вибрация, радиация, металлы, растворители и пестициды. Данные интервью о самопроизвольных абортах могут быть достоверным источником информации, особенно если анализ включает аборты на сроке восемь недель или позже, а также те, которые произошли в течение последних 10 лет.

                                          Основные физические, генетические, социальные факторы и факторы окружающей среды, связанные с самопроизвольным абортом, обобщены в таблице 2. Чтобы гарантировать, что наблюдаемая взаимосвязь между воздействием и эффектом не является следствием смешанной связи с другим фактором риска, важно определить факторы риска, которые может быть связано с интересующим результатом. Состояния, связанные с потерей плода, включают сифилис, краснуху, инфекции миколазмы половых органов, простой герпес, инфекции матки и общую гипертермию. Одним из наиболее важных факторов риска клинически распознанного самопроизвольного аборта является беременность в анамнезе, закончившаяся гибелью плода. Более высокая степень тяжести связана с повышенным риском, но это может быть связано с самопроизвольным абортом в анамнезе. Существуют противоречивые интерпретации степени тяжести как фактора риска из-за ее связи с возрастом матери, репродуктивным анамнезом и неоднородностью женщин с разным уровнем тяжести. Частота самопроизвольных абортов выше у женщин моложе 16 и старше 36 лет. После поправки на тяжесть и невынашивание беременности в анамнезе было показано, что у женщин старше 40 лет риск потери плода в два раза выше, чем у более молодых женщин. Повышенный риск для пожилых женщин был связан с увеличением числа хромосомных аномалий, особенно трисомии. Недавно были рассмотрены возможные опосредованные мужчинами эффекты, связанные с потерей плода (Savitz, Sonnerfeld and Olshaw, 1994). Была показана более сильная связь с воздействием на отца ртути и анестезирующих газов, а также наводящая на размышления, но непоследовательная связь с воздействием свинца, производства каучука, отдельных растворителей и некоторых пестицидов.

                                          Таблица 2. Факторы, связанные с малым весом для гестационного возраста и потерей плода

                                          Малый для гестационного возраста
                                          Физико-генетический Экологически-социальные
                                          Преждевременные роды
                                          Множественные роды
                                          Уродливый плод
                                          повышенное кровяное давление
                                          Аномалия плаценты или пуповины
                                          История болезни матери
                                          Неблагоприятные исходы беременности в анамнезе
                                          Гонки
                                          Хромосомные аномалии
                                          Секс
                                          Рост матери, вес, прибавка в весе
                                          Отцовский рост
                                          паритет
                                          Продолжительность беременности
                                          Короткий интервал между беременностями
                                          Недоедание
                                          Низкий доход/плохое образование
                                          Материнское курение
                                          Употребление алкоголя матерью
                                          Профессиональное облучение
                                          Психосоциальный стресс
                                          Высота
                                          История инфекций
                                          Марихуана употребляют
                                          Потеря плода
                                          Физико-генетический Экологически-социальные
                                          Высшая гравитация
                                          Материнский возраст
                                          Порядок рождения
                                          Гонки
                                          Повторный самопроизвольный аборт
                                          Инсулинозависимый диабет
                                          Заболевания матки
                                          Twinning
                                          Иммунологический фактор
                                          Гормональные факторы
                                          Социоэкономический статус
                                          История курения
                                          Рецептурные и рекреационные наркотики
                                          Использование алкоголя
                                          Плохое питание
                                          Инфекции/материнская лихорадка
                                          спермициды
                                          Факторы занятости
                                          Химическое воздействие
                                          иррадиация

                                           

                                          Статус занятости может быть фактором риска независимо от конкретной физической или химической опасности и может искажать оценку профессионального воздействия и самопроизвольного аборта. Некоторые исследователи предполагают, что женщины, которые продолжают работать, с большей вероятностью имеют неблагоприятный анамнез беременности и, как следствие, могут продолжать работать; другие считают, что эта группа по своей природе является более подходящей подгруппой населения из-за более высоких доходов и лучшего дородового ухода.

                                          Врожденные аномалии

                                          В течение первых 60 дней после зачатия развивающийся младенец может быть более чувствителен к ксенобиотическим токсикантам, чем на любой другой стадии жизненного цикла. Исторически сложилось так, что терата и врожденные пороки развития относились к структурным дефектам, повторяющимся при рождении, которые могут быть грубыми или микроскопическими, внутренними или внешними, наследственными или ненаследственными, единичными или множественными. Однако врожденная аномалия в более широком смысле определяется как включающая аномальное поведение, функцию и биохимию. Пороки развития могут быть одиночными или множественными; хромосомные дефекты обычно вызывают множественные дефекты, тогда как изменения одного гена или воздействие факторов окружающей среды могут вызывать либо одиночные дефекты, либо синдром.

                                          Частота пороков развития зависит от статуса плода — живорождение, самопроизвольный аборт, мертворождение. В целом частота аномалий при самопроизвольных абортах составляет примерно 19%, что в десять раз больше, чем у живорожденных (Sheard, Fantel and Fitsimmons 1989). Среди мертворожденных плодов с массой тела более 32 г выявлено 500% аномалий. Частота серьезных дефектов у живорожденных составляет около 2.24% (Nelson and Holmes, 1989). Распространенность мелких дефектов колеблется от 3 до 15% (в среднем около 10%). Врожденные аномалии связаны с генетическими факторами (10.1%), многофакторным наследованием (23%), маточными факторами (2.5%), близнецами (0.4%) или тератогенами (3.2%). Причины остальных дефектов неизвестны. Частота пороков развития примерно на 41% выше у мальчиков, чем у девочек, что объясняется значительно более высокой частотой аномалий мужских половых органов.

                                          Одной из проблем при изучении пороков развития является решение о том, как сгруппировать дефекты для анализа. Аномалии можно классифицировать по нескольким параметрам, включая серьезность (большая, незначительная), патогенез (деформация, разрушение), ассоциированные или изолированные, анатомические по системе органов и этиологические (например, хромосомные дефекты, дефекты одного гена или индуцированные тератогенами). Часто все пороки развития объединяются или комбинация основывается либо на больших, либо на малых категориях. Серьезный порок развития может быть определен как порок, который приводит к смерти, требует хирургического вмешательства или лечения или представляет собой существенный физический или психологический недостаток. Основанием для объединения аномалий в большие группы является то, что большинство из них возникают примерно в одно и то же время в ходе органогенеза. Таким образом, при сохранении больших размеров выборки общее количество случаев увеличивается с сопутствующим увеличением статистической мощности. Однако, если эффект воздействия специфичен для определенного типа порока развития (например, центральной нервной системы), такая группировка может маскировать эффект. В качестве альтернативы пороки развития могут быть сгруппированы по системам органов. Хотя этот метод может быть усовершенствованием, в классе могут преобладать определенные дефекты, такие как варусная деформация стоп в опорно-двигательном аппарате. При наличии достаточно большой выборки оптимальным подходом является разделение дефектов на эмбриологически или патогенетически однородные группы (Källén 1988). Следует рассмотреть вопрос об исключении или включении определенных пороков развития, таких как те, которые, вероятно, вызваны хромосомными дефектами, аутосомно-доминантными состояниями или аномалиями внутриутробного развития. В конечном счете, при анализе врожденных аномалий необходимо поддерживать баланс между сохранением точности и снижением статистической достоверности.

                                          Ряд экологических и профессиональных токсикантов был связан с врожденными аномалиями у потомства. Одной из самых сильных ассоциаций является употребление матерью пищи, загрязненной метилртутью, вызывающей морфологические нарушения, нарушения центральной нервной системы и нейроповеденческие нарушения. В Японии группа случаев была связана с употреблением в пищу рыбы и моллюсков, загрязненных ртутью, полученной из сточных вод химического завода. У наиболее сильно пораженного потомства развился церебральный паралич. Употребление матерями полихлорированных бифенилов (ХБ) из загрязненного рисового масла приводило к развитию у детей ряда заболеваний, включая задержку роста, темно-коричневую пигментацию кожи, раннее прорезывание зубов, гиперплазию десен, широкий сагиттальный шов, отек лица и экзофтальм. Профессии, связанные с воздействием смесей, связаны с различными неблагоприятными последствиями. У потомства женщин, работающих в ульевой и авиационной промышленности, либо в лабораториях, либо на работах, связанных с «конверсией» или очисткой аэра, также был повышен риск дефектов центральной нервной системы, сердца и ротовой полости. У женщин, работающих на промышленных или строительных работах с неуточненным воздействием, дефекты центральной нервной системы возрастали на 50%, а у женщин, работающих на транспорте и в сфере связи, риск рождения ребенка с расщелиной ротовой полости был в два раза выше. Ветеринары представляют собой уникальную группу медицинского персонала, подвергающегося воздействию анестезирующих газов, радиации, травм от ударов животных, инсектицидов и зоонозных заболеваний. Хотя не было обнаружено различий в частоте самопроизвольных абортов или массе тела при рождении потомства между женщинами-ветеринарами и женщинами-юристами, среди ветеринаров наблюдалось значительное превышение врожденных дефектов (Schenker et al., 1990). Доступны списки известных, возможных и маловероятных тератогенов, а также компьютерные базы данных и линии риска для получения текущей информации о потенциальных тератогенах (Paul 1993). Однако оценка врожденных аномалий в профессиональной когорте особенно сложна из-за большого размера выборки, необходимой для статистической достоверности, и нашей ограниченной способности идентифицировать специфические воздействия, происходящие в течение узкого промежутка времени, в основном в первые 55 дней беременности.

                                          Маленький для гестационного возраста

                                          Среди многих факторов, связанных с выживанием младенцев, физическое недоразвитие, связанное с низкой массой тела при рождении (НМТ), представляет собой один из самых больших рисков. Значительная прибавка в весе плода начинается не раньше второго триместра. Контус весит 1 г в восемь недель, 14 г в 12 недель и достигает 1.1 кг в 28 недель. После этого до срока каждые шесть недель прибавляется дополнительно 1.1 кг. Нормальный новорожденный весит примерно 3,200 г в срок. Вес новорожденного зависит от скорости его роста и гестационного возраста на момент родов. О младенцах с задержкой роста говорят, что они малы для своего гестационного возраста (SGA). Если ребенок рождается раньше срока, он будет иметь уменьшенный вес, но не обязательно будет отставать в росте. Факторы, связанные с преждевременными родами, обсуждаются в другом месте, и основное внимание в данном обсуждении уделяется новорожденным с задержкой роста. Термины SGA и LBW будут использоваться взаимозаменяемо. Младенец с низкой массой тела при рождении определяется как ребенок с массой тела менее 2,500 г, очень низкая масса тела при рождении определяется как менее 1,500 г, а экстремально низкая масса тела при рождении — менее 1,000 г (ВОЗ, 1969).

                                          При изучении причин снижения роста важно различать асимметричную и симметричную задержку роста. Асимметричная задержка роста, т. е. когда больше влияет вес, чем структура скелета, в первую очередь связана с фактором риска, действующим на поздних сроках беременности. С другой стороны, симметричная задержка роста, скорее всего, связана с этиологией, действующей на протяжении всего периода беременности (Kline, Stein and Susser, 1989). Разница в показателях между асимметричной и симметричной задержкой роста особенно очевидна при сравнении развивающихся и развитых стран. Уровень задержки роста в развивающихся странах составляет от 10 до 43% и в основном симметричен, при этом наиболее важным фактором риска является плохое питание. В развитых странах задержка роста плода обычно намного ниже, от 3 до 8%, и, как правило, носит асимметричный характер с многофакторной этиологией. Следовательно, во всем мире резко различается доля детей с низкой массой тела при рождении, определяемых как задержка внутриутробного развития, а не недоношенных. В Швеции и Соединенных Штатах эта доля составляет примерно 45 %, тогда как в развивающихся странах, таких как Индия, эта доля колеблется примерно от 79 до 96 % (Villar and Belizan, 1982).

                                          Исследования голода в Нидерландах показали, что голодание, ограниченное третьим триместром беременности, подавляло рост плода по асимметричной схеме, при этом в первую очередь влияла масса тела при рождении, а окружность головы в наименьшей степени (Stein, Susser and Saenger, 1975). Асимметрия роста также наблюдалась в исследованиях воздействия окружающей среды. В исследовании 202 будущих матерей, проживающих в районах с высоким риском воздействия свинца, образцы материнской крови были взяты в период между шестой и 28-й неделями беременности (Борншайн, Гроте и Митчелл, 1989). Уровни свинца в крови были связаны как со снижением веса и роста при рождении, но не с окружностью головы, после поправки на другие соответствующие факторы риска, включая продолжительность беременности, социально-экономический статус и употребление алкоголя или сигарет. Обнаружение свинца в материнской крови как фактора длины при рождении было замечено исключительно у младенцев европеоидной расы. Длина тела младенцев европеоидной расы при рождении уменьшилась примерно на 2.5 см на логарифмическую единицу прироста содержания свинца в материнской крови. Особое внимание следует уделить выбору переменной результата. Если бы для исследования была выбрана только масса тела при рождении, можно было бы пропустить обнаружение влияния свинца на другие параметры роста. Кроме того, если бы кавказцы и афроамериканцы были объединены в приведенном выше анализе, можно было бы упустить дифференциальное воздействие на европеоидов, возможно, из-за генетических различий в хранении и связывающей способности свинца. Значительный смешанный эффект также наблюдался между пренатальным содержанием свинца в крови и возрастом матери, а также массой тела при рождении потомства после поправки на другие сопутствующие переменные. Полученные данные показывают, что у 30-летней женщины с предполагаемым уровнем свинца в крови около 20 мг/дл потомство весило примерно 2,500 г по сравнению с примерно 3,000 г у 20-летней женщины с аналогичным уровнем свинца. Исследователи предположили, что это наблюдаемое различие может указывать на то, что пожилые женщины более чувствительны к дополнительному вредному воздействию свинца или что пожилые женщины, возможно, имели более высокое общее бремя свинца из-за большего количества лет воздействия или более высоких уровней свинца в окружающей среде, когда они были детьми. Еще одним фактором может быть повышенное артериальное давление. Тем не менее, важный урок заключается в том, что для обнаружения более тонких эффектов воздействия на рост плода может потребоваться тщательное изучение подгрупп высокого риска по возрасту, расе, экономическому статусу, повседневным привычкам, полу потомства и другим генетическим различиям. и развитие.

                                          Факторы риска, связанные с низкой массой тела при рождении, обобщены в Таблице 5. Социальный класс, измеряемый доходом или образованием, остается фактором риска в ситуациях, когда нет этнических различий. Другие факторы, которые могут действовать в зависимости от социального класса или расы, могут включать курение сигарет, физическую работу, дородовой уход и питание. Женщины в возрасте от 25 до 29 лет реже всего рожают детей с задержкой роста. Курение матери увеличивает риск рождения детей с низкой массой тела при рождении примерно на 200% у заядлых курильщиков. Заболевания матери, связанные с НМТ, включают аномалии плаценты, болезни сердца, вирусную пневмонию, заболевания печени, повторную экламзию, экламзию, хроническую гипертензию, увеличение веса и геремезис. Неблагоприятный анамнез беременности в виде потери плода, преждевременных родов или предшествующего маловесного ребенка увеличивает риск рождения недоношенного ребенка с низкой массой тела при рождении в два-четыре раза. Интервал между рождениями менее года утраивает риск рождения детей с низким весом при рождении. Хромосомные аномалии, связанные с аномальным ростом, включают синдром Дауна, трисомию 18 и большинство синдромов пороков развития.

                                          Курение сигарет является одним из основных видов поведения, напрямую связанных с потомством с меньшим весом. Было показано, что курение матери во время беременности увеличивает риск рождения детей с низким весом при рождении в два-три раза и вызывает общий дефицит веса от 150 до 400 г. Никотин и монооксид углерода считаются наиболее вероятными возбудителями, поскольку оба быстро и референтно передаются через плаценту. Никотин является мощным сосудосуживающим средством, и были продемонстрированы значительные различия в размерах пупочных сосудов у курящих матерей. Уровни оксида углерода в сигаретном дыме колеблются от 20,000 60,000 до 210 XNUMX м. Угарный газ имеет сродство к гемоглобину в XNUMX раз больше, чем кислород, и из-за более низкого напряжения кислорода в артериальной крови плод особенно подвержен риску. Другие предположили, что эти эффекты связаны не с курением, а с характеристиками курильщиков. Безусловно, профессии, связанные с потенциальным воздействием угарного газа, такие как работы, связанные с кислородом и воздухом, доменными печами, ацетиленом, пивоваренными заводами, сажевыми печами, коксовыми печами, гаражами, синтезаторами органических химических веществ и нефтеперерабатывающими заводами, следует рассматривать как профессии с высоким риском для беременных работниц.

                                          Этанол также является широко используемым и исследуемым средством, связанным с задержкой роста плода (а также с врожденными аномалиями). В проспективном исследовании 9,236 1.6 новорожденных было обнаружено, что потребление матерью алкоголя более 1978 унции в день было связано с увеличением числа мертворождений и детей с задержкой роста (Kaminski, Rumeau and Schwartz, XNUMX). Меньшая длина тела младенца и окружность головы также связаны с приемом алкоголя матерью.

                                          При оценке возможного воздействия облучения на массу тела при рождении необходимо учитывать некоторые проблемные вопросы. преждевременные роды следует рассматривать как возможный опосредующий исход и учитывать потенциальное влияние на гестационный возраст. Кроме того, беременные с более длительным сроком гестации также имеют более длительную возможность воздействия. Если достаточное количество женщин работают на поздних сроках беременности, самое длительное кумулятивное воздействие может быть связано с самым старшим гестационным возрастом и самыми тяжелыми детьми исключительно как артефакт. Существует ряд процедур, которые можно использовать для преодоления этой проблемы, включая вариант регрессионной модели таблицы дожития Кокса, которая позволяет обрабатывать копеременные, зависящие от времени.

                                          Другая проблема заключается в том, как определить пониженный вес при рождении. Часто исследования определяют более низкую массу тела при рождении как дихотомическую переменную, менее 2,500 г. Воздействие, однако, должно иметь очень сильный эффект, чтобы вызвать резкое снижение веса младенца. Масса тела при рождении, определенная как непрерывная переменная и проанализированная в модели множественной регрессии, более чувствительна для выявления малозаметных эффектов. Относительная нехватка значимых данных в литературе, касающихся профессионального воздействия и детей с SGA, может быть вызвана игнорированием этих проблем дизайна и анализа.

                                          Выводы

                                          Исследования неблагоприятных исходов беременности должны характеризовать воздействие в течение довольно узкого промежутка времени. Если женщина была переведена на другую работу или уволена с работы в критический период времени, такой как органогенез, взаимосвязь между воздействием и эффектом может сильно измениться. Таким образом, исследователь должен соблюдать высокие стандарты определения воздействия на женщину в течение критического короткого периода времени по сравнению с другими исследованиями хронических заболеваний, где ошибки в несколько месяцев или даже лет могут иметь минимальное влияние.

                                          Задержка роста матки, врожденные аномалии и самопроизвольные аборты часто оцениваются в исследованиях профессионального воздействия. Существует более одного подхода для оценки каждого результата. Эти конечные результаты имеют важное значение для общественного здравоохранения из-за психологических и финансовых затрат. Как правило, наблюдалась ненадежность взаимосвязи между воздействием и исходом, например, при воздействии свинца, анестезирующих газов и растворителей. Из-за потенциальной ненадежности взаимосвязи воздействия и эффекта исследования должны быть спланированы для оценки нескольких конечных точек, связанных с рядом возможных механизмов.

                                           

                                          Назад

                                          Суббота, 19 февраля 2011 02: 14

                                          Преждевременные роды и работа

                                          Совмещение работы и материнства является важной проблемой общественного здравоохранения в промышленно развитых странах, где более 50% женщин детородного возраста работают вне дома. Работающие женщины, профсоюзы, работодатели, политики и клиницисты ищут способы предотвращения неблагоприятных репродуктивных исходов, вызванных работой. Женщины хотят продолжать работать во время беременности и могут даже считать советы своего врача об изменении образа жизни во время беременности чрезмерно предохраняющими и излишне ограничительными.

                                          физиологические последствия беременности

                                          На этом этапе было бы полезно рассмотреть некоторые физиологические последствия беременности, которые могут помешать работе.

                                          Беременная женщина претерпевает глубокие изменения, которые позволяют ей приспособиться к потребностям плода. Большинство этих изменений связано с модификацией физиологических функций, чувствительных к изменениям позы или физической активности, — системы кровообращения, дыхательной системы и водного баланса. В результате у физически активных беременных женщин могут возникать уникальные физиологические и физиопатологические реакции.

                                          Основные физиологические, анатомические и функциональные изменения, которым подвергаются беременные женщины (Mamelle et al., 1982):

                                          1. Увеличение периферической потребности в кислороде, приводящее к модификации дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Дыхательный объем начинает увеличиваться на третьем месяце и к концу беременности может составить до 40% значений при повторной беременности. Возникающее в результате увеличение газообмена может увеличить опасность вдыхания токсичных летучих веществ, в то время как гипервентиляция, связанная с увеличением дыхательного объема, может вызвать одышку при физической нагрузке.
                                          2. Сердечный выброс увеличивается с самого начала беременности, в результате увеличения объема крови. Это снижает способность сердца адаптироваться к нагрузкам, а также увеличивает венозное давление в нижних конечностях, что затрудняет длительное стояние.
                                          3. Анатомические изменения во время беременности, в том числе преувеличение дорсолюмбального лордоза, увеличение многоугольника опоры и увеличение объема живота, влияют на статическую активность.
                                          4. Множество других функциональных модификаций происходят во время беременности. Тошнота и рвота приводят к усталости; дневная сонливость приводит к невнимательности; изменения настроения и чувство тревоги могут привести к межличностным конфликтам.
                                          5. Наконец, интересно отметить, что ежедневные потребности в энергии во время беременности эквивалентны потребностям двух-четырех часов работы.

                                           

                                          Из-за этих глубоких изменений профессиональные воздействия могут иметь особые последствия для беременных женщин и могут приводить к неблагоприятным исходам беременности.

                                          Эпидемиологические исследования условий труда и преждевременных родов

                                          Хотя существует много возможных неблагоприятных исходов беременности, мы рассматриваем здесь данные о преждевременных родах, определяемых как рождение ребенка до 37-й недели беременности. преждевременные роды связаны с низкой массой тела при рождении и значительными осложнениями для новорожденного. Это остается серьезной проблемой общественного здравоохранения и постоянно занимает внимание акушеров.

                                          Когда мы начали исследования в этой области в середине 1980-х годов, во Франции существовала относительно сильная законодательная защита здоровья беременных женщин, и предродовой отпуск по беременности и родам должен был начинаться за шесть недель до родов. Хотя частота преждевременных родов с тех пор снизилась с 10 до 7%, похоже, она стабилизировалась. Поскольку медицинская профилактика, по-видимому, достигла предела своих возможностей, мы исследовали факторы риска, которые, вероятно, поддаются социальному вмешательству. Наши гипотезы были следующими:

                                            • Является ли работа сама по себе фактором риска преждевременных родов?
                                            • Связаны ли определенные профессии с повышенным риском преждевременных родов?
                                            • Представляют ли определенные условия труда опасность для беременной женщины и плода?
                                            • Существуют ли социальные профилактические меры, которые могли бы помочь снизить риск преждевременных родов?

                                                   

                                                  Наше первое исследование, проведенное в 1977–78 гг. в двух родильных отделениях больниц, обследовало 3,400 женщин, из которых 1,900 работали во время беременности и 1,500 оставались дома (Mamelle, Laumon and Lazar, 1984). Женщин опрашивали сразу после родов и просили как можно точнее описать их домашний и рабочий образ жизни во время беременности.

                                                  Мы получили следующие результаты:

                                                  Работа как таковая

                                                  Сам факт работы вне дома нельзя рассматривать как фактор риска преждевременных родов, поскольку у женщин, оставшихся дома, частота преждевременных родов была выше, чем у женщин, работавших вне дома (7.2 против 5.8%).

                                                  Рабочие условия

                                                  Чрезмерно длинная рабочая неделя, по-видимому, является фактором риска, поскольку частота преждевременных родов регулярно увеличивалась с увеличением количества рабочих часов. Работники розничного сектора, медико-социальные работники, специализированные работники и обслуживающий персонал подвергались более высокому риску преждевременных родов, чем офисные работники, учителя, руководство, квалифицированные рабочие или начальники. Частота преждевременных родов в обеих группах составила 8.3 и 3.8% соответственно.

                                                  Таблица 1. Выявленные источники профессионального утомления

                                                  Индекс профессиональной усталости «ВЫСОКИЙ» индекс, если:
                                                  Положение Стоять более 3 часов в день
                                                  Работа на машинах Работа на промышленных конвейерных лентах; самостоятельная работа на промышленных машинах с большими усилиями
                                                  Физическая нагрузка Постоянные или периодические физические нагрузки; перевозка грузов весом более 10 кг
                                                  Умственная нагрузка Однообразная раобта; разнообразные задачи, требующие небольшого внимания без стимуляции
                                                  Окружающая среда Значительный уровень шума; холодная температура; очень влажная атмосфера; обращение с химическими веществами

                                                  Источник: Мамель, Лаумон и Лазар, 1984 г.

                                                  Анализ задач позволил выявить пять источников профессионального утомления: осанка, работа с промышленными машинами, физическая нагрузка, умственная нагрузка и рабочая среда. Каждый из этих источников профессиональной усталости представляет собой фактор риска преждевременных родов (см. таблицы 1 и 2).

                                                  Таблица 2. Относительные риски (ОР) и показатели утомляемости при преждевременных родах

                                                  Индекс Низкий индекс % Высокий индекс % RR Статистическая значимость
                                                  Положение 4.5 7.2 1.6 Значительный
                                                  Работа на машинах 5.6 8.8 1.6 Значительный
                                                  Физическая нагрузка 4.1 7.5 1.8 Очень значительный
                                                  Умственная нагрузка 4.0 7.8 2.0 Очень значительный
                                                  Окружающая среда 4.9 9.4 1.9 Очень значительный

                                                  Источник: Мамель, Лаумон и Лазар, 1984 г.

                                                  Воздействие нескольких источников утомления может привести к неблагоприятным исходам беременности, о чем свидетельствует достоверное увеличение частоты преждевременных родов при увеличении количества источников утомления (табл. 3). Таким образом, 20% женщин одновременно подвергались как минимум трем источникам усталости, и частота преждевременных родов у них была в два раза выше, чем у других женщин. Профессиональная усталость и чрезмерно долгая рабочая неделя оказывают кумулятивный эффект, так что женщины, которые испытывают сильную усталость в течение длинной рабочей недели, демонстрируют еще более высокий уровень преждевременных родов. Частота преждевременных родов увеличивается, если женщина также имеет медицинский фактор риска. Таким образом, выявление профессионального утомления даже важнее, чем выявление медицинских факторов риска.

                                                  Таблица 3. Относительный риск недоношенности по ряду индексов профессиональной утомляемости

                                                  Количество высоких
                                                  индексы усталости
                                                  Доля
                                                  открытые женщины %
                                                  Приблизительный
                                                  относительный риск
                                                  0 24 1.0
                                                  1 28 2.2
                                                  2 25 2.4
                                                  3 15 4.1
                                                  4-5 8 4.8

                                                  Источник: Мамель, Лаумон и Лазар, 1984 г.

                                                  Европейские и североамериканские исследования подтвердили наши результаты, и было показано, что наша шкала утомляемости воспроизводима в других исследованиях и странах.

                                                  В последующем исследовании случай-контроль, проведенном во Франции несколько лет спустя в тех же родильных отделениях (Mamelle and Munoz, 1987), только два из пяти ранее определенных индексов усталости были значимо связаны с преждевременными родами. Однако следует отметить, что женщины имели больше возможностей сидеть и отказывались от работы, требующей физических усилий, в результате профилактических мер, принятых на рабочих местах в этот период. Тем не менее шкала утомляемости оставалась предиктором преждевременных родов в этом втором исследовании.

                                                  В исследовании, проведенном в Монреале, Квебек (McDonald et al., 1988), 22,000 XNUMX беременных женщин были ретроспективно опрошены об условиях их труда. Долгая рабочая неделя, чередование сменной работы и переноска тяжестей оказали значительное влияние. Другие изученные факторы, по-видимому, не связаны с преждевременными родами, хотя, по-видимому, существует значительная связь между преждевременными родами и шкалой усталости, основанной на общем количестве источников усталости.

                                                  Во французском ретроспективном исследовании репрезентативной выборки из 5,000 беременных женщин, за исключением работы с промышленными машинами, не было обнаружено существенной связи между условиями труда и преждевременными родами (Saurel-Cubizolles and Kaminski, 1987). Однако было обнаружено, что шкала усталости, вдохновленная нашей собственной, в значительной степени связана с преждевременными родами.

                                                  В Соединенных Штатах Гомер, Бередфорд и Джеймс (1990) в историческом когортном исследовании подтвердили связь между физической нагрузкой и повышенным риском преждевременных родов. Teitelman et al. (1990) в проспективном исследовании 1,200 беременных женщин, чья работа классифицировалась как сидячая, активная или стоячая на основании описания работы, продемонстрировали связь между работой в положении стоя и преждевременными родами.

                                                  Барбара Люк и ее коллеги (в печати) провели ретроспективное исследование американских медсестер, работавших во время беременности. Используя нашу шкалу профессионального риска, она получила результаты, аналогичные нашим, а именно связь между преждевременными родами и продолжительной рабочей неделей, стоячей работой, большой рабочей нагрузкой и неблагоприятной рабочей средой. Кроме того, риск преждевременных родов был значительно выше среди женщин с сопутствующим воздействием трех или четырех источников усталости. Следует отметить, что это исследование включало более половины всех медсестер в Соединенных Штатах.

                                                  Однако сообщалось о противоречивых результатах. Это может быть связано с небольшим размером выборки (Berkowitz, 1981), различными определениями преждевременных родов (Launer et al., 1990) и классификацией условий труда на основе описания работы, а не фактического анализа рабочего места (Klebanoff, Shiono and Carey, 1990). В некоторых случаях рабочие места были охарактеризованы только на теоретической основе — например, врачом по гигиене труда, а не самими женщинами (Peoples-Shes et al., 1991). Мы считаем, что в исследованиях важно принимать во внимание субъективную усталость, то есть усталость, которую женщины описывают и испытывают.

                                                  Наконец, возможно, что отрицательные результаты связаны с проведением профилактических мероприятий. Так обстояло дело в проспективном исследовании Альборга, Бодина и Хогштедта (1990), в котором 3,900 активных шведских женщин заполнили анкету самостоятельно во время своего первого дородового визита. Единственным зарегистрированным фактором риска преждевременных родов было ношение грузов весом более 12 кг чаще, чем 50 раз в неделю, и даже тогда относительный риск 1.7 был незначительным. Сам Альборг указывает, что для беременных женщин, занятых на утомительной работе, были введены превентивные меры в виде пособия по беременности и родам и права выполнять менее утомительную работу в течение двух месяцев до наступления срока родов. Отпуска по беременности и родам были в пять раз чаще среди женщин, которые охарактеризовали свою работу как утомительную и связанную с переноской тяжестей. Альборг заключает, что эти превентивные меры могли минимизировать риск преждевременных родов.

                                                  Профилактические вмешательства: французские примеры

                                                  Достаточно ли убедительны результаты этиологических исследований для применения и оценки профилактических вмешательств? Первый вопрос, на который необходимо ответить, заключается в том, есть ли оправдание с точки зрения общественного здравоохранения для применения социальных профилактических мер, направленных на снижение частоты преждевременных родов.

                                                  Используя данные наших предыдущих исследований, мы оценили долю преждевременных родов, обусловленных профессиональными факторами. Предполагая, что уровень преждевременных родов составляет 10 % в популяции, подверженной сильному утомлению, и 4.5 % в популяции, не подвергающейся воздействию, мы оцениваем, что 21 % преждевременных родов вызваны профессиональными факторами. Таким образом, снижение профессиональной усталости может привести к устранению одной пятой всех преждевременных родов у работающих французских женщин. Это достаточное основание для проведения социальных профилактических мероприятий.

                                                  Какие профилактические меры можно применить? Результаты всех исследований позволяют сделать вывод о том, что рабочее время может быть сокращено, утомляемость может быть снижена за счет модификации рабочего места, разрешены перерывы в работе и увеличен дородовой отпуск. Доступны три эквивалентных по стоимости альтернативы:

                                                    • сокращение рабочей недели до 30 часов, начиная с 20-й недели беременности
                                                    • назначение перерыва в работе на одну неделю каждый месяц, начиная с 20-й недели беременности
                                                    • начало дородового отпуска на 28-й неделе беременности.

                                                         

                                                        Здесь уместно напомнить, что французское законодательство предусматривает следующие профилактические меры для беременных:

                                                          • гарантированное трудоустройство после родов
                                                          • сокращение рабочего дня на 30-60 минут, применяемое в рамках коллективных договоров
                                                          • модификация рабочей станции в случае несовместимости с беременностью
                                                          • перерывы в работе во время беременности по назначению лечащего врача
                                                          • дородовой отпуск по беременности и родам за шесть недель до родов, еще две недели доступны в случае осложнений
                                                          • послеродовой отпуск по беременности и родам XNUMX недель.

                                                                     

                                                                    Годичное проспективное обсервационное исследование 23,000 50 женщин, работающих в 1987 компаниях региона Рона-Аль во Франции (Bertucat, Mamelle and Munoz, 1,150), изучало влияние утомительных условий труда на преждевременные роды. За период исследования в исследуемой популяции родилось 1989 детей. Мы проанализировали изменения условий труда в связи с беременностью и связь этих изменений с преждевременными родами (Mamelle, Bertucat and Munoz, XNUMX) и обнаружили, что:

                                                                      • Модификация рабочего места была реформирована только для 8% женщин.
                                                                      • 33% женщин работали в обычные смены, у остальных рабочий день был сокращен на 30–60 минут.
                                                                      • 50% женщин брали по крайней мере один перерыв в работе, помимо дородового отпуска по беременности и родам; усталость была причиной в одной трети случаев.
                                                                      • 90% женщин прекратили работу до начала законного отпуска по беременности и родам и получили по крайней мере двухнедельный отпуск, предусмотренный в случае осложнений беременности; в половине случаев причиной была усталость.
                                                                      • В целом, с учетом установленного законом периода дородового отпуска в шесть недель до наступления срока родов (с дополнительными двумя неделями, доступными в некоторых случаях), реальная продолжительность дородового отпуска по беременности и родам составляла 12 недель для этой группы женщин, работающих в изнурительных условиях.

                                                                               

                                                                              Влияют ли эти модификации работы на исход беременности? Модификация рабочего места и небольшое сокращение рабочего дня (от 30 до 60 минут) были связаны с незначительным снижением риска преждевременных родов. Мы считаем, что дальнейшее сокращение рабочей недели имело бы больший эффект (таблица 4).

                                                                              Таблица 4. Относительные риски недоношенности, связанные с изменением условий труда

                                                                              изменения
                                                                              в работе
                                                                              Условия
                                                                              Количество женщин досрочный
                                                                              уровень рождаемости
                                                                              (%)
                                                                              Относительный риск
                                                                              (95% доверительные интервалы)
                                                                              Изменение рабочей ситуации
                                                                              Нет
                                                                              Да
                                                                              1,062
                                                                              87
                                                                              6.2
                                                                              3.4
                                                                              0.5 (0.2-1.6)
                                                                              Сокращение рабочего времени в неделю
                                                                              Нет
                                                                              Да
                                                                              388
                                                                              761
                                                                              7.7
                                                                              5.1
                                                                              0.7 (0.4-1.1)
                                                                              Эпизоды больничного1
                                                                              Нет
                                                                              Да
                                                                              357
                                                                              421
                                                                              8.0
                                                                              3.1
                                                                              0.4 (0.2-0.7)
                                                                              Увеличение дородового отпуска по беременности и родам1
                                                                              Нет или только дополнительные 2 недели
                                                                              Да
                                                                              487

                                                                              291
                                                                              4.3

                                                                              7.2
                                                                              1.7 (0.9-3.0)

                                                                              1 В сокращенной выборке 778 женщин без предшествующей или настоящей акушерской патологии.

                                                                              Источник: Мамель, Бертукат и Муньос, 1989 г.

                                                                               

                                                                              Чтобы проанализировать взаимосвязь между дородовым отпуском, перерывами в работе и преждевременными родами, необходимо различать профилактические и лечебные перерывы в работе. Это требует ограничения анализа женщинами с неосложненной беременностью. Наш анализ этой подгруппы выявил снижение частоты преждевременных родов у женщин, которые брали перерывы в работе во время беременности, но не у тех, кто брал длительный дородовой отпуск (табл. 9).

                                                                              Это обсервационное исследование показало, что женщины, работающие в утомительных условиях, берут больше перерывов в работе во время беременности, чем другие женщины, и что эти перерывы, особенно если они вызваны сильной усталостью, связаны со снижением риска преждевременных родов (Mamelle, Bertucat и др.). Муньос 1989).

                                                                              Выбор превентивных стратегий во Франции

                                                                              Как эпидемиологи, мы хотели бы, чтобы эти наблюдения были подтверждены экспериментальными профилактическими исследованиями. Однако мы должны спросить себя, что более разумно: ждать таких исследований или рекомендовать социальные меры, направленные на предотвращение преждевременных родов, уже сейчас?

                                                                              Французское правительство недавно приняло решение включить в медицинскую карту каждой беременной женщины «руководство по работе и беременности», идентичное нашей шкале усталости. Таким образом, женщины могут сами рассчитать свой показатель усталости. Если условия труда тяжелые, они могут попросить врача по гигиене труда или ответственного за охрану труда на их предприятии внести изменения, направленные на облегчение их рабочей нагрузки. В случае отказа они могут попросить своего лечащего врача назначить недели отдыха во время беременности и даже продлить дородовой отпуск по беременности и родам.

                                                                              Теперь задача состоит в том, чтобы определить превентивные стратегии, которые хорошо адаптированы к законодательству и социальным условиям каждой страны. Это требует подхода экономики здравоохранения к оценке и сравнению профилактических стратегий. Прежде чем какую-либо превентивную меру можно будет считать общеприменимой, необходимо принять во внимание множество факторов. К ним относятся, конечно, эффективность, но также и низкие затраты для системы социального обеспечения, создание рабочих мест, рекомендации женщин и приемлемость для работодателей и профсоюзов.

                                                                              Этот тип проблемы может быть решен с помощью многокритериальных методов, таких как метод Электры. Эти методы позволяют как классифицировать превентивные стратегии на основе каждого из ряда критериев, так и взвешивать критерии на основе политических соображений. Таким образом, особое значение можно придать низкой стоимости системы социального обеспечения или, например, возможности женщин выбирать (Mamelle et al., 1986). Хотя стратегии, рекомендуемые этими методами, различаются в зависимости от лиц, принимающих решения, и политических вариантов, эффективность всегда поддерживается с точки зрения общественного здравоохранения.

                                                                               

                                                                              Назад

                                                                              Опасности окружающей среды представляют особый риск для младенцев и детей младшего возраста. Дети не «маленькие взрослые» ни в том, как они поглощают и выводят химические вещества, ни в том, как они реагируют на токсические воздействия. Воздействие на новорожденных может иметь большее влияние, поскольку площадь поверхности тела непропорционально велика, а метаболические способности (или способность выводить химические вещества) относительно слабо развиты. В то же время потенциальные токсические эффекты больше, потому что мозг, легкие и иммунная система все еще развиваются в первые годы жизни.

                                                                              Возможности заражения существуют дома, в детских садах и на игровых площадках:

                                                                              • Маленькие дети могут поглощать вещества из окружающей среды из воздуха (при вдыхании) или через кожу.
                                                                              • Проглатывание является основным путем воздействия, особенно когда дети начинают брать руки в рот.
                                                                              • Вещества на волосах, одежде или руках родителей могут передаваться маленькому ребенку.
                                                                              • Грудное молоко является еще одним потенциальным источником воздействия на младенцев, хотя потенциальные преимущества грудного вскармливания намного перевешивают потенциальное токсическое воздействие химических веществ в грудном молоке.

                                                                              Для ряда последствий для здоровья, обсуждавшихся в связи с облучением новорожденных, трудно отличить пренатальные события от постнатальных. Воздействие, произошедшее до рождения (через плаценту), может продолжать проявляться в раннем детстве. И свинец, и табачный дым в окружающей среде связаны с нарушением когнитивного развития и функции легких как до, так и после рождения. В этом обзоре мы попытались сосредоточиться на постнатальном воздействии и его влиянии на здоровье очень маленьких детей.

                                                                              Свинец и другие тяжелые металлы

                                                                              Среди тяжелых металлов свинец (b) является наиболее важным элементом, подвергающимся воздействию человека как в окружающей среде, так и в профессиональных условиях. Значительные профессиональные воздействия происходят при производстве аккумуляторов, плавке, пайке, сварке, строительстве и удалении краски. Давно известно, что родители, работающие в этих отраслях, приносят домой пыль со своей одежды, которую могут впитать их дети. Основным путем поступления в организм детей является проглатывание загрязненных свинцом кусочков краски, пыли и воды. Респираторная абсорбция эффективна, и вдыхание становится значительным путем воздействия, если присутствует аэрозоль свинца или алкилсвинца (Clement International Corporation 1991).

                                                                              Отравление свинцом может повредить практически все системы органов, но нынешние уровни воздействия связаны главным образом с неврологическими изменениями и изменениями в развитии у детей. Кроме того, как у взрослых, так и у детей, подвергшихся интенсивному воздействию свинца, наблюдались почечные и гематологические заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания, а также репродуктивная дисфункция являются известными последствиями воздействия свинца на взрослых. Предполагается, что субклинические эффекты на почки, сердечно-сосудистую систему и репродуктивную систему возникают в результате более низкого хронического воздействия свинца, и ограниченные данные подтверждают эту идею. Данные о животных подтверждают выводы человека (Sager and Girard, 1994).

                                                                              Что касается измеримой дозы, неврологические эффекты варьируются от дефицита IQ при низком воздействии (свинец в крови = 10 мкг/дл) до энцефалопатии (80 мкг/дл). Уровни беспокойства у детей в 1985 г. составляли 25 мкг/дл, а в 10 г. они были снижены до 1993 мкг/дл.

                                                                              Облучение новорожденных, вызванное пылью, приносимой домой работающими родителями, было описано Чизхолмом в 1978 г. как «загрязнение гнезда». домашняя пылевая нагрузка. Тем не менее, свинец профессионального происхождения по-прежнему остается важным потенциальным источником воздействия на новорожденных. Обследование детей в Дании показало, что уровень содержания свинца в крови примерно в два раза выше у детей рабочих, подвергшихся воздействию, чем в семьях, подвергающихся только непрофессиональным воздействиям (Grandjean and Bach, 1986). Воздействие свинца на детей в результате профессионального труда было зарегистрировано среди специалистов по сращиванию электрических кабелей (Райнхарт и Янагисава, 1993 г.) и рабочих, производящих конденсаторы (Кайе, Новотны и Такер, 1987 г.).

                                                                              Непрофессиональные источники воздействия свинца в окружающей среде по-прежнему представляют серьезную опасность для детей младшего возраста. После постепенного запрета тетраэтилсвинца в качестве добавки к топливу в Соединенных Штатах (в 1978 г.) средний уровень содержания свинца в крови у детей снизился с 13 до 3 мкг/дл (Pirkle et al., 1994). обломки краски и пыль от краски в настоящее время являются основной причиной отравления свинцом среди детей в Соединенных Штатах (Roer 1991). Например, в одном отчете дети младшего возраста (новорожденные в возрасте до 11 месяцев) с чрезмерным содержанием свинца в крови подвергались наибольшему риску воздействия через пыль и воду, в то время как дети старшего возраста (в возрасте 24 месяцев) подвергались большему риску из-за проглатывания кусочков краски ( ica) (Шеннон и Греф, 1992). Борьба со свинцом путем удаления краски успешно защищает детей от воздействия пыли и крошек краски (Farfel, Chisholm and Rohde, 1994). По иронии судьбы, рабочие, занятые на этом предприятии, несли домой свинцовую пыль на своей одежде. Кроме того, было отмечено, что продолжающееся воздействие свинца на маленьких детей непропорционально сильно сказывается на детях, находящихся в неблагоприятном экономическом положении (Brody et al., 1994; Goldman and Carra, 1994). Искусство этого неравенства возникает из-за плохого состояния жилья; еще в 1982 г. было показано, что степень износа жилья напрямую связана с уровнем содержания свинца в крови у детей (Clement International Corporation, 1991).

                                                                              Другим потенциальным источником профессионального воздействия на новорожденных является свинец в грудном молоке. Более высокие уровни свинца в грудном молоке связаны как с профессиональными факторами, так и с источниками окружающей среды (Ryu, Ziegler and Fomon, 1978; Dabeka et al., 1986). Концентрация свинца в молоке невелика по сравнению с кровью (примерно от 1/5 до 1/2) (Wolff 1993), но большой объем грудного молока, потребляемого младенцем, может увеличить нагрузку на организм в миллиграммах. Для сравнения, в циркулирующей крови младенца обычно содержится менее 0.03 мг b, а обычное потребление составляет менее 20 мг в день (Clement International Corporation, 1991). Действительно, абсорбция из грудного молока отражается на уровне содержания свинца в крови младенцев (Rabinowitz, Leviton and Needleman, 1985; Ryu et al., 1983; Ziegler et al., 1978). Следует отметить, что нормальные уровни содержания свинца в грудном молоке не являются избыточными, а в период лактации выделяется такое же количество, как и из других источников детского питания. Для сравнения, небольшая ци краски может содержать более 10 мг (10,000 XNUMX мг) свинца.

                                                                              Отставание в развитии у детей было связано как с пренатальным, так и с постнатальным воздействием свинца. Считается, что внутриутробное воздействие является причиной связанных со свинцом нарушений умственного и поведенческого развития, которые обнаруживаются у детей в возрасте до двух-четырех лет (Landrigan and Cambell, 1991; Bellinger et al., 1987). Последствия постнатального воздействия свинца, такие как последствия воздействия свинца на новорожденных из профессиональных источников, могут быть обнаружены у детей в возрасте от двух до шести лет и даже позже. Среди них проблемное поведение и низкий интеллект (Bellinger et al., 1994). Эти эффекты не ограничиваются только высокими дозами облучения; они наблюдались при относительно низких уровнях, например, при содержании свинца в крови в пределах 10 мг/дл (Needleman and Bellinger, 1984).

                                                                              Воздействие ртути (Hg) из окружающей среды может происходить в виде неорганических и органических (в основном метиловых) форм. Недавние профессиональные воздействия ртути были обнаружены среди рабочих, занимающихся производством термометров и ремонтом высоковольтного оборудования, содержащего ртуть. Другие профессии с потенциальным воздействием включают покраску, стоматологию, сантехнику и производство хлора (Агентство по регистрации токсичных веществ и заболеваний, 1992 г.).

                                                                              пренатальное и послеродовое отравление ртутью хорошо задокументировано среди детей. Дети более восприимчивы к воздействию метилртути, чем взрослые. В значительной степени это связано с тем, что развивающаяся центральная нервная система человека настолько «замечательно чувствительна» к метилртути, эффект также наблюдается в небольших количествах у животных (Clarkson, Nordberg and Sager 1985). Воздействие метилртути на детей происходит в основном при употреблении в пищу зараженной рыбы или грудного молока, в то время как элементарная ртуть возникает при профессиональном воздействии. Было отмечено бытовое воздействие, связанное с профессиональным воздействием (Zirschky and Wetherell, 1987). В последние годы сообщалось о случайном воздействии в домашних условиях на бытовых предприятиях (Meeks, Keith and Tanner, 1990; Rowens et al., 1991) и при случайном выбросе металлической ртути (Florentine and Sanfilio, 1991). Воздействие элементарной ртути происходит в основном при вдыхании, в то время как алкилртуть может всасываться при приеме внутрь, вдыхании или контакте с кожей.

                                                                              В наиболее изученном эпизоде ​​отравления сенсорная и двигательная дисфункция и умственная отсталость были обнаружены после очень высоких доз метилртути. в утробе матери или из грудного молока (Bakir et al., 1973). Воздействие на мать произошло в результате приема внутрь метилртути, которая использовалась в качестве фунгицида для обработки зерна.

                                                                              пестициды и связанные с ними химические вещества

                                                                              Ежегодно в мире производится несколько сотен миллионов тонн пестицидов. Гербициды, фунгициды и инсектициды используются в основном в сельском хозяйстве развитых стран для повышения урожайности и качества сельскохозяйственных культур. Консерванты для древесины — это гораздо меньшее, но все же важное искусство на рынке. Домашнее и садовое использование составляет относительно небольшую долю от общего потребления, но с точки зрения неонатальной токсичности домашние отравления, пожалуй, самые многочисленные. Профессиональное воздействие также является потенциальным источником косвенного воздействия на младенцев, если родитель участвует в работе, связанной с использованием пестицидов. Воздействие пестицидов возможно при всасывании через кожу, вдыхании и проглатывании. Более 50 пестицидов были объявлены канцерогенными для животных (McConnell 1986).

                                                                              Хлорорганические пестициды включают ароматические соединения, такие как ДДТ (бис(4-хлорфенил)-1,1,1-трихлорэтан), и циклодиены, такие как дильдрин. ДДТ стал использоваться в начале 1940-х годов как эффективное средство для уничтожения комаров, переносящих малярию, и это применение до сих пор широко используется в развивающихся странах. Линдан представляет собой хлорорганическое соединение, широко используемое для борьбы с платяными вшами и в сельском хозяйстве, особенно в развивающихся странах. олихлорированные бигенилы (ХБ), еще одна жирорастворимая смесь хлорорганических соединений, используемая с 1940-х годов, представляют потенциальную опасность для здоровья маленьких детей, подвергшихся воздействию через грудное молоко и другие загрязненные продукты. И линдан, и ХБ обсуждаются отдельно в этой главе. полибромированные бигенилы (ББ) также были обнаружены в грудном молоке почти исключительно в Мичигане. Здесь антипирен, случайно подмешанный в корм для скота в 1973-74 гг., стал широко распространяться по штату через молочные и мясные продукты.

                                                                              Хлордан использовался в качестве пестицида и термицида в домах, где он эффективен в течение десятилетий, без сомнения, из-за его стойкости. Воздействие этого химического вещества может быть связано с пищей, а также с прямой дыхательной или кожной абсорбцией. Уровни в грудном молоке в Японии могут быть связаны как с диетой, так и с тем, как в последнее время обращались в домах. Уровень хлордана в молоке женщин, живущих в домах, которые лечились более двух лет назад, в три раза выше, чем у женщин, живущих в домах, где лечение не проводилось (Taguchi and Yakushiji, 1988).

                                                                              Пищевые продукты являются основным источником стойких хлорорганических соединений, но курение, воздух и вода также могут способствовать их воздействию. Этот класс пестицидов, также называемый галогенированными углеводородами, весьма устойчив в окружающей среде, поскольку они липофильны, устойчивы к метаболизму или биоразложению и обладают низкой летучестью. Несколько сотен m были обнаружены в человеческом и животном жире среди тех, кто подвергся наибольшему воздействию. Из-за их репродуктивной токсичности в дикой природе и склонности к биоаккумуляции хлорорганические соединения в значительной степени запрещены или ограничены в использовании в развитых странах.

                                                                              В очень высоких дозах у хлорорганических соединений наблюдалась нейротоксичность, но потенциальные долгосрочные последствия для здоровья вызывают большую озабоченность у людей. Хотя хронические последствия для здоровья не были широко задокументированы, теплотоксичность, рак и репродуктивная дисфункция были обнаружены у экспериментальных животных и в дикой природе. Проблемы со здоровьем возникают главным образом в результате наблюдений за канцерогенезом и глубокими изменениями в печени и иммунной системе в исследованиях на животных.

                                                                              Органохшаты и карбаматы менее стойки, чем хлорорганические, и являются наиболее широко используемым классом инсектицидов в мире. пестициды этого класса относительно быстро разлагаются в окружающей среде и в организме. Ряд органохшатов и карбаматов проявляют высокую острую нейротоксичность, а в некоторых случаях и хроническую нейротоксичность. Дерматит также является широко известным симптомом воздействия пестицидов.

                                                                              Продукты на нефтяной основе, используемые для применения некоторых пестицидов, также могут вызывать озабоченность. Хронические эффекты, включая кроветворный и другие виды рака у детей, были связаны с воздействием пестицидов на родителей или жильцов, но эпидемиологические данные весьма ограничены. Тем не менее, основываясь на данных исследований на животных, следует избегать воздействия пестицидов.

                                                                              Сообщалось о широком спектре возможностей воздействия и токсического воздействия на новорожденных. Среди детей, которым потребовалась госпитализация в связи с острым отравлением, большинство из них непреднамеренно проглотили пестициды, в то время как значительное число подверглось воздействию пестицидов, лежа на покрытых опрыскиванием ковриках (Casey, Thomson and Vale, 1994; Zwiener and Ginsburg, 1988). Загрязнение одежды рабочих пестицидной пылью или жидкостью известно давно. Таким образом, этот маршрут предоставляет широкие возможности для домашнего облучения, если работники не принимают надлежащие гигиенические меры предосторожности после работы. Например, у целой семьи был обнаружен повышенный уровень хлордекона (кеона) в крови, связанный с домашней стиркой рабочей одежды (Grandjean and Bach, 1986). Воздействие ТХДД (диоксина) на домохозяйства было подтверждено случаями хлоракне у сына и жены двух рабочих, подвергшихся воздействию после взрыва (Jensen, Sneddon and Walker, 1972).

                                                                              Большинство возможных воздействий на младенцев происходит в результате применения пестицидов в доме и вокруг него (Lewis, Fortmann and Camann 1994). Было обнаружено, что пыль в домашних условиях сильно загрязнена многочисленными пестицидами (Fenske et al. 1994). Большая часть сообщений о домашнем заражении связана с уничтожением блох или применением пестицидов на газонах и в саду (Davis, Bronson and Garcia 1992). Прогнозируется, что абсорбция хлоририфоса младенцами после обработки домов от блох превысит безопасные уровни. Действительно, уровни воздуха в помещении после таких процедур фумигации не всегда быстро снижаются до безопасного уровня.

                                                                              Грудное молоко является потенциальным источником воздействия пестицидов на новорожденного. Загрязнение грудного молока пестицидами, особенно хлорорганическими соединениями, известно уже несколько десятилетий. Профессиональные и экологические воздействия могут привести к значительному загрязнению грудного молока пестицидами (D'Ercole et al., 1976; McConnell, 1986). Хлорорганические соединения, которые в прошлом содержались в грудном молоке в чрезмерных количествах, снижаются в развитых странах параллельно со снижением концентрации в жировой ткани, которое произошло после ограничения этих соединений. Таким образом, загрязнение грудного молока ДДТ в настоящее время является самым высоким в развивающихся странах. Существует мало доказательств наличия органохосатов в грудном молоке. Это может быть связано со свойствами растворимости в воде и ускоренным метаболизмом этих соединений в организме.

                                                                              Употребление внутрь воды, загрязненной пестицидами, также является потенциальным риском для здоровья новорожденного. От этой проблемы больше всего отказываются, когда детское питание должно быть приготовлено с использованием воды. В остальном коммерческие смеси для детского питания относительно свободны от примесей (National Research Council 1993). Загрязнение пищевых продуктов пестицидами также может привести к их воздействию на младенцев. Загрязнение коммерческого молока, фруктов и овощей пестицидами находится на очень низком уровне даже в развитых странах, где регулирование и мониторинг являются наиболее строгими (The Referee 1994). Хотя молоко составляет большую часть рациона младенцев, фрукты (особенно эль) и овощи (особенно морковь) также потребляются в значительном количестве детьми младшего возраста и, следовательно, представляют собой возможный источник воздействия пестицидов.

                                                                              В промышленно развитых странах, включая Соединенные Штаты и Западную Европу, большинство хлорорганических пестицидов, включая ДДТ, хлордан, дильдрин и линдан, были либо запрещены, либо приостановлены, либо ограничены с 1970-х годов (Maxcy Rosenau-Last 1994). пестициды, которые до сих пор используются в сельскохозяйственных и несельскохозяйственных целях, регулируются с точки зрения их содержания в пищевых продуктах, воде и фармацевтических продуктах. В результате этого регулирования уровни пестицидов в жировой ткани и грудном молоке значительно снизились за последние четыре десятилетия. Однако хлорорганические соединения по-прежнему широко используются в развивающихся странах, где, например, линдан и ДДТ входят в число наиболее часто используемых пестицидов в сельском хозяйстве и для борьбы с малярией (Awumbila and Bokuma, 1994).

                                                                              Lindane

                                                                              Линдан является γ-изомером и активным ингредиентом гексахлорида бензола (БГХ) технической чистоты. БГХ, также известный как гексахлорциклогексан (ГХГ), содержит от 40 до 90% других изомеров — α, β и δ. Этот органохлорорганический пестицид используется во всем мире в качестве сельскохозяйственного и несельскохозяйственного пестицида с 1949 года. Профессиональные воздействия могут возникать во время производства, составления и применения БГХ. Линдан в качестве фармацевтической репарации в кремах, лосьонах и шампунях также широко используется для лечения чесотки и платяных вшей. Поскольку эти кожные заболевания обычно встречаются у младенцев и детей, лечение может привести к абсорбции BHC младенцами через кожу. Неонатальное воздействие также может происходить при вдыхании паров или пыли, которые могут быть принесены домой родителями или которые могут оставаться после домашнего использования. Прием пищи также является возможным путем воздействия на младенцев, поскольку БГХ был обнаружен в грудном молоке, молочных продуктах и ​​других пищевых продуктах, как и во многих хлорорганических инсектицидах. Воздействие через грудное молоко было более распространенным в Соединенных Штатах до введения запрета на коммерческое производство линдана. По данным IARC (Международное агентство по изучению рака, 1987 г.), возможно, что гексахлорциклогексан является канцерогенным для человека. Тем не менее, данные о неблагоприятных последствиях для здоровья младенцев были зарегистрированы в основном как воздействие на неврологическую и кроветворную системы.

                                                                              Бытовое воздействие линдана было описано у жены производителя пестицидов, что свидетельствует о возможности аналогичного воздействия на новорожденных. У жены в крови было 5 нг/мл γ-БГХ, концентрация ниже, чем у ее мужа (таблица 1) (Starr et al., 1974). предположительно γ-БГХ попал в дом на теле и/или одежде рабочего. Уровни γ-БГХ у женщины и ее мужа были выше, чем у детей, получавших лосьон, содержащий от 0.3 до 1.0% БГХ.

                                                                              BHC в грудном молоке существует в основном в виде β-изомера (Smith 1991). Период полураспада γ-изомера в организме человека составляет примерно одни сутки, при этом β-изомер накапливается.

                                                                              Таблица 1. Потенциальные источники и уровни воздействия на новорожденных

                                                                                Источник воздействия г-БГХ в крови
                                                                              (нг/мл; частей на миллиард)
                                                                              Профессиональное облучение Низкое воздействие
                                                                              Высокая экспозиция
                                                                              5
                                                                              36
                                                                              Взрослый мужчина Попытка самоубийства 1300
                                                                              детей, Острое отравление 100-800
                                                                              Дети 1% лосьон BHC (средний) 13
                                                                              Отчет о домашнем облучении1 Муж
                                                                              Жена
                                                                              17
                                                                              5
                                                                              Неэкспонированные популяции с 1980 г. Югославия
                                                                              Африка
                                                                              Бразилия
                                                                              Индия
                                                                              52
                                                                              72
                                                                              92
                                                                              752

                                                                              1Старр и др. (1974); другие данные Смита (1991).
                                                                              2В основном b-изомер.

                                                                              Кожное всасывание линдана из фармацевтических продуктов зависит от количества, нанесенного на кожу, и продолжительности воздействия. По сравнению со взрослыми младенцы и дети младшего возраста более восприимчивы к токсическому воздействию линдана (Clement International Corporation 1992). Одной из причин может быть то, что абсорбция через кожу усиливается за счет повышенной проницаемости кожи младенца и большого отношения поверхности к объему. Уровни у новорожденных могут сохраняться дольше, потому что метаболизм BHC менее эффективен у младенцев и детей младшего возраста. Кроме того, воздействие на новорожденных может усиливаться при облизывании или сосании обработанных участков (Kramer et al., 1990). Горячий душ или ванна перед нанесением на кожу медицинских изделий может способствовать всасыванию через кожу, что усугубляет токсичность.

                                                                              В ряде зарегистрированных случаев случайного отравления линданом были описаны явные токсические эффекты, в том числе у маленьких детей. В одном случае двухмесячный младенец умер после многократного воздействия 1% лосьона с линданом, включая нанесение на все тело после горячей ванны (Davies et al., 1983).

                                                                              Производство и использование линдана ограничено в большинстве развитых стран. Линдан по-прежнему широко используется в других странах в сельскохозяйственных целях, как отмечается в исследовании использования пестицидов на фермах в Гане, где на линдан приходится 35 и 85% пестицидов, используемых фермерами и пастухами, соответственно (Awumbila and Bokuma 1994).

                                                                              олихлорированные бигенилы

                                                                              олихлорированные бигенилы использовались с середины 1940-х до конца 1970-х годов в качестве изоляционных жидкостей в электрических конденсаторах и трансформаторах. Остатки по-прежнему попадают в окружающую среду из-за загрязнения, которое в основном связано с неправильной утилизацией или случайными подоконниками. Некоторое оборудование, которое все еще используется или хранится, остается потенциальным источником загрязнения. Сообщалось об инциденте, когда у детей обнаруживались определяемые уровни CB в крови после воздействия во время лежания с конденсаторами (Wolff and Schecter 1991). Сообщалось также о воздействии на жену подвергшегося воздействию рабочего (Fishbein and Wolff, 1987).

                                                                              В двух исследованиях воздействия окружающей среды ре- и постнатальное воздействие CBs было связано с небольшими, но значительными эффектами у детей. В одном исследовании небольшое нарушение моторного развития было обнаружено у детей, у матерей которых сразу после рождения уровни CB в грудном молоке находились в верхней части 95-го процентиля исследуемой группы (Rogan et al., 1986). С другой стороны, сенсорный дефицит (а также меньший срок беременности) наблюдался у детей с уровнями в крови примерно до 25% (Jacobson et al., 1985; Fein et al., 1984). Эти уровни воздействия находились в верхнем диапазоне для исследований (более 3 м в материнском молоке (жировая основа) и более 3 нг/мл в детской крови), однако они не являются чрезмерно высокими. Обычные профессиональные воздействия приводят к уровням в 100-1985 раз выше (Wolff XNUMX). В обоих исследованиях эффекты были связаны с пренатальным воздействием. Такие результаты, однако, звучат предостерегающе для неоправданного воздействия таких химических веществ на новорожденных как до, так и после рождения.

                                                                              Растворители

                                                                              Растворители представляют собой группу летучих или полулетучих жидкостей, которые используются в основном для растворения других веществ. Воздействие растворителей может происходить в производственных процессах, например воздействие гексана при перегонке нефтепродуктов. Для большинства людей воздействие растворителей возникает при их использовании на работе или дома. Общие промышленные применения включают сухую чистку, обезжиривание, покраску и удаление краски, а также печать. В домашних условиях возможен прямой контакт с растворителями при использовании таких продуктов, как средства для чистки металлов, средства для химической чистки, растворители для краски или спреи.

                                                                              Основными путями воздействия растворителей как на взрослых, так и на младенцев являются дыхательные пути и абсорбция через кожу. Проглатывание грудного молока является одним из способов воздействия на новорожденного растворителей, полученных в результате работы родителей. Из-за короткого периода полураспада большинства растворителей срок их действия в грудном молоке будет таким же коротким. Однако после воздействия на мать некоторые растворители будут повторно попадать в грудное молоко, по крайней мере, в течение короткого времени (по крайней мере, один период полураспада). Растворители, обнаруженные в грудном молоке, включают тетрахлорэтилен, сероуглерод и галотан (анестетик). Подробный обзор потенциального воздействия тетрахлорэтилена (ТХЭ) на младенцев показал, что его уровни в грудном молоке могут легко превысить рекомендуемые нормы риска для здоровья (Schreiber 1993). Избыточный риск был самым высоким для младенцев, чьи матери могли подвергаться воздействию на рабочем месте (от 58 до 600 на миллион человек). Для самых высоких непрофессиональных воздействий были оценены избыточные риски от 36 до 220 на 10 миллионов человек; такое воздействие может существовать в домах непосредственно над химчистками. Далее было подсчитано, что концентрации ТВЭ в молоке вернутся к «нормальному» (повторному воздействию) уровню через четыре-восемь недель после прекращения воздействия.

                                                                              Воздействие на младенцев, не связанное с профессиональной деятельностью, возможно в домашних условиях, где используются растворители или продукты на основе растворителей. В воздухе помещений очень низкий, но постоянно обнаруживаемый уровень растворителей, таких как тетрахлорэтилен. Вода также может содержать летучие органические соединения того же типа.

                                                                              Минеральная пыль и волокна: асбест, стекловолокно, каменная вата, цеолиты, тальк.

                                                                              Воздействие минеральной пыли и волокон на рабочем месте вызывает респираторные заболевания, включая рак легких, среди рабочих. Воздействие пыли является потенциальной проблемой для новорожденного, если родитель несет предметы в дом на одежде или теле. Что касается асбеста, волокна с рабочего места были обнаружены в домашней среде, и в результате этого воздействие на членов семьи было названо воздействием свидетелей или членов семьи. Документирование семейной асбестовой болезни стало возможным из-за появления сигнальной опухоли, мезотелиомы, которая в первую очередь связана с воздействием асбеста. Мезотелиома представляет собой рак левры или эритонеума (оболочек легких и брюшной полости соответственно), который возникает после длительного латентного периода, обычно через 30–40 лет после первого воздействия асбеста. Этиология этого заболевания, по-видимому, связана только с продолжительностью времени после первоначального воздействия, а не с интенсивностью или продолжительностью, а также с возрастом при первом воздействии (Nicholson, 1986; Otte, Sigsgaard and Kjaerulff, 1990). Респираторные нарушения также связывают с воздействием асбеста на окружающих (Grandjean and Bach, 1986). Обширные эксперименты на животных подтверждают наблюдения человека.

                                                                              Большинство случаев семейной мезотелиомы было зарегистрировано среди жен облученных шахтеров, мельников, производителей и изоляторов. Тем не менее, ряд детских воздействий также был связан с болезнью. У многих из этих детей первый контакт произошел в раннем возрасте (Dawson et al., 1992; Anderson et al., 1976; Roggli and Longo, 1991). Например, в одном исследовании 24 семейных контактов с мезотелиомой, которые жили в городе, где добывали крокидолитовый асбест, было выявлено семь случаев, возраст которых составлял от 29 до 39 лет на момент постановки диагноза или смерти, и чье первоначальное воздействие произошло в возрасте до одного года. n=5) или через три года (n=2) (Hansen et al., 1993).

                                                                              Воздействие асбеста явно является причиной мезотелиомы, но для объяснения необычной группировки случаев внутри определенных семей был предложен эпигенетический механизм. Таким образом, появление мезотелиомы среди 64 человек в 27 семьях свидетельствует о генетической особенности, которая может сделать некоторых людей более чувствительными к асбестовому поражению, ведущему к этому заболеванию (Dawson et al. 1992; Bianchi, Brollo and Zuch 1993). Однако было также высказано предположение, что само по себе воздействие может дать адекватное объяснение сообщаемой семейной агрегации (Alderson 1986).

                                                                              Другие неорганические пыли, вызывающие профессиональные заболевания, включают стекловолокно, цеолиты и тальк. И асбест, и стекловолокно широко используются в качестве изоляционных материалов. легочный фиброз и рак связаны с асбестом и гораздо менее явно со стекловолокном. Сообщалось о случаях мезотелиомы в районах Турции, где местные жители подвергались воздействию природных цеолитов. Воздействие асбеста может также возникать из непрофессиональных источников. Diaers ("naies"), изготовленные из асбестового волокна, считались источником воздействия асбеста на детей (Li, Dreyfus and Antman 1989); тем не менее, в этом отчете родительская одежда не была исключена как источник контакта с асбестом. Асбест также был обнаружен в сигаретах, фенах, напольной плитке и некоторых видах талька. Его использование было прекращено во многих странах. Тем не менее, важным соображением для детей является остаточная изоляция асбеста в школах, которая была широко исследована как потенциальная проблема общественного здравоохранения.

                                                                              Экологический табачный дым

                                                                              Табачный дым в окружающей среде (ETS) представляет собой комбинацию выдыхаемого дыма и дыма, выделяемого тлеющей сигаретой. Хотя ETS сам по себе не является источником профессионального облучения, которое может повлиять на новорожденного, он рассматривается здесь из-за его потенциального неблагоприятного воздействия на здоровье и потому, что он является хорошим примером воздействия других аэрозолей. Воздействие ETS на некурящего часто описывается как пассивное или непроизвольное курение. Пренатальное воздействие ETS явно связано с дефицитом или нарушением роста плода. Трудно отличить постнатальные исходы от эффектов ЭТС в пренатальном периоде, поскольку курение родителей редко ограничивается тем или иным временем. Однако есть данные, подтверждающие связь постнатального воздействия ETS с респираторными заболеваниями и нарушением функции легких. Сходство этих результатов с опытом взрослых усиливает связь.

                                                                              ETS хорошо охарактеризованы и тщательно изучены с точки зрения воздействия на человека и воздействия на здоровье. ETS является канцерогеном для человека (Агентство по охране окружающей среды США, 1992). Воздействие ETS можно оценить путем измерения уровней никотина, компонента табака, и котинина, его основного метаболита, в биологических жидкостях, включая слюну, кровь и мочу. Никотин и котинин также были обнаружены в грудном молоке. Котинин также был обнаружен в крови и моче младенцев, подвергшихся воздействию ETS только при грудном вскармливании (Charlton, 1994; National Research Council, 1986).

                                                                              Было четко установлено, что воздействие ETS на новорожденного происходит в результате курения отца и матери в домашней обстановке. Материнское курение является наиболее важным источником. Например, в нескольких исследованиях было показано, что содержание котинина в моче у детей коррелирует с количеством сигарет, выкуриваемых матерью в день (Marbury, Hammon and Haley, 1993). Основными путями воздействия ETS на новорожденных являются респираторный и пищевой (через грудное молоко). Детские сады представляют собой еще одну потенциальную ситуацию воздействия; во многих детских учреждениях не действует запрет на курение (Sockrider and Coultras, 1994).

                                                                              Госпитализация по поводу респираторных заболеваний чаще происходит среди новорожденных, чьи родители курят. Кроме того, продолжительность визитов в больницу больше среди младенцев, подвергшихся воздействию ETS. С точки зрения причинно-следственной связи воздействие ETS не было связано с конкретными респираторными заболеваниями. Однако есть свидетельства того, что пассивное курение увеличивает тяжесть повторно существующих заболеваний, таких как бронхит и астма (Charlton, 1994; Chilmonczyk et al., 1993; Rylander et al., 1993). Дети и младенцы, подвергшиеся воздействию ETS, также имеют более высокую частоту респираторных инфекций. Кроме того, курящие родители с респираторными заболеваниями могут передавать воздушно-капельные инфекции младенцам при кашле.

                                                                              У детей, подвергшихся воздействию ETS в постнатальном периоде, наблюдаются небольшие нарушения функции легких, которые, по-видимому, не зависят от внутриутробного воздействия (Frischer et al., 1992). Хотя изменения, связанные с ETS, невелики (уменьшение объема форсированного выдоха на 0.5% в год) и хотя эти эффекты не являются клинически значимыми, они предполагают изменения в клетках развивающегося легкого, которые могут предвещать более поздний риск. Курение родителей также было связано с повышенным риском среднего отита или экссудата среднего уха у детей в возрасте от младенчества до девяти лет. Это состояние является распространенной причиной глухоты среди детей, что может привести к задержке в обучении. Сопутствующий риск подтверждается исследованиями, связывающими одну треть всех случаев среднего отита с курением родителей (Charlton, 1994).

                                                                              Радиационное облучение

                                                                              Воздействие ионизирующего излучения представляет собой установленную опасность для здоровья, которая, как правило, является результатом интенсивного облучения, либо случайного, либо в медицинских целях. Он может повредить высокопролиферативные клетки и, следовательно, может быть очень вредным для развивающегося плода или новорожденного. Радиационное облучение, возникающее в результате диагностических рентгеновских лучей, обычно очень низкое и считается безопасным. Потенциальным источником бытового облучения ионизирующим излучением является радон, присутствующий в определенных географических районах в горных породах.

                                                                              пренатальные и постнатальные последствия облучения включают умственную отсталость, снижение интеллекта, задержку роста, врожденные пороки развития и рак. Воздействие высоких доз ионизирующего излучения также связано с повышенной распространенностью рака. Частота этого воздействия зависит от дозы и возраста. На самом деле, самый высокий относительный риск рака молочной железы (~9) наблюдается у женщин, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в молодом возрасте.

                                                                              В последнее время внимание сосредоточено на возможном воздействии неионизирующего излучения или электромагнитных полей (ЭМП). Основа взаимосвязи между воздействием ЭМП и раком еще не известна, и эпидемиологические данные все еще неясны. Однако в нескольких международных исследованиях сообщалось об ассоциации между ЭМП, лейкемией и раком молочной железы у мужчин.

                                                                              Воздействие чрезмерного солнечного света в детстве было связано с раком кожи и меланомой (Marks, 1988).

                                                                              Детский Рак

                                                                              Хотя конкретные вещества не были идентифицированы, профессиональное воздействие на родителей было связано с детским раком. Латентный период развития детской лейкемии может длиться от двух до 10 лет после начала воздействия, что указывает на то, что воздействие в утробе матери или в раннем постнатальном периоде могут быть причастны к причине этого заболевания. Воздействие ряда хлорорганических пестицидов (БГХ, ДДТ, хлордан) предположительно связано с лейкемией, хотя эти данные не были подтверждены более подробными исследованиями. Кроме того, сообщалось о повышенном риске развития рака и лейкемии у детей, чьи родители заняты работой, связанной с пестицидами, химическими веществами и парами (O'Leary et al., 1991). Точно так же риск саркомы кости Юинга у детей был связан с занятием родителей сельским хозяйством или воздействием гербицидов и пестицидов (Holly et al., 1992).

                                                                              Итоги

                                                                              Многие страны пытаются регулировать безопасные уровни токсичных химических веществ в атмосферном воздухе, пищевых продуктах и ​​на рабочих местах. Тем не менее существует множество возможностей для воздействия, и дети особенно восприимчивы как к абсорбции, так и к воздействию токсичных химических веществ. Было отмечено, что «многие из 40,000 1994 детских жизней, ежедневно теряемых в развивающихся странах, являются следствием экологических нарушений, выражающихся в небезопасном водоснабжении, болезнях и недоедании» (Schaefer, XNUMX). Многих воздействий окружающей среды можно избежать. Поэтому профилактика экологических заболеваний имеет первостепенное значение в качестве защиты от неблагоприятных последствий для здоровья детей.

                                                                               

                                                                              Назад

                                                                              Во время беременности воздействие определенных опасностей для здоровья и безопасности на работе или в рабочей среде может иметь неблагоприятные последствия для здоровья работающей женщины и ее будущего ребенка. До и после родов ей также требуется достаточное количество свободного времени от работы, чтобы восстановить силы, покормить грудью и пообщаться со своим ребенком. Многие женщины хотят и должны иметь возможность вернуться на работу после родов; это все больше признается в качестве основного права в мире, где участие женщин в рабочей силе постоянно растет и приближается к участию мужчин во многих странах. Поскольку большинству женщин необходимо обеспечивать себя и свои семьи, сохранение дохода во время отпуска по беременности и родам имеет жизненно важное значение.

                                                                              Со временем правительства приняли ряд законодательных мер для защиты работающих женщин во время беременности и родов. Особенностью более поздних мер является запрещение дискриминации при приеме на работу по признаку беременности. Другой тенденцией является предоставление матерям и отцам права делить отпуск после рождения ребенка, чтобы каждый из них мог заботиться о ребенке. Коллективные переговоры во многих странах способствуют более эффективному применению таких мер и часто улучшают их. Работодатели также играют важную роль в содействии охране материнства посредством условий индивидуальных трудовых договоров и политики предприятия.

                                                                              Пределы защиты

                                                                              Законы, обеспечивающие охрану материнства для работающих женщин, обычно ограничиваются формальным сектором, на который может приходиться небольшая часть экономической деятельности. Это не относится к женщинам, занимающимся незарегистрированной экономической деятельностью в неформальном секторе, которые во многих странах составляют большинство работающих женщин. Несмотря на то, что во всем мире наблюдается тенденция к улучшению и расширению охраны материнства, одной из основных проблем остается то, как защитить большую часть населения, живущего и работающего вне формальной экономики.

                                                                              В большинстве стран трудовое законодательство предусматривает охрану материнства для женщин, работающих на промышленных и непромышленных предприятиях в частном, а зачастую и в государственном секторе. Надомники, домашняя прислуга, самозанятые работники и работники предприятий, на которых работают только члены семьи, часто не учитываются. Поскольку многие женщины работают в небольших фирмах, вызывает озабоченность относительно частое исключение предприятий, на которых занято меньше определенного числа работников (например, пять постоянных работников в Республике Корея).

                                                                              Многие женщины, работающие с неустойчивой занятостью, такие как временные работники или случайные работники в Ирландии, исключены из сферы действия трудового законодательства в ряде стран. В зависимости от количества часов, которые они работают, работники, занятые неполный рабочий день, также могут быть исключены. Другие группы женщин могут быть исключены, например, женщины-менеджеры (например, в Сингапуре, Швейцарии), женщины, заработок которых превышает определенный максимум (например, на Маврикии), или женщины, которым платят по результатам (например, на Филиппинах). В редких случаях незамужние женщины (например, учителя в Тринидаде и Тобаго) не имеют права на отпуск по беременности и родам. Однако в Австралии (федеральной), где отпуск по уходу за ребенком предоставляется работникам и их супругам, термин «супруга» включает в себя фактическую супругу. Там, где устанавливаются возрастные ограничения (например, в Израиле женщины моложе 18 лет), они обычно не исключают очень многих женщин, поскольку они обычно устанавливаются ниже или выше основного детородного возраста.

                                                                              На государственных служащих часто распространяются специальные правила, которые могут предусматривать более благоприятные условия, чем те, которые применяются к частному сектору. Например, отпуск по беременности и родам может быть более продолжительным, денежные пособия могут соответствовать полной заработной плате, а не проценту от нее, с большей вероятностью будет предоставляться отпуск по уходу за ребенком или право на восстановление на работе может быть более четко установлено. В значительном числе стран условия на государственной службе могут выступать в качестве движущей силы прогресса, поскольку коллективные договоры в частном секторе часто заключаются в соответствии с правилами государственной службы по охране материнства.

                                                                              Подобно трудовому законодательству, законы о социальном обеспечении могут ограничивать свое применение определенными секторами или категориями работников. Хотя это законодательство часто носит более ограничительный характер, чем соответствующие законы о труде в стране, оно может предоставлять доступ к денежным пособиям по беременности и родам группам, не охваченным трудовым законодательством, например, женщинам, работающим не по найму, или женщинам, работающим со своими мужьями, работающими не по найму. Во многих развивающихся странах из-за нехватки ресурсов законодательство о социальном обеспечении может применяться лишь к ограниченному числу секторов.

                                                                              Однако за десятилетия охват законодательства был распространен на большее количество секторов экономики и категорий работников. Тем не менее, хотя на работника может распространяться действие закона, пользование определенными льготами, в частности, отпуском по беременности и родам и денежными пособиями, может зависеть от определенных квалификационных требований. Таким образом, хотя в большинстве стран материнство охраняется, работающие женщины не пользуются всеобщим правом на такую ​​защиту.

                                                                              Декретный отпуск

                                                                              Нерабочее время в связи с родами может варьироваться от нескольких недель до нескольких месяцев и часто делится на две части: до и после родов. Период запрета на трудоустройство может быть установлен для части или всего права, чтобы обеспечить женщинам достаточный отдых. Отпуск по беременности и родам обычно продлевается в случае болезни, преждевременных или поздних родов, многоплодных родов или сокращается в случае выкидыша, мертворождения или младенческой смерти.

                                                                              Нормальная продолжительность

                                                                              В соответствии с Конвенцией МОТ об охране материнства 1919 года (№ 3) «женщине не разрешается работать в течение шести недель после родов; [и] имеет право уйти с работы, если она предъявит медицинскую справку о том, что ее роды, вероятно, начнутся в течение шести недель». Конвенция об охране материнства (пересмотренная) 1952 года (№ 103) подтверждает 12-недельный отпуск, включая запрет на трудоустройство в течение шести недель после родов, но не предписывает использование оставшихся шести недель. Рекомендация 1952 года об охране материнства (№ 95) предлагает 14-недельный отпуск. Рекомендация 2000 г. об охране материнства (№ 191) предлагает 18-недельный отпуск [Отредактировано, 2011 г.]. Большинство опрошенных стран соответствуют 12-недельному стандарту, и по крайней мере одна треть предоставляет более длительные периоды.

                                                                              В ряде стран предоставляется возможность выбора при распределении отпуска по беременности и родам. В некоторых странах закон не предписывает распределение отпуска по беременности и родам (например, в Таиланде), и женщины имеют право начинать отпуск как раньше, так и позже по своему желанию. В другой группе стран закон указывает количество дней, которые должны пройти после родов; остаток можно взять либо до, либо после родов.

                                                                              Другие страны не допускают гибкости: закон предусматривает два периода отпуска, до и после родов. Эти периоды могут быть равными, особенно если общий отпуск относительно короткий. Если общая продолжительность отпуска превышает 12 недель, дородовой период часто бывает короче послеродового (например, в Германии за шесть недель до и восемь недель после родов).

                                                                              В относительно небольшом числе стран (например, в Бенине, Чили, Италии) прием женщин на работу запрещен в течение всего периода отпуска по беременности и родам. В других странах предписан период обязательного отпуска, часто после заключения (например, Барбадос, Ирландия, Индия, Марокко). Наиболее распространенным требованием является обязательный шестинедельный период после рождения. За последнее десятилетие увеличилось количество стран, предусматривающих обязательный отпуск перед родами. С другой стороны, в некоторых странах (например, в Канаде) период обязательного отпуска отсутствует, поскольку считается, что отпуск является правом, которым следует свободно пользоваться, и что отпуск должен быть организован в соответствии с индивидуальными потребностями женщины. и предпочтения.

                                                                              Право на отпуск по беременности и родам

                                                                              Законодательство большинства стран признает право женщин на отпуск по беременности и родам путем указания размера отпуска, на который женщины имеют право; женщине нужно только быть работающей на момент ухода в отпуск, чтобы иметь право на отпуск. Однако в ряде стран закон требует, чтобы женщины работали в течение минимального периода времени до даты своего отсутствия. Этот период варьируется от 13 недель в Онтарио или Ирландии до двух лет в Замбии.

                                                                              В некоторых странах женщины должны отработать определенное количество часов в неделю или месяц, чтобы иметь право на отпуск или пособия по беременности и родам. Когда такие пороги высоки (как на Мальте, 35 часов в неделю), они могут привести к исключению большого числа женщин, которые составляют большинство работающих неполный рабочий день. Однако в ряде стран пороговые значения были недавно снижены (например, в Ирландии с 16 до XNUMX часов в неделю).

                                                                              Небольшое число стран ограничивает количество раз, когда женщина может запросить отпуск по беременности и родам в течение определенного периода (например, два года), или ограничивает право на определенное количество беременностей либо у одного и того же работодателя, либо на протяжении всей жизни женщины (например, Египет, Малайзия). В Зимбабве, например, женщины имеют право на отпуск по беременности и родам один раз в 24 месяца и не более трех раз в течение периода, когда они работают у одного и того же работодателя. В других странах женщины, у которых больше установленного количества детей, имеют право на отпуск по беременности и родам, но не на денежное пособие (например, в Таиланде), или имеют право на более короткий отпуск с пособием (например, Шри-Ланка: 12 детей). недели для первых двух детей, шесть недель для третьего и последующих детей). Число стран, которые ограничивают право на отпуск или пособия по беременности и родам определенным числом беременностей, детей или оставшихся в живых детей (от двух до четырех), по-видимому, растет, хотя никоим образом нельзя быть уверенным в том, что продолжительность отпуска по беременности и родам является решающим фактором. фактор в мотивации решений о размере семьи.

                                                                              Предварительное уведомление работодателя

                                                                              В большинстве стран единственным требованием для получения женщиной отпуска по беременности и родам является предъявление медицинской справки. В других странах женщины также обязаны уведомлять своего работодателя о своем намерении взять отпуск по беременности и родам. Период уведомления варьируется от момента, когда становится известно о беременности (например, в Германии), до одной недели перед уходом в отпуск (например, в Бельгии). Несоблюдение требования об уведомлении может лишать женщин права на отпуск по беременности и родам. Так, в Ирландии информация о сроках отпуска по беременности и родам должна предоставляться в разумно короткие сроки, но не позднее, чем за четыре недели до начала отпуска. Сотрудница теряет право на отпуск по беременности и родам, если она не выполняет это требование. В Канаде (федеральный) требование об уведомлении отменяется, если есть уважительная причина, по которой уведомление не может быть направлено; на провинциальном уровне период уведомления составляет от четырех месяцев до двух недель. Если период уведомления не соблюдается, работающая женщина по-прежнему имеет право на обычный отпуск по беременности и родам в Манитобе; она имеет право на более короткие периоды (обычно шесть недель, а не 17 или 18) в большинстве других провинций. В других странах закон не разъясняет последствия непредставления уведомления.

                                                                              Денежные выплаты

                                                                              Большинство женщин не могут позволить себе потерять свой доход во время отпуска по беременности и родам; если бы им пришлось, многие не использовали бы весь свой отпуск. Поскольку рождение здоровых детей приносит пользу всей нации, по справедливости работодатели не должны нести полную стоимость отсутствия своих работников. С 1919 года стандарты МОТ предусматривают, что во время отпуска по беременности и родам женщины должны получать денежные пособия, которые должны выплачиваться из государственных фондов или через систему страхования. Конвенция № 103 требует, чтобы взносы в рамках системы обязательного социального страхования уплачивались исходя из общего числа мужчин и женщин, занятых на соответствующих предприятиях, без различия по признаку пола. Хотя в некоторых странах пособия по беременности и родам составляют лишь относительно небольшой процент от заработной платы, уровень в две трети, предусмотренный Конвенцией № 103, достигнут в некоторых и превышен во многих других. Более чем в половине обследованных стран пособия по беременности и родам составляют 100% страховой заработной платы или полной заработной платы.

                                                                              Многие законы о социальном обеспечении могут предусматривать конкретное пособие по беременности и родам, тем самым признавая материнство самостоятельным непредвиденным обстоятельством. Другие предусматривают, что во время отпуска по беременности и родам работница будет иметь право на пособие по болезни или по безработице. Отношение к материнству как к инвалидности или к отпуску как к периоду безработицы может рассматриваться как неравное обращение, поскольку, как правило, такие пособия доступны только в течение определенного периода, и женщины, которые используют их в связи с материнством, могут обнаружить, что у них недостаточно средств. для покрытия фактических периодов болезни или безработицы позже. Действительно, когда разрабатывалась Директива Европейского совета 1992 г., предложение о том, что во время отпуска по беременности и родам женщины будут получать пособия по болезни, было серьезно оспорено; утверждалось, что с точки зрения равного обращения с мужчинами и женщинами материнство необходимо признать независимым основанием для получения пособий. В качестве компромисса пособие по беременности и родам было определено как гарантия дохода, по крайней мере эквивалентного тому, что соответствующий работник получит в случае болезни.

                                                                              Почти в 80 исследованных странах пособия выплачиваются национальными схемами социального обеспечения, а более чем в 40 — за счет работодателя. Примерно в 15 странах ответственность за финансирование пособий по беременности и родам распределяется между системой социального обеспечения и работодателем. В тех случаях, когда пособия финансируются совместно системой социального обеспечения и работодателем, от каждого из них может потребоваться выплата половины (например, в Коста-Рике), хотя могут встречаться и другие проценты (например, в Гондурасе: две трети за счет системы социального обеспечения и одна треть за счет работодателя). ). От работодателей может требоваться еще один вид взносов: когда сумма пособия по беременности и родам, выплачиваемая системой социального обеспечения, основана на установленном законом доходе, подлежащем страхованию, и представляет собой небольшой процент от полной заработной платы женщины, закон иногда предусматривает, что работодатель выплачивает остаток между заработная плата женщины и пособие по беременности и родам, выплачиваемые фондом социального обеспечения (например, в Буркина-Фасо). Добровольная доплата работодателем предусмотрена многими коллективными договорами, а также индивидуальными трудовыми договорами. Привлечение работодателей к выплате денежных пособий по беременности и родам может стать реальным решением проблемы нехватки других средств.

                                                                              Охрана здоровья беременных и кормящих женщин

                                                                              В соответствии с требованиями Рекомендации 1952 г. об охране материнства (№ 95) многие страны предусматривают различные меры по охране здоровья беременных женщин и их детей, стремясь свести к минимуму утомление путем реорганизации рабочего времени или защитить женщин от опасная или вредная для здоровья работа.

                                                                              В некоторых странах (например, в Нидерландах, Панаме) закон устанавливает обязанность работодателя организовать работу таким образом, чтобы она не влияла на исход беременности. Такой подход, соответствующий современной практике охраны труда и техники безопасности, позволяет согласовать потребности отдельных женщин с соответствующими профилактическими мерами и поэтому является наиболее удовлетворительным. В гораздо более общем плане защиты добиваются путем запрещения или ограничения работы, которая может нанести вред здоровью матери или ребенка. Такой запрет может быть сформулирован в общих чертах или может применяться к отдельным видам опасных работ. Однако в Мексике запрет на использование женщин на вредной для здоровья или опасной работе не применяется, если, по мнению компетентного органа, были приняты необходимые меры по охране здоровья; оно также не распространяется на женщин, занимающих руководящие должности, или на тех, кто имеет университетское образование или технический диплом или необходимые знания и опыт для выполнения работы.

                                                                              Во многих странах законом предусмотрено, что беременным женщинам и кормящим матерям нельзя допускать к работе, которая «не по силам», которая «связана с опасностью», «опасна для их здоровья или здоровья их ребенка» или «требует физическое усилие, не соответствующее их состоянию». Однако применение такого общего запрета может создать проблемы: как и кем определить, что работа человеку не по силам? Заинтересованным работником, работодателем, инспектором труда, врачом по гигиене труда, собственным врачом женщины? Различия в оценках могут привести к тому, что одну женщину не пускают на работу, которую она фактически могла бы выполнять, в то время как другую женщину могут не отстранить от работы, которая слишком обременительна.

                                                                              Другие страны перечисляют, иногда очень подробно, виды работ, которые запрещены беременным женщинам и кормящим матерям (например, Австрия, Германия). Обращение с грузами часто регулируется. Законодательство некоторых стран прямо запрещает воздействие некоторых химических веществ (например, бензола), биологических агентов, свинца и радиации. Подземные работы запрещены в Японии во время беременности и через год после родов. В Германии запрещена сдельная работа и работа на конвейере с фиксированным темпом. В некоторых странах беременных работниц нельзя направлять на работу за пределами их постоянного места жительства (например, в Гане после четвертого месяца). В Австрии курение запрещено в местах, где работают беременные женщины.

                                                                              В ряде стран (например, Ангола, Болгария, Гаити, Германия) работодатель обязан перевести работника на подходящую работу. Часто за работником должны сохранить прежний оклад, даже если оклад должности, на которую его переводят, ниже. В Лаосской Народно-Демократической Республике женщина сохраняет свою прежнюю зарплату в течение трехмесячного периода, а затем получает оплату по ставке, соответствующей выполняемой ею работе. В Российской Федерации при предоставлении подходящей должности женщине, которая больше не может выполнять свою работу, за ней сохраняется заработная плата в течение периода, в котором будет найдена новая должность. В некоторых случаях (например, в Румынии) разница между двумя зарплатами выплачивается за счет системы социального обеспечения, о которой следует упомянуть, поскольку расходы на охрану материнства не должны, насколько это возможно, нести отдельные работодатели.

                                                                              Возможен также перевод с работы, которая сама по себе не опасна, но признана практикующим врачом вредной для здоровья конкретной женщины (например, во Франции). В других странах перевод возможен по просьбе соответствующего работника (например, Канада, Швейцария). В тех случаях, когда закон позволяет работодателю предлагать перевод, в случае возникновения разногласий между работодателем и работником, врач по гигиене труда определяет, есть ли какая-либо медицинская необходимость в смене места работы и подходит ли работник для выполнения работы, на которой он находится. ей предложили.

                                                                              Несколько стран разъясняют тот факт, что перевод является временным и что работница должна быть переведена на свою прежнюю работу, когда она вернется из отпуска по беременности и родам или в определенное время после него (например, во Франции). В тех случаях, когда перевод невозможен, в некоторых странах работнице предоставляется отпуск по болезни (например, на Сейшельских островах) или, как обсуждалось выше, отпуск по беременности и родам начинается раньше (например, в Исландии).

                                                                              Недопущение дискриминации

                                                                              Во все большем числе стран принимаются меры для обеспечения того, чтобы женщины не подвергались дискриминации по причине беременности. Их цель заключается в обеспечении того, чтобы беременные женщины рассматривались при приеме на работу и обращались с ними во время работы наравне с мужчинами и другими женщинами и, в частности, не понижались в должности, не теряли служебного положения и не отказывались от продвижения по службе исключительно по причине беременности. В настоящее время все чаще и чаще национальное законодательство запрещает дискриминацию по признаку пола. Такой запрет мог быть и во многих случаях интерпретировался судами как запрет на дискриминацию по признаку беременности. Европейский суд следовал этому подходу. В решении 1989 года Суд постановил, что работодатель, который увольняет или отказывается принять на работу женщину по причине ее беременности, нарушает Директиву 76/207/ЕЕС Европейского совета о равном обращении. Это решение имело важное значение для разъяснения того факта, что дискриминация по признаку пола существует, когда решения о приеме на работу принимаются на основании беременности, даже несмотря на то, что в законе беременность конкретно не упоминается как запрещенное основание для дискриминации. В делах о равенстве полов принято сравнивать обращение с женщиной с обращением с гипотетическим мужчиной. Суд постановил, что такое сравнение не требуется в случае беременной женщины, поскольку беременность уникальна для женщин. Неблагоприятное обращение по причине беременности по определению является дискриминацией по признаку пола. Это согласуется с позицией Экспертного комитета МОТ по применению конвенций и рекомендаций относительно сферы действия Конвенции о дискриминации в области труда и занятий 1958 года (№ 111), в которой отмечается дискриминационный характер различий на основе беременность, роды и сопутствующие заболевания (МОТ, 1988 г.).

                                                                              Ряд стран предусматривает прямой запрет на дискриминацию по признаку беременности (например, Австралия, Италия, США, Венесуэла). В других странах дискриминация по признаку пола определяется как дискриминация по признаку беременности или отсутствия в отпуске по беременности и родам (например, Финляндия). В США защита дополнительно обеспечивается путем рассмотрения беременности как инвалидности: на предприятиях с более чем 15 работниками запрещена дискриминация беременных женщин, рожениц и женщин, страдающих соответствующими заболеваниями; а политика и практика в отношении беременности и связанных с ней вопросов должны применяться на тех же условиях, что и в отношении других видов инвалидности.

                                                                              В некоторых странах закон содержит четкие требования, иллюстрирующие случаи дискриминации по признаку беременности. Например, в Российской Федерации работодатель не может отказать женщине в приеме на работу по причине ее беременности; если беременная женщина не принимается на работу, работодатель должен письменно указать причины ее непринятия. Во Франции считается незаконным, когда работодатель принимает во внимание беременность при отказе в приеме на работу женщины, при расторжении ее контракта в течение испытательного срока или при распоряжении о ее переводе. Работодателю также противозаконно пытаться определить, беременна ли заявительница, или запрашивать такую ​​информацию. Точно так же от женщин нельзя требовать раскрытия того факта, что они беременны, независимо от того, подают ли они заявление о приеме на работу или работают на ней, за исключением случаев, когда они просят воспользоваться каким-либо законом или постановлением, регулирующим защиту беременных женщин.

                                                                              Передачи, навязанные беременной женщине в одностороннем порядке и произвольно, могут представлять собой дискриминацию. В Боливии, как и в других странах региона, женщина защищена от принудительной передачи во время беременности и в течение года после рождения ребенка.

                                                                              Особую сложность при приеме на работу представляет вопрос о сочетании права работающих женщин на охрану здоровья во время беременности и их права не подвергаться дискриминации. Должен ли беременный соискатель раскрывать свое состояние, особенно тот, кто претендует на должность, связанную с работой, запрещенной для беременных женщин? В решении 1988 года Федеральный суд по трудовым спорам Германии постановил, что беременная женщина, претендующая на работу, связанную исключительно с ночной работой, которая запрещена беременным женщинам в соответствии с законодательством Германии, должна сообщить потенциальному работодателю о своем состоянии. Решение было отменено Европейским судом как противоречащее Директиве ЕС 1976 года о равном обращении. Суд установил, что Директива не допускала признания трудового договора недействительным из-за законодательно установленного запрета на работу в ночное время или избегания его работодателем из-за ошибки с его или ее стороны в отношении существенных личных характеристик работника. женщина на момент заключения договора. Неспособность сотрудницы в связи с беременностью выполнять работу, на которую ее привлекали, носила временный характер, поскольку договор не был заключен на определенный срок. Поэтому признание ее недействительной или недействительной из-за такой неспособности противоречило бы цели Директивы.

                                                                              Гарантия занятости

                                                                              Многие женщины потеряли работу из-за беременности. В настоящее время, хотя степень защиты варьируется, гарантия занятости является важным компонентом политики охраны материнства.

                                                                              Международные трудовые нормы решают эту проблему двумя разными способами. Конвенции об охране материнства запрещают увольнение во время отпуска по беременности и родам и любое его продление, или в тот момент, когда уведомление об увольнении истекает во время отпуска в соответствии с положениями статьи 3 Конвенции № 4 и статьи 103 Конвенции № 6. Увольнение по оснований, которые могут рассматриваться как законные, считается недопустимым в течение этого периода (ILO 1965). В случае, если женщина была уволена до ухода в декретный отпуск, уведомление должно быть приостановлено на время ее отсутствия и продолжено после ее возвращения. Рекомендация 1952 года об охране материнства (№ 95) призывает к охране занятости беременной женщины с момента уведомления работодателя о беременности и до одного месяца после ее возвращения из отпуска по беременности и родам. Он определяет случаи серьезной вины работающей женщины, закрытие предприятия и истечение срока действия срочного контракта в качестве законных оснований для увольнения в течение защищенного периода. Конвенция о прекращении трудовых отношений 1982 г. (№ 158; статьи 5(d)–(e)) не запрещает увольнение, но предусматривает, что беременность или отсутствие на работе в отпуске по беременности и родам не являются уважительной причиной для прекращения трудовых отношений.

                                                                              На уровне Европейского союза Директива 1992 г. запрещает увольнение с начала беременности до окончания отпуска по беременности и родам, за исключением исключительных случаев, не связанных с состоянием работницы.

                                                                              Обычно страны предусматривают два набора правил, касающихся увольнения. Увольнение с уведомлением применяется в таких случаях, как закрытие предприятия, увольнение по сокращению штатов и когда по различным причинам работник не может выполнять работу, для которой он был принят на работу, или не выполняет такую ​​работу к удовлетворению работодателя. . Увольнение без предварительного уведомления используется для прекращения службы работника, который виновен в грубой небрежности, серьезном проступке или других серьезных случаях поведения, обычно исчерпывающе перечисленных в законодательстве.

                                                                              Что касается увольнения с уведомлением, ясно, что работодатели могут произвольно решить, что беременность несовместима с задачами работника, и уволить ее на основании беременности. Те, кто хочет избежать своих обязательств перед беременными женщинами или даже просто не хочет, чтобы на рабочем месте были беременные женщины, могли бы найти предлог для увольнения работниц во время беременности, даже если бы, ввиду существования правил недискриминации, они бы этого не хотели. воздерживаться от использования беременности в качестве основания для увольнения. Многие согласны с тем, что защита работников от таких дискриминационных решений является законной: запрет на увольнение с уведомлением по причине беременности или отпуска по беременности и родам часто рассматривается как мера справедливости и действует во многих странах.

                                                                              Комитет МОТ по применению конвенций и рекомендаций считает, что защита от увольнения не препятствует расторжению трудовых отношений работодателем на том основании, что он или она обнаружил серьезную ошибку со стороны работающей женщины: скорее, когда есть причины например, чтобы оправдать увольнение, работодатель обязан продлить установленный законом период уведомления на любой период, необходимый для завершения периода защиты в соответствии с Конвенциями. Так обстоит дело, например, в Бельгии, где работодатель, имеющий законные основания для увольнения женщины, не может этого сделать, пока она находится в отпуске по беременности и родам, но может вручить уведомление, чтобы оно истекло после возвращения женщины из отпуска.

                                                                              Аналогичная проблема связана с защитой беременных женщин от увольнения в случае закрытия предприятия или сокращения экономических расходов. Это действительно бремя для фирмы, которая прекращает свою деятельность, продолжать платить зарплату человеку, который больше не работает на нее, даже в течение короткого периода времени. Однако перспективы найма для беременных женщин часто более мрачные, чем для небеременных женщин или мужчин, и беременным женщинам особенно нужна эмоциональная и финансовая безопасность, чтобы продолжать работать. Там, где женщины не могут быть уволены во время беременности, они могут отложить поиск работы до родов. Действительно, там, где законодательством предусмотрен порядок увольнения различных категорий работников, подлежащих сокращению, беременные женщины увольняются последними или предпоследними (например, в Эфиопии).

                                                                              Отпуск и пособия для отцов и родителей

                                                                              Помимо защиты здоровья и статуса занятости беременных и кормящих женщин, во многих странах предусмотрен отпуск по уходу за ребенком (короткий отпуск во время родов или примерно в это время). Другие формы отпуска связаны с потребностями детей. Один тип — это отпуск по усыновлению, а другой — отпуск по уходу за ребенком. Во многих странах предусмотрен последний тип отпуска, но используются разные подходы. Одна группа предусматривает отгулы для матерей с малолетними детьми (дополнительный отпуск по беременности и родам), а другая – дополнительный отпуск для обоих родителей (отпуск по уходу за ребенком). Мнение о том, что и отец, и мать должны иметь возможность ухаживать за маленькими детьми, также находит свое отражение в интегрированных системах отпуска по уходу за ребенком, которые предусматривают длительный отпуск для обоих родителей.

                                                                               

                                                                              Назад

                                                                              Изменения в семейной жизни за последние десятилетия оказали сильное влияние на отношения между работой и беременностью. К ним относятся следующие:

                                                                                • Женщины, особенно детородного возраста, по-прежнему в значительном количестве входят в состав рабочей силы.
                                                                                • У многих из этих женщин развилась тенденция откладывать создание семьи до тех пор, пока они не станут старше, и к этому времени они часто занимают ответственные должности и становятся важными членами производственного аппарата.
                                                                                • В то же время увеличивается число подростковых беременностей, многие из которых являются беременностями высокого риска.
                                                                                • Отражая растущие показатели раздельного проживания, разводов и выбора альтернативного образа жизни, а также увеличение числа семей, в которых оба родителя должны работать, финансовые трудности вынуждают многих женщин продолжать работать как можно дольше во время беременности.

                                                                                Последствия отсутствия по причине беременности и потери или снижения производительности, а также забота о здоровье и благополучии как матерей, так и их младенцев, побудили работодателей более активно решать проблему беременности и работы. Там, где работодатели полностью или частично оплачивают страховые взносы, перспектива избежать иногда ошеломляющих расходов, связанных с осложненной беременностью и неонатальными проблемами, является мощным стимулом. Определенные меры диктуются законами и постановлениями правительства, например, защита от потенциальных профессиональных и экологических рисков, предоставление отпуска по беременности и родам и других льгот. Другие являются добровольными: программы дородового обучения и ухода, измененные условия работы, такие как гибкий график и другие механизмы рабочего графика, уход за иждивенцами и другие льготы.

                                                                                Ведение беременности

                                                                                Первостепенное значение для беременной женщины и ее работодателя, независимо от того, продолжает ли она работать во время беременности, имеет доступ к профессиональной программе управления здоровьем, предназначенной для выявления и предотвращения или сведения к минимуму рисков для матери и ее плода, что позволяет ей оставаться на работе без забот. При каждом из плановых дородовых посещений врач или акушерка должны оценивать медицинскую информацию (родовой и другой анамнез, текущие жалобы, медицинские осмотры и лабораторные анализы) и информацию о своей работе и рабочей среде, а также разрабатывать соответствующие рекомендации.

                                                                                Важно, чтобы медицинские работники не полагались на простые должностные инструкции, относящиеся к работе их пациентов, поскольку они часто неточны и вводят в заблуждение. Информация о работе должна включать сведения о физической активности, химическом и другом воздействии и эмоциональном стрессе, большая часть которых может быть предоставлена ​​самой женщиной. В некоторых случаях, однако, может потребоваться информация от руководителя, часто передаваемая отделом безопасности или службой здравоохранения работников (если таковая имеется), для получения более полной картины опасной или трудной рабочей деятельности и возможности контроля за их выполнением. возможность причинения вреда. Это также может служить проверкой пациентов, которые непреднамеренно или преднамеренно вводят своих врачей в заблуждение; они могут преувеличивать риски или, если считают важным продолжать работу, преуменьшать их.

                                                                                Рекомендации для работы

                                                                                Рекомендации относительно работы во время беременности делятся на три категории:

                                                                                 

                                                                                Женщина может продолжать работать без изменений в своей деятельности или окружающей среде. Это применимо в большинстве случаев. После обширных обсуждений Целевая группа по инвалидности при беременности, состоящая из специалистов в области акушерства, профессиональных врачей и медсестер, а также представителей женщин, собранная ACOG (Американский колледж акушеров и гинекологов) и NIOSH (Национальный институт охраны труда и здоровья), пришла к выводу. что «нормальная женщина с неосложненной беременностью, работающая на работе, не представляющей большей опасности, чем та, с которой приходится сталкиваться в обычной повседневной жизни в обществе, может продолжать работать без перерыва до начала родов и может возобновить работу через несколько недель после неосложненной беременности». доставки» (Isenman and Warshaw, 1977).

                                                                                 

                                                                                Женщина может продолжать работать, но только с некоторыми изменениями в рабочей среде или ее трудовой деятельности. Эти модификации будут либо «желательными», либо «необходимыми» (в последнем случае ей следует прекратить работу, если их невозможно внести).

                                                                                 

                                                                                Женщина не должна работать. По мнению врача или акушерки, любая работа может нанести ущерб ее здоровью или здоровью развивающегося плода.

                                                                                Рекомендации должны не только детализировать необходимые изменения в работе, но также должны указывать период времени, в течение которого они должны действовать, и указывать дату следующего профессионального экзамена.

                                                                                Немедицинские соображения

                                                                                Предложенные выше рекомендации полностью основаны на соображениях здоровья матери и ее плода в связи с требованиями к работе. Они не принимают во внимание бремя таких внерабочих занятий, как поездки на работу и с работы, работа по дому и уход за другими детьми и членами семьи; иногда они могут быть даже более требовательными, чем работа. Когда требуется модификация или ограничение деятельности, следует рассмотреть вопрос о том, должно ли это осуществляться на работе, дома или и там, и там.

                                                                                Кроме того, рекомендации за или против продолжения работы могут формировать основу для множества немедицинских соображений, например, права на льготы, оплачиваемый или неоплачиваемый отпуск или гарантированное сохранение работы. Критический вопрос заключается в том, считается ли женщина инвалидом. Некоторые работодатели категорически считают всех беременных работниц инвалидами и стремятся исключить их из состава рабочей силы, хотя многие из них способны продолжать работать. Другие работодатели предполагают, что все беременные работницы, как правило, преувеличивают любую инвалидность, чтобы иметь право на получение всех доступных пособий. А некоторые даже оспаривают представление о том, что беременность, независимо от того, инвалидизирующая она или нет, должна их вообще беспокоить. Таким образом, инвалидность представляет собой сложное понятие, которое, хотя и основано на медицинских данных, включает правовые и социальные аспекты.

                                                                                Беременность и инвалидность

                                                                                Во многих юрисдикциях важно проводить различие между инвалидностью в связи с беременностью и беременностью как периодом жизни, требующим особых пособий и льгот. Инвалидность беременности делится на три категории:

                                                                                1. Инвалидность после родов. С чисто медицинской точки зрения восстановление после прерывания беременности в результате неосложненных родов длится всего несколько недель, но обычно оно продолжается до шести или восьми недель, потому что именно на это время большинство акушеров обычно назначают свое первое послеродовое обследование. Однако с практической и социологической точки зрения многие считают более продолжительный отпуск желательным для укрепления семейных связей, облегчения грудного вскармливания и т. д.
                                                                                2. Инвалидность в результате медицинских осложнений. Медицинские осложнения, такие как экламсия, угроза аборта, сердечно-сосудистые или почечные проблемы и т. д., будут диктовать периоды снижения активности или даже госпитализации, которые будут длиться до тех пор, пока сохраняется заболевание или пока женщина не оправится как от медицинской проблемы, так и от беременности. .
                                                                                3. Инвалидность, отражающая необходимость избегать воздействия опасностей токсичности или чрезмерного физического напряжения. Из-за большей чувствительности плода ко многим экологическим опасностям беременная женщина может считаться инвалидом, даже если ее собственному здоровью ничего не угрожает.

                                                                                 

                                                                                Заключение

                                                                                Проблема совмещения семейных обязанностей и работы вне дома не нова для женщин. Что может быть новым, так это современное общество, которое ценит здоровье и благополучие женщин и их потомства, в то же время сталкиваясь с двумя проблемами: достижением личной самореализации посредством занятости и преодолением экономических трудностей, связанных с поддержанием приемлемого уровня жизни. Растущее число родителей-одиночек и супружеских пар, которые должны работать, свидетельствует о том, что нельзя игнорировать вопросы семьи и работы. Многие работающие женщины, которые забеременели, просто обязаны продолжать работать.

                                                                                Кто отвечает за удовлетворение потребностей этих людей? Кто-то может возразить, что это чисто личная проблема, которую должен решать только человек или семья. Другие считают это социальной ответственностью и будут принимать законы и предоставлять финансовые и другие льготы на уровне всего сообщества.

                                                                                Какая нагрузка должна быть на работодателя? Это во многом зависит от характера, местоположения и часто размера организации. Работодатель руководствуется двумя наборами соображений: теми, которые продиктованы законами и правилами (а иногда и необходимостью удовлетворения требований, выигранных организованной рабочей силой), и теми, которые продиктованы социальной ответственностью и практической необходимостью поддержания оптимальной производительности. В конечном счете, это зависит от придания высокой ценности человеческим ресурсам и признания взаимозависимости рабочих и семейных обязанностей и их иногда уравновешивающего воздействия на здоровье и производительность.

                                                                                 

                                                                                Назад

                                                                                ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: МОТ не несет ответственности за контент, представленный на этом веб-портале, который представлен на каком-либо языке, кроме английского, который является языком, используемым для первоначального производства и рецензирования оригинального контента. Некоторые статистические данные не обновлялись с тех пор. выпуск 4-го издания Энциклопедии (1998 г.)».

                                                                                Содержание: