Профессиональные воздействия составляют лишь незначительную долю от общего числа раковых заболеваний у всего населения. Было подсчитано, что 4% всех раковых заболеваний можно отнести к профессиональным воздействиям, основанным на данных из Соединенных Штатов, с диапазоном неопределенности от 2 до 8%. Это означает, что даже полная профилактика рака, вызванного профессиональной деятельностью, приведет лишь к незначительному снижению заболеваемости раком в стране.

Однако по ряду причин это не должно препятствовать усилиям по предотвращению профессионального рака. Во-первых, оценка в 4% — это средний показатель для всего населения, включая не подвергавшихся воздействию лиц. Среди людей, фактически подвергавшихся воздействию профессиональных канцерогенов, доля опухолей, связанных с родом занятий, намного выше. Во-вторых, профессиональные воздействия представляют собой предотвратимые опасности, которым люди невольно подвергаются. Человек не должен мириться с повышенным риском развития рака при любой профессии, особенно если причина известна. В-третьих, рак, вызванный профессиональной деятельностью, можно предотвратить путем регулирования, в отличие от рака, связанного с факторами образа жизни.

Профилактика профессионального рака включает как минимум два этапа: во-первых, идентификация конкретного соединения или профессиональной среды как канцерогенных; и, во-вторых, установление соответствующего регулирующего контроля. Принципы и практика нормативного контроля известных или подозреваемых опасностей рака на рабочем месте значительно различаются не только в разных частях развитого и развивающегося мира, но и в странах с аналогичным социально-экономическим развитием.

Международное агентство по изучению рака (IARC) в Лионе, Франция, систематически собирает и оценивает эпидемиологические и экспериментальные данные о предполагаемых или известных канцерогенах. Оценки представлены в серии монографий, которые служат основой для принятия решений о национальных правилах производства и использования канцерогенных соединений (см. «Профессиональные канцерогены» выше.

Историческое прошлое

История профессионального рака восходит по крайней мере к 1775 году, когда сэр Персивалл Потт опубликовал свой классический отчет о раке мошонки у трубочистов, связав воздействие сажи с заболеваемостью раком. Это открытие сразу же повлияло на то, что уборщикам в некоторых странах было предоставлено право мыться в конце рабочего дня. Текущие исследования мазков показывают, что рак мошонки и кожи в настоящее время находится под контролем, хотя мазки по-прежнему подвержены повышенному риску некоторых других видов рака.

В 1890-х годах хирург из соседней больницы сообщил о кластере рака мочевого пузыря на немецкой красильной фабрике. Позднее эти соединения были идентифицированы как ароматические амины, и теперь они фигурируют в списках канцерогенных веществ в большинстве стран. Более поздние примеры включают рак кожи у маляров с радиевым набором, рак носа и носовых пазух у столяров, вызванный вдыханием древесной пыли, и «болезнь прядильщиков мулов», то есть рак мошонки у рабочих хлопчатобумажной промышленности, вызванный туманом минерального масла. Лейкемия, вызванная воздействием бензола в ремонтной и обувной промышленности, также представляет собой опасность, которая была снижена после выявления канцерогенов на рабочем месте.

В случае связи воздействия асбеста с раком эта история иллюстрирует ситуацию со значительным временным лагом между выявлением риска и регулятивными действиями. Эпидемиологические данные, указывающие на то, что воздействие асбеста связано с повышенным риском рака легких, начали накапливаться уже к 1930-м годам. Более убедительные доказательства появились примерно в 1955 г., но только в середине 1970-х гг. были предприняты эффективные шаги по регулятивным действиям.

Идентификация опасностей, связанных с винилхлоридом, представляет собой другую историю, когда за идентификацией канцерогена последовали незамедлительные действия регулирующих органов. В 1960-х годах большинство стран приняли предельное значение воздействия винилхлорида на уровне 500 частей на миллион (ppm). В 1974 году за первыми сообщениями о повышенной частоте редкой опухоли ангиосаркомы печени среди работников, работающих с винилхлоридом, вскоре последовали положительные экспериментальные исследования на животных. После того, как винилхлорид был идентифицирован как канцероген, были предприняты регулирующие меры для быстрого снижения воздействия до текущего предела от 1 до 5 частей на миллион.

Методы, используемые для идентификации профессиональных канцерогенов

Методы в приведенных выше исторических примерах варьируются от наблюдений кластеров заболеваний проницательными клиницистами до более формальных эпидемиологических исследований, то есть исследований уровня заболеваемости (рака) среди людей. Результаты эпидемиологических исследований имеют большое значение для оценки риска для человека. Основным недостатком эпидемиологических исследований рака является то, что для демонстрации и оценки последствий воздействия потенциального канцерогена необходим длительный период времени, обычно не менее 15 лет. Этого недостаточно для целей надзора, и для более быстрой оценки недавно введенных веществ необходимо применять другие методы. С начала этого века для этой цели использовались исследования канцерогенности животных. Однако экстраполяция с животных на человека вносит значительную неопределенность. Методы также имеют ограничения, заключающиеся в том, что необходимо наблюдать за большим количеством животных в течение нескольких лет.

Потребность в методах с более быстрым ответом была частично удовлетворена в 1971 г., когда был введен тест на краткосрочную мутагенность (тест Эймса). В этом тесте используются бактерии для измерения мутагенной активности вещества (его способности вызывать непоправимые изменения в клеточном генетическом материале, ДНК). Проблема интерпретации результатов бактериальных тестов заключается в том, что не все вещества, вызывающие рак человека, являются мутагенными, и не все бактериальные мутагены считаются канцерогенными для человека. Однако тот факт, что вещество является мутагенным, обычно воспринимается как указание на то, что это вещество может представлять опасность рака для человека.

За последние 15 лет были разработаны новые генетические и молекулярно-биологические методы с целью выявления опасностей рака у человека. Эта дисциплина называется «молекулярной эпидемиологией». Генетические и молекулярные события изучаются, чтобы прояснить процесс образования рака и, таким образом, разработать методы раннего выявления рака или признаков повышенного риска развития рака. Эти методы включают анализ повреждений генетического материала и образование химических связей (аддуктов) между загрязнителями и генетическим материалом. Наличие хромосомных аберраций ясно указывает на воздействие на генетический материал, которое может быть связано с развитием рака. Тем не менее, роль молекулярно-эпидемиологических данных в оценке риска рака у человека еще предстоит установить, и в настоящее время проводятся исследования, чтобы более четко указать, как именно следует интерпретировать результаты этих анализов.

Надзор и скрининг

Стратегии профилактики профессионального рака отличаются от тех, которые применяются для борьбы с раком, связанным с образом жизни или другими воздействиями окружающей среды. В профессиональной сфере основной стратегией борьбы с раком было снижение или полное устранение воздействия агентов, вызывающих рак. Методы, основанные на раннем выявлении с помощью программ скрининга, например, применяемые для выявления рака шейки матки или рака молочной железы, имеют очень ограниченное значение в области гигиены труда.

наблюдение

Информация из записей населения о заболеваемости раком и роде занятий может быть использована для наблюдения за частотой заболеваемости раком среди различных профессий. В зависимости от доступных реестров применялось несколько методов получения такой информации. Ограничения и возможности во многом зависят от качества информации в реестрах. Информация об уровне заболеваемости (частоте рака) обычно берется из местных или национальных раковых регистров (см. ниже) или из данных свидетельств о смерти, а информация о возрастном составе и размере профессиональных групп получается из регистров населения.

Классическим примером такого рода информации являются «Десятилетние приложения о профессиональной смертности», издаваемые в Великобритании с конца девятнадцатого века. В этих публикациях используется информация свидетельства о смерти о причине смерти и роде занятий, а также данные переписи населения о частоте профессий среди всего населения для расчета коэффициентов смертности по конкретным причинам в различных профессиях. Этот тип статистики является полезным инструментом для мониторинга частоты рака в профессиях с известными рисками, но его способность обнаруживать ранее неизвестные риски ограничена. Этот тип подхода может также страдать от проблем, связанных с систематическими различиями в кодировании занятий в свидетельствах о смерти и в данных переписи.

Использование личных идентификационных номеров в странах Северной Европы предоставило особую возможность связать данные индивидуальной переписи по профессиям с данными регистрации рака и напрямую рассчитать заболеваемость раком в различных профессиях. В Швеции постоянная связь переписей 1960 и 1970 годов и заболеваемости раком в последующие годы была предоставлена ​​исследователям и использовалась в большом количестве исследований. Этот Шведский реестр рака и окружающей среды использовался для общего обзора некоторых видов рака, сгруппированных по профессиям. Опрос был инициирован правительственным комитетом по расследованию опасностей в рабочей среде. Аналогичные связи были выполнены в других странах Северной Европы.

Как правило, статистические данные, основанные на регулярно собираемых данных о заболеваемости раком и данных переписи населения, имеют то преимущество, что позволяют легко предоставлять большие объемы информации. Этот метод дает информацию о частоте рака только в отношении профессии, а не в отношении определенных воздействий. Это приводит к значительному разбавлению ассоциаций, поскольку воздействие может значительно различаться среди людей, занимающихся одной и той же профессией. Эпидемиологические исследования когортного типа (когда опыт рака среди группы работников, подвергшихся воздействию, сравнивают с таковым у не подвергавшихся воздействию работников, сопоставимых по возрасту, полу и другим факторам) или типа случай-контроль (когда опыт воздействия рака в группе лиц с рака по сравнению с таковым в выборке из населения в целом) дают лучшие возможности для подробного описания воздействия и, таким образом, лучшие возможности для исследования постоянства любого наблюдаемого увеличения риска, например, путем изучения данных о любых тенденциях воздействия-реакции.

Возможность получения более точных данных о воздействии вместе с регулярно собираемыми уведомлениями о раке изучалась в проспективном канадском исследовании случай-контроль. Исследование было организовано в столичном районе Монреаля в 1979 году. Истории профессий были получены от мужчин, когда они были добавлены в местный раковый регистр, и истории впоследствии были закодированы на предмет воздействия ряда химических веществ специалистами по гигиене труда. Позже были рассчитаны и опубликованы канцерогенные риски для ряда веществ (Siemiatycki 1991).

В заключение следует отметить, что непрерывное производство данных эпиднадзора на основе записанной информации обеспечивает эффективный и сравнительно простой способ мониторинга частоты рака по роду занятий. Хотя основной целью является наблюдение за известными факторами риска, возможности выявления новых рисков ограничены. Исследования на основе реестра не следует использовать для выводов об отсутствии риска в профессии, если более точно не известна доля лиц, подвергающихся значительному риску. Довольно часто на самом деле подвергается воздействию только относительно небольшой процент представителей той или иной профессии; для этих людей вещество может представлять значительную опасность, но это не будет наблюдаться (т.е. будет статистически разбавлено), когда вся профессиональная группа анализируется как единая группа.

Экранирование

Скрининг профессионального рака среди подвергшегося воздействию населения в целях ранней диагностики применяется редко, но он был протестирован в некоторых условиях, где воздействие было трудно устранить. Например, большой интерес был сосредоточен на методах раннего выявления рака легких у людей, подвергшихся воздействию асбеста. При воздействии асбеста повышенный риск сохраняется в течение длительного времени, даже после прекращения воздействия. Таким образом, оправдана непрерывная оценка состояния здоровья облученных лиц. Использовали рентгенографию органов грудной клетки и цитологическое исследование мокроты. К сожалению, при тестировании в сопоставимых условиях ни один из этих методов существенно не снижает смертность, даже если некоторые случаи могут быть обнаружены раньше. Одной из причин такого отрицательного результата является то, что ранняя диагностика мало влияет на прогноз рака легкого. Другая проблема заключается в том, что рентгеновские лучи сами по себе представляют опасность рака, которая, хотя и незначительна для отдельного человека, может быть значительной при применении к большому количеству людей (т. е. ко всем прошедшим скрининг).

Скрининг рака мочевого пузыря также был предложен для некоторых профессий, таких как резиновая промышленность. Сообщалось об исследованиях клеточных изменений или мутагенности мочи рабочих. Однако значение последующих цитологических изменений для скрининга населения было поставлено под сомнение, а значение тестов на мутагенность требует дальнейшей научной оценки, поскольку прогностическое значение повышенной мутагенной активности в моче неизвестно.

Суждения о ценности скрининга также зависят от интенсивности воздействия и, следовательно, от размера ожидаемого риска развития рака. Скрининг может быть более оправданным в небольших группах, подвергающихся воздействию высоких уровней канцерогенов, чем среди больших групп, подвергающихся воздействию низких уровней.

Подводя итог, можно сказать, что на основе современных знаний нельзя рекомендовать рутинные методы скрининга профессионального рака. Разработка новых молекулярно-эпидемиологических методов может улучшить перспективы раннего выявления рака, но прежде чем делать выводы, необходимо больше информации.

Регистрация рака

В этом столетии регистры раковых заболеваний были созданы в нескольких местах по всему миру. Международное агентство по изучению рака (IARC) (1992 г.) собрало данные о заболеваемости раком в различных частях мира в серии публикаций «Заболеваемость раком на пяти континентах». В шестом томе этой публикации перечислены 6 раковый регистр в 131 странах.

Потенциальную полезность ракового регистра определяют две основные характеристики: четко определенная область охвата (определяющая задействованный географический район) и качество и полнота регистрируемой информации. Многие из тех реестров, которые были созданы раньше, не охватывают четко определенную географическую область, а ограничиваются зоной обслуживания больницы.

Есть несколько возможных вариантов использования раковых регистров для профилактики профессионального рака. Полный регистр с общенациональным охватом и высоким качеством регистрируемой информации может дать отличные возможности для мониторинга заболеваемости раком среди населения. Для этого требуется доступ к данным о населении для расчета стандартизованных по возрасту показателей заболеваемости раком. Некоторые регистры также содержат данные о профессии, что, таким образом, облегчает мониторинг риска рака в различных профессиях.

Реестры также могут служить источником для выявления случаев для эпидемиологических исследований как когортного, так и типа случай-контроль. В когортном исследовании личные идентификационные данные когорты сопоставляются с регистрационными данными для получения информации о типе рака (т. е. как в исследованиях со связью записей). Это предполагает, что существует надежная система идентификации (например, личные идентификационные номера в странах Северной Европы) и что законы о конфиденциальности не запрещают использование реестра таким образом. Для исследований случай-контроль реестр может использоваться как источник данных о случаях, хотя возникают некоторые практические проблемы. Во-первых, раковые регистры по методологическим причинам не могут быть полностью обновлены в отношении недавно диагностированных случаев. Система отчетности и необходимые проверки и исправления полученной информации приводят к некоторому запаздыванию. Для одновременных или проспективных исследований случай-контроль, когда желательно связаться с самими людьми вскоре после постановки диагноза рака, обычно необходимо установить альтернативный способ выявления случаев, например, с помощью больничных записей. Во-вторых, в некоторых странах законы о конфиденциальности запрещают идентифицировать потенциальных участников исследования, с которыми необходимо связаться лично.

Реестры также являются отличным источником для расчета фоновых показателей заболеваемости раком, который можно использовать для сравнения частоты рака в когортных исследованиях определенных профессий или отраслей.

При изучении рака раковые регистры имеют ряд преимуществ по сравнению с регистрами смертности, обычно используемыми во многих странах. Точность диагнозов рака часто лучше в раковых регистрах, чем в регистрах смертности, которые обычно основаны на данных свидетельств о смерти. Еще одним преимуществом является то, что раковый регистр часто содержит информацию о гистологическом типе опухоли, а также позволяет изучать живых людей, больных раком, а не только умерших. Прежде всего, регистры содержат данные о заболеваемости раком, что позволяет изучать рак, который не приводит к быстрому летальному исходу и/или вообще не приводит к летальному исходу.

Экологический контроль

Существует три основных стратегии снижения воздействия на рабочем месте известных или предполагаемых канцерогенов: устранение вещества, снижение воздействия за счет уменьшения выбросов или улучшения вентиляции и личная защита рабочих.

Уже давно ведутся споры о том, существует ли истинный порог воздействия канцерогенов, ниже которого риск отсутствует. Часто предполагается, что риск следует линейно экстраполировать до нулевого риска при нулевом воздействии. Если это так, то ни один предел воздействия, каким бы низким он ни был, не будет считаться полностью безрисковым. Несмотря на это, во многих странах установлены пределы воздействия для одних канцерогенных веществ, а для других предельные значения воздействия не установлены.

Устранение соединения может вызвать проблемы, когда вводятся замещающие вещества и когда токсичность замещающего вещества должна быть ниже, чем токсичность замещаемого вещества.

Уменьшение воздействия на источник может быть относительно легко достигнуто для технологических химикатов за счет герметизации процесса и вентиляции. Например, когда были обнаружены канцерогенные свойства винилхлорида, предельное значение воздействия винилхлорида в ряде стран было снижено в сто и более раз. Хотя этот стандарт сначала считался невозможным для промышленности, более поздние методы позволили соблюдать новый предел. Уменьшение воздействия у источника может быть трудно применимо к веществам, которые используются в менее контролируемых условиях или образуются во время работы (например, выхлопы двигателей). Соблюдение пределов воздействия требует регулярного контроля уровня воздуха в рабочих помещениях.

Когда воздействие не может контролироваться ни устранением, ни сокращением выбросов, использование средств индивидуальной защиты является единственным оставшимся способом минимизировать воздействие. Эти устройства варьируются от фильтрующих масок до шлемов с подачей воздуха и защитной одежды. При принятии решения о соответствующей защите необходимо учитывать основной путь воздействия. Однако многие средства индивидуальной защиты вызывают дискомфорт у пользователя, а фильтрующие маски создают повышенное сопротивление дыханию, которое может быть очень значительным при работе с тяжелыми физическими нагрузками. Защитный эффект респираторов, как правило, непредсказуем и зависит от нескольких факторов, в том числе от того, насколько хорошо маска прилегает к лицу и как часто заменяются фильтры. Средства индивидуальной защиты следует рассматривать как крайнюю меру, к которой следует прибегать только тогда, когда более эффективные способы снижения воздействия не работают.

Исследовательские подходы

Поразительно, как мало исследований было проведено для оценки воздействия программ или стратегий по снижению риска для рабочих известных профессиональных опасностей рака. За возможным исключением асбеста таких оценок было проведено немного. Разработка лучших методов борьбы с профессиональным раком должна включать оценку того, как на самом деле используются имеющиеся знания.

Улучшенный контроль профессиональных канцерогенов на рабочем месте требует разработки ряда различных областей безопасности и гигиены труда. Процесс выявления рисков является основной предпосылкой снижения воздействия канцерогенов на рабочем месте. Идентификация рисков в будущем должна решить определенные методологические проблемы. Для выявления меньших рисков требуются более совершенные эпидемиологические методы. Потребуются более точные данные о воздействии как изучаемого вещества, так и возможных смешанных воздействий. Более совершенные методы описания точной дозы канцерогена, доставленного в конкретный орган-мишень, также повысят эффективность расчетов реакции на воздействие. Сегодня нередко используются очень грубые заменители для фактического измерения дозы на орган-мишень, например количество лет работы в отрасли. Совершенно ясно, что такие оценки дозы в значительной степени неправильно классифицируются, когда используются в качестве заменителя дозы. Наличие зависимости «экспозиция-реакция» обычно считается убедительным доказательством этиологической связи. Однако обратное, отсутствие демонстрации взаимосвязи между воздействием и реакцией, не обязательно свидетельствует об отсутствии риска, особенно когда используются грубые измерения дозы на орган-мишень. Если бы можно было определить дозу на орган-мишень, то фактические тенденции доза-реакция имели бы еще больший вес в качестве доказательства причинно-следственной связи.

Молекулярная эпидемиология является быстро развивающейся областью исследований. Можно ожидать дальнейшего понимания механизмов развития рака, а возможность раннего выявления канцерогенных эффектов приведет к более раннему лечению. Кроме того, индикаторы канцерогенного воздействия позволят улучшить выявление новых рисков.

Разработка методов надзора и нормативного контроля за рабочей средой так же необходима, как и методы выявления рисков. Методы нормативного контроля значительно различаются даже в западных странах. Системы регулирования, используемые в каждой стране, во многом зависят от социально-политических факторов и статуса трудовых прав. Регулирование токсического воздействия, очевидно, является политическим решением. Однако объективное исследование воздействия различных типов систем регулирования могло бы служить руководством для политиков и лиц, принимающих решения.

Также необходимо решить ряд конкретных исследовательских вопросов. Необходимо разработать методы описания ожидаемого эффекта отмены канцерогенного вещества или снижения воздействия этого вещества (т. е. необходимо оценить воздействие вмешательств). Расчет превентивного эффекта снижения риска вызывает определенные проблемы при изучении взаимодействующих веществ (например, асбеста и табачного дыма). Предупреждающий эффект удаления одного из двух взаимодействующих веществ сравнительно больше, чем когда два имеют только простой аддитивный эффект.

Последствия многоступенчатой ​​теории канцерогенеза для ожидаемого эффекта отмены канцерогена также добавляют дополнительные сложности. Эта теория утверждает, что развитие рака представляет собой процесс, включающий несколько клеточных событий (стадий). Канцерогенные вещества могут действовать либо на ранней, либо на поздней стадии, либо на обеих одновременно. Например, считается, что ионизирующее излучение воздействует главным образом на ранние стадии развития некоторых видов рака, в то время как мышьяк воздействует главным образом на поздние стадии развития рака легких. Табачный дым влияет как на ранние, так и на поздние стадии канцерогенного процесса. Эффект отмены вещества, вовлеченного в раннюю стадию, не отразится на снижении заболеваемости раком среди населения в течение длительного времени, в то время как удаление «позднодействующего» канцерогена отразится на снижении заболеваемости раком в течение нескольких годы. Это важное соображение при оценке воздействия программ вмешательства по снижению риска.

Наконец, в последнее время значительный интерес вызывают эффекты новых превентивных факторов. За последние пять лет было опубликовано большое количество отчетов о профилактическом влиянии потребления фруктов и овощей на рак легких. Эффект кажется очень последовательным и сильным. Например, сообщалось, что риск развития рака легких удваивается среди тех, кто потребляет мало фруктов и овощей, по сравнению с теми, кто потребляет их в больших количествах. Таким образом, будущие исследования профессионального рака легких будут более точными и достоверными, если в анализ будут включены индивидуальные данные о потреблении фруктов и овощей.

В заключение, совершенствование профилактики профессионального рака включает в себя как усовершенствованные методы выявления риска, так и дополнительные исследования воздействия регулирующего контроля. Для идентификации риска развитие эпидемиологии должно быть в основном направлено на улучшение информации о воздействии, в то время как в экспериментальной области необходима проверка результатов молекулярно-эпидемиологических методов в отношении риска рака.

Назад