Масштабы проблемы

Первое четкое доказательство причинно-следственной связи рака связано с профессиональным канцерогеном (Checkoway, Pearce and Crawford-Brown 1989). Потт (1775) определил сажу как причину рака мошонки у лондонских трубочистов и графически описал ужасные условия труда, когда дети карабкались по узким дымоходам, которые еще были горячими. Несмотря на это свидетельство, сообщения о необходимости предотвращения пожаров в дымоходах использовались для того, чтобы отсрочить принятие закона о детском труде в этой отрасли до 1840 года (Waldron, 1983). Экспериментальная модель канцерогенеза сажи была впервые продемонстрирована в 1920-х годах (Decoufle 1982), через 150 лет после первоначального эпидемиологического наблюдения.

В последующие годы в ходе эпидемиологических исследований был продемонстрирован ряд других профессиональных причин рака (хотя связь с раком обычно впервые отмечали профессиональные врачи или рабочие). К ним относятся мышьяк, асбест, бензол, кадмий, хром, никель и винилхлорид. Такие профессиональные канцерогены очень важны с точки зрения общественного здравоохранения из-за потенциала профилактики посредством регулирования и улучшения практики промышленной гигиены (Pearce and Matos 1994). В большинстве случаев это опасности, которые заметно увеличивают относительный риск определенного типа или типов рака. Возможно, другие профессиональные канцерогены остаются невыявленными, потому что они вызывают лишь небольшое увеличение риска или потому, что они просто не изучены (Doll and Peto, 1981). Некоторые ключевые факты о профессиональном раке приведены в таблице 1.

Таблица 1. Профессиональный рак: основные факты.

• Около 20 агентов и смесей признаны профессиональными канцерогенами; аналогичное количество химических веществ является профессиональным канцерогеном.
• В промышленно развитых странах профессия причинно связана с возникновением от 2 до 8% всех случаев рака; однако среди подвергшихся воздействию рабочих эта доля выше.
• Нет надежных оценок ни бремени профессионального рака, ни степени воздействия канцерогенов на рабочем месте в развивающихся странах.
• Относительно низкое общее бремя профессионального рака в промышленно развитых странах является результатом строгих правил в отношении нескольких известных канцерогенов; однако воздействие других известных или весьма подозреваемых агентов все же допускается.
• Несмотря на то, что во многих странах некоторые профессиональные онкологические заболевания перечислены как профессиональные заболевания, очень небольшая часть случаев действительно распознается и компенсируется.
• Профессиональный рак — в значительной степени предотвратимое заболевание.

В прошлом значительное внимание в эпидемиологических исследованиях уделялось профессиональным причинам рака. Тем не менее, было много споров относительно доли раковых заболеваний, связанных с профессиональным воздействием, с оценками от 4 до 40% (Higginson, 1969; Higginson and Muir, 1976; Wynder and Gori, 1977; Higginson and Muir, 1979; Doll and Peto, 1981). ; Hogan и Hoel, 1981; Vineis и Simonato, 1991; Aitio и Kauppinen, 1991). Атрибутивным риском рака является общий опыт заболевания раком в популяции, который не возник бы, если бы отсутствовали эффекты, связанные с вызывающими обеспокоенность профессиональными воздействиями. Его можно оценить как для подвергающегося воздействию населения, так и для более широкого населения. Сводка существующих оценок показана в таблице 2. Универсальное применение Международной классификации болезней делает возможным составление таких таблиц (см. вставку).

Таблица 2. Расчетные доли рака (PAR), связанные с профессиями в отдельных исследованиях.

Международная классификация болезней

Болезни человека классифицируются в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ), системой, которая была создана в 1893 году и регулярно обновляется при координации Всемирной организации здравоохранения. МКБ используется почти во всех странах для таких задач, как свидетельство о смерти, регистрация рака и диагностика при выписке из больницы. Десятая редакция (МКБ-10), утвержденная в 1989 г. (Всемирная организация здравоохранения, 1992 г.), значительно отличается от предыдущих трех редакций, которые похожи друг на друга и используются с 1950-х гг. Поэтому вполне вероятно, что Девятая редакция (МКБ-9, Всемирная организация здравоохранения, 1978 г.) или даже более ранние редакции все еще будут использоваться во многих странах в ближайшие годы.

Большая вариабельность оценок возникает из-за различий в используемых наборах данных и применяемых допущениях. Большинство опубликованных оценок доли онкологических заболеваний, связанных с профессиональными факторами риска, основаны на довольно упрощенных предположениях. Кроме того, хотя рак относительно менее распространен в развивающихся странах из-за более молодой возрастной структуры (Pisani and Parkin, 1994), доля раковых заболеваний, связанных с родом занятий, может быть выше в развивающихся странах из-за относительно высоких уровней воздействия (Kogevinas, Boffetta). и Пирс, 1994).

Наиболее общепринятые оценки заболеваемости раком в зависимости от профессии представлены в подробном обзоре причин рака среди населения США в 1980 г. (Doll and Peto, 1981). Долл и Пето пришли к выводу, что около 4% всех смертей от рака могут быть вызваны профессиональными канцерогенами в «приемлемых пределах» (т. е. все еще правдоподобных с учетом всех имеющихся данных) 2 и 8%. Эти оценки, являющиеся пропорциями, зависят от того, как другие причины, помимо профессионального воздействия, способствуют возникновению рака. Например, эта доля будет выше в популяции некурящих на протяжении всей жизни (таких как адвентисты седьмого дня) и ниже в популяции, где курят, скажем, 90%. Кроме того, оценки не относятся одинаково к обоим полам или различным социальным классам. Кроме того, если рассматривать не все население (которое относится к оценкам), а те сегменты взрослого населения, в которых почти исключительно происходит воздействие профессиональных канцерогенов (рабочие физического труда в горнодобывающей промышленности, сельском хозяйстве и промышленности, взятые в широком смысле, которые в Соединенных штаты насчитывали 31 миллион населения в возрасте 20 лет и старше из 158 миллионов в конце 1980-х годов), доля 4% в общей численности населения увеличится примерно до 20% среди подвергшихся воздействию.

Vineis и Simonato (1991) представили оценки числа случаев рака легких и мочевого пузыря, связанных с родом занятий. Их оценки были получены на основе подробного обзора исследований случай-контроль и демонстрируют, что в определенных группах населения, проживающих в промышленных районах, доля рака легких или рака мочевого пузыря в результате профессионального воздействия может достигать 40% (эти оценки зависят не только на местные преобладающие воздействия, но и в некоторой степени на метод определения и оценки воздействия).

Механизмы и теории канцерогенеза

Исследования профессионального рака сложны, потому что не существует «полных» канцерогенов; то есть профессиональные воздействия увеличивают риск развития рака, но это развитие рака в будущем никоим образом не является бесспорным. Кроме того, может пройти от 20 до 30 лет (и не менее пяти лет) между профессиональным облучением и последующим развитием рака; также может пройти еще несколько лет, прежде чем рак станет клинически обнаруживаемым и наступит смерть (Moolgavkar et al., 1993). Эта ситуация, которая также относится к непрофессиональным канцерогенам, согласуется с современными теориями причинно-следственной связи рака.

Было предложено несколько математических моделей причинно-следственной связи рака (например, Armitage and Doll, 1961), но самой простой и наиболее соответствующей современным биологическим знаниям является модель Moolgavkar (1978). Это предполагает, что здоровая стволовая клетка время от времени мутирует (инициация); если конкретное воздействие стимулирует пролиферацию промежуточных клеток (продвижение), то становится более вероятным, что по крайней мере одна клетка подвергнется одной или нескольким дальнейшим мутациям, вызывающим злокачественный рак (прогрессирование) (Ennever 1993).

Таким образом, профессиональные воздействия могут повышать риск развития рака либо за счет мутаций в ДНК, либо за счет различных «эпигенетических» механизмов стимуляции (не связанных с повреждением ДНК), включая усиление клеточной пролиферации. Большинство профессиональных канцерогенов, которые были обнаружены на сегодняшний день, являются мутагенами и, следовательно, являются инициаторами рака. Это объясняет длительный «латентный» период, необходимый для возникновения дальнейших мутаций; во многих случаях необходимые дальнейшие мутации могут никогда не произойти, и рак может никогда не развиться.

В последние годы возрос интерес к профессиональным воздействиям (например, бензол, мышьяк, феноксигербициды), которые, по-видимому, не являются мутагенами, но могут действовать как стимуляторы. Промотирование может происходить относительно поздно в канцерогенном процессе, поэтому латентный период для промоторов может быть короче, чем для инициаторов. Однако в настоящее время эпидемиологические данные о развитии рака остаются очень ограниченными (Frumkin and Levy, 1988).

Передача опасностей

Серьезную озабоченность в последние десятилетия вызывала проблема переноса опасных производств в развивающиеся страны (Jeyaratnam 1994). Такие перемещения произошли отчасти из-за строгого регулирования канцерогенов и увеличения стоимости рабочей силы в промышленно развитых странах, а отчасти из-за низкой заработной платы, безработицы и стремления к индустриализации в развивающихся странах. Например, Канада в настоящее время экспортирует около половины своего асбеста в развивающиеся страны, а ряд предприятий, использующих асбест, был переведен в развивающиеся страны, такие как Бразилия, Индия, Пакистан, Индонезия и Южная Корея (Jeyaratnam 1994). Эти проблемы еще более усугубляются масштабами неформального сектора, большим числом рабочих, которые не получают поддержки со стороны профсоюзов и других организаций рабочих, незащищенным положением рабочих, отсутствием законодательной защиты и/или неудовлетворительным обеспечением такой защиты, ослабление национального контроля над ресурсами и влияние долга стран третьего мира и связанных с ним программ структурной перестройки (Pearce et al., 1994).

В результате нельзя сказать, что проблема профессионального рака в последние годы уменьшилась, поскольку во многих случаях воздействие просто переносится из промышленно развитых стран в развивающиеся. В некоторых случаях общее профессиональное облучение увеличилось. Тем не менее, недавняя история профилактики профессионального рака в промышленно развитых странах показала, что можно использовать заменители канцерогенных соединений в промышленных процессах, не приводя промышленность к разорению, и аналогичные успехи были бы возможны в развивающихся странах, если бы было адекватное регулирование и контроль профессиональных канцерогенов. были на месте.

Профилактика профессионального рака

Swerdlow (1990) описал ряд вариантов профилактики воздействия профессиональных причин рака. Наиболее успешная форма профилактики — избегать использования на рабочем месте признанных канцерогенов для человека. В промышленно развитых странах это было редкостью, поскольку большинство профессиональных канцерогенов было выявлено в результате эпидемиологических исследований населения, которое уже подвергалось профессиональному воздействию. Однако, по крайней мере теоретически, развивающиеся страны могли бы извлечь уроки из опыта промышленно развитых стран и предотвратить внедрение химических веществ и производственных процессов, которые оказались опасными для здоровья работников.

Следующим лучшим способом избежать воздействия известных канцерогенов является их удаление после того, как их канцерогенность установлена ​​или подозревается. Примеры включают закрытие заводов по производству канцерогенов для мочевого пузыря 2-нафтиламина и бензидина в Соединенном Королевстве (Anon 1965), прекращение производства британского газа, связанного с карбонизацией угля, закрытие японских и британских заводов по производству горчичного газа после окончания Второй мировой войны. Swerdlow 1990) и постепенное прекращение использования бензола в обувной промышленности Стамбула (Aksoy 1985).

Однако во многих случаях полное удаление канцерогена (без закрытия отрасли) либо невозможно (из-за отсутствия альтернативных агентов), либо считается политически или экономически неприемлемым. Поэтому уровни воздействия должны быть снижены за счет изменения производственных процессов и методов промышленной гигиены. Например, воздействие известных канцерогенов, таких как асбест, никель, мышьяк, бензол, пестициды и ионизирующее излучение, в последние годы в промышленно развитых странах постепенно снижается (Pearce and Matos 1994).

Связанный с этим подход заключается в сокращении или устранении видов деятельности, связанных с наиболее тяжелыми воздействиями. Например, после того как в 1840 г. в Англии и Уэльсе был принят закон, запрещающий поднимать трубочистов в дымоходы, число случаев рака мошонки уменьшилось (Waldron, 1983). Воздействие также можно свести к минимуму за счет использования средств защиты, таких как маски и защитная одежда, или путем введения более строгих мер промышленной гигиены.

Эффективная общая стратегия контроля и предотвращения воздействия профессиональных канцерогенов обычно включает комбинацию подходов. Одним из успешных примеров является финский реестр, целью которого является повышение осведомленности о канцерогенах, оценка воздействия на отдельных рабочих местах и ​​стимулирование профилактических мер (Kerva and Partanen, 1981). Он содержит информацию как о рабочих местах, так и о работниках, подвергшихся воздействию, и все работодатели обязаны вести и обновлять свои файлы и предоставлять информацию в реестр. Эта система, по крайней мере частично, помогла снизить воздействие канцерогенов на рабочем месте (Ahlo, Kauppinen and Sundquist, 1988).

Назад