Баннер 8

 

56. Предотвращение несчастных случаев

Редактор глав: Йорма Саари


Содержание

Таблицы и рисунки

Введение
Йорма Саари

Концепции анализа аварий
Кирстен Йоргенсен

Теория причин несчастных случаев
Абдул Рауф

Человеческий фактор в моделировании аварий
Анн-Мари Фейер и Энн М. Уильямсон

Модели аварий: гомеостаз риска
Джеральд Дж. С. Уайльд

Моделирование аварий
Эндрю Р. Хейл

Модели последовательности аварий
Рагнар Андерссон

Модели аварийных отклонений
Урбан Челлен

MAIM: Информационная модель аварии в Мерсисайде
Гарри С. Шеннон и Джон Дэвис

Принципы профилактики: подход общественного здравоохранения к снижению производственного травматизма
Гордон С. Смит и Марк А. Визи

Теоретические основы безопасности труда
Рейнальд Скиба

Принципы предотвращения: информация о безопасности
Марк Р. Лехто и Джеймс М. Миллер

Затраты на несчастный случай на производстве
Диего Андреони

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Таксономии для классификации отклонений
2. Матрица Хэддона применительно к автомобильным травмам
3. Десять стратегий противодействия Хэддона для строительства
4. Информация о безопасности, привязанная к последовательности аварий
5. Рекомендации в рамках выбранных систем оповещения

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

АСС020F1АСС030F1АСС130F1АСС170F1АСС120F3АСС120F1АСС120F2

АСС150F1АСС150F2АСС150F3АСС150F4АСС140F1АСС140F2АСС160F1

АСС160F3АСС200F1АСС200F2АСС230F1


Нажмите, чтобы вернуться к началу страницы

Среда, Март 30 2011 15: 20

Введение

Согласно статистике Международного бюро труда, ежегодно во всем мире происходит 120 миллионов несчастных случаев на производстве. Из них 210,000 500 несчастных случаев со смертельным исходом. Каждый день более XNUMX мужчин и женщин не возвращаются домой из-за несчастных случаев на работе. Это драматические цифры, которые привлекают довольно мало внимания общественности. Учитывая тот факт, что аварии наносят значительный экономический ущерб государствам, компаниям и частным лицам, аварии не получают широкой огласки.

К счастью, есть люди, которые целенаправленно работают, часто за кулисами, над тем, чтобы лучше понимать и управлять безопасностью и предотвращением несчастных случаев, и их усилия не пропали даром. Наше понимание предотвращения несчастных случаев и безопасности находится на гораздо более высоком уровне, чем когда-либо прежде. Многие исследователи мирового класса и специалисты по технике безопасности делятся с нами этими новыми знаниями в своих статьях в этом Энциклопедия. За последние двадцать десятилетий знания об авариях значительно расширились. Мы отказались от упрощенной модели разделения поведения и условий на две категории: безопасный or небезопасный. Твердое убеждение в том, что любую деятельность можно отнести к любой категории, было отброшено в сторону, поскольку были разработаны и доказали свою эффективность более сложные системные модели в управлении безопасностью.

Важное замечание состоит в том, что два безопасных состояния, которые сами по себе безопасны, могут быть небезопасны вместе. Рабочие являются связующим звеном, поскольку их поведение меняется в зависимости от окружающей среды и их физического окружения. Например, электрические пилы стали причиной многих несчастных случаев, когда они начали использоваться в 1960-х годах из-за опасности, известной как «отдача», которая застает оператора врасплох, когда полотна цепной пилы ударяются о ветку, сучок или более твердую часть дерева. Отдача убила и ранила сотни людей, прежде чем для защиты оператора была изобретена охрана. Когда Швеция ввела правила, требующие защиты от отдачи, количество травм, полученных с помощью бензопилы, снизилось с 2,600 в 1971 году до 1,700 в 1972 году. Это стало крупным прорывом в предотвращении несчастных случаев с бензопилой.

Каждый пользователь электропилы знает из личного опыта, что этот шумный, вибрирующий и очевидно острый режущий инструмент очень опасен в использовании, а начинающий оператор очень осторожен. Однако после нескольких часов опыта операторы теряют чувство опасности и начинают менее осторожно обращаться с пилой. Аналогичный эффект может иметь защита от отдачи. Операторы, знающие о возможной отдаче, стараются ее избегать. Когда операторы знают, что есть механическое устройство, предотвращающее их повреждение пилой в случае отдачи, они становятся менее осторожными. В другом примере с цепной пилой в лесной промышленности исследования показали, что защита ног делает рабочих менее осторожными, и они чаще подвергаются откатам, потому что считают, что защищены.

Несмотря на то, что защита от отдачи помогла предотвратить травмы, механизм не является простым. Даже если эти меры защиты оказались успешными, в конечном счете их воздействие не имеет линейной зависимости от безопасности. Два безопасных условия, защита от отдачи и защита ног, не удваивают безопасность. Обычная арифметика один плюс один равняется двум (1 + 1 = 2) в данном случае неприменима, так как один плюс один дает меньше двух. К счастью, в некоторых случаях один плюс один (1 + 1) дает больше нуля. Однако в других случаях сумма может быть даже отрицательной.

Это явления, которые специалисты по технике безопасности начали понимать лучше, чем раньше. Простое разделение поведения и условий на безопасные и небезопасные не очень далеко ведет к предотвращению. Следует отдать должное системному менеджменту за прогресс. Поняв, что люди, их задачи, их оборудование и окружающая среда составляют динамическую систему, мы добились значительного прогресса в более эффективном предотвращении несчастных случаев. Следующие примеры демонстрируют динамичный характер людей и работы. Если один компонент изменяется, другие не остаются прежними, и конечный эффект безопасности трудно оценить заранее.

Мы видели, что в авиации и других высокотехнологичных и автоматизированных системах повышение уровня автоматизации не обязательно приводит к повышению безопасности. Например, операторы могут не получить достаточно практики, чтобы поддерживать свои навыки в высокоавтоматизированной системе. Когда от них затем потребуется вмешательство, они могут не обладать необходимой компетенцией или способностями.

Некоторые производители бумаги отмечают, что молодые сотрудники не так хорошо понимают функции бумагоделательной машины, как пожилые. Пожилые сотрудники работали на неавтоматизированных машинах и видели, как они работают. Новые автоматизированные машины управляются из диспетчерских через компьютерные клавиатуры и экраны. Операторы не знают точного местоположения каждого компонента машин, которыми они управляют. Поэтому они могут привести компонент в состояние, которое, например, создает опасность для обслуживающего персонала, находящегося поблизости. Техническое усовершенствование механизмов или средств управления без одновременного улучшения навыков, знаний и ценностей операторов может не привести к повышению безопасности.

Предотвращение несчастных случаев традиционно основывалось на извлечении уроков из несчастных случаев и предаварийных ситуаций (предаварийных ситуаций). Расследуя каждый инцидент, мы узнаем о его причинах и можем предпринять действия для смягчения или устранения причин. Проблема в том, что мы не смогли разработать из-за отсутствия достаточно хороших теорий методы исследования, которые выявили бы все важные факторы для предотвращения. Расследование может дать довольно хорошее представление о причинах. Однако эта картина обычно актуальна только для конкретного исследуемого случая. Возможны условия и факторы, способствовавшие происшествию, связи которых следователи не признают или не понимают. Обобщение одной аварии на другие ситуации сопряжено с определенным риском.

Хорошая новость заключается в том, что мы добились значительного прогресса в области прогнозного управления безопасностью. Был разработан ряд методов, которые стали обычными для промышленной безопасности и анализа рисков. Эти методы позволяют нам систематически изучать промышленные предприятия для выявления потенциальных опасностей и принимать соответствующие меры до того, как что-либо произойдет.

Химическая и нефтехимическая промышленность показали лидерство в этой области во всем мире. В результате крупных катастроф, таких как Бхопальская и Чернобыльская, расширилось использование новых методов прогнозирования. Заметный прогресс был достигнут с середины 1970-х годов в области безопасности. Многие правительства также были лидерами в обеспечении обязательного анализа безопасности. Швеция, Финляндия, Япония и Федеративная Республика Германия за это время сократили количество несчастных случаев на производстве со смертельным исходом на 60–70%. Многие другие страны демонстрируют аналогичный прогресс. Теперь задача состоит в том, чтобы перенести наши знания из исследований в практические приложения и еще больше улучшить наши профилактические усилия.

Одним из новых шагов в управлении безопасностью является понятие культуры безопасности. Это может быть сложной концепцией, поскольку культура не является видимой сущностью. Это абстрактное понятие, преобладающее внутри организации или общества. Прямых способов его настройки нет. Однако культура безопасности является важнейшей концепцией для понимания возможностей предотвращения. Одна из целей этого издания состоит в том, чтобы исследовать эту новую концепцию.

Это новое издание журнала Энциклопедия обеспечивает всесторонний обзор теорий и моделей предотвращения несчастных случаев, чтобы разработать более совершенный дизайн и более эффективные стратегии предотвращения. Несчастные случаи на производстве можно предотвратить. Нам не нужно терпеть этот ненужный урон нашему благополучию и экономике.

 

Назад

Среда, Март 30 2011 15: 21

Концепции анализа аварий

Цель этой статьи — предоставить руководство по расчету масштаба проблемы несчастного случая; это не описание самой величины. Имея дело с несчастными случаями на производстве, масштаб проблемы можно оценить по-разному, в зависимости от потребности оценить, насколько серьезной была проблема или насколько серьезной она станет в будущем. (Некоторые люди могут сказать, что это различие является излишним, поскольку знание текущих масштабов проблемы поможет указать, чего следует ожидать в будущем.) Масштабы проблемы, а также ее типы различаются от страны к стране. стране, из отрасли в отрасль и с рабочего места на рабочее место.

Несчастный случай может быть описан как результат цепочки событий, в которой что-то пошло не так, что привело к нежелательному результату. Было показано, что вмешательство человека может предотвратить травмы или ущерб, к которым в противном случае привела бы такая цепь событий. Однако, учитывая факт вмешательства человека, существует потенциал для гораздо более опасных возможных цепочек событий, чем те, которые фактически приводят к травмам или ущербу. Эти возможности необходимо учитывать при оценке полной степени риска на рабочем месте. Предполагая, что события, которые могут привести к травмам или ущербу, происходят из-за факторов на рабочем месте, можно сделать вывод, что масштаб проблемы должен определяться на основе существования и частоты таких факторов.

Имея дело с несчастными случаями на рабочем месте, можно ретроспективно оценить масштаб проблемы, сравнив количество несчастных случаев (коэффициент заболеваемости) с тяжестью несчастных случаев (потеря рабочих дней). Однако если кто-то хочет оценить масштабы проблемы в перспективе, это делается путем оценки наличия факторов риска на рабочем месте, то есть факторов, которые могут привести к несчастным случаям.

Достаточно полное и точное представление о состоянии дел в отношении несчастных случаев на производстве можно получить с помощью всеобъемлющей системы отчетности и учета. Анализ хорошо подготовленных отчетов об авариях может дать представление об основных взаимосвязях, необходимых для понимания причин аварий. Для детальной оценки масштабов проблемы необходимо определение факторов риска. Информация о соответствующих факторах риска может быть получена путем анализа подробной информации, содержащейся в каждой записи о несчастном случае, о том, где находились рабочие и операторы, когда произошел несчастный случай, что они делали или чем занимались, какими средствами, какие повреждения или травмы произошли и т.д. подробности об аварии.

Снижение

Измерение риска должно производиться на основе информации о количестве и серьезности травм, имевших место в прошлом, что дает ретроспективное измерение. Риск травмирования людей может быть описан двумя типами данных:

  • Измерение риска обеспечивает вычисленную частоту травм и измерение серьезности травмы. Это может быть описано как число случаев потери рабочего дня (или смертельных случаев) на число рабочих (например, в Дании риск смерти в результате несчастного случая на производстве составляет 3 смертельных случая на 100,000 XNUMX работников).
  • Тип риска или элемент оценки опасности дает не только указание на источники облучения и другие вредные факторы, которые могут привести к аварии, но и на обстоятельства, приведшие к травме или ущербу. Работа, выполняемая на высоте, например, сопряжена с риском падения с возможными серьезными травмами. Точно так же работа с режущими инструментами сопряжена с риском порезов от контакта с острыми деталями, а работа с шумными машинами в течение длительного периода времени может привести к повреждению слуха.

 

Существует много основанных на здравом смысле знаний о многих типах рисков. Например, если вы работаете на высоте, вы можете упасть; если под ногами скользко, то можно поскользнуться; а если рядом есть острые предметы, можно порезаться. Многие виды риска, не очевидные здравому смыслу, могут быть упущены из виду. В связи с этим рабочий должен быть проинформирован о риске (например, о том, что шум вызывает повреждение слуха, что некоторые растворители вызывают повреждение головного мозга и что некоторые химические вещества вызывают острое отравление при вдыхании). Наши знания о типах риска, от наиболее заметных до наименее заметных, независимо от того, получены ли они в результате повседневного опыта или в результате научных исследований, основаны на прошлых событиях. Однако одно дело знать, что произошло, и другое — оценивать, что произойдет в будущем. Следует отметить, что само знание источников облучения и других потенциально вредных факторов, которые могут причинить ущерб или травмы в связи с выполнением разного рода задач, а также знание факторов, которые могут повышать или снижать те факторы риска, которые влияют на риск измерения, могут служить основой для признания риска.

Факторы, определяющие риск

Факторами, имеющими наибольшее значение для определения риска, являются:

  • факторы, определяющие наличие или отсутствие (или потенциал) рисков любого рода
  • факторы, которые либо повышают, либо минимизируют вероятность этих рисков, приводящих к несчастным случаям или травмам
  • факторы, влияющие на серьезность аварий, связанных с этими рисками.

 

Для выяснения первого пункта необходимо выявить причины аварии, а именно источники облучения и другие вредные факторы; два последних пункта составляют факторы, влияющие на измерение риска.

Основными факторами производственной среды, которые являются непосредственными причинами вреда в виде профессиональных заболеваний или несчастных случаев на производстве, являются следующие:

Источники воздействия и профессиональные заболевания

Концепция травм, вызванных источниками облучения, часто связана с концепцией болезни (или расстройства), поскольку болезнь можно рассматривать как вызванную воздействием одного или нескольких агентов в течение короткого (острое воздействие) или длительного (хроническое воздействие) периода времени. время. Агенты хронического воздействия обычно не наносят прямого вреда, а начинают действовать после относительно постоянного и продолжительного периода воздействия, тогда как острое воздействие почти мгновенно вредно. Интенсивность, вредоносность и период действия имеют значение для развития травмы, которая часто может быть результатом комбинации эффектов нескольких различных агентов. Этот факт затрудняет выявление и определение источников воздействия, поскольку (среди прочих причин) почти никогда не обнаруживается монопричинных корреляций между конкретными расстройствами и конкретными источниками воздействия.

Примерами источников облучения, которые могут привести к поражению в виде болезненного состояния, являются:

  • химические воздействия (растворители, чистящие средства, обезжиривающие средства и т. д.)
  • физические воздействия (шум, радиация, жара, холод, недостаточное освещение, недостаток кислорода и т. д.)
  • физиологические воздействия (тяжелые нагрузки, плохие рабочие позы или повторяющаяся работа)
  • биологические воздействия (вирусы, бактерии, мука, кровь или кожа животных и т. д.)
  • психологические воздействия (работа в изоляции, угроза насилия, изменение рабочего времени, необычные требования к работе и т. д.).

 

Вредные факторы и несчастные случаи на производстве

Понятие вредных факторов (исключая источники облучения) связано с несчастными случаями на производстве, поскольку именно здесь возникают повреждения и работники подвергаются действиям, вызывающим мгновенную травму. Этот тип действия легко идентифицировать, потому что ущерб или травма распознаются сразу же, как только они происходят. Трудность, связанная с этим видом травмы, заключается в неожиданном контакте с вредным фактором.

Примеры вредных факторов, которые могут привести к травмам людей в результате несчастного случая, часто связаны с различными формами энергии, источниками или видами деятельности, такими как следующие:

  • энергия, связанная с резкой, делением или строганием, обычно в связи с такими типами острых предметов, как ножи, пилы и режущие инструменты
  • энергия, которая включает в себя прессование и сжатие, обычно в сочетании с различными формообразующими средствами, такими как прессы и зажимные инструменты
  • преобразование кинетической энергии в потенциальную, например, когда что-то ударяется или падает на рабочего
  • превращение потенциальной энергии человека в кинетическую, например, при падении с одного уровня на другой
  • тепло и холод, электричество, звук, свет, излучение и вибрация
  • ядовитые и едкие вещества
  • энергия, подвергающая организм чрезмерным нагрузкам при таких действиях, например, как перемещение тяжестей или скручивание тела
  • психические и психологические стрессы, такие как угроза насилия.

 

Управление экспозицией

Источники воздействия или другие вредные факторы в значительной степени определяются характером процессов, технологий, продуктов и оборудования, используемых на рабочем месте, но также могут зависеть от того, как организована работа. С точки зрения измеримого риска следует признать, что контроль вероятности облучения и серьезности травм у работников часто зависит от следующих трех факторов:

  • Меры безопасности по устранению/замене. Опасности на рабочем месте в виде источников облучения или других вредных факторов могут быть устранен или смягчено замена (например, менее вредное химическое вещество может заменить токсичное химическое вещество в процессе). Следует отметить, что это не совсем возможно, так как источники облучения и другие вредные факторы всегда будут присутствовать в окружении человека (не в последнюю очередь в отношении условий труда человека).
  • Технические меры безопасности. Эти меры, часто называемые инженерный контроль, заключаются в отделении людей от вредных факторов путем инкапсуляции вредных элементов или в установке барьеров между рабочими и факторами, которые могут вызвать травму. Примеры таких мер включают, помимо прочего, автоматизацию, дистанционное управление, использование вспомогательного оборудования и защиту машин (охрану).
  • Организационные меры безопасности. Организационные меры безопасности, также известные как административный контроль, включают отделение людей от вредных факторов либо с помощью специальных методов работы, либо путем разделения во времени или пространстве. Примеры этих средств контроля включают, помимо прочего, сокращение времени воздействия, программы профилактического обслуживания, изоляцию отдельных работников средствами индивидуальной защиты и рациональную организацию работы.

 

Контроль человеческого поведения

Часто бывает невозможно изолировать все опасности с помощью вышеуказанных мер контроля. Принято считать, что анализ предотвращения несчастных случаев на этом заканчивается, поскольку считается, что тогда рабочие смогут позаботиться о себе, действуя «по правилам». Это означает, что безопасность и риск в какой-то момент будут зависеть от факторов, контролирующих поведение человека, а именно от того, обладает ли отдельное лицо знаниями, навыками, возможностью и желанием действовать так, чтобы обеспечить безопасность на рабочем месте. Ниже показана роль этих факторов.

  • ЗНАНИЯ. Рабочие должны прежде всего знать о типах риска, потенциальных опасностях и элементах опасности, которые могут быть обнаружены на рабочем месте. Обычно для этого требуется образование, подготовка и опыт работы. Риски также должны быть идентифицированы, проанализированы, зарегистрированы и описаны в понятной форме, чтобы работники знали, когда они находятся в конкретной рисковой ситуации, и какие последствия могут последовать за их действиями.
  • Возможность действовать. Работники должны иметь возможность действовать безопасно. Необходимо, чтобы рабочие умели использовать имеющиеся технические и организационные, а также физические и психологические возможности для действия. Положительная поддержка программы безопасности должна исходить от руководства, руководителей и окружения, включая озабоченность по поводу принятия рисков, разработки и соблюдения методов работы с учетом безопасности, безопасного использования надлежащих инструментов, четкого определения задач, установления и соблюдения безопасных процедур, предоставление четких инструкций по безопасному обращению с оборудованием и материалами.
  • Желание действовать безопасно. Технические и организационные факторы важны для готовности работников вести себя таким образом, чтобы обеспечить безопасность на рабочем месте, но социальные и культурные факторы не менее важны. Риски возникают, если, например, безопасное поведение затруднено или требует много времени, или если оно нежелательно для руководства или коллег или не ценится ими. Руководство должно быть явно заинтересовано в безопасности, предпринимая шаги для определения ее приоритетности и демонстрируя положительное отношение к необходимости безопасного поведения.

 

Информация о причинах несчастных случаев служит следующим целям:

  • Он может показать, где что-то не так и что нужно изменить.
  • В нем указаны виды вредных факторов, вызывающих аварии (или близкие к ним), а также описаны ситуации, приводящие к повреждениям и травмам.
  • Он идентифицирует и описывает основные обстоятельства, которые определяют наличие потенциальных опасностей и рискованных ситуаций и которые приведут к оптимальной безопасности путем их изменения или устранения.

 

Информацию общего характера можно получить путем тщательного анализа ущерба или травм и обстоятельств, при которых они произошли. Информация, полученная по другим подобным авариям, может указывать на более общие важные факторы, тем самым раскрывая менее очевидные причинно-следственные связи. Однако, поскольку очень подробная и конкретная информация может быть получена путем анализа отдельного авиационного происшествия, эта информация может помочь выявить конкретные обстоятельства, на которые необходимо обратить внимание. Часто анализ отдельной аварии дает информацию, которую невозможно получить из общего анализа, тогда как общий анализ может выявить факторы, которые не проясняет конкретный анализ. Данные обоих этих видов анализа важны для раскрытия очевидных и прямых причинно-следственных связей на индивидуальном уровне.

Анализ отдельных несчастных случаев

Анализ отдельных несчастных случаев преследует две основные цели:

Во-первых, его можно использовать для определения причины несчастного случая и конкретных производственных факторов, которые ему способствовали. После анализа можно оценить степень осознания риска. Можно также принять решение о технических и организационных мерах безопасности и о том, в какой степени больший опыт работы мог бы снизить риск. Кроме того, получается более четкое представление о возможных действиях, которые можно было бы предпринять, чтобы избежать риска, и о мотивах, которые должны быть у работника для совершения этих действий.

Во-вторых, можно получить знания, которые можно использовать для анализа многих подобных аварий как на уровне предприятия, так и на более комплексном (например, общеорганизационном или национальном) уровне. В связи с этим важно собрать следующую информацию:

  • идентификация рабочего места и самой работы (то есть информация, относящаяся к сектору или профессии, в которой расположено рабочее место), а также рабочие процессы и технологии, которые характеризуют работу
  • характер и тяжесть аварии
  • факторы, вызвавшие несчастный случай, такие как источники облучения, способ, которым произошел несчастный случай, и конкретная рабочая ситуация, вызвавшая несчастный случай
  • общие условия на рабочем месте и рабочая ситуация (включая факторы, упомянутые в предыдущем абзаце).

 

Типы анализов

Существует пять основных типов анализа несчастных случаев, каждый из которых имеет свою цель:

  • Анализ и определение того, где и какие типы аварий происходят. Цель состоит в том, чтобы определить частоту возникновения травм, связанных, например, с отраслями, торговыми группами, предприятиями, производственными процессами и видами техники.
  • Анализы в отношении мониторинга развития аварийности. Цель состоит в том, чтобы быть предупрежденным об изменениях, как положительных, так и отрицательных. Результатом такого анализа может быть измерение эффекта превентивных инициатив, а увеличение числа новых типов аварий в определенной области будет представлять собой предупреждение о новых элементах риска.
  • Анализ для приоритизации инициатив, требующих высокой степени измерения риска, что, в свою очередь, включает расчет частоты и серьезности несчастных случаев.. Цель состоит в том, чтобы создать основу для расстановки приоритетов, чтобы определить, где более важно проводить превентивные меры, чем где-либо еще.
  • Анализы для определения того, как произошли несчастные случаи, и, особенно, для установления как прямых, так и основных причин. Затем эта информация применяется для выбора, разработки и реализации конкретных корректирующих действий и предупредительных инициатив.
  • Анализы для выяснения особых областей, которые в противном случае привлекли внимание (своего рода повторное открытие или контрольный анализ). Примеры включают анализ случаев особого риска травматизма или обнаружение до сих пор нераспознанного риска, выявленного в ходе изучения уже известного риска.

 

Эти типы анализа могут проводиться на нескольких различных уровнях, от уровня отдельного предприятия до национального уровня. Анализы на нескольких уровнях будут необходимы для профилактических мер. Анализы, связанные с общей частотой аварий, мониторингом, предупреждением и определением приоритетов, будут выполняться в основном на более высоких уровнях, тогда как анализы, описывающие непосредственные и основные причины аварий, будут проводиться на более низких уровнях. Соответственно, результаты анализов будут более конкретными на индивидуальном уровне и более общими на более высоком уровне.

Фазы анализа

Независимо от уровня, с которого начинается анализ, он обычно состоит из следующих фаз:

  • определение места происшествия на выбранном общем уровне
  • указание того, где происходят несчастные случаи на более конкретном уровне в пределах общего уровня
  • определение целей с учетом частоты (или частоты) и серьезности несчастных случаев
  • описание источников облучения или других вредных факторов, т. е. непосредственных причин повреждений и травм
  • изучение лежащей в основе причинной связи и причинного развития.

 

Примеры различных уровней анализа приведены на рисунке 1.

Рисунок 1. Различные уровни анализа аварий

АСС020F1

Итого

Выявление несчастных случаев по всей стране может дать информацию об секторах, торговых группах, технологиях и рабочих процессах, в которых происходят повреждения и травмы. Цель состоит исключительно в том, чтобы определить, где произошли несчастные случаи. Измерение несчастных случаев по частоте и серьезности частично устанавливает, где что-то конкретно не так, и частично указывает, где изменился риск.

Ассоциация напишите Риск на рабочем месте определяется описаниями типов несчастных случаев, которые происходят, и тем, как они возникают на отдельных участках рабочего места. Таким образом получают знания об источниках облучения и других вредных факторах, присутствующих на рабочем месте, в том случае, если превентивные меры — внимание к условиям безопасности, осознание риска, предоставление возможности для действия и обращение к волеизъявлению работников — доказали свою эффективность. недостаточно для предотвращения аварии.

Выявление, измерение и описание несчастных случаев в совокупности обеспечивают основу для того, что и кто должен делать для снижения риска. Если, например, определенные источники облучения можно связать с конкретными технологиями, это поможет определить, какие специальные меры безопасности необходимы для контроля риска. Эта информация также может быть использована для оказания влияния на производителей и поставщиков, связанных с рассматриваемой технологией. Если можно продемонстрировать, что частые и очень серьезные аварии происходят в связи с конкретными процессами, можно попытаться изменить характер оборудования, механизмов, операций или рабочих процедур, связанных с этими процессами. К сожалению, характерной особенностью таких инициатив и корректировок является то, что требуется почти однозначная монопричинная корреляция между авариями и причинами, а она имеется лишь в единичных случаях.

Анализ несчастных случаев на предприятии также может осуществляться от общего к более конкретному уровню. Однако часто проблема заключается в том, чтобы собрать достаточно обширную базу данных. Если на предприятии собираются данные о несчастных случаях за несколько лет (включая информацию о легких травмах и предаварийных ситуациях), можно создать полезную базу данных даже на этом уровне. Общий анализ предприятия покажет, есть ли особые проблемы в отдельных участках предприятия, или в связи с конкретными задачами, или с применением конкретных видов техники. Затем подробный анализ покажет, что не так, и, таким образом, приведет к оценке превентивных мер.

Если необходимо повлиять на поведение работников в отрасли, торговой группе или на предприятии или на поведение отдельного лица, для повышения осведомленности рабочих необходимы знания о многих несчастных случаях. В то же время должна быть доступна информация о факторах, повышающих вероятность несчастных случаев, и об известных возможностях действий, которые могут свести к минимуму риск повреждения или травмы. В этот момент безопасность становится вопросом мотивации лиц, ответственных за поведение людей на уровне данной отрасли, промышленной организации, торговой организации, работодателя или работника.

 

Назад

Несчастные случаи определяются как незапланированные происшествия, которые приводят к травмам, гибели людей, потере производства или повреждению имущества и активов. Предупреждение несчастных случаев крайне сложно при отсутствии понимания причин несчастных случаев. Было предпринято много попыток разработать теорию прогнозирования причин аварий, но до сих пор ни одна из них не получила всеобщего признания. Исследователи из различных областей науки и техники пытались разработать теорию причин аварий, которая поможет идентифицировать, изолировать и в конечном итоге устранить факторы, способствующие или вызывающие аварии. В этой статье представлен краткий обзор различных теорий причинно-следственных связей, а также структура несчастных случаев.

Теории причин несчастных случаев

Теория домино

По данным У. Х. Генриха (1931), разработавшего так называемую теорию домино, 88 % всех несчастных случаев вызваны небезопасными действиями людей, 10 % — небезопасными действиями и 2 % — стихийными бедствиями. Он предложил «пятифакторную последовательность случайностей», в которой каждый фактор запускал следующий шаг, подобно падению костяшек домино, выстроенных в ряд. Последовательность факторов аварии следующая:

  1. происхождение и социальная среда
  2. вина работника
  3. небезопасное действие, сопряженное с механической и физической опасностью
  4. авария
  5. повреждение или травма.

 

Генрих предположил, что удаление одного из факторов предотвратит аварию и, как следствие, травму, точно так же, как удаление одной костяшки в ряду прервет последовательность опрокидывания; с ключевой доминошкой, которую нужно удалить из последовательности, является номер 3. Хотя Генрих не предоставил данных для своей теории, тем не менее, она представляет собой полезную точку для начала обсуждения и основу для будущих исследований.

Теория множественной причинности

Теория множественной причинности является результатом теории домино, но она постулирует, что для одного несчастного случая может быть много сопутствующих факторов, причин и подпричин, и что определенные комбинации этих причин приводят к несчастным случаям. Согласно этой теории, сопутствующие факторы можно разделить на следующие две категории:

Поведенческий. В эту категорию входят факторы, относящиеся к работнику, такие как неправильное отношение, отсутствие знаний, отсутствие навыков и неадекватное физическое и психическое состояние.

Экологические исследования георадаром. Эта категория включает ненадлежащее ограждение других опасных рабочих элементов и ухудшение состояния оборудования в результате использования и небезопасных процедур.

Главный вклад этой теории заключается в выявлении того факта, что несчастный случай редко, если вообще когда-либо, является результатом одной причины или действия.

Теория чистой случайности

В соответствии с теорией чистой случайности каждый из любого набора рабочих имеет равные шансы попасть в аварию. Кроме того, это означает, что не существует единого различимого паттерна событий, который приводит к аварии. В этой теории все несчастные случаи рассматриваются как соответствующие стихийным бедствиям Генриха, и считается, что не существует никаких вмешательств для их предотвращения.

Теория предвзятой ответственности

Теория предвзятой ответственности основана на представлении о том, что после того, как работник попал в аварию, шансы того, что тот же рабочий станет участником несчастных случаев в будущем, либо увеличиваются, либо уменьшаются по сравнению с остальными работниками. Эта теория очень мало, если вообще что-либо делает, для разработки превентивных действий по предотвращению несчастных случаев.

Теория склонности к несчастным случаям

Теория склонности к несчастным случаям утверждает, что в данной группе рабочих существует подмножество рабочих, которые в большей степени подвержены несчастным случаям. Исследователи не смогли окончательно доказать эту теорию, потому что большая часть исследовательской работы была проведена плохо, а большинство результатов противоречивы и неубедительны. Эта теория не является общепринятой. Считается, что, если эта теория действительно подтверждается какими-либо эмпирическими данными, она, вероятно, объясняет лишь очень небольшую долю несчастных случаев без какой-либо статистической значимости.

Теория передачи энергии

Те, кто принимает теорию переноса энергии, выдвинули утверждение, что рабочий получает травму или оборудование получает повреждения в результате изменения энергии, и что для каждого изменения энергии есть источник, путь и приемник. Эта теория полезна для определения причин травм и оценки энергетических опасностей и методологии контроля. Могут быть разработаны стратегии, которые либо превентивны, либо ограничивают, либо улучшают передачу энергии.

Управление передачей энергии в источнике может быть достигнуто следующими средствами:

  • устранение источника
  • внесение изменений в конструкцию или спецификацию элементов рабочего места
  • профилактика.

 

Путь передачи энергии может быть изменен:

  • ограждение пути
  • установка барьеров
  • установка амортизаторов
  • расположение изоляторов.

 

Получателю передачи энергии можно помочь, приняв следующие меры:

  • ограничение экспозиции
  • использование средств индивидуальной защиты.

 

Теория «симптомы против причин»

Теория «симптомы против причин» является не столько теорией, сколько предостережением, к которому следует прислушаться, если мы хотим понять причину несчастного случая. Обычно при расследовании аварий мы склонны зацикливаться на очевидных причинах аварии, пренебрегая первопричинами. Небезопасные действия и небезопасные условия являются симптомами – непосредственными причинами, а не первопричинами аварии.

Структура несчастных случаев

Вера в то, что несчастные случаи являются причиной и могут быть предотвращены, требует от нас изучения тех факторов, которые могут способствовать возникновению несчастных случаев. Изучая такие факторы, можно выделить основные причины несчастных случаев и принять необходимые меры для предотвращения повторения несчастных случаев. Эти коренные причины несчастных случаев можно сгруппировать как «непосредственные» и «содействующие». Непосредственными причинами являются небезопасные действия работника и небезопасные условия труда. Способствующими причинами могут быть факторы, связанные с управлением, окружающая среда и физическое и психическое состояние работника. Сочетание причин должно сойтись, чтобы привести к несчастному случаю.

На рис. 1 показана структура несчастных случаев, включая сведения о непосредственных причинах, способствующих причинах, типах несчастных случаев и результатах несчастных случаев. Этот учет никоим образом не является исчерпывающим. Однако необходимо понимание причинно-следственной связи факторов, вызвавших авиационное происшествие, прежде чем можно будет осуществлять постоянное совершенствование процессов обеспечения безопасности.

Рисунок 1. Структура аварий

АСС030F1

Итого

Причинность несчастного случая очень сложна и должна быть адекватно понята, чтобы улучшить предотвращение несчастных случаев. Поскольку безопасность не имеет теоретической базы, ее еще нельзя считать наукой. Этот факт не должен обескураживать нас, так как большинство научных дисциплин — математика, статистика и т. д. — в то или иное время проходили через подобную пробную фазу. Изучение причин несчастных случаев имеет большие перспективы для тех, кто заинтересован в разработке соответствующей теории. В настоящее время теории причин аварий носят концептуальный характер и как таковые имеют ограниченное применение в предотвращении аварий и контроле над ними. При таком разнообразии теорий нетрудно будет понять, что не существует ни одной единственной теории, которая считалась бы правильной или правильной и общепризнанной. Тем не менее, эти теории необходимы, но недостаточны для разработки системы отсчета для понимания аварий.

 

Назад

Человеческий фактор является основной составляющей причин несчастных случаев на производстве. Оценки фактического масштаба вовлеченности заметно различаются, но проведенное в начале 1980-х годов исследование причин всех связанных с работой смертельных случаев, произошедших в Австралии за три года, показало, что поведенческие факторы были связаны с более чем 90% несчастных случаев со смертельным исходом. Учитывая такие данные, важно иметь представление о роли человеческого фактора в авариях. Традиционные модели причин аварий уделяли поверхностное внимание человеческому фактору. Там, где учитывались человеческие факторы, они изображались как связанные с ошибкой, возникающей в немедленная последовательность событий, приведших к аварии. Лучшее понимание того, как, почему и когда человеческий фактор становится причиной несчастных случаев, повышает нашу способность прогнозировать роль человеческого фактора и помогает предотвращать несчастные случаи. Был предложен ряд моделей, пытающихся описать ту роль, которую человеческий фактор играет в авариях.

Модели причин несчастных случаев

Последние модели расширили роль человеческого фактора за пределы непосредственных причинных событий, приведших к аварии. В настоящее время модели, как правило, включают дополнительные факторы в более широкие обстоятельства аварии. На рис. 1 показаны детали такого подхода: например, человеческий фактор, такой как методы работы и надзор, может быть включен как ошибка в последовательность событий, непосредственно приводящих к аварии, так и как ранее существовавшие человеческие факторы, вносящие свой вклад в последовательность аварийного события. . Два основных компонента (содействующие факторы и последовательности событий) этой модели человеческого фактора следует рассматривать как происходящие на условной временной шкале, на которой порядок — содействующие факторы, за которыми следует последовательность ошибок — фиксирован, но временная база, на которой они произойти нет. Оба эти компонента являются неотъемлемыми частями причинно-следственной связи.

Рис. 1. Модель причинно-следственной связи аварии

АСС130F1

Природа ошибки

Таким образом, важным компонентом предотвращения несчастных случаев является понимание характера, времени и причин ошибки. Одной из важных и уникальных характеристик ошибки, отличающей ее от других факторов, связанных с несчастными случаями, является то, что ошибка является нормальной частью поведения. Ошибка играет фундаментальную роль в обучении новым навыкам и поведению, а также в поддержании этого поведения. Проверяя границы взаимодействия с окружающей средой и, следовательно, совершая ошибки, люди узнают, каковы границы. Это важно не только для изучения нового навыка, но и для обновления и поддержания уже изученных навыков. Степень, в которой люди проверяют границы своих навыков, связана с уровнем риска, который они готовы принять.

Кажется, что ошибки являются постоянной чертой любого поведения. Исследования также показывают, что они являются причиной примерно двух третей несчастных случаев со смертельным исходом на производстве. Поэтому важно разработать некоторые идеи о форме, которую они могут принять, а также о том, когда и почему они могут произойти. Несмотря на то, что многие аспекты человеческих ошибок еще не изучены, наш текущий уровень понимания позволяет сделать некоторые прогнозы относительно типов ошибок. Следует надеяться, что знание этих типов ошибок направит наши усилия на предотвращение ошибок или, по крайней мере, на смягчение неблагоприятных последствий ошибок.

Одной из важнейших особенностей природы ошибки является то, что она не является единым явлением. Несмотря на то, что в традиционном анализе аварий ошибка часто рассматривается как отдельная сущность, которую невозможно проанализировать дальше, существует несколько способов возникновения ошибок. Ошибки различаются в зависимости от вызываемой функции обработки информации. Например, ошибки могут принимать форму ложных ощущений из-за плохой или ухудшенной стимуляции органов чувств, нарушений внимания из-за требований длительной или очень сложной стимуляции со стороны окружающей среды, различных типов провалов в памяти, ошибок суждений и ошибок рассуждений. . Все эти типы ошибок различимы с точки зрения контекста или характеристик задачи, в которой они происходят. Они означают нарушение различных функций обработки информации и, следовательно, потребуют различных подходов к преодолению каждой из них.

Различные типы ошибок также можно выделить в отношении квалифицированного и неквалифицированного поведения. Часто говорят, что обучение является решением проблемы человеческих ошибок, поскольку квалифицированное поведение означает, что требуемая последовательность действий может выполняться без сознательного, постоянного внимания и обратной связи, требуя только периодической сознательной проверки, чтобы убедиться, что поведение соответствует. Преимущества квалифицированного поведения заключаются в том, что после запуска оно требует от оператора небольших усилий. Это позволяет одновременно выполнять другие действия (например, можно вести автомобиль и одновременно разговаривать) и позволяет оператору планировать будущие аспекты задачи. Кроме того, квалифицированное поведение обычно предсказуемо. К сожалению, в то время как более высокий уровень навыков снижает вероятность многих типов ошибок, он увеличивает вероятность других. Ошибки при квалифицированном поведении проявляются в виде рассеянных или непреднамеренных действий или оплошностей и отличаются от ошибок, возникающих при неквалифицированном поведении. Ошибки, основанные на навыках, как правило, связаны с переключением в характере контроля внимания над задачей. Они могут возникать во время режима сознательной проверки или могут быть связаны с заключением сходных паттернов квалифицированного поведения.

Вторая характеристика ошибок заключается в том, что они не являются новыми или случайными. Формы ошибок ограничены. Они принимают одинаковые формы во всех типах функций. Например, ошибки «потери места» возникают в речевых и перцептивных задачах, а также в задачах, связанных со знаниями или решением проблем. Точно так же время и место ошибки в последовательности причин аварии не кажутся случайными. Важной характеристикой обработки информации является то, что она выражается одинаково независимо от условий. Это означает, что формы ошибок, возникающие в повседневной жизни, например, на кухне, точно так же возникают и в наиболее опасных отраслях. Последствия этих ошибок, однако, весьма различны и определяются обстановкой, в которой происходит ошибка, а не характером самой ошибки.

Модели человеческих ошибок

При классификации ошибок и разработке моделей ошибок человека важно, насколько это возможно, учитывать все аспекты ошибок. Однако полученная классификация должна быть применима на практике. Это, пожалуй, самое большое ограничение. То, что можно сделать при разработке теории причин авиационных происшествий, может быть очень трудно применить на практике. При попытке проанализировать причины аварии или предсказать роль человеческого фактора в процессе невозможно понять все аспекты обработки информации человеком, которые способствовали или могут способствовать. Например, может оказаться невозможным узнать роль намерения до того, как произошел несчастный случай. Даже впоследствии сам факт того, что авария произошла, может изменить воспоминания человека о событиях, которые ее окружали. Таким образом, классификации ошибок, которые были наиболее успешными на сегодняшний день, сосредоточены на характере поведения, которое было выполнено во время возникновения ошибки. Это позволяет анализу ошибок быть относительно объективным и максимально воспроизводимым.

Эти классификации ошибок различают ошибки, возникающие при квалифицированном поведении (промахи, оплошности или непреднамеренные действия), и ошибки, возникающие при неквалифицированном поведении или при решении проблем (ошибки).

Промахи or ошибки, основанные на навыках определяются как непреднамеренные ошибки, возникающие, когда поведение является рутинным или автоматическим по своей природе.

Ошибки были дополнительно разделены на два типа:

  • ошибки на основе правил, которые возникают, когда поведение требует применения правил
  • ошибки, основанные на знаниях, которые возникают во время решения проблем, когда у человека нет навыков или правил для применения.

 

Это означает, что ошибки, основанные на знаниях, происходят из-за отсутствия опыта, ошибки, основанные на правилах, - из-за неспособности применить знания должным образом, а ошибки, основанные на навыках, - из-за нарушения выполнения программы действий, обычно из-за изменения уровня внимания. (Расмуссен, 1982).

Применение этих категорий в популяционном исследовании несчастных случаев со смертельным исходом на производстве показало, что их можно использовать надежно. Результаты показали, что ошибки, связанные с навыками, происходили в целом чаще всего и что случаи трех типов ошибок по-разному распределялись по последовательности событий. Например, ошибки, связанные с навыками, чаще всего происходили как последнее событие непосредственно перед несчастным случаем (79% смертельных случаев). Поскольку на данный момент времени на восстановление мало, их последствия могут быть более тяжелыми. С другой стороны, ошибки, по-видимому, распределяются на более ранних этапах последовательности происшествий.

Человеческий фактор в более широких обстоятельствах аварий

Изучение участия человеческих факторов, отличных от человеческой ошибки, в обстоятельствах, непосредственно связанных с аварией, представляет собой крупный шаг вперед в понимании генезиса аварии. Хотя нет никаких сомнений в том, что ошибка присутствует в большинстве аварийных последовательностей, человеческий фактор также присутствует в более широком смысле, принимая форму, например, стандартных рабочих процедур и влияний, которые определяют характер и приемлемость рабочих процедур, включая самые ранние решения руководства. Ясно, что ошибочные рабочие процедуры и решения связаны с ошибками, поскольку они связаны с ошибками суждений и рассуждений. Однако несовершенные рабочие процедуры отличаются тем, что ошибкам суждений и рассуждений позволено стать стандартными способами работы, поскольку, не имея непосредственных последствий, они не дают о себе знать срочно. Тем не менее их можно признать небезопасными рабочими системами с фундаментальными уязвимыми местами, создающими обстоятельства, которые впоследствии могут непреднамеренно взаимодействовать с действиями человека и непосредственно приводить к несчастным случаям.

В этом контексте термин человеческие факторы охватывает широкий круг элементов, вовлеченных во взаимодействие между людьми и их рабочей средой. Некоторые из них являются прямыми и наблюдаемыми аспектами функционирования рабочих систем, которые не имеют немедленных неблагоприятных последствий. Проектирование, использование и техническое обслуживание оборудования, предоставление, использование и техническое обслуживание средств индивидуальной защиты и других средств обеспечения безопасности, а также стандартные рабочие процедуры, разработанные руководством или работниками, или и теми и другими, являются примерами такой постоянной практики.

Эти наблюдаемые аспекты человеческого фактора в функционировании системы в значительной степени являются проявлениями общей организационной структуры, человеческого фактора, еще более удаленного от непосредственного участия в авариях. Характеристики организаций получили общее название организационная культура or климат. Эти термины использовались для обозначения набора целей и убеждений, которых придерживается человек, и влияния целей и убеждений организации на цели и убеждения человека. В конечном счете, коллективные или нормативные ценности, отражающие характеристики организации, вероятно, будут влиятельными детерминантами отношения и мотивации к безопасному поведению на всех уровнях. Уровень допустимого риска в рабочих условиях, например, определяется такими значениями. Таким образом, культура любой организации, четко отраженная в ее системе работы и стандартных рабочих процедурах ее работников, является решающим аспектом роли человеческого фактора в возникновении аварий.

Традиционный взгляд на несчастные случаи как на ряд вещей, внезапно вышедших из строя во время и в месте происшествия, концентрирует внимание на явном измеримом событии во время происшествия. На самом деле ошибки возникают в контексте, который сам по себе может привести к последствиям небезопасного действия или ошибки. Чтобы выявить причины несчастных случаев, возникающие в ранее существовавших условиях в рабочих системах, мы должны принять во внимание все различные способы, которыми человеческий фактор может способствовать несчастным случаям. Это, пожалуй, самое важное следствие широкого взгляда. роли человеческого фактора в возникновении аварий. Ошибочные решения и практика в рабочих системах, хотя и не оказывают непосредственного воздействия, действуют, создавая условия, способствующие ошибке оператора — или к тому, что ошибка имеет последствия — во время аварии.

Традиционно организационным аспектам аварий уделялось наибольшее внимание при планировании анализа аварий и сборе данных. Из-за их удаленности во времени от возникновения аварии причинно-следственная связь между авариями и организационными факторами часто не очевидна. Недавние концепции специально структурировали системы анализа и сбора данных таким образом, чтобы включить организационные компоненты аварий. Согласно Фейеру и Уильямсону (1991), которые использовали одну из первых систем, предназначенных специально для учета организационного вклада в несчастные случаи, значительная доля всех смертельных случаев на производстве в Австралии (42.0%) была связана с ранее существовавшими и текущими небезопасными методами работы в качестве причины. причинный фактор. Waganaar, Hudson and Reason (1990), используя аналогичную теоретическую основу, в которой был признан организационный вклад в несчастные случаи, утверждали, что организационные и управленческие факторы представляют собой скрытые сбои в рабочих системах, которые аналогичны резидентным патогенам в биологических системах. Организационные недостатки взаимодействуют с триггерными событиями и обстоятельствами в непосредственных обстоятельствах, связанных с авариями, так же, как резидентные патогены в организме объединяются с триггерными агентами, такими как токсические факторы, вызывая болезнь.

Центральное понятие в этих схемах состоит в том, что организационные и управленческие недостатки присутствуют задолго до начала аварийной последовательности. То есть это факторы, обладающие скрытым или отсроченным действием. Таким образом, чтобы понять, как происходят несчастные случаи, как люди им способствуют и почему они ведут себя так, а не иначе, необходимо следить за тем, чтобы анализ не начинался и не заканчивался обстоятельствами, которые самым непосредственным и непосредственным образом приводят к причинению вреда.

Роль человеческого фактора в авариях и их предотвращении

Признавая потенциальное этиологическое значение более широких обстоятельств, связанных с аварией, модель, наилучшим образом описывающая причинно-следственную связь аварии, должна учитывать относительную синхронизацию элементов и то, как они соотносятся друг с другом.

Во-первых, каузальные факторы различаются по своей каузальной важности, а также по временной важности. Более того, эти два измерения могут меняться независимо друг от друга; то есть причины могут быть важными, потому что они происходят очень близко по времени к происшествию и, следовательно, они раскрывают что-то о времени аварии, или они могут быть важными, потому что они являются первопричиной, лежащей в основе аварии, или и то, и другое. Изучая как временную, так и причинную важность факторов, связанных с более широкими обстоятельствами, а также непосредственными обстоятельствами аварии, анализ фокусируется на том, почему произошла авария, а не просто на описании того, как она произошла.

Во-вторых, несчастные случаи, как правило, признаются многопричинными. Человеческие, технические и экологические компоненты в рабочей системе могут взаимодействовать критическим образом. Традиционно рамки анализа аварий были ограничены диапазоном определяемых категорий. Это, в свою очередь, ограничивает характер получаемой информации и, таким образом, ограничивает диапазон вариантов, выделяемых для превентивных действий. Когда учитываются более широкие обстоятельства аварии, модели приходится иметь дело с еще более широким набором факторов. Человеческие факторы, вероятно, взаимодействуют с другими человеческими факторами, а также с нечеловеческими факторами. Схемы возникновения, совпадения и взаимосвязи широкого спектра возможных различных элементов в причинно-следственной сети обеспечивают наиболее полную и, следовательно, наиболее информативную картину генезиса аварий.

В-третьих, эти два соображения, характер события и характер его вклада в аварию, взаимодействуют. Хотя всегда присутствует несколько причин, они не равноценны по своей роли. Точное знание роли факторов является важным ключом к пониманию того, почему происходит несчастный случай и как предотвратить его повторение. Например, непосредственные экологические причины несчастных случаев могут иметь свое влияние из-за более ранних поведенческих факторов в виде стандартных рабочих процедур. Точно так же ранее существовавшие аспекты рабочих систем могут обеспечить контекст, в котором рутинные ошибки, совершаемые во время поведения, основанного на навыках, могут спровоцировать несчастный случай с пагубными последствиями. Обычно эти рутинные ошибки имели бы благотворные последствия. Эффективная профилактика была бы лучше всего достигнута, если бы она была направлена ​​на устранение скрытых основных причин, а не непосредственно провоцирующих факторов. Этот уровень понимания причинно-следственной сети и того, как она влияет на результат, возможен только в том случае, если для рассмотрения включены все типы факторов, изучено их относительное время и определена их относительная важность.

Несмотря на возможность почти бесконечного разнообразия способов, которыми человеческая деятельность может непосредственно способствовать несчастным случаям, относительно небольшое количество моделей причинно-следственных связей объясняет большую часть причин несчастных случаев. В частности, диапазон лежащих в основе латентных условий, которые закладывают основу для дальнейшего воздействия человеческого и других факторов, ограничен преимущественно небольшим числом аспектов рабочих систем. Feyer и Williamson (1991) сообщили, что только четыре группы факторов объясняют примерно две трети всех профессиональных смертельных случаев в Австралии за трехлетний период. Неудивительно, что почти все они в какой-то момент были связаны с человеческим фактором.

Итого

Характер участия человека различается по типу и времени, а также по степени его важности с точки зрения причин аварии (Williamson and Feyer, 1990). Чаще всего человеческий фактор в виде ограниченного набора ранее существовавших несовершенных систем работы создает основные причины несчастных случаев со смертельным исходом. Они сочетаются с более поздними ошибками во время квалифицированной работы или с опасностями в условиях окружающей среды, которые могут ускорить несчастный случай. Эти закономерности иллюстрируют многоуровневую роль, типичную для участия человеческого фактора в происшествии. Однако для того, чтобы быть полезным при формулировании превентивной стратегии, задача состоит не в том, чтобы просто описать различные способы вовлечения человеческого фактора, а скорее в том, чтобы определить, где и как можно вмешаться наиболее эффективно. Это возможно только в том случае, если используемая модель способна точно и всесторонне описать сложную сеть взаимосвязанных факторов, участвующих в возникновении авиационного происшествия, включая характер факторов, их относительную синхронизацию и их относительную важность.

 

Назад

Дайте мне лестницу в два раза устойчивее, и я поднимусь по ней в два раза выше. Но дайте мне повод для осторожности, и я буду вдвойне застенчив. Рассмотрим следующий сценарий: изобретается сигарета, которая вызывает вдвое меньше смертей, связанных с курением, на одну выкуренную сигарету по сравнению с современными сигаретами, но во всех других отношениях она неотличима. Является ли это прогрессом? Когда новая сигарета заменит текущую, при условии, что желание людей быть здоровыми не изменится (и что это единственный фактор, препятствующий курению), курильщики отреагируют на это тем, что выкурят в два раза больше. Таким образом, хотя уровень смертности в расчете на одну выкуренную сигарету снижается вдвое, риск смерти от курения на одного курильщика остается прежним. Но это не единственное последствие: доступность «более безопасных» сигарет заставляет меньше людей бросить курить, чем в настоящее время, и соблазняет больше нынешних некурящих поддаться искушению закурить. Как следствие, увеличивается смертность населения от курения. Однако, поскольку люди готовы рисковать своим здоровьем и жизнью не больше, чем они считают нужным, в обмен на удовлетворение других желаний, они будут сокращать другие, менее привлекательные, опасные или нездоровые привычки. Конечным результатом является то, что уровень смертности, зависящий от образа жизни, остается практически неизменным.

Приведенный выше сценарий иллюстрирует следующие основные предпосылки теории гомеостаза риска (RHT) (Wilde 1988; 1994):

Во-первых, это представление о том, что люди целевой уровень риска— то есть уровень риска, который они принимают, допускают, предпочитают, желают или выбирают. Целевой уровень риска зависит от предполагаемых преимуществ и недостатков безопасных и небезопасных вариантов поведения и определяет степень, в которой они будут подвергать себя угрозам для безопасности и здоровья.

Вторая предпосылка заключается в том, что фактическая частота смерти, болезней и травм, зависящих от образа жизни, поддерживается с течением времени благодаря саморегулирующемуся процессу контроля с обратной связью. Таким образом, колебания степени осторожности людей в своем поведении определяют взлеты и падения потерь для их здоровья и безопасности. Более того, взлеты и падения в размере фактических потерь, зависящих от образа жизни, определяют колебания степени осторожности, которую люди проявляют в своем поведении.

Наконец, третья предпосылка утверждает, что уровень ущерба для жизни и здоровья, в той мере, в какой это связано с поведением человека, может быть уменьшен за счет вмешательств, которые эффективны для снижения уровня риска, на который люди готовы пойти, т. е. не посредством мер разновидности «безопасной сигареты» или других подобных усилий по «технологическому устранению» проблемы, но посредством программ, усиливающих желание людей быть живыми и здоровыми.

Теория гомеостаза риска, причинно-следственная связь и предотвращение несчастных случаев

Среди многих психологических материалов, опубликованных в литературе о несчастных случаях на производстве и профессиональных заболеваниях, дорожно-транспортных происшествиях и плохом состоянии здоровья, зависящем от образа жизни, лишь относительно немногие касаются мотивационные факторы, вызывающие и предотвращающие эти проблемы. Большинство публикаций посвящено таким переменным, как постоянные или полупостоянные характеристики (например, пол, личность или опыт), переходные состояния (усталость, уровень алкоголя в крови), информационная перегрузка или недогрузка (стресс или скука), обучение и навыки, Факторы окружающей среды и эргономика рабочего места. Однако можно предположить, что все переменные, кроме мотивационных (т. е. влияющих на целевой уровень риска), лишь незначительно влияют на частоту несчастных случаев на операторо-час выполнения задачи. Некоторые из них, тем не менее, вполне могут оказать благоприятное влияние на уровень несчастных случаев на единицу производительности или на единицу расстояния мобильности.

Применительно, например, к дорожному движению, RHT утверждает, что количество дорожно-транспортных происшествий в единицу времени воздействия на участников дорожного движения является результатом процесса управления с обратной связью, в котором целевой уровень риска выступает в качестве уникальной управляющей переменной. Таким образом, в отличие от временных колебаний, усредненный по времени риск аварии рассматривается как независимые таких факторов, как физические характеристики транспортного средства и дорожная среда, а также навыки оператора. Наоборот, оно в конечном счете зависит от уровня риска несчастного случая, принимаемого пользователями дорог в обмен на предполагаемые выгоды, получаемые от мобильности автотранспортных средств в целом (например, от частого вождения), и от конкретных рискованных действий, связанных с этой мобильностью, в частности. (например, вождение с превышением средней скорости).

Таким образом, делается вывод, что в любой момент времени водители транспортных средств, обладающие навыками восприятия, воспринимают определенный уровень риска аварии и сравнивают его с величиной риска аварии, которую они готовы принять. Уровень последнего определяется характером компромиссов между ожидаемыми затратами и выгодами, связанными с имеющимися альтернативами действий. Таким образом, целевой уровень риска — это тот уровень риска, при котором считается, что общая полезность способа и степень мобильности максимальны. Ожидаемые затраты и выгоды являются функцией экономических, культурных и личных переменных, а также их долгосрочных, краткосрочных и мгновенных колебаний. Они контролируют целевой уровень риска в любой конкретный момент времени.

Всякий раз, когда участники дорожного движения замечают несоответствие между целевым риском и реальным риском в том или ином направлении, они пытаются восстановить баланс путем корректировки своего поведения. Достигнут ли баланс или нет, зависит от индивидуального принятия решений и психомоторных навыков. Однако любое предпринятое действие несет в себе определенную вероятность риска несчастного случая. Сумма всех действий, предпринятых участниками дорожного движения в определенной юрисдикции за определенный период времени (например, 1 год), определяет частоту и тяжесть дорожно-транспортных происшествий в этой юрисдикции. Предполагается, что эта частота несчастных случаев влияет (через обратную связь) на уровень риска несчастного случая, воспринимаемый выжившими, и, следовательно, на их последующие действия и последующие несчастные случаи и так далее. Таким образом, пока целевой уровень риска остается неизменным, количество жертв несчастных случаев и осторожность в поведении определяют друг друга в круговой причинно-следственной цепи.

Гомеостатический процесс риска

Этот гомеостатический процесс, в котором частота несчастных случаев является как следствием, так и причиной изменений в поведении оператора, смоделирован на рис. e в коробку b, в коробку c, в коробку d, а затем обратно в коробку e. Людям может потребоваться некоторое время, чтобы осознать изменение аварийности (обратная связь может быть задержана, и это символизируется f). Обратите внимание на это поле a находится за пределами замкнутого контура, а это означает, что вмешательства, снижающие целевой уровень риска, могут привести к длительному снижению частоты аварий (вставка e).

Рисунок 1. Гомеостатическая модель, связывающая изменения потерь от несчастных случаев с изменениями в поведении оператора и наоборот, с целевым уровнем риска в качестве контролирующей переменной

АСС170F1

Описанный здесь процесс может быть дополнительно и достаточно ясно объяснен другим примером гомеостатической регуляции: термостатическим регулированием температуры в доме. Заданная температура (сопоставима с коробкой a) на термостате в любой момент времени сравнивается с фактической температурой (бокс b). Всякий раз, когда есть разница между ними, возникает необходимость в корректировке (рамка c), который запускает корректирующее действие (т. е. подачу более холодного или более теплого воздуха, коробку d). В результате воздух, который распределяется по дому, становится холоднее (через кондиционер) или теплее (через обогреватель-бокс). e), по желанию. Через некоторое время (символизируемое f) воздух при новой температуре достигает точки, установленной на термостате, и вызывает новое показание температуры, которое сравнивается с заданной температурой (рамка a), и так далее.

Температура в доме будет сильно колебаться, если термометр не очень чувствителен. То же самое произойдет, если регулировочное действие начнется медленно, либо из-за инерции механизма переключения, либо из-за ограниченной мощности системы нагрева/охлаждения. Обратите внимание, однако, что эти недостатки не изменят усредненный по времени температура в доме. Обратите также внимание на то, что желаемая температура (по аналогии с a на рисунке 1) является единственным фактором вне замкнутого контура. Сброс термостата на новую заданную температуру приведет к устойчивым изменениям усредненной по времени температуры. Точно так же, как человек выбирает целевой уровень риска на основе предполагаемых выгод и издержек безопасного и рискованного поведения, так и целевая температура выбирается с учетом модели ожидаемых издержек и выгод от более высоких или более низких температур (например, энергозатраты и физический комфорт). А прочный несоответствие между целевым риском и фактическим риском может возникнуть только в случае последовательной переоценки или недооценки риска, точно так же, как термометр, который постоянно показывает слишком высокую или слишком низкую температуру, будет вызывать систематическое отклонение реальной температуры от целевого значения. температура.

Доказательства в поддержку модели

Из модели, описанной выше, можно сделать вывод, что за введением любой меры противодействия аварии, которая не изменяет целевой уровень риска, участники дорожного движения оценивают ее последствия. внутренний эффект на безопасность, то есть изменение частоты несчастных случаев, которое произошло бы, если бы поведение оператора не изменилось в ответ на новую контрмеру. Эта оценка будет использована при сравнении воспринимаемого и принятого уровня риска и, таким образом, повлияет на последующее корректирующее поведение. Если первоначальные оценки в среднем неверны, произойдет нарушение аварийности, но только временно, из-за корректирующего эффекта, обусловленного процессом обратной связи.

Это явление обсуждалось в отчете ОЭСР. Более широкие возможности для обеспечения безопасности и повышенный уровень навыков могут использоваться не для повышения безопасности, а для повышения эффективности: «Поведенческие адаптации участников дорожного движения, которые могут произойти после введения мер безопасности в транспортной системе, вызывают особую озабоченность у дорожников. властями, регулирующими органами и производителями автомобилей, особенно в тех случаях, когда такая адаптация может снизить ожидаемый выигрыш в безопасности» (ОЭСР, 1990 г.). В этом отчете упоминаются многочисленные примеры, а именно:

Такси в Германии, оснащенные антиблокировочной системой тормозов, попадали в аварии не реже, чем такси без этих тормозов, и управлялись ими более небрежно. Было обнаружено, что увеличение ширины полосы движения на двухполосных автомагистралях в Новом Южном Уэльсе в Австралии связано с более высокими скоростями движения: скорость увеличивается на 3.2 км/ч на каждые 30 см дополнительной ширины полосы движения. Это было обнаружено для легковых автомобилей, в то время как скорость грузовиков увеличивалась примерно на 2 км/ч на каждые 30 см ширины полосы движения. Исследование, проведенное в США, посвященное последствиям сокращения ширины полосы движения, показало, что водители, знакомые с дорогой, снижают скорость на 4.6 км/ч, а незнакомые — на 6.7 км/ч. В Онтарио было обнаружено, что скорость снижается примерно на 1.7 км/ч на каждые 30 см уменьшения ширины полосы движения. По дорогам в Техасе с обочинами с твердым покрытием по сравнению с обочинами без покрытия скорость движения как минимум на 10% выше. Было обнаружено, что водители обычно движутся с более высокой скоростью при движении ночью по дорогам с четко нарисованной краевой разметкой.

Недавно в финском исследовании изучалось влияние установки светоотражающих столбов вдоль автомагистралей с ограничением скорости 80 км/ч. Случайно выбранные участки дороги общей протяженностью 548 км были оборудованы этими столбами по сравнению с 586 км без них. Установка светоотражающих столбов увеличила скорость в темное время суток. Не было даже малейших указаний на то, что это уменьшило аварийность на километр, пройденный по этим дорогам; во всяком случае, произошло обратное (Kallberg 1992).

Можно привести множество других примеров. Законодательство об использовании ремней безопасности не снижает уровень смертности в результате дорожно-транспортных происшествий (Adams 1985). Люди, не пристегнутые ремнями безопасности, которых заставили пристегнуться, увеличили скорость своего движения и уменьшили дистанцию ​​следования (Janssen, 1994). После перехода с левостороннего на правостороннее движение в Швеции и Исландии первоначально произошло значительное снижение числа серьезных аварий, но их количество вернулось к существовавшей ранее тенденции, когда участники дорожного движения обнаружили, что дороги не становятся такими же опасными, как они думали вначале (Уайльд, 1982). В этом столетии произошло значительное снижение количества аварий на километр пробега, но количество дорожно-транспортных происшествий на душу населения не имеет тенденции к снижению (если принять во внимание периоды высокой безработицы, когда целевой уровень снижается риск несчастных случаев; Wilde 1991).

Мотивация предотвращения несчастных случаев

Интересно, что большинство свидетельств явлений, которые постулируются RHT, исходят из области дорожного движения, в то время как перспективы этой теории для предотвращения несчастных случаев в значительной степени подтвердились в профессиональных условиях. В принципе, существует четыре способа мотивации работников и водителей к снижению целевого уровня риска:

  • Уменьшить ожидаемый Преимущества вариантов рискованного поведения.
  • Увеличение ожидаемого расходы вариантов рискованного поведения.
  • Увеличение ожидаемого Преимущества альтернатив безопасного поведения.
  • Уменьшить ожидаемый расходы альтернатив безопасного поведения.

 

Хотя некоторые из этих подходов оказались более эффективными, чем другие, представление о том, что безопасность можно повысить, действуя на основе мотивации, имеет долгую историю, о чем свидетельствует повсеместное наличие карательного права.

Наказание

Хотя применение карательных законов является одной из традиционных попыток общества мотивировать людей к безопасности, доказательств его эффективности не поступало. Он также страдает от ряда других проблем, некоторые из которых были выявлены в контексте организационной психологии (Arnold, 1989).

Во-первых, это эффект «самосбывающегося пророчества» атрибуции. Например, навешивание на людей ярлыков с нежелательными характеристиками может стимулировать людей вести себя так, как если бы они обладали этими характеристиками. Относитесь к людям так, как будто они безответственны, и в конце концов некоторые из них будут вести себя так, как если бы они были таковыми.

Во-вторых, акцент делается на управлении процессами; т. е. на конкретном поведении, таком как использование оборудования для обеспечения безопасности или соблюдение ограничения скорости, вместо того, чтобы сосредоточиться на конечном результате, которым является безопасность. Элементы управления процессами сложны в разработке и реализации, и они никогда не могут полностью охватить все нежелательное конкретное поведение всех людей в любое время.

В-третьих, наказание имеет негативные побочные эффекты. Наказание создает дисфункциональный организационный климат, отмеченный негодованием, отказом от сотрудничества, антагонизмом и даже саботажем. В результате то самое поведение, которое должно было быть предотвращено, на самом деле может стимулироваться.

Ободрение

В отличие от наказания программы поощрения имеют тот эффект, для которого они предназначены, а также положительный побочный эффект в виде создания благоприятного социального климата (Steers and Porter, 1991). Эффективность программ поощрения и признания в повышении безопасности была четко установлена. В недавнем обзоре более 120 опубликованных оценок различных видов предотвращения несчастных случаев на производстве, поощрения и признание в целом были признаны более эффективными для обеспечения безопасности, чем технические усовершенствования, отбор персонала и другие виды вмешательства, которые включали дисциплинарные взыскания, специальное лицензирование, физические упражнения и стресс. -программы сокращения (Guastello 1991).

Поведенческая адаптация

Согласно теории гомеостаза риска, количество несчастных случаев на человеко-час выполнения задания или годовое количество несчастных случаев на душу населения в первую очередь не зависят от способность быть в безопасности, ни на Возможность быть в безопасности, а вместо этого на желание быть в безопасности. Таким образом, делается вывод, что, хотя образование и инженерия могут предоставить возможность или возможность для большей безопасности, эти подходы к предотвращению несчастных случаев не смогут снизить количество несчастных случаев в час, потому что они не уменьшают степень риска, на который люди готовы пойти. брать. Таким образом, реакция на эти вмешательства обычно принимает форму некоторой поведенческой корректировки, при которой потенциальное преимущество в плане безопасности фактически используется как дополнение к характеристикам с точки зрения большей производительности, большей мобильности и/или более высокой скорости мобильности.

Это можно объяснить как следствие процесса гомеостатического контроля, в котором степень осторожности в поведении определяет уровень аварийности, а частота аварий определяет степень осторожности в поведении оператора. В этом замкнутом процессе целевой уровень риска единственная независимая переменная, которая в конечном счете объясняет аварийность. Целевой уровень риска зависит от восприятия человеком преимуществ и недостатков различных вариантов действий. Утверждать, что безопасность — это само по себе награда, значит игнорировать тот факт, что люди сознательно идут на риск из-за различных непредвиденных обстоятельств, которые могут быть изменены.

Таким образом, из всех имеющихся в настоящее время средств противодействия авариям те, которые повышают мотивацию людей к обеспечению безопасности, кажутся наиболее перспективными. Кроме того, из всех контрмер, влияющих на мотивацию людей к безопасности, те, которые вознаграждают людей за безаварийную работу, кажутся наиболее эффективными. Согласно обзору литературы McAfee and Winn: «Основной вывод заключался в том, что все без исключения исследования показали, что стимулы или обратная связь повышают безопасность и/или снижают количество несчастных случаев на рабочем месте, по крайней мере, в краткосрочной перспективе. Немногие обзоры литературы находят такие последовательные результаты» (1989).

Итого

Из всех возможных схем, которые вознаграждают людей за безаварийную работу, некоторые обещают лучшие результаты, чем другие, потому что они содержат элементы, которые, по-видимому, повышают мотивацию к безопасности. Примеры эмпирических данных о гомеостатическом процессе риска были выбраны из обширной информационной базы (Wilde, 1994), а составляющие эффективного программирования стимулов более подробно обсуждались в главе 60.16. Занижение сведений о несчастных случаях было упомянуто как единственный выявленный негативный побочный эффект схем стимулирования. Это явление, однако, ограничивается незначительными авариями. Сломанный палец можно скрыть; труп спрятать сложнее.

 

Назад

Среда, Март 30 2011 15: 35

Моделирование аварий

Люди играют важную роль в большинстве процессов, ведущих к авариям, и в большинстве мер, направленных на предотвращение аварий. Поэтому крайне важно, чтобы модели аварийного процесса давали четкое представление о связях между действиями человека и авариями. Только тогда можно будет проводить систематическое расследование несчастных случаев, чтобы понять эти связи и сделать прогноз о влиянии изменений в конструкции и расположении рабочих мест, в обучении, отборе и мотивации рабочих и менеджеров, а также в организация систем безопасности труда и управления.

Раннее моделирование

Вплоть до 1960-х годов моделирование человеческих и организационных факторов в авариях было довольно простым. В этих моделях человеческие элементы, имеющие отношение к несчастным случаям, не были дифференцированы за пределами грубых подразделений, таких как навыки, личностные факторы, мотивационные факторы и усталость. Несчастные случаи рассматривались как недифференцированные проблемы, для которых искались недифференцированные решения (так же, как два столетия назад врачи стремились лечить многие тогда недифференцированные болезни путем обескровливания пациента).

Обзоры литературы по исследованию несчастных случаев, опубликованные Сарри (1969) и Хейлом и Хейлом (1972), были одной из первых попыток углубиться и предложить основу для классификации несчастных случаев по типам, отражающим дифференцированную этиологию, которые сами были связаны с отказами в различных аспекты взаимоотношений человека, техники и окружающей среды. В обоих этих обзорах авторы опирались на накопленные знания когнитивной психологии, чтобы разработать модели, представляющие людей как обработчиков информации, реагирующих на окружающую их среду и ее опасности, пытаясь воспринимать и контролировать существующие риски. Несчастные случаи рассматривались в этих моделях как отказы различных частей этого процесса управления, которые происходят, когда один или несколько шагов управления не выполняются удовлетворительно. Акцент в этих моделях также был смещен с обвинения индивидуума в неудачах или ошибках на несоответствие между поведенческими требованиями задачи или системы и возможностями, присущими способу генерации и организации поведения.

Человеческое поведение

Более поздние разработки этих моделей Хейлом и Глендоном (1987) связали их с работой Расмуссена и Ризона (Reason 1990), которые классифицировали человеческое поведение на три уровня обработки:

  • автоматические, в значительной степени бессознательные реакции на рутинные ситуации (поведение, основанное на навыках)
  • сопоставление изученных правил с правильным диагнозом преобладающей ситуации (поведение, основанное на правилах)
  • сознательное и требующее много времени решение проблем в новых ситуациях (поведение, основанное на знаниях).

 

Типичные сбои в управлении различаются от одного уровня поведения к другому, как и типы аварий и соответствующие меры безопасности, используемые для их контроля. Модель Хейла и Глендона, дополненная более свежими выводами, изображена на рисунке 1. Она состоит из ряда строительных блоков, которые будут последовательно объяснены, чтобы получить полную модель.

Рисунок 1. Индивидуальное решение проблем перед лицом опасности

АСС120F3

Ссылка на модели отклонений

Отправной точкой модели Хейла и Глендона является то, как опасность развивается на любом рабочем месте или в любой системе. Считается, что опасность всегда присутствует, но контролируется большим количеством мер по предотвращению несчастных случаев, связанных с оборудованием (например, конструкция оборудования и меры безопасности), людьми (например, квалифицированными операторами), процедурами (например, профилактическое обслуживание). и организация (например, распределение ответственности за критически важные задачи безопасности). При условии, что все соответствующие опасности и потенциальные опасности были предусмотрены, а предупредительные меры были правильно разработаны и выбраны, никакого ущерба не будет. Только при отклонении от этого желаемого нормального состояния может начаться аварийный процесс. (Эти модели отклонений подробно рассматриваются в разделе «Модели аварийных отклонений».)

Задача людей в системе состоит в том, чтобы обеспечить надлежащее функционирование мер по предотвращению несчастных случаев, чтобы предотвратить отклонения, используя правильные процедуры для каждого случая, осторожно обращаясь с оборудованием безопасности и выполняя необходимые проверки и регулировки. Перед людьми также стоит задача обнаружения и исправления многих отклонений, которые могут возникнуть, и адаптации системы и ее превентивных мер к новым требованиям, новым опасностям и новым знаниям. Все эти действия моделируются в модели Хейла и Глендона как задачи обнаружения и контроля, связанные с опасностью.

Разрешение проблем

Модель Хейла и Глендона концептуализирует роль человеческого действия в управлении опасностью как задачу решения проблемы. Шаги в такой задаче можно описать в общем, как на рисунке 2.

Рисунок 2. Цикл решения проблем

АСС120F1

Эта задача представляет собой целенаправленный процесс, управляемый стандартами, установленными на этапе 2 на рисунке 1994. Это стандарты безопасности, которые работники устанавливают для себя или устанавливают работодатели, производители или законодатели. Преимущество модели состоит в том, что ее можно применять не только к отдельным работникам, сталкивающимся с неминуемой или будущей опасностью, но и к группам работников, отделам или организациям, стремящимся контролировать как существующие опасности, связанные с процессом или отраслью, так и будущие опасности, связанные с новыми технологиями или изделия на стадии проектирования. Следовательно, системы управления безопасностью можно моделировать в соответствии с поведением человека, что позволяет разработчику или оценщику управления безопасностью надлежащим образом сфокусировать или широко рассмотреть взаимосвязанные задачи на разных уровнях организации (Hale et al. XNUMX).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Применяя эти шаги к индивидуальному поведению перед лицом опасности, мы получаем рисунок 3. Некоторые примеры каждого шага могут прояснить задачу индивидуума. Предполагается, что некоторая степень опасности, как указано выше, присутствует постоянно и во всех ситуациях. Вопрос в том, реагирует ли отдельный рабочий на эту опасность. Это будет зависеть частично от того, насколько настойчивы сигналы опасности, а частично от собственного осознания работником опасности и стандартов приемлемого уровня риска. Когда часть оборудования неожиданно раскаляется докрасна, или вилочный погрузчик приближается на большой скорости, или из-под двери начинает просачиваться дым, отдельные работники немедленно переходят к рассмотрению необходимости действий или даже к решению, что делать им или кому-то другому. сможет сделать.

Рисунок 3. Поведение перед лицом опасности

АСС120F2

Такие ситуации непосредственной опасности редки в большинстве отраслей, и обычно желательно задействовать рабочих для контроля над опасностью, когда она гораздо менее неотвратима. Например, рабочие должны распознавать незначительный износ защитного кожуха машины и сообщать об этом, а также осознавать, что определенный уровень шума сделает их глухими, если они постоянно будут подвергаться его воздействию в течение нескольких лет. Разработчики должны предвидеть, что начинающий работник может использовать предложенный ими новый продукт таким образом, что это может быть опасно.

Для этого все лица, ответственные за безопасность, должны прежде всего рассмотреть возможность наличия или возникновения опасности. Рассмотрение опасности частично зависит от личности и частично от опыта. Его также можно стимулировать обучением и гарантировать, сделав его явной частью задач и процедур на этапах разработки и выполнения процесса, где это может быть подтверждено и поощрено коллегами и начальством. Во-вторых, рабочие и руководители должны знать, как предвидеть и распознавать признаки опасности. Чтобы обеспечить надлежащее качество бдительности, они должны приучить себя распознавать потенциальные сценарии аварий, то есть признаки и наборы признаков, которые могут привести к потере управления и, следовательно, к повреждению. Отчасти это вопрос понимания паутины причин и следствий, например, как процесс может выйти из-под контроля, как шум повреждает слух или как и когда может обрушиться траншея.

Столь же важно отношение творческого недоверия. Это включает в себя рассмотрение того, что инструменты, машины и системы могут использоваться не по назначению, работать неправильно или демонстрировать свойства и взаимодействия, выходящие за рамки намерений их разработчиков. Он творчески применяет «Закон Мерфи» (все, что может пойти не так, пойдет не так), предвидя возможные неудачи и предоставляя возможность устранить или контролировать их. Такое отношение, вместе со знанием и пониманием, также помогает на следующем этапе, то есть действительно верить в то, что какая-то опасность достаточно вероятна или серьезна, чтобы оправдать действия.

Обозначение чего-то достаточно опасным, чтобы нуждаться в действиях, опять-таки отчасти зависит от личности; например, это может быть связано с тем, насколько пессимистично человек может относиться к технологиям. Что еще более важно, на него очень сильно влияет тот опыт, который побуждает работников задавать себе такие вопросы, как «Было ли что-то не так в прошлом?» или «Это работало годами с тем же уровнем риска без аварий?» Результаты исследования восприятия риска и попыток повлиять на него путем информирования о риске или обратной связи об опыте авиационных происшествий и происшествий более подробно представлены в других статьях.

Даже если потребность в каких-то действиях осознается, рабочие могут не предпринимать никаких действий по многим причинам: например, они не считают своим долгом вмешиваться в чужую работу; они не знают, что делать; они видят ситуацию неизменной («это просто часть работы в этой отрасли»); или они опасаются репрессий за сообщение о потенциальной проблеме. Здесь важны убеждения и знания о причине и следствии, а также о возложении ответственности за несчастные случаи и предотвращение несчастных случаев. Например, начальники, считающие, что причиной несчастных случаев в основном являются небрежные и склонные к несчастным случаям рабочие, не увидят никаких действий со своей стороны, за исключением, возможно, исключения этих рабочих из своего участка. Эффективная коммуникация для мобилизации и координации людей, которые могут и должны действовать, также имеет жизненно важное значение на этом этапе.

Остальные шаги связаны со знанием того, что делать, чтобы контролировать опасность, и навыками, необходимыми для принятия соответствующих мер. Эти знания приобретаются обучением и опытом, но хороший дизайн может очень помочь, делая очевидным, как достичь определенного результата, чтобы предотвратить опасность или защитить себя от нее, например, с помощью аварийной остановки или отключения, или избегающее действие. Хорошие информационные ресурсы, такие как руководства по эксплуатации или системы компьютерной поддержки, могут помочь руководителям и рабочим получить доступ к знаниям, недоступным им в ходе повседневной деятельности. Наконец, навыки и практика определяют, можно ли выполнить требуемое ответное действие достаточно точно и в правильное время, чтобы сделать его успешным. В связи с этим возникает сложный парадокс: чем более бдительны и подготовлены люди и чем надежнее оборудование, тем реже будут требоваться аварийные процедуры и тем труднее будет поддерживать уровень квалификации, необходимый для их выполнения. вне, когда они призваны.

Связи с поведением, основанным на навыках, правилах и знаниях

Последний элемент в модели Хейла и Глендона, превращающий фигуру 3 на рис. 1 добавлена ​​ссылка на работу Ризона и Расмуссена. В этой работе подчеркивалось, что поведение может проявляться на трех различных уровнях сознательного контроля — на основе навыков, правил и знаний, — которые затрагивают различные аспекты человеческого функционирования и подвержены различным типам и степеням нарушений или ошибок из-за различных факторов. внешние сигналы или внутренние сбои обработки.

На основе навыков. Уровень, основанный на навыках, очень надежен, но возможны сбои и промахи, если его потревожить или когда контроль захватит другая похожая рутина. Этот уровень особенно важен для рутинного поведения, которое включает в себя автоматические реакции на известные сигналы, указывающие на опасность, неизбежную или отдаленную. Реакции представляют собой известные и практикуемые действия, такие как держать пальцы подальше от шлифовального круга во время заточки долота, управлять автомобилем, чтобы он не съехал с дороги, или пригибаться, чтобы избежать приближающегося к нам летящего предмета. Реакции настолько автоматические, что работники могут даже не осознавать, что с их помощью они активно контролируют опасность.

Основанный на правилах. Уровень, основанный на правилах, связан с выбором из ряда известных процедур или правил той, которая соответствует ситуации, например, выбор последовательности действий, которую следует инициировать, чтобы закрыть реактор, который в противном случае оказался бы под избыточным давлением, выбор правильной защитные очки для работы с кислотами (в отличие от очков для работы с пылью) или решение, как менеджера, провести полную проверку безопасности для нового завода, а не короткую неформальную проверку. Ошибки здесь часто связаны с недостаточным временем, затрачиваемым на сопоставление выбора с реальной ситуацией, с тем, что для понимания ситуации полагаются на ожидание, а не на наблюдение, или с тем, что внешняя информация вводит вас в заблуждение и заставляет поставить неверный диагноз. В модели Хейла и Глендона поведение на этом уровне особенно важно для обнаружения опасностей и выбора правильных действий в знакомых ситуациях.

Основанный на знаниях. Уровень, основанный на знаниях, задействуется только тогда, когда не существует ранее существовавших планов или процедур, позволяющих справиться с развивающейся ситуацией. Это особенно верно в отношении распознавания новых опасностей на этапе проектирования, обнаружения непредвиденных проблем во время проверок безопасности или действий в случае непредвиденных аварийных ситуаций. Этот уровень преобладает в шагах вверху рисунка 1. Это наименее предсказуемый и наименее надежный режим работы, но также и режим, при котором ни машина, ни компьютер не могут заменить человека при обнаружении потенциальной опасности и при устранении отклонений.

Соединение всех элементов вместе приводит к рисунку 1, который обеспечивает основу как для классификации случаев отказа в поведении человека в прошлом несчастном случае, так и для анализа того, что можно сделать для оптимизации поведения человека при контроле над опасностью в данной ситуации или задаче до любого несчастные случаи.

 

Назад

В этой статье рассматривается группа моделей аварий, имеющих одинаковую базовую конструкцию. Взаимодействие между человеком, машиной и окружающей средой, а также развитие этого взаимодействия в потенциальные опасности, опасности, повреждения и травмы рассматриваются посредством последовательности вопросов, полученных и перечисленных в логическом порядке. Затем эта последовательность применяется аналогичным образом на разных уровнях анализа с использованием моделей. Первую из этих моделей представил Surry (1969). Несколько лет спустя Шведский фонд рабочей среды представил модифицированную версию (1983 г.) и получил прозвище фонда WEF. Затем шведская исследовательская группа оценила модель WEF и предложила некоторые дальнейшие разработки, в результате которых появилась третья модель.

Эти модели описываются здесь одна за другой с комментариями о причинах внесенных изменений и усовершенствований. Наконец, предлагается предварительный синтез трех моделей. Таким образом, представлены и обсуждаются в общей сложности четыре модели, имеющие значительное сходство. Хотя это может показаться запутанным, это иллюстрирует тот факт, что не существует модели, которая была бы общепринята как «Модель». Помимо прочего, существует очевидный конфликт между простотой и полнотой применительно к моделям аварий.

Модель Сарри

В 1969 году Жан Сарри опубликовал книгу Исследование промышленных аварий — инженерно-человеческая оценка. Эта книга содержит обзор моделей и подходов, преимущественно применяемых при исследовании аварий. Сарри сгруппировала теоретические и концептуальные основы, которые она определила, в пять различных категорий: (1) модели цепочки множественных событий, (2) эпидемиологические модели, (3) модели энергетического обмена, (4) модели поведения и (5) модели. системные модели. Она пришла к выводу, что ни одна из этих моделей не является несовместимой ни с одной из других; каждый просто подчеркивает разные аспекты. Это вдохновило ее на объединение различных структур в одну всеобъемлющую и общую модель. Однако она ясно дала понять, что ее модель следует рассматривать как предварительную, без претензий на окончательность.

По мнению Сарри, несчастный случай можно описать серией вопросов, образующих последовательную иерархию уровней, где ответы на каждый вопрос определяют, будет ли событие несчастным случаем или нет. Модель Сарри (см. рис. 1) отражает принципы обработки информации человеком и основана на представлении об аварии как отклонении от запланированного процесса. Он имеет три основных этапа, связанных двумя аналогичными циклами.

Рисунок 1. Модель Сарри

АСС150F1

На первом этапе люди рассматриваются в их общей среде, включая все соответствующие параметры окружающей среды и человека. На этом этапе также описывается потенциальный агент травмы. Предполагается, что через действия (или бездействие) индивида из такой среды вырастают опасности. В целях анализа цикл «опасность-нарастание» состоит из первой последовательности вопросов. Если на любой из этих вопросов будут даны отрицательные ответы, рассматриваемая опасность станет неизбежной.

Вторая последовательность вопросов, «цикл освобождения от опасности», связывает уровень опасности с возможными альтернативными исходами при возникновении опасности. Следует отметить, что, следуя по модели различными путями, можно провести различие между преднамеренными (или сознательно принятыми) опасностями и непреднамеренными негативными последствиями. Модель также уточняет различия между «авариями» небезопасными действиями, несчастными случаями (и т. д.) и завершившимися авариями.

 

 

 

 

 

 

Модель ВЭФ

В 1973 году комитет, созданный Шведским фондом рабочей среды для обзора состояния исследований несчастных случаев на производстве в Швеции, запустил «новую» модель и продвигал ее как универсальный инструмент, который следует использовать для всех исследований в этой области. Было объявлено, что она представляет собой синтез существующих поведенческих, эпидемиологических и системных моделей, а также было заявлено, что она охватывает все соответствующие аспекты профилактики. Среди прочих упоминалась Сарри, но без упоминания того факта, что предложенная модель была почти идентична ее. Было внесено лишь несколько изменений, все с целью улучшения.

Как это часто бывает, когда научные модели и перспективы рекомендуются центральными учреждениями и властями, эта модель впоследствии принимается лишь в нескольких проектах. Тем не менее отчет, выпущенный ВЭФ, способствовал быстрому росту интереса к моделированию и развитию теории среди шведских и скандинавских исследователей аварий, и за короткий период появилось несколько новых моделей аварий.

Отправной точкой модели ВЭФ (в отличие от уровня «человек и окружающая среда» Сарри) является концепция опасности, которая здесь ограничивается «объективной опасностью» в отличие от субъективного восприятия опасности. Объективная опасность определяется как неотъемлемая часть данной системы и в основном определяется объемом ресурсов, доступных для инвестирования в безопасность. Повышение устойчивости системы к человеческой изменчивости упоминается как способ снижения опасности.

Когда человек вступает в контакт с определенной системой и ее опасностями, начинается процесс. Из-за особенностей системы и индивидуального поведения может возникнуть ситуация риска. Наиболее важным (с точки зрения свойств систем), по мнению авторов, является способ обозначения опасностей с помощью разного рода сигналов. Неизбежность риска определяется в зависимости от индивидуального восприятия, понимания и действий по отношению к этим сигналам.

Следующая последовательность в процессе, которая в принципе идентична той, что была у Сарри, напрямую связана с событием и с тем, приведет ли оно к травме или нет. Если опасность высвобождается, можно ли ее фактически наблюдать? Воспринимает ли это рассматриваемое лицо и может ли он или она избежать травм или ущерба? Ответы на такие вопросы объясняют вид и степень вредных последствий, которые исходят от критического периода.

Модель WEF (рис. 2) имеет четыре преимущества:

  • В нем четко указано, что безопасные условия труда предполагают принятие мер на как можно более ранней стадии.
  • Он иллюстрирует важность работы с нарушениями и предаварийными ситуациями, а также с теми авариями, которые приводят к ущербу или травме. Фактический результат имеет меньшее значение в профилактической перспективе.
  • Он описывает принципы обработки информации человеком.
  • Он предусматривает самокорректирующиеся системы безопасности посредством обратной связи по результатам изученных инцидентов.

 

Рисунок 2. Модель WEF

АСС150F2

Оценка и дальнейшее развитие

К моменту публикации отчета ВЭФ в городе Мальмё, Швеция, проводилось эпидемиологическое исследование несчастных случаев на производстве. Исследование было основано на модифицированной версии так называемой матрицы Хэддона, которая сводит в таблицу переменные по двум измерениям: время с точки зрения предаварийной, аварийной и послеаварийной фаз; и эпидемиологическая трихотомия хозяина, агента (или носителя/переносчика) и окружающей среды. Хотя такая модель обеспечивает хорошую основу для сбора данных, исследовательская группа обнаружила, что ее недостаточно для понимания и объяснения причинно-следственных механизмов, лежащих в основе явлений несчастных случаев и травм. Модель ВЭФ представляла собой новый подход и поэтому была воспринята с большим интересом. Было решено провести немедленную оценку модели, протестировав ее на случайной выборке 60 фактических случаев несчастных случаев на производстве, которые ранее были тщательно расследованы и задокументированы группой Мальмё в рамках ее текущего исследования.

Результаты оценки были сведены к четырем пунктам:

  • Модель не является исчерпывающим инструментом, которым она должна была быть. Вместо этого его следует рассматривать в первую очередь как поведенческую модель. Дается «опасность», и анализ фокусируется на поведении человека по отношению к этой опасности. Следовательно, варианты предотвращения, полученные в результате такого анализа, ориентированы на человеческий фактор, а не на оборудование или окружающую среду. Сама по себе «опасность» в рамках модели вряд ли подвергается сомнению.
  • В модели не учитываются должным образом технические или организационные ограничения рабочего процесса. Это создает иллюзию свободного выбора между опасными и безопасными альтернативами. Некоторые опасности оказались неизбежными для отдельного работника, хотя руководство явно избегало их. Следовательно, становится неуместным и вводящим в заблуждение спрашивать, знают ли люди, как избежать (и предпочитают избегать) того, чего на самом деле избежать нельзя, если только они не решат бросить свою работу.
  • Модель не дает понимания важного вопроса о том, почему опасная деятельность была необходима для начала и почему она была совершена конкретным человеком. Иногда опасные задачи можно сделать ненужными; а иногда их могут выполнять другие, более подходящие люди с большими навыками.
  • Анализ ограничен одним человеком, но многие несчастные случаи происходят при взаимодействии между двумя или более людьми. Однако было высказано предположение, что этот недостаток можно преодолеть, объединив результаты параллельных анализов, каждый из которых был сделан с точки зрения одного из разных вовлеченных лиц.

 

На основе этих замечаний исследовательская группа в Мальмё доработала модель. Самым важным нововведением стало добавление третьей последовательности вопросов в дополнение к двум другим. Эта последовательность была разработана для анализа и объяснения существования и природы «опасности» как неотъемлемого свойства системы «человек-машина». Были применены общие принципы теории систем и технологии управления.

Более того, рабочий процесс, понимаемый таким образом с точки зрения взаимодействия человека, машины и окружающей среды, также следует рассматривать в свете его организационного и структурного контекста как на уровне компании, так и на уровне общества. Указывалось также на необходимость учета личностных особенностей и мотивов фактической деятельности, а также личности, осуществляющей эту деятельность. (См. рис. 3.)

Рисунок 3. Модель EF, разработанная путем введения новой первой последовательности

АСС150F3

Итого

При пересмотре этих ранних моделей сегодня, более двадцати лет спустя, на фоне прогресса, достигнутого в отношении теорий и моделей в исследовании аварий, они все еще кажутся удивительно современными и конкурентоспособными.

Базовое допущение, лежащее в основе моделей, — что аварии, а также их причины следует рассматривать как отклонения от запланированных процессов, — по-прежнему является доминирующей точкой зрения (см., в частности, Benner, 1975; Kjellen and Larsson, 1981).

В моделях проводится четкое различие между понятием травмы как последствия для здоровья и понятием несчастного случая как предшествующего события. Более того, они демонстрируют, что авария — это не просто «событие», а скорее процесс, который можно проанализировать как серию шагов (Andersson 1991).

Многие последующие модели были разработаны в виде ряда «коробок», организованных во временном или иерархическом порядке и указывающих на различные временные фазы или уровни анализа. Их примеры включают модель ISA (Андерсон и Лагерлёф, 1983), модель отклонения (Кьеллен и Ларссон, 1981) и так называемую финскую модель (Туоминен и Саари, 1982). Такие уровни анализа также явно занимают центральное место в описанных здесь моделях. Но модели последовательности также предлагают теоретический инструмент для анализа механизмов, которые связывают эти уровни вместе. Важный вклад в этом отношении был сделан такими авторами, как Хейл и Глендон (1987) с точки зрения человеческого фактора и Беннер (1975) с системной точки зрения.

Как ясно вырисовывается при сравнении этих моделей, Сарри не отдавал ключевой позиции понятию опасности, как это сделано в модели ВЭФ. Ее отправной точкой было взаимодействие человека и окружающей среды, отражающее более широкий подход, аналогичный тому, который был предложен группой из Мальмё. С другой стороны, как и комитет ВЭФ, она не ссылалась на какие-либо дополнительные уровни анализа, кроме рабочего и окружающей среды, такие как организационные или социальные уровни. Кроме того, комментарии из исследования Мальмё, цитируемые здесь в отношении модели ВЭФ, также кажутся актуальными для модели Сарри.

Современный синтез трех моделей, представленных выше, мог бы включать меньше деталей обработки информации человеком и больше информации об условиях «выше по течению» (далее в случайном «потоке») на организационном и общественном уровнях. Ключевые элементы в последовательности вопросов, предназначенных для рассмотрения взаимосвязи между организационным и человеко-машинным уровнями, могут быть получены из современных принципов управления безопасностью, включая методологии обеспечения качества (внутренний контроль и т. д.). Точно так же последовательность вопросов о связи между общественным и организационным уровнями может включать современные принципы системно-ориентированного надзора и аудита. Предварительная всеобъемлющая модель, основанная на оригинальном дизайне Сарри и включающая эти дополнительные элементы, показана на рис. 4.

Рисунок 4. Предварительная комплексная модель причин аварии (на основе Surry 1969 и его потомков)

АСС150F4

 

Назад

Четверг, Март 31 2011 14: 51

Модели аварийных отклонений

Несчастный случай на производстве можно рассматривать как ненормальное или нежелательное воздействие процессов в производственной системе или что-то, что работает не так, как планировалось. Помимо телесных повреждений возможны и другие нежелательные последствия, такие как материальный ущерб, случайный выброс загрязняющих веществ в окружающую среду, временная задержка или снижение качества продукции. модель отклонения уходит своими корнями в теорию систем. При применении девиационной модели аварии анализируются с точки зрения отклонениями.

Отклонения

Определение отклонениями в отношении установленных требований совпадает с определением несоответствий в серии стандартов Международной организации по стандартизации ISO 9000 по управлению качеством (ISO 1994). Значение системной переменной классифицируется как отклонение, когда оно выходит за пределы нормы. Системные переменные — это измеримые характеристики системы, и они могут принимать разные значения.

Нормы

Существует четыре различных типа норм. Они относятся к: (1) заданным требованиям, (2) тому, что было запланировано, (3) тому, что является нормальным или обычным, и (4) тому, что принято. Каждый тип нормы характеризуется способом ее установления и степенью формализации.

Нормы, правила и процедуры безопасности являются примерами установленных требований. Типичным примером отклонения от указанного требования является «человеческая ошибка», которая определяется как нарушение правила. Менее формализованы нормы, касающиеся того, что является «нормальным или обычным» и что «принято». Обычно они применяются в промышленных условиях, где планирование ориентировано на результат, а выполнение работы остается на усмотрение операторов. Примером отклонения от «принятой» нормы является «случайный фактор», представляющий собой необычное событие, которое может (или не может) привести к аварии (Leplat 1978). Еще одним примером является «небезопасное действие», которое традиционно определялось как личное действие, нарушающее общепринятую процедуру безопасности (ANSI 1962).

Системные переменные

При применении девиационной модели набор или диапазон значений системных переменных разбивается на два класса, а именно нормальные и девиационные. Различие между нормой и отклонением может быть проблематичным. Разногласия во мнениях о том, что является нормальным, могут возникать, например, среди рабочих, руководителей, руководителей и проектировщиков систем. Другая проблема связана с отсутствием норм в рабочих ситуациях, с которыми раньше не приходилось сталкиваться (Расмуссен, Дункан и Леплат, 1987). Эти различия во мнениях и отсутствие норм сами по себе могут способствовать повышенному риску.

Измерение времени

Время является основным измерением в модели отклонения. Авария анализируется как процесс, а не как единичное событие или цепь причинных факторов. Процесс развивается через последовательные фазы, так что происходит переход от нормальных условий в производственной системе к ненормальным условиям или состоянию недостаток контроля. Впоследствии потеря контроля энергий в системе происходит и развивается повреждение или травма. На рисунке 1 показан пример анализа несчастного случая на основе модели, разработанной Отделом исследования несчастных случаев на производстве (OARU) в Стокгольме, в отношении этих переходов.

Рисунок 1. Анализ аварий на строительной площадке с использованием модели OARU

АСС140F1

Сосредоточьтесь на контроле за авариями

Каждая модель аварии имеет уникальную направленность, связанную со стратегией предотвращения аварии. Модель девиации фокусирует внимание на начальной фазе аварийной последовательности, которая характеризуется состоянием нештатных условий или отсутствием контроля. Предотвращение несчастных случаев достигается за счет обратной связи, когда используются установленные информационные системы для планирования и контроля производства, а также управления безопасностью. Цель состоит в том, чтобы обеспечить бесперебойную работу с минимальным количеством помех и импровизаций, чтобы не увеличивать риск несчастных случаев.

Различают корректирующие и предупреждающие действия. Коррекция отклонений совпадает с первым порядком обратной связи в иерархии обратной связи Ван Корта Хэйра и не приводит к какому-либо организационному обучению на основе аварийного опыта (Hare, 1967). Превентивные действия осуществляются посредством обратной связи более высокого порядка, которая включает обучение. Примером превентивных действий является разработка новых рабочих инструкций, основанных на общепринятых нормах безопасного рабочего дня. В целом существуют три различные цели профилактических действий: (1) уменьшить вероятность отклонений, (2) уменьшить последствия отклонений и (3) сократить время от возникновения отклонений до их выявления и исправления.

Чтобы проиллюстрировать характеристики модели отклонения, проводится сравнение с энергетическая модель (Haddon 1980), который направляет внимание предотвращения несчастных случаев на более поздние фазы аварийного процесса, то есть на потерю контроля над энергиями и последующее причинение вреда. Предотвращение несчастных случаев обычно достигается путем ограничения или контроля энергий в системе или путем создания барьеров между энергиями и жертвой.

Таксономии отклонений

Существуют различные таксономии для классификации отклонений. Они были разработаны для упрощения сбора, обработки и обратной связи данных об отклонениях. Таблица 1  представляет обзор.

Таблица 1. Примеры таксономий для классификации отклонений

Теория или модель и переменная

Классы

Модель процесса

Длительность

Событие/действие, условие

Фаза аварийной последовательности

Начальная фаза, заключительная фаза, фаза травмы

Теория систем

Субъект-объект

(Действие) лица, механическое/физическое состояние

Эргономика систем

Человек, задача, оборудование, среда

Промышленное строительство

Материалы, рабочая сила, информация,
технический, человеческий, пересекающийся/параллельный
мероприятия, стационарная охрана, личная
защитная экипировка

Человеческие ошибки

Действия человека

Бездействие, совершение, постороннее действие,
последовательная ошибка, временная ошибка

Энергетическая модель

Тип энергии

Тепловое, радиационное, механическое, электрическое, химическое

Тип системы контроля энергии

Технический, человеческий

Последствия

Тип потери

Нет значительных потерь времени, ухудшенный результат
качество, повреждение оборудования, материал
убытки, загрязнение окружающей среды, телесные повреждения

Размер убытка

Незначительный, предельный, критический, катастрофический

Источник: Кьеллен, 1984 г.

Классической таксономией отклонений является различие между «небезопасными действиями людей» и «небезопасными механическими/физическими условиями» (ANSI 1962). Эта таксономия сочетает в себе классификацию по продолжительности и разделение субъекта и объекта. Модель OARU основана на представлении о промышленных инженерных системах (Кьеллен и Ховден, 1993), где каждый класс отклонений связан с типичной системой управления производством. Из этого следует, например, что отклонения, связанные с рабочими материалами, контролируются с помощью контроля материалов, а технические отклонения контролируются с помощью процедур проверки и технического обслуживания. Стационарные охранники обычно контролируются посредством проверок безопасности. Отклонения, которые описывают потерю контроля над энергиями, характеризуются типом задействованной энергии (Haddon 1980). Также проводится различие между отказами человеческих и технических систем управления энергиями (Кьеллен и Ховден, 1993).

Правомерность концепции отклонения

Общей взаимосвязи между отклонениями и риском получения травмы не существует. Однако результаты исследований показывают, что некоторые виды отклонений связаны с повышенным риском несчастных случаев в определенных промышленных системах (Kjellén, 1984). К ним относятся неисправное оборудование, производственные сбои, нерегулярная рабочая нагрузка и инструменты, используемые не по назначению. Тип и количество энергии, задействованной в неконтролируемом энергетическом потоке, являются довольно хорошими предикторами последствий.

Применение модели отклонения

Данные об отклонениях собираются в ходе проверок безопасности, отбора проб для обеспечения безопасности, отчетов о предаварийных ситуациях и расследований аварий. (См. рис. 2).

Рисунок 2. Охват различных инструментов для использования в практике безопасности

АСС140F2

Например, Отбор проб безопасности метод контроля отклонений от правил безопасности посредством обратной связи с рабочими. Сообщалось о положительном влиянии выборки безопасности на безопасную работу, измеряемую риском несчастных случаев (Saari 1992).

Модель отклонения применялась при разработке инструментов для использования при расследовании авиационных происшествий. в анализ случайных факторов метод, отклонения последовательности аварий идентифицируются и располагаются в логической древовидной структуре (Leplat 1978). Модель OARU послужила основой для разработки форм и контрольных списков по расследованию авиационных происшествий, а также для структурирования процедуры расследования авиационных происшествий. Оценочные исследования показывают, что эти методы поддерживают всестороннее и надежное составление графиков и оценку отклонений (см. обзор Kjellén and Hovden 1993). Модель отклонения также вдохновила на разработку методов анализа рисков.

Анализ отклоненийs представляет собой метод анализа рисков и включает в себя три этапа: (1) обобщение функций систем и действий оператора и их разделение на подразделы, (2) изучение каждого действия для выявления возможных отклонений и оценки потенциальных последствий каждого отклонения и (3) разработка лекарственных средств (Harms-Ringdahl 1993). Процесс аварии моделируется, как показано на рисунке 1. , а анализ рисков охватывает все три этапа. Используются контрольные списки, аналогичные тем, которые применяются при расследовании авиационных происшествий. Этот метод можно интегрировать с задачами проектирования; он также эффективен при определении потребностей в корректирующих действиях.

Итого

Модели отклонений сосредоточены на ранней стадии аварийного процесса, когда возникают нарушения в работе. Предотвращение достигается за счет управления с обратной связью, чтобы обеспечить плавную работу с минимальными помехами и импровизациями, которые могут привести к несчастным случаям.

 

Назад

Вообще говоря, термин авария используется для обозначения событий, приводящих к нежелательным или незапланированным телесным повреждениям или ущербу; модель аварии представляет собой концептуальную схему, применяемую для анализа таких событий. (Некоторые модели могут прямо заявлять, что моделью охвачены «непредвиденные происшествия» — иногда известные как «предаварийные ситуации», однако для данной статьи это различие не важно.) Модели несчастных случаев могут служить разным целям. Во-первых, они могут обеспечить концептуальное понимание того, как происходят аварии. Во-вторых, модели могут использоваться для записи и хранения информации об авариях. В-третьих, они могут обеспечить механизм расследования несчастных случаев. Эти три цели не полностью различны, но образуют полезные средства категоризации.

В этой статье описывается MAIM, модель информации об авариях в Мерсисайде, которая наиболее естественно адаптирована для второй цели — записи и хранения информации об авариях. После краткого изложения обоснования MAIM описываются некоторые ранние исследования по оценке модели. Статья заканчивается недавним прогрессом в MAIM, включая использование «интеллектуального программного обеспечения» для сбора и анализа информации о несчастных случаях с травмами.

Раннее моделирование аварий

В модели Генриха (1931) причинно-следственная последовательность, ведущая к несчастному случаю, уподоблялась последовательности пяти падающих костяшек домино, причем каждое из первых четырех было необходимо, прежде чем могло произойти последнее событие. В предшественнице MAIM Мэннинг (1971) пришел к выводу, что «основными условиями случайной травмы являются присутствие хозяина [например, рабочего] и объекта окружающей среды, который способствует несчастному случаю. Хозяин, объект или оба движутся относительно друг друга». Кьеллен и Ларссон (1981) разработали свою собственную модель, в которой постулируются два уровня: последовательность аварий и лежащие в их основе определяющие факторы. В более поздней статье Кьеллен и Ховден (1993) описали последующий прогресс в контексте другой литературы и отметили необходимость «эффективного использования существующей информации из отчетов о обычных авариях и предаварийных ситуациях с помощью мощной системы поиска информации». Это было достигнуто для MAIM.

Обоснование MAIM

По-видимому, существует значительный консенсус в отношении того, что полезная информация об авиационных происшествиях должна концентрироваться не только на непосредственных обстоятельствах повреждения или травмы, но также должна включать понимание предшествующей цепочки событий и факторов, вызвавших последовательность аварийных ситуаций. Некоторым ранним системам классификации это не удалось. Понимание предметов, движений (людей или предметов) и событий обычно было смешанным, и последовательные события не различались.

Простой пример иллюстрирует проблему. Рабочий поскользнулся на пятне масла, упал, ударился головой о машину и получил сотрясение мозга. Мы можем легко различить (непосредственную) причину аварии (поскользнуться на масле) и причину травмы (удар головой о машину). Однако некоторые системы классификации включают категории «падение людей» и «удары о предметы». Аварию можно отнести к любой из этих категорий, хотя ни одна из них не описывает даже непосредственную причину аварии (поскользнуться на масле) или причинные факторы (например, как масло попало на пол).

По сути, проблема в том, что в многофакторной ситуации рассматривается только один фактор. Авария не всегда состоит из одного события; их может быть много. Эти моменты легли в основу разработки MAIM Дереком Мэннингом, профессиональным врачом.

Описание МАИМ

Центральным элементом аварии является первый непредвиденный (нежелательное или незапланированное) событие с участием поврежденного оборудования или пострадавшего (рис. 1). Это не всегда будет первым событием в аварийном процессе, описываемом как предшествующее событие. В приведенном выше примере пробуксовка считается первым непредвиденным событием аварии. (Учитывая наличие масляных пятен на полу, не исключено, что кто-то поскользнется на одном и упадет, но идущий этого не предвидит.)

Рисунок 1. Модель аварии MAIM

АСС160F1

Поведение оборудования или человека описывается общим деятельность в то время и более конкретное описание типа телесное движение когда произошло первое событие. Участвующие объекты описываются, а для объектов, связанных с событиями, характеристики объектов включают положение, движение и состояние. Иногда может быть задействован второй объект, который связан с первым объектом (например, удар молотком по долоту).

Как отмечалось выше, может быть более одного события и второе событие может также иметь объект (возможно, другой), вовлеченный в это. Кроме того, оборудование или человек могут совершать дополнительные телесные движения, например выбрасывать руку, чтобы предотвратить или смягчить падение. Их можно включить в модель. Третье четвертое или более позднее событие может произойти до того, как последовательность окончательно приведет к травме. Модель может быть расширена во всех направлениях путем записи факторов, связанных с каждым компонентом. Например, ответвления от деятельности и телесных движений будут фиксировать психологические факторы, лекарства или физические ограничения работника.

 

 

В общем, отдельные события можно легко различить интуитивно, но полезно более строгое определение: событие неожиданное изменение или отсутствие изменений в энергетическом состоянии ситуации. (Срок энергетика включает в себя как кинетическую, так и потенциальную энергию.) Первое событие всегда неожиданно. Последующие события можно ожидать, даже неизбежные, после первого события, но они всегда неожиданны перед аварией. Примером неожиданного отсутствия изменения энергии является случай, когда размахиваемый молоток не попадает в гвоздь, на который он нацелен. Пример рабочего, который поскользнулся на пятне нефти, упал и ударился головой, служит иллюстрацией. Первое событие — «нога соскользнула» — вместо того, чтобы оставаться неподвижной, ступня приобретает кинетическую энергию. Второе событие «упало», когда приобретается дополнительная кинетическая энергия. Эта энергия поглощается при столкновении головы рабочего с машиной, когда происходит травма и последовательность заканчивается. Это можно «нанести» на модель следующим образом:

  1. 1-е событие: нога поскользнулась на масле.
  2. 2-е событие: человек упал.
  3. 3-е событие: удар головой о машину.

     

    Опыт работы с МАИМ

    Более ранняя версия модели MAIM использовалась при изучении всех 2,428 зарегистрированных аварий в 1973 году на заводе по производству коробок передач на территории автомобильной компании. (Подробности см. в Shannon 1978.) Операции включали нарезку и шлифовку зубчатых колес, термообработку и сборку коробки передач. В процессе резки образовывались острые металлические осколки и стружка, а в качестве охлаждающей жидкости использовалось масло. Для сбора информации использовались специально разработанные формы. Каждая авария была независимо нанесена на модель двумя людьми, а несоответствия были устранены путем обсуждения. Для каждой аварии компонентам были присвоены числовые коды, чтобы данные можно было сохранить на компьютере и выполнить анализ. Ниже приведены некоторые основные результаты и представлен анализ того, что было изучено конкретно при использовании модели.

    Аварийность была существенно снижена (почти на 40%), по-видимому, в результате проводимого исследования. Исследователи узнали, что из-за дополнительных вопросов, которые потребовало исследование (и связанного с этим времени), многие сотрудники «не удосужились» сообщить о незначительных травмах. Несколько доказательств подтвердили это:

    1. Скорость снова выросла в 1975 году после окончания исследования.
    2. Уровень травм с временной потерей трудоспособности не изменился.
    3. Посещения медицинского центра по поводу непроизводственных жалоб остались без изменений.
    4. Уровень аварийности на остальных участках не изменился.

       

      Таким образом, пониженная ставка действительно оказалась артефактом отчетности.

      Еще одним интересным открытием было то, что было 217 травм (8%), причастные к которым работники не могли быть уверены, как и когда они произошли. Это было обнаружено, потому что рабочих прямо спрашивали, уверены ли они в том, что произошло. Как правило, это были порезы или осколки, что относительно часто, учитывая характер работы на этом заводе.

      Из оставшихся аварий почти половина (1,102) состояла всего из одного события. Несчастные случаи с двумя и тремя событиями были последовательно менее распространены, и 58 несчастных случаев были связаны с четырьмя или более событиями. Заметно увеличилась доля несчастных случаев с потерей времени с увеличением количества событий. Одно из возможных объяснений состоит в том, что с каждым событием увеличивалась кинетическая энергия, так что при большем количестве событий больше энергии рассеивалось при столкновении рабочего и вовлеченного объекта.

      Дальнейшее изучение различий между несчастными случаями с потерей трудоспособности и несчастными случаями без потери трудоспособности выявило весьма заметные различия в распределениях для отдельных компонентов модели. Например, когда первым событием было «поскользнуться», почти четверть несчастных случаев закончилась потерей времени; но для «тело проколото» только 1%. Для комбинаций компонентов такие различия усиливались. Например, что касается финальных событий и связанных с ними объектов, ни одно из 132 происшествий, в которых пострадавший был «проколот» или «расколот», не привел к потере времени, но когда конечное событие было «растянуто/вывихнуто» без «отсутствия вовлеченный объект», 40% травм вызваны потерей времени.

      Эти результаты противоречат мнению о том, что тяжесть травм в значительной степени зависит от удачи, и предотвращение всех типов несчастных случаев приведет к снижению серьезных травм. Это означает, что анализ всех несчастных случаев и попытка предотвратить наиболее распространенные из них не обязательно повлияют на тех, кто причиняет серьезные травмы.

      Дополнительное исследование было проведено для оценки полезности информации в модели. Было выявлено несколько возможных вариантов использования данных об авариях:

      • для измерения показателей безопасности - степени, в которой аварии на станции или в зоне станции продолжают происходить с течением времени.
      • выявить причины
      • выявить ошибки (в самом широком смысле этого термина)
      • проверить управление, то есть убедиться, что меры безопасности, принятые для предотвращения определенного типа аварий, действительно эффективны.
      • для обеспечения базы знаний, поскольку знание широкого круга аварийных ситуаций и обстоятельств может помочь в предоставлении рекомендаций по предотвращению аварий.

       

      Три сотрудника службы безопасности (практики) оценили полезность словесных описаний и построенных моделей для серии несчастных случаев. Каждый оценил не менее 75 несчастных случаев по шкале от 0 (отсутствие полезной информации) до 5 (совершенно достаточный для использования). Для большинства несчастных случаев оценки были идентичными, т. е. при переходе от письменных описаний к модели информация не терялась. Там, где происходила потеря информации, это в основном составляло всего один балл по шкале от 0 до 5, то есть лишь небольшая потеря.

      Доступная информация, однако, редко была «совершенно адекватной». Отчасти это было связано с тем, что сотрудники службы безопасности привыкли проводить подробные расследования на месте, чего не было сделано в этом исследовании, поскольку были включены все зарегистрированные несчастные случаи, как незначительные, так и более серьезные. Однако следует помнить, что информация, нанесенная на модели, была взята непосредственно из письменных описаний. Поскольку было потеряно относительно мало информации, это предполагало возможность исключения промежуточного шага. Более широкое использование персональных компьютеров и доступность усовершенствованного программного обеспечения делают возможным автоматизированный сбор данных и позволяют использовать контрольные списки для обеспечения получения всей необходимой информации. Для этой цели была написана программа, которая прошла предварительное тестирование.

      Интеллектуальное программное обеспечение MAIM

      Модель MAIM использовалась Троупом, Дэвисом и Мэннингом (1988) для расследования несчастных случаев с травмами спины. База данных была создана на IBM PC путем кодирования результатов интервью с пациентами, проведенных интервьюером, имевшим опыт работы с моделью MAIM. Анализ интервью для получения описания MAIM (рисунок 2 ) проводилось интервьюером, и только на этом этапе данные вводились в базу данных. Хотя этот метод был вполне удовлетворительным, существовали потенциальные проблемы с его общедоступностью. В частности, требовались две области знаний: навыки проведения опроса и знакомство с анализом, необходимым для составления описания аварии в MAIM.

      Рисунок 2. Краткая информация о несчастном случае, записанная в ходе опроса пациента.

      АСС160F3

      Программное обеспечение было разработано Davies and Manning (1994a) для проведения опроса пациентов и создания базы данных несчастных случаев с использованием модели MAIM. Цель программного обеспечения состояла в том, чтобы предоставить две области знаний — интервью и анализ для формирования структуры мероприятия MAIM. Программное обеспечение MAIM, по сути, является интеллектуальным интерфейсом для базы данных, и к 1991 году оно было достаточно развито, чтобы его можно было протестировать в клинической среде. Программное обеспечение MAIM было разработано для взаимодействия с пациентом посредством «меню» — пациент выбирает параметры из списков, которые требуют только использования клавиш курсора и клавиши «Ввод». Выбор пункта из списка вариантов в некоторой степени повлиял на ход интервью, а также повлиял на запись информации в соответствующую часть описания аварии MAIM. Этот метод сбора данных устранял необходимость в навыках правописания и набора текста, а также позволял проводить повторяемые и последовательные интервью.

      Структура событий модели MAIM использует глаголы и объекты для формирования простых предложений. Глаголы в событиях могут быть связаны с разными сценариями аварий, и это свойство модели лежит в основе построения набора связанных вопросов, образующих интервью. Вопросы представлены таким образом, что на любом этапе требуется только простой выбор, эффективно разбивая сложный отчет об аварии на набор простых описаний. Как только глагол события определен, связанные с ним существительные могут быть найдены путем определения местоположения объектов, чтобы сформировать предложение, дающее полную информацию об описании конкретного события. Понятно, что эта стратегия требует использования обширного словаря объектов, поиск по которым можно осуществлять быстро и эффективно.

      Система наблюдения за домашними авариями (HASS) (Министерство торговли и промышленности, 1987 г.) отслеживает объекты, участвующие в авариях, а список объектов, используемый HASS, был использован в качестве основы словаря объектов для программного обеспечения MAIM и был расширен за счет включения найденных объектов. на рабочем месте. Объекты могут быть сгруппированы в классы, и с помощью этой структуры может быть определена иерархическая система меню — классы объектов образуют слои, соответствующие спискам меню. Таким образом, для поиска отдельных элементов можно использовать связанный список связанных объектов. Например, объект забивать можно найти, выбрав по порядку: (1) инструменты, (2) ручные инструменты и (3) молоток из трех последовательных списков меню. Данный объект потенциально может быть разделен на несколько различных групп — например, нож может быть связан с кухонными принадлежностями, инструментами или острыми предметами. Это наблюдение было использовано для создания избыточных ссылок в словаре объектов, позволяющих найти требуемый объект множеством различных путей. Словарь объектов в настоящее время содержит около 2,000 статей, охватывающих среду работы и отдыха.

      Интервью MAIM также собирает информацию о действиях во время аварии, движениях тела, месте аварии, способствующих факторах, травмах и инвалидности. Все эти элементы могут иметь место в аварии более одного раза, и это отражено в структуре лежащей в основе реляционной базы данных, которая использовалась для регистрации аварии.

      В конце интервью записывается несколько предложений, описывающих события аварии, и пациента просят расположить их в правильном порядке. Кроме того, пациента просят связать травмы с записанными событиями. Резюме собранной информации затем представляется на экране компьютера для информации.

      Пример сводки об аварии с точки зрения пациента показан на рис. 2. . Эта авария была наложена на диаграмму MAIM на рисунке 2. . Подробности, касающиеся факторов и места происшествия, были опущены.

      Первое непредвиденное или непреднамеренное событие (первое событие) с участием пострадавшего обычно является первым событием в последовательности несчастных случаев. Например, когда человек поскальзывается и падает, поскальзывание обычно является первым событием в последовательности несчастных случаев. Если, с другой стороны, человек получает травму от машины из-за того, что другой человек управляет машиной до того, как пострадавший оторвется, первое событие, связанное с пострадавшим, будет «захвачено машиной», но первым событием в последовательности несчастных случаев будет «другое». человек преждевременно управлял машиной». В программном обеспечении MAIM записывается первое событие в последовательности несчастных случаев, и оно может возникать либо в результате первого события с участием пострадавшего, либо в качестве предшествующего события (рис. 1). Теоретически такой взгляд на вещи может быть неудовлетворительным, но с точки зрения предотвращения авиационных происшествий он определяет начало последовательности аварий, на которую затем можно ориентироваться для предотвращения подобных аварий в будущем. (Срок действие отклонения используется некоторыми властями для описания начала последовательности аварий, но пока неясно, всегда ли это является синонимом первого события в аварии.)

      Когда программное обеспечение MAIM было впервые использовано в клинических условиях, стало ясно, что существуют проблемы с правильной оценкой некоторых типов несчастных случаев, связанных с «под ногами». Модель MAIM идентифицирует первое непредвиденное событие как отправную точку последовательности несчастных случаев. Рассмотрим два подобных несчастных случая, в одном из которых рабочий намеренно наступает на предмет, который затем ломается, и второй несчастный случай, в котором рабочий нечаянно наступает на предмет, который ломается. При первом несчастном случае наступление на объект является движением тела, а первым непредвиденным событием является разрушение объекта. Во второй аварии наступление на объект является первым непредвиденным событием в аварии. Разрешение этих двух сценариев состоит в том, чтобы спросить: «Вы случайно на что-то наступили?» Это демонстрирует, насколько важен правильный дизайн интервью для получения точных данных. Анализ этих двух несчастных случаев позволяет дать следующие рекомендации по предотвращению несчастных случаев; Первую аварию можно было бы предотвратить, если бы пациент знал, что предмет сломается. Второй несчастный случай можно было бы предотвратить, если бы пациент знал, что объект представляет собой опасность под ногами.

      Программное обеспечение MAIM было успешно протестировано в трех клинических условиях, включая годовой проект в отделении неотложной помощи Королевской университетской больницы Ливерпуля. Опрос пациентов занимал от 1 до 5 минут, и в среднем в час опрашивались два пациента. Всего было зафиксировано 15 аварий. Работа над публикациями на основе этих данных продолжается.

       

      Назад

      Подход общественного здравоохранения к предупреждению производственного травматизма основан на предположении, что травма представляет собой проблему для здоровья, и поэтому ее можно либо предотвратить, либо смягчить ее последствия (Группа по предотвращению производственного травматизма, 1992 г.; Smith and Falk, 1987 г.; Waller, 1985 г.). Когда рабочий падает с лесов, повреждение тканей, внутреннее кровотечение, шок и смерть, которые следуют за этим, по определению являются болезненным процессом, а также по определению вызывают озабоченность у специалистов общественного здравоохранения. Точно так же, как малярия определяется как заболевание, возбудителем которого является конкретный простейший организм, травмы представляют собой семейство заболеваний, вызванных воздействием определенной формы энергии (кинетической, электрической, тепловой, радиационной или химической) (Национальный комитет по предупреждению и контролю травматизма). 1989). Утопление, удушье и отравление также считаются травмами, поскольку они представляют собой относительно быстрое отклонение от структурной или функциональной нормы тела, как и острая травма.

      Как проблема со здоровьем травмы являются ведущей причиной преждевременной смерти (т. е. в возрасте до 65 лет) в большинстве стран (Smith and Falk, 1987; Baker et al., 1992; Smith and Barss, 1991). В Соединенных Штатах, например, травма является третьей ведущей причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний и рака, основной причиной госпитализации в возрасте до 45 лет, а экономическое бремя в размере 158 миллиардов долларов прямых и косвенных затрат в 1985 г. Райс и др., 1989). Каждая третья травма без летального исхода и одна из шести травм со смертельным исходом у лиц трудоспособного возраста в Соединенных Штатах происходят на рабочем месте (Baker et al., 1992). Подобные модели применяются в большинстве развитых стран мира (Smith and Barss, 1991). В странах со средним и низким уровнем доходов быстрые и относительно нерегулируемые темпы индустриализации могут привести к почти глобальной пандемии производственного травматизма.

      Модели общественного здравоохранения для контроля травматизма

      Традиционная практика обеспечения безопасности на рабочем месте обычно направлена ​​на минимизацию рисков и потерь в рамках одной компании. Практики общественного здравоохранения, занимающиеся вопросами контроля производственного травматизма, заинтересованы не только в отдельных рабочих местах, но и в улучшении состояния здоровья населения в географических районах, которые могут подвергаться опасностям, связанным с несколькими отраслями и профессиями. Некоторые события, такие как несчастные случаи со смертельным исходом на рабочем месте, могут быть редкими на отдельных предприятиях, но при изучении всех несчастных случаев в сообществе модели риска и политика предотвращения могут стать очевидными.

      Большинство моделей практики общественного здравоохранения основаны на трех элементах: (1) оценке, (2) разработке стратегий профилактики и (3) оценке. Практика общественного здравоохранения обычно многодисциплинарна и основана на прикладной науке эпидемиологии. Эпидемиология - это изучение распространения и детерминант болезней и травм среди населения. Тремя основными приложениями эпидемиологии являются эпиднадзор, этиологическое исследование и оценка.

      Наблюдение — это «непрерывный и систематический сбор, анализ и интерпретация данных о состоянии здоровья в процессе описания и мониторинга события, связанного со здоровьем. Эта информация используется для планирования, реализации и оценки мероприятий и программ общественного здравоохранения» (CDC 1988).

      Этиологическое исследование проверяет гипотезы о детерминантах заболеваний и травм с помощью контролируемых, обычно обсервационных исследований.

      Оценка как в прикладных социальных науках, так и в эпидемиологии - это «процесс, который пытается определить как можно более систематически и объективно актуальность, эффективность и влияние деятельности в свете ее целей» (Last 1988). Эпидемиологическая оценка обычно влечет за собой использование планов контролируемых исследований для измерения влияния вмешательства на возникновение событий, связанных со здоровьем, в популяции.

      Базовая модель практики общественного здравоохранения описывается циклом эпидемиологического надзора, исследования причин, вмешательств (направленных на группы высокого риска и специфичных для тяжелых состояний здоровья) и эпидемиологической оценки. Важные модификации этой модели включают первичную медико-санитарную помощь, ориентированную на местное население (Tollman, 1991 г.), санитарное просвещение и укрепление здоровья на уровне общины (Green and Kreuter, 1991 г.), развитие общественного здравоохранения (Steckler et al., 1993 г.), исследования совместных действий (Hugentobler, Israel and Schurman 1992) и другие формы практики общественного здравоохранения, ориентированной на сообщества, которые полагаются на более широкое участие сообществ и работников — в отличие от государственных чиновников и промышленного менеджмента — для определения проблем, разработки решений и оценки их эффективности. Семейные фермерские хозяйства, рыболовство и охота, самозанятость, многие операции малого бизнеса и работа в неформальной экономике — все это в первую очередь зависит от семейных и общинных систем и происходит вне контекста системы промышленного управления. Практика общественного здравоохранения, ориентированная на местное население, является особенно жизнеспособным подходом к предотвращению производственного травматизма среди этих групп населения.

      Интересующие результаты

      Подход общественного здравоохранения к безопасности на рабочем месте переходит от концепции предотвращения несчастных случаев к более широкому подходу к контролю травматизма, где основными интересующими результатами являются как возникновение, так и тяжесть травм. Травма по определению является физическим повреждением из-за передачи энергии. Передача механической энергии может вызвать травму, как в случае падения или автомобильной аварии. Термическая, химическая, электрическая или радиационная энергия могут вызывать ожоги и другие травмы (Robertson 1992). Медицинских работников интересует не только возникновение травмы, но и ее тяжесть и отдаленные последствия. Тяжесть травмы может быть измерена по нескольким параметрам, включая анатомический (объем и характер повреждения тканей в различных областях тела), физиологический (насколько пострадавший близок к смерти, исходя из показателей жизнедеятельности), инвалидность, ухудшение качества жизни , а также косвенные и прямые затраты. Большое значение для эпидемиологов травм имеет анатомическая тяжесть, которую часто измеряют с помощью сокращенной шкалы оценки травм и шкалы тяжести травм (MacKenzie, Steinwachs and Shankar, 1989). Эти меры могут предсказать выживаемость и являются полезным индикатором энергии, передаваемой при тяжелых событиях, но они недостаточно чувствительны, чтобы различать уровни тяжести среди относительно менее серьезных, но гораздо более частых профессиональных травм, таких как растяжения и растяжения.

      Среди наименее полезных, но наиболее распространенных мер тяжести — количество дней, потерянных из-за травмы. С эпидемиологической точки зрения потерянные рабочие дни часто трудно интерпретировать, поскольку они являются функцией неизвестной комбинации инвалидности, требований работы, доступности альтернативной легкой работы, правил на рабочем месте, таких как отпуск по болезни, критерии квалификации инвалидности и индивидуальные различия в переносимости боли, склонность работать с болью и, возможно, те же самые факторы, которые мотивируют посещаемость. Необходима дополнительная работа для разработки и проверки более поддающихся интерпретации показателей тяжести производственного травматизма, особенно анатомических шкал, шкал инвалидности и показателей ухудшения различных аспектов качества жизни.

      В отличие от традиционной практики обеспечения безопасности, общественное здравоохранение не ограничивается интересом к непреднамеренным («случайным») травмам и событиям, которые их вызывают. При рассмотрении индивидуальных причин смертельных случаев на рабочем месте было обнаружено, например, что в Соединенных Штатах убийство (преднамеренная травма) является ведущей причиной смерти на работе среди женщин и третьей по значимости причиной среди мужчин (Бейкер и др., 1992; Дженкинс и др., 1993). Такие смертельные случаи на отдельных рабочих местах происходят очень редко, и поэтому их важность часто упускается из виду, как и тот факт, что автомобильные травмы являются единственной основной причиной смертельных травм на рабочем месте (рис. 1).). Основываясь на этих данных эпиднадзора, травмы и смерть в результате насилия на рабочем месте и дорожно-транспортных происшествий являются приоритетами в подходе общественного здравоохранения к предотвращению производственного травматизма в Соединенных Штатах.

      Рисунок 1. Основные причины производственных травм/смертей, США, 1980–1989 гг.

      АСС200F1

      Оценка общественного здравоохранения

      Оценка в области общественного здравоохранения представляет собой междисциплинарную работу, которая включает эпиднадзор, этиологическое исследование и оценку потребностей сообщества и организаций. Цель эпиднадзора за травмами состоит в выявлении групп населения с высоким риском, выявлении травм со значительными последствиями для здоровья населения, выявлении и мониторинге тенденций и выдвижении гипотез. Программы наблюдения могут собирать данные о травмах со смертельным исходом, травмах без летального исхода, инцидентах с потенциальными травмами и подверженности опасностям. Источники данных для эпиднадзора за профессиональными травмами включают поставщиков медицинских услуг (больницы и врачей), свидетельства о смерти, отчеты судмедэкспертов/медицинских экспертов, отчеты работодателей в министерства труда или здравоохранения, агентства по компенсации работникам, периодические опросы работодателей или домохозяйств, а также индивидуальные корпоративные записи. Многие из этих отчетов и записей требуются по закону, но часто содержат неполную информацию из-за отсутствия охвата всех работников, стимулов для занижения отчетов и низкого уровня конкретности в деталях травм.

      При углубленном расследовании отдельных происшествий используются различные подходы, которые позволяют использовать экспертную оценку, чтобы сделать выводы о том, что вызвало событие и как его можно было предотвратить (Ferry, 1988). Превентивные действия часто предпринимаются на основе результатов одного инцидента. С другой стороны, наблюдение на основе частоты имеет более широкое значение, чем отдельный инцидент. Действительно, некоторая информация из традиционных расследований авиационных происшествий может иметь слабую эпидемиологическую интерпретацию при объединении в статистику. Расследование несчастных случаев в традициях Генриха (1959), например, часто дает статистику, указывающую на то, что более 80% производственных травм вызваны исключительно небезопасными действиями. С эпидемиологической точки зрения такие статистические данные трудно интерпретировать, кроме как в качестве обзора оценочных суждений, и они редко включаются в эпиднадзор на основе показателей. Многие другие факторы риска, такие как посменная работа, стресс на работе, плохо организованная рабочая среда и т. д., часто не включаются в формы расследования и, следовательно, не учитываются при изучении статистики причин травматизма.

      Одной из основных целей эпиднадзора является выявление групп высокого риска для дальнейшего расследования и предотвращения. Травмы, как и инфекционные и хронические заболевания, имеют различные модели риска, которые зависят от возраста, пола, расы, географического региона, отрасли и рода занятий (Baker et al., 1992). Например, в Соединенных Штатах в 1980-х годах наблюдение, проведенное Национальным институтом безопасности и гигиены труда (NIOSH), выявило следующие группы высокого риска смертности от производственных травм: мужчины; пожилые работники; негры; рабочие в сельских западных штатах; работы по транспортировке и перемещению материалов; земледелие, лесоводство и рыболовство; и рабочие (Дженкинс и др., 1993). Еще одним важным аспектом эпиднадзора является выявление типов травм, которые происходят с наибольшей частотой и серьезностью, например, основные внешние причины смертности от производственных травм в Соединенных Штатах (см. рис. 1). ). На уровне отдельных компаний такие проблемы, как убийства и дорожно-транспортные происшествия со смертельным исходом, случаются редко, и поэтому многие традиционные программы безопасности редко решают их. Однако данные национального эпиднадзора определили их в числе трех основных причин смертельных случаев на производстве. Оценка воздействия травм без летального исхода требует использования мер тяжести для того, чтобы сделать осмысленные интерпретации. Например, травмы спины являются частой причиной потери рабочего времени, но редкой причиной госпитализации по поводу производственных травм.

      Данные эпиднадзора сами по себе не представляют собой полную оценку в традициях общественного здравоохранения. В частности, в практике общественного здравоохранения, ориентированной на сообщества, оценка потребностей и диагностика сообщества с использованием опросов, фокус-групп и других методов являются важными шагами для оценки того, какие проблемы работники или сообщества считают важными, каковы преобладающие отношения, намерения и барьеры в отношении принятия профилактических мер. меры и как на самом деле функционирует организация или сообщество. Например, в программе безопасности сельского хозяйства на уровне сообщества может потребоваться определить, считают ли фермеры, что опрокидывание трактора является критической проблемой, какие препятствия, такие как финансовые или временные ограничения, могут помешать установке защитных сооружений от опрокидывания, и через кого будет осуществляться вмешательство. стратегия должна быть реализована (например, торговая ассоциация, молодежная организация, организация фермерских жен). В дополнение к диагностике сообщества оценка организационных потребностей определяет потенциал организации, рабочую нагрузку и ограничения для полной реализации любых уже существующих профилактических программ, таких как правоприменительная деятельность государственного департамента труда (или здравоохранения) или отдела безопасности крупного предприятия. корпорация.

      Расследование этиологии или причин несчастных случаев с потерями и травм является еще одним шагом в подходе общественного здравоохранения к контролю производственного травматизма. Такие исследования профессиональных заболеваний были основой разработки программ борьбы с болезнями на рабочем месте. Этиологические исследования включают применение эпидемиологии для выявления факторов риска травм. Он также включает прикладные социальные науки для выявления детерминант организационного и индивидуального поведения, которые приводят к небезопасным условиям. Эпидемиологические исследования направлены на выявление поддающихся изменению факторов риска с помощью контролируемых, обычно обсервационных исследований, таких как исследование случай-контроль, когортное исследование, панельное исследование и перекрестное исследование. Как и в случае с эпидемиологическими исследованиями других острых состояний здоровья (например, приступов астмы, внезапной остановки сердца), этиологические исследования травм осложняются необходимостью изучения либо редких, либо повторяющихся событий, на которые большое влияние оказывает ситуационное воздействие, происходящее непосредственно перед событием. например, отвлечение ударным шумом) и социальные и поведенческие модели, которые трудно измерить (например, климат безопасности, напряженность на работе) (Veazie et al., 1994). Только недавно были разработаны эпидемиологические и статистические методы для изучения этих типов событий в области здравоохранения.

      Эпидемиологические исследования, направленные на выявление травм, дороги и не всегда необходимы. Не требуется проведение контролируемого эпидемиологического исследования для документирования влияния отсутствия ограждения машин на ампутации, вызванные конкретной машиной; будет достаточно серии расследований. Точно так же, если легко измеряемое индивидуальное поведение, такое как неиспользование ремня безопасности, уже является известным фактором риска, то исследования, посвященные детерминантам поведения и способам улучшения показателей использования, более полезны, чем изучение травм. Однако необходимы контролируемые эпидемиологические исследования травм и тяжести травм, чтобы обеспечить понимание различных причинно-следственных механизмов, ответственных за снижение производительности людей или технологий, которые трудно измерить. Воздействие шума или посменной работы, например, на риск и тяжесть травм вряд ли можно будет количественно оценить с помощью расследований конкретных случаев или исследований легко поддающихся измерению моделей поведения.

      Недавний обзор исследований факторов риска производственных травм показал, что наиболее часто изучаемыми человеческими переменными были возраст, должность, физические характеристики или недостатки, а также опыт работы или задачи (Veazie et al., 1994). Сменная работа и расписание были наиболее часто изучаемыми переменными содержания работы. Наименее изучена рабочая среда. Большинство факторов окружающей среды связаны с конструктивными особенностями или известными опасностями материалов. В некоторых исследованиях изучались факторы в организации и социальной среде. В нескольких исследованиях физические стрессоры, такие как тепловое и шумовое воздействие, оценивались как факторы риска травм. Многие из этих исследований были низкого методологического качества, и лишь немногие из них были воспроизведены в разных популяциях. Таким образом, мало что известно о факторах риска производственного травматизма, за исключением наиболее очевидных непосредственных причин. Будущие исследования могут принести пользу, изучая влияние факторов риска на уровень травматизма, предсказанных теорией человеческого фактора, эргономики, профессионального стресса и организационного поведения. Они могут включать разработку и планирование задач и работ, психосоциальные факторы (например, контроль со стороны работников, социальная поддержка, психологические требования), а также организационную структуру и изменения (например, постоянное улучшение качества и приверженность руководства безопасности).

      Подход общественного здравоохранения также объединяет эпидемиологию травматизма с прикладными науками о поведении (в частности, укреплением здоровья, поведением в отношении здоровья и исследованиями политики в области здравоохранения) для выявления поддающихся изменению экологических причин небезопасного поведения работников и, что наиболее важно, поведения со стороны работодателей и менеджеров. которые приводят к возникновению и сохранению опасностей. В крупных организациях эти усилия должны включать исследования в области организационного поведения и промышленной психологии. Таким образом, этап оценки в подходе общественного здравоохранения включает эпидемиологический надзор, углубленные исследования, оценку потребностей сообщества и организаций, а также этиологические исследования, основанные на применении эпидемиологии и прикладных наук о поведении.

      Профилактические стратегии

      Ряд принципов определяет выбор и реализацию профилактических мер в подходе общественного здравоохранения к контролю травматизма. К ним относятся:

      (1) Важность принятия профилактических мер на основе предварительной оценки и оценки. Первый принцип признает важность выбора вмешательств, которые нацелены на то, чтобы оказать сильное влияние на состояние здоровья населения и, вероятно, будут успешно реализованы. Таким образом, вмешательства, выбранные на основе этапа тщательной оценки, а не просто здравого смысла, с большей вероятностью окажутся эффективными. Вмешательства, эффективность которых была продемонстрирована в прошлом, еще более перспективны. К сожалению, очень немногие вмешательства в связи с профессиональными травмами прошли научную оценку (Goldenhar and Schulte, 1994).

      (2) Относительная важность мер контроля, которые автоматически защищают работника. Второй принцип подчеркивает непрерывность между активной и пассивной защитой. Активная защита — это то, что требует постоянных повторяющихся индивидуальных действий; пассивная защита предлагает относительно автоматическую защиту. Например, ремни безопасности требуют индивидуального действия, чтобы инициировать защиту каждый раз, когда кто-то садится в транспортное средство. Подушка безопасности, с другой стороны, обеспечивает защиту пассажира автомобиля без каких-либо инициирующих действий — она автоматически защищает этого человека. Активные вмешательства требуют модификации и поддержания изменения индивидуального поведения, что на сегодняшний день является наименее успешным из стратегий предотвращения травм. Этот принцип аналогичен традиционной иерархии средств контроля в области охраны труда, в которой подчеркивается важность технических средств контроля над административным контролем, средствами индивидуальной защиты и обучением.

      (3) Важность модификации поведения, а не образования. Третий принцип признает важность модификации поведения и то, что не все опасности могут быть созданы из окружающей среды на стадии производства. Изменение поведения работодателей, менеджеров и сотрудников имеет центральное значение не только для установки и поддержания пассивной защиты, но и для большинства других стратегий контроля производственного травматизма. Другим важным аспектом этого принципа является то, что обучение в классе, плакаты, брошюры и другие формы обучения, которые просто направлены на расширение знаний, обычно мало влияют на поведение, когда используются сами по себе. Большинство теорий поведения в отношении здоровья, применяемых в укреплении здоровья, сосредоточены на различных факторах, мотивирующих изменение поведения, помимо осознания физической опасности или безопасного поведения. Модель убеждений о здоровье, например, подчеркивает, что самозащитное поведение больше всего зависит от восприятия риска, восприятия серьезности и восприятия преимуществ и барьеров, связанных с принятием защитных мер (Green and Kreuter, 1991).

      Хотя заслуживающие доверия образовательные сообщения могут изменить некоторые из этих представлений, иногда лучший способ изменить эти представления — это изменить физическое и социальное окружение. Потенциально эффективным подходом к модификации поведения является перепроектирование оборудования и физической среды, чтобы сделать безопасное поведение проще, быстрее и более удобным или социально желательным, чем небезопасное поведение. Если расположение оборудования механического цеха спроектировано таким образом, чтобы сделать прохождение через опасные зоны трудным и ненужным, то это небезопасное поведение будет уменьшено. Точно так же, если каски разработаны так, чтобы быть удобными и улучшать социальный имидж строителя, их можно использовать чаще.

      Социальная среда также может быть изменена для изменения поведения. Например, законодательство и правоприменение являются еще одной далеко идущей стратегией предотвращения травматизма, которая меняет поведение и выходит за рамки одного лишь образования. Законы о ремнях безопасности и законы, требующие использования детских автокресел, например, значительно снизили количество смертельных случаев в результате дорожно-транспортных происшествий в Соединенных Штатах. Однако влияние законодательства и правоприменения на охрану труда описано хуже. Одним заметным исключением является документально подтвержденное резкое снижение числа погибших на шахтах в США, которое последовало за введением в действие Федерального закона об охране труда и технике безопасности на угольных шахтах 1969 года (рис. 2). ). Ресурсы и административные полномочия, предназначенные для обеспечения безопасности шахт, однако, намного больше, чем у большинства других агентств (Weeks 1991).

      Рисунок 2. Правила добычи угля и уровень смертности, США, 1950-1990 гг.

      АСС200F2

      Хорошо спланированное обучение по охране труда часто включает в себя изменение социальной среды путем включения процесса ролевого моделирования, стимулов и отзывов о показателях безопасности (Johnston, Cattledge and Collins, 1994). Другая форма обучения, трудовое образование, представляет собой измененную социальную среду (Wallerstein and Baker, 1994). Это дает работникам возможность распознавать опасности и изменять поведение своих работодателей, чтобы уменьшить эти опасности. Хотя одного обучения обычно недостаточно, оно обычно является необходимым компонентом любой программы профилактики травматизма (Gielen 1992). Обучение работодателей и работников является необходимой частью реализации конкретной программы предотвращения травматизма. Обучение законодателей, политиков, поставщиков медицинских услуг и других лиц также важно для инициирования и поддержания усилий по профилактике травматизма в масштабах всего сообщества. Действительно, вмешательства, которые, скорее всего, будут успешными в полевых условиях, используют многогранный подход, который сочетает в себе изменения окружающей среды с изменениями политики и обучением (Национальный комитет по предотвращению и контролю травматизма, 1989).

      (4) Систематическое рассмотрение всех доступных вариантов, в том числе снижающих не только частоту травм, но и тяжесть и отдаленные последствия травм. Четвертый принцип заключается в том, что в процессе выбора мер вмешательства следует систематически рассматривать широкий спектр вариантов. Выбор контрмер не должен определяться относительной важностью причинных факторов или их ранним появлением в последовательности событий; скорее приоритет должен быть отдан тем, которые наиболее эффективно снижают травматизм. Полезная схема для систематического рассмотрения вариантов контроля травм была предложена Хэддоном (1972). Матрица Хэддона показывает, что вмешательства, направленные на людей, транспортные средства, которые могут передавать разрушительную энергию (например, автомобили, механизмы), или физическую или психосоциальную среду, могут действовать для контроля травм на этапах до события, события или после события. Таблица 1  показывает применение матрицы Хэддона к проблеме предотвращения дорожно-транспортных происшествий, которые являются основной причиной смертельных случаев на производстве во многих странах.

      Таблица 1. Матрица Хэддона применительно к автомобильным травмам

      Фазы

      Факторы

       

      Человек

      Транспортные средства и оборудование

      Окружающая среда

      Перед мероприятием

      Информировать население об использовании ремней безопасности и детских удерживающих устройств.

      Безопасные тормоза и шины

      Улучшенный дизайн дороги; ограничить рекламу и доступность алкоголя на заправочных станциях

      События

      Профилактика остеопороза для снижения вероятности переломов

      Подушки безопасности и ударопрочная конструкция автомобиля

      Отрывные столбы электропередач и ограждения

      Сообщение событие

      Лечение гемофилии и других состояний, которые приводят к нарушению заживления

      Безопасная конструкция топливного бака для предотвращения разрыва и возгорания

      Адекватная неотложная медицинская помощь и реабилитация

      Источник: Национальный комитет по предупреждению и контролю травматизма, 1989 г.

      Традиционные вмешательства в области безопасности труда чаще всего осуществляются на этапе, предшествующем событию, чтобы предотвратить возникновение инцидента, который может привести к травме (т. е. несчастного случая). Вмешательства на этапе события, такие как создание автомобилей, которые будут более безопасными при столкновении, или использование страховочных строп при работе на высоте, не предотвращают несчастные случаи, но сводят к минимуму вероятность и тяжесть травм. После того, как событие закончилось (автомобили, попавшие в аварию, перестали двигаться или рабочий перестал падать), меры после события, такие как оказание первой помощи и своевременная транспортировка в соответствующее хирургическое отделение, направлены на минимизацию последствий травмы для здоровья (т. е. вероятность смерть или длительная инвалидность).

      При подходе к общественному здравоохранению важно избегать замыкания на одной фазе матрицы. Поскольку травма имеет многофакторную причинно-следственную связь, стратегии профилактики должны охватывать как можно больше фаз и аспектов травмы (но не обязательно все). Матрица Хэддона, например, подчеркивает, что борьба с травмами не ограничивается предотвращением несчастных случаев. На самом деле, многие из наших наиболее эффективных стратегий контроля не предотвращают несчастные случаи или даже травмы, но могут значительно уменьшить их тяжесть. Ремни безопасности и подушки безопасности в автомобилях, защитные каски, средства защиты от падения в строительстве, конструкции для защиты от опрокидывания в сельском хозяйстве и аварийные фонтанчики для промывки глаз в лаборатории — это лишь несколько примеров стратегий на этапе события, которые никак не помогают предотвратить несчастный случай. Вместо этого они уменьшают тяжесть травмы после начала аварии. Даже после того, как анатомическое повреждение было нанесено, многое можно сделать для снижения риска смерти и долгосрочной инвалидности. В Соединенных Штатах было подсчитано, что многие серьезные смерти от травм можно было бы предотвратить с помощью систем, которые сводят к минимуму временную задержку между травмой и окончательной хирургической помощью. Эта более широкая структура называется контроль травматизма и выходит далеко за рамки традиционной техники предотвращения несчастных случаев. Обычно используемая фраза, иллюстрирующая этот момент, звучит так: «Травмы — это не несчастный случай». Их можно предсказать и контролировать их воздействие на общество.

      Другой полезной схемой, часто используемой для систематического рассмотрения вариантов предотвращения травм, являются десять стратегий противодействия Хэддону (Haddon, 1973). Таблица 2   показывает, как эти стратегии могут быть применены для предотвращения травм от падений в строительстве. Как показано, не все стратегии применимы к конкретным задачам.

      (5) Вовлечение сообщества, рабочих и руководства. Пятый принцип заключается в важности вовлечения целевого населения (сообществ, рабочих, менеджеров) в выбор и реализацию стратегий вмешательства. Стоимость, осуществимость, удобство и приемлемость — все это может стать препятствием для разработки эффективных стратегий профилактики (Schelp, 1988).

      Таблица 2. Десять контрмерных стратегий Хэддона, применяемых при травмах в результате падений на стройке.

      контрмера

      Вмешательство (и соответствующие примечания)

      Предотвратить создание опасности.

      Не строить зданий — как правило, это непрактичный вариант.

      Уменьшите количество опасности
      воплотился в жизнь.

      Уменьшить высоту строительного объекта до уровня ниже фатального уровня — обычно это нецелесообразно, но может быть возможно в некоторых рабочих зонах.

      Предотвратить выброс опасности.

      Установите нескользящие поверхности для ходьбы на крышах и других высотах.

      Изменить скорость выпуска опасности из
      его источники.

      Используйте страховочные стропы. Используйте защитные сетки.

      Отделить опасность от работника по времени и пространству.

      Не планируйте ненужное пешеходное движение вблизи опасностей падения, пока опасность не будет устранена.

      Отделите опасность от работника физическими барьерами.

      Установите ограждения на возвышенных поверхностях.

      Изменить основные качества опасности.

      Удалите острые или выступающие выступы на поверхности земли, где рабочие могут
      падение - практично только для очень малых высот.

      Сделайте работника максимально устойчивым к травмам.

      Требовать, например, защитные каски.

      Начните противодействовать ущербу, нанесенному опасностью.

      Окажите первую помощь.

      Стабилизируйте, лечите и реабилитируйте работника.

      Разработать региональную травматологическую систему; предоставлять
      для эффективной реабилитации и переподготовки.

       

      Оценка в области общественного здравоохранения

      Оценка как в прикладных социальных науках, так и в эпидемиологии — это «процесс, который пытается определить как можно более систематически и объективно актуальность, эффективность и влияние деятельности в свете ее целей» (Last 1988). Оценка является важным компонентом практики общественного здравоохранения. Это происходит на двух уровнях. Первый уровень опирается на системы эпиднадзора, чтобы определить, достигли ли целые сообщества своих целей по снижению заболеваемости и травматизма, не пытаясь определить, что вызвало наблюдаемые изменения. Федеральные, государственные и местные органы власти в Соединенных Штатах, например, поставили цели на 2000 год. Одна из этих целей состоит в том, чтобы сократить количество производственных травм, приводящих к необходимости лечения, потере рабочего времени или ограничению трудовой деятельности до полного отсутствия. более 6 случаев на 100 штатных работников в год. Прогресс в достижении этих целей будет отслеживаться с помощью действующих национальных систем эпиднадзора.

      Второй уровень оценки направлен на определение эффективности политики, программ и конкретных мероприятий. В идеале это требует применения контролируемых экспериментальных или квазиэкспериментальных планов исследования. Мор и Клеммер (1989), например, провели исследование временных рядов показателей травматизма на тех мобильных морских буровых установках, которые решили внедрить новую технологию для помощи рабочим в соединении бурильных труб, по сравнению с показателями на тех буровых установках, которые не применялись. есть новая технология. Хотя уровень травматизма снижался в течение периода установки нового оборудования, авторы смогли объяснить снижение травматизма на 6 на 100 рабочих в год благодаря новому оборудованию для обеспечения безопасности и продемонстрировать, что экономия от предотвращения травматизма привела к полное возмещение первоначальных капитальных и монтажных затрат в течение 5.7 лет. К сожалению, такого рода научная оценка программ и вмешательств в области охраны труда и техники безопасности встречается редко и часто методологически ошибочна (Goldenhar and Schulte, 1994).

      Итого

      Вышеупомянутая программа хорошо демонстрирует различные компоненты подхода общественного здравоохранения к снижению производственного травматизма. Оценка проблемы травматизма и создание постоянной системы наблюдения были неотъемлемой частью этого и более ранних исследований травматизма на нефтяных вышках, которые проводились этими авторами. За последующей разработкой простой инженерной стратегии предотвращения последовала строгая стратегия оценки, которая включала оценку экономии средств. Такие исследования были основой подхода общественного здравоохранения к профилактике других профессиональных заболеваний. В будущем интеграция профилактики производственного травматизма в этапы оценки, вмешательства и оценки практики общественного здравоохранения может стать важным шагом на пути к более эффективной защите и укреплению здоровья в сообществах.

       

      Назад

      ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: МОТ не несет ответственности за контент, представленный на этом веб-портале, который представлен на каком-либо языке, кроме английского, который является языком, используемым для первоначального производства и рецензирования оригинального контента. Некоторые статистические данные не обновлялись с тех пор. выпуск 4-го издания Энциклопедии (1998 г.)».

      Содержание: