лейкемии
Лейкемии составляют 3% всех видов рака во всем мире (Linet, 1985). Они представляют собой группу злокачественных новообразований клеток-предшественников крови, классифицируемых по типу клеток, степени клеточной дифференцировки и клиническому и эпидемиологическому поведению. Четыре распространенных типа: острый лимфоцитарный лейкоз (ALL), хронический лимфоцитарный лейкоз (CLL), острый миелоцитарный лейкоз (AML) и хронический миелоцитарный лейкоз (CML). ОЛЛ развивается быстро, является наиболее частой формой лейкемии в детском возрасте и возникает из белых кровяных телец в лимфатических узлах. ХЛЛ возникает в лимфоцитах костного мозга, развивается очень медленно и чаще встречается у лиц пожилого возраста. ОМЛ является распространенной формой острого лейкоза у взрослых. К редким типам острого лейкоза относятся моноцитарный, базофильный, эозинофильный, плазматический, эритро- и волосатоклеточный лейкоз. Эти более редкие формы острого лейкоза иногда объединяют под заголовком острый нелимфоцитарный лейкоз (ANLL), отчасти из-за убеждения, что они возникают из общей стволовой клетки. Большинство случаев ХМЛ характеризуется специфической хромосомной аномалией, филадельфийской хромосомой. Конечным результатом ХМЛ часто является лейкемическая трансформация в ОМЛ. Трансформация в ОМЛ также может происходить при истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии, опухолевых заболеваниях с повышенным уровнем эритроцитов или тромбоцитов, а также при миелофиброзе и миелоидной дисплазии. Это привело к характеристике этих расстройств как родственных миелопролиферативных заболеваний.
Клиническая картина зависит от типа лейкемии. Большинство пациентов страдают от утомляемости и недомогания. Аномалии гематологического счета и атипичные клетки указывают на лейкемию и указывают на исследование костного мозга. Анемия, тромбоцитопения, нейтропения, повышенное количество лейкоцитов и бластных клеток являются типичными признаками острого лейкоза.
Заболеваемость: Ежегодная общая скорректированная по возрасту заболеваемость лейкемией колеблется от 2 до 12 на 100,000 1 у мужчин и от 11 до 100,000 на XNUMX XNUMX у женщин в разных популяциях. Высокие показатели наблюдаются у населения Северной Америки, Западной Европы и Израиля, а низкие — у населения Азии и Африки. Заболеваемость варьирует в зависимости от возраста и типа лейкемии. Наблюдается заметное увеличение заболеваемости лейкемией с возрастом, а также пик заболеваемости в детском возрасте, который приходится на возраст от двух до четырех лет. Различные подгруппы лейкемии демонстрируют разные возрастные закономерности. ХЛЛ примерно в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Показатели заболеваемости и смертности от лейкемии у взрослых, как правило, оставались относительно стабильными в течение последних нескольких десятилетий.
Факторы риска: были предложены семейные факторы в развитии лейкемии, но доказательства этого неубедительны. Определенные иммунологические состояния, некоторые из которых являются наследственными, по-видимому, предрасполагают к лейкемии. Синдром Дауна является прогностическим признаком острого лейкоза. Было установлено, что два онкогенных ретровируса (вирус Т-клеточного лейкоза человека-I, Т-лимфотропный вирус человека-II) связаны с развитием лейкозов. Эти вирусы считаются канцерогенами на ранней стадии и, как таковые, не являются достаточными причинами лейкемии (Keating, Estey and Kantarjian 1993).
Ионизирующее излучение и воздействие бензола являются установленными экологическими и профессиональными причинами лейкемии. Однако заболеваемость ХЛЛ не связана с воздействием радиации. Радиационно- и бензол-индуцированные лейкемии признаны профессиональными заболеваниями в ряде стран.
Гораздо реже сообщалось об эксцессах лейкемии среди следующих групп рабочих: водители; электрики; телефонисты и инженеры-электронщики; фермеры; мельники муки; садовники; механики, сварщики и слесари; текстильщики; рабочие бумажной фабрики; и работники нефтяной промышленности и распределения нефтепродуктов. Некоторые конкретные агенты в профессиональной среде постоянно связаны с повышенным риском лейкемии. Эти агенты включают бутадиен, электромагнитные поля, выхлопные газы двигателей, окись этилена, инсектициды и гербициды, жидкости для механической обработки, органические растворители, нефтепродукты (включая бензин), стирол и неизвестные вирусы. Было высказано предположение, что воздействие этих агентов на отцов и матерей до зачатия увеличивает риск лейкемии у потомства, но в настоящее время доказательств недостаточно, чтобы установить, что такое воздействие является причиной.
Лечение и профилактика: До 75% случаев лейкемии у мужчин можно предотвратить (Международное агентство по изучению рака, 1990). Предотвращение воздействия радиации и бензола снизит риск лейкемии, но потенциальное снижение во всем мире не оценивалось. Лечение лейкозов включает химиотерапию (отдельные препараты или комбинации), трансплантацию костного мозга и интерфероны. Трансплантация костного мозга как при ОЛЛ, так и при ОМЛ связана с безрецидивной выживаемостью от 25 до 60%. Прогноз плохой для пациентов, которые не достигают ремиссии или у которых рецидив. Из тех, у кого рецидив, около 30% достигают второй ремиссии. Основной причиной неудачи в достижении ремиссии является смерть от инфекции и кровотечения. Выживаемость при нелеченном остром лейкозе составляет 10% в течение 1 года после постановки диагноза. Медиана выживаемости пациентов с ХЛЛ до начала лечения составляет 6 лет. Продолжительность выживания зависит от стадии заболевания, на которой первоначально был поставлен диагноз.
Лейкемии могут возникать после лечения лучевой терапией и некоторыми химиотерапевтическими агентами других злокачественных новообразований, таких как болезнь Ходжкина, лимфомы, миеломы, карциномы яичников и молочной железы. Большинство этих вторичных случаев лейкемии представляют собой острые нелимфоцитарные лейкозы или миелодиспластический синдром, который является предлейкемическим состоянием. Хромосомные аномалии, по-видимому, чаще наблюдаются как при лейкозах, связанных с лечением, так и при лейкозах, связанных с радиацией и воздействием бензола. Эти острые лейкозы также имеют тенденцию сопротивляться терапии. Сообщалось, что активация онкогена ras чаще происходит у пациентов с ОМЛ, которые работали по профессиям, связанным с высоким риском воздействия лейкемогенов (Taylor et al., 1992).
Злокачественные лимфомы и множественная миелома
Злокачественные лимфомы представляют собой гетерогенную группу новообразований, поражающих преимущественно лимфоидные ткани и органы. Злокачественные лимфомы делятся на два основных клеточных типа: болезнь Ходжкина (БХ) (Международная классификация болезней, МКБ-9 201) и неходжкинские лимфомы (НХЛ) (МКБ-9 200, 202). Множественная миелома (ММ) (ICD-9 203) представляет собой злокачественное новообразование плазматических клеток в костном мозге и обычно составляет менее 1% всех злокачественных новообразований (International Agency for Research on Cancer 1993). В 1985 году злокачественные лимфомы и множественные миеломы занимали седьмое место среди всех видов рака во всем мире. Они составляли 4.2% всех предполагаемых новых случаев рака и составили 316,000 1993 новых случаев (Parkin, Pisani and Ferlay, XNUMX).
Смертность и заболеваемость злокачественными лимфомами не обнаруживают последовательной картины по социально-экономическим категориям во всем мире. Детский HD имеет тенденцию быть более распространенным в менее развитых странах, в то время как относительно высокие показатели наблюдаются у молодых людей в странах в более развитых регионах. В некоторых странах NHL, по-видимому, преобладает среди людей из более высоких социально-экономических групп, в то время как в других странах такого четкого градиента не наблюдается.
Профессиональные воздействия могут увеличить риск злокачественных лимфом, но эпидемиологические данные все еще неубедительны. Асбест, бензол, ионизирующее излучение, хлорированные углеводородные растворители, древесная пыль и химические вещества при производстве кожи и резиновых шин являются примерами агентов, которые связаны с риском неуточненной злокачественной лимфомы. НХЛ чаще встречается среди фермеров. Другие подозреваемые профессиональные агенты для HD, NHL и MM упомянуты ниже.
Болезнь Ходжкина
Болезнь Ходжкина — злокачественная лимфома, характеризующаяся наличием многоядерных гигантских клеток (Рид-Штернберга). Лимфатические узлы средостения и шеи поражаются примерно в 90% случаев, но заболевание может возникать и в других местах. Гистологические подтипы БХ различаются по своему клиническому и эпидемиологическому поведению. Система классификации Рая включает четыре подтипа БХ: преобладание лимфоцитов, узловой склероз, смешанная клеточность и истощение лимфоцитов. Диагноз HD ставится с помощью биопсии, а лечение проводится только лучевой терапией или в сочетании с химиотерапией.
Прогноз больных ГБ зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза. От 85 до 100% пациентов без массивного поражения средостения выживают в течение примерно 8 лет с начала лечения без дальнейших рецидивов. При массивном поражении средостения примерно в 50% случаев возникает рецидив. Лучевая терапия и химиотерапия могут сопровождаться различными побочными эффектами, такими как вторичный острый миелоцитарный лейкоз, который обсуждался ранее.
Заболеваемость HD не претерпела серьезных изменений с течением времени, за исключением нескольких случаев, таких как население скандинавских стран, где показатели снизились (Международное агентство по изучению рака, 1993).
Имеющиеся данные показывают, что в 1980-х годах среди населения Коста-Рики, Дании и Финляндии среднегодовые показатели заболеваемости БГ составляли 2.5 на 100,000 1.5 мужчин и 100,000 на 1.7 1992 женщин (стандартизировано для населения мира); эти цифры дали соотношение полов XNUMX. Самые высокие показатели среди мужчин были зарегистрированы в Италии, Соединенных Штатах, Швейцарии и Ирландии, а самые высокие показатели среди женщин - в Соединенных Штатах и на Кубе. Низкие показатели заболеваемости были зарегистрированы в Японии и Китае (Международное агентство по изучению рака, XNUMX г.).
Предполагается, что вирусная инфекция связана с этиологией БХ. Было показано, что инфекционный мононуклеоз, который вызывается вирусом Эпштейна-Барра, вирусом герпеса, связан с повышенным риском БХ. Болезнь Ходжкина также может группироваться в семьях, и наблюдались другие сочетания случаев во времени и пространстве, но доказательств того, что за такими кластерами стоят общие этиологические факторы, недостаточно.
Степень, в которой профессиональные факторы могут привести к повышенному риску БХ, не установлена. Есть три основных подозреваемых агента — органические растворители, феноксигербициды и древесная пыль — но эпидемиологические данные ограничены и противоречивы.
Неходжкинская лимфома
Около 98% НХЛ являются лимфоцитарными лимфомами. Обычно используются по крайней мере четыре различные классификации лимфоцитарных лимфом (Longo et al., 1993). Кроме того, эндемичная злокачественная опухоль, лимфома Беркитта, эндемична в некоторых районах тропической Африки и Новой Гвинеи.
От XNUMX до XNUMX% НХЛ излечимы с помощью химиотерапии и/или лучевой терапии. Может потребоваться пересадка костного мозга.
падение: Высокая ежегодная заболеваемость НХЛ (более 12 случаев на 100,000 1980 населения, стандартизированная по мировому стандарту населения) была зарегистрирована в 50-х годах среди белого населения США, особенно в Сан-Франциско и Нью-Йорке, а также в некоторых швейцарских кантонах, в Канада, в Триесте (Италия) и Порту-Алегри (Бразилия, у мужчин). Заболеваемость НХЛ обычно выше у мужчин, чем у женщин, при этом типичное превышение у мужчин составляет от 100 до 1992% больше, чем у женщин. Однако на Кубе и среди белого населения Бермудских островов заболеваемость несколько выше среди женщин (Международное агентство по изучению рака, XNUMX).
Заболеваемость и смертность от НХЛ возрастают в ряде стран мира (Международное агентство по изучению рака, 1993 г.). К 1988 г. среднегодовая заболеваемость белых мужчин США увеличилась на 152%. Частично это увеличение связано с изменениями в диагностической практике врачей, а частично — с увеличением случаев иммуносупрессивных состояний, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, ассоциированным со СПИДом), другими вирусами и иммуносупрессивной химиотерапией. Эти факторы не объясняют всего прироста, и значительная часть остаточного прироста может быть объяснена особенностями питания, воздействием окружающей среды, например краской для волос, и, возможно, семейными тенденциями, а также некоторыми редкими факторами (Hartge and Devesa 1992).
Предполагается, что профессиональные детерминанты играют роль в развитии НХЛ. В настоящее время считается, что 10% НХЛ связаны с профессиональным воздействием в Соединенных Штатах (Hartge and Devesa 1992), но этот процент варьируется в зависимости от периода времени и места. Профессиональные причины точно не установлены. Повышенный риск НХЛ был связан с работой на электростанциях, сельским хозяйством, обработкой зерна, металлообработкой, нефтепереработкой и деревообработкой, а также среди химиков. Профессиональные воздействия, связанные с повышенным риском НХЛ, включают окись этилена, хлорфенолы, удобрения, гербициды, инсектициды, краски для волос, органические растворители и ионизирующее излучение. Сообщалось о ряде положительных результатов воздействия гербицидов феноксиуксусной кислоты (Morrison et al. 1992). Некоторые гербициды были загрязнены 2,3,7,8-тетрахлордибензо-для-диоксин (ТХДД). Однако эпидемиологические данные о профессиональной этиологии НХЛ все еще ограничены.
Множественная миелома
Множественная миелома (ММ) поражает преимущественно кости (особенно череп), костный мозг и почки. Он представляет собой злокачественную пролиферацию клеток, происходящих из В-лимфоцитов, которые синтезируют и секретируют иммуноглобулины. Диагноз ставят с помощью рентгенологии, теста на специфическую для ММ протеинурию Бенс-Джонса, определения аномальных плазматических клеток в костном мозге и иммуноэлектрофореза. ММ лечат трансплантацией костного мозга, лучевой терапией, традиционной химиотерапией или полихимиотерапией и иммунологической терапией. Пролеченные пациенты с ММ выживают в среднем от 28 до 43 месяцев (Ludwig and Kuhrer, 1994).
Заболеваемость ММ резко возрастает с возрастом. Высокие стандартизованные по возрасту ежегодные показатели заболеваемости (от 5 до 10 на 100,000 4 мужчин и от 6 до 100,000 на 10 100,000 у женщин) наблюдались у чернокожего населения США, на Мартинике и среди маори в Новой Зеландии. Многие китайцы, индийцы, японцы и филиппинцы имеют низкие показатели (менее 0.3 на 100,000 1992 человеко-лет у мужчин и менее 1960 на 1993 XNUMX человеко-лет у женщин) (Международное агентство по изучению рака, XNUMX). Уровень множественной миеломы увеличивался в Европе, Азии, Океании, а также среди чернокожего и белого населения США с XNUMX-х годов, но этот рост имел тенденцию к выравниванию в ряде европейских популяций (Международное агентство по изучению Рак XNUMX).
Во всем мире наблюдается почти постоянное превышение заболеваемости ММ среди мужчин. Это превышение обычно составляет порядка 30-80%.
Сообщалось о семейных и других кластерных случаях ММ, но доказательства неубедительны в отношении причин таких кластеров. Избыточная заболеваемость среди чернокожего населения США по сравнению с белым населением указывает на возможность дифференциальной восприимчивости хозяев среди групп населения, которая может быть генетической. Хронические иммунологические нарушения иногда связывают с риском ММ. Данные о распределении ММ по социальным классам ограничены и ненадежны для выводов о каких-либо градиентах.
Профессиональные факторы: Эпидемиологические данные о повышенном риске MM у рабочих, подвергающихся воздействию бензина, и у рабочих нефтеперерабатывающих заводов предполагают бензольную этиологию (Infante 1993). Избыток множественной миеломы неоднократно наблюдался у фермеров и сельскохозяйственных рабочих. Пестициды представляют собой подозрительную группу агентов. Однако доказательств канцерогенности гербицидов на основе феноксиуксусной кислоты недостаточно (Morrison et al. 1992). Диоксины иногда являются примесями в некоторых гербицидах на основе феноксиуксусной кислоты. Сообщается о значительном превышении ММ у женщин, проживающих в зоне загрязнения 2,3,7,8-тетрахлордибензо-для-диоксин после аварии на заводе недалеко от Севезо, Италия (Bertazzi et al. 1993). Результаты Seveso были основаны на двух случаях, произошедших в течение десяти лет наблюдения, и для подтверждения связи необходимы дальнейшие наблюдения. Еще одним возможным объяснением повышенного риска для фермеров и сельскохозяйственных рабочих является воздействие некоторых вирусов (Priester and Mason, 1974).
Другие подозрительные профессии и профессиональные агенты, которые были связаны с повышенным риском ММ, включают маляров, водителей грузовиков, асбест, выхлопные газы двигателей, продукты для окрашивания волос, радиацию, стирол, винилхлорид и древесную пыль. Доказательства этих занятий и агентов остаются неубедительными.