Вторник, Февраль 15 2011 22: 36

Печень

Оценить этот пункт
(0 голосов)

Печень действует как огромная химическая фабрика с разнообразными жизненными функциями. Он играет существенную роль в метаболизме белков, углеводов и жиров, участвует в абсорбции и хранении витаминов, а также в синтезе протромбина и других факторов, связанных со свертыванием крови. Печень отвечает за инактивацию гормонов и детоксикацию многих лекарств и экзогенных токсичных химических веществ. Он также выделяет продукты распада гемоглобина, которые являются основными составляющими желчи. Эти широко варьирующие функции выполняют однородные по строению паренхиматозные клетки, содержащие множество сложных ферментных систем.

патофизиология

Важным признаком заболевания печени является повышение уровня билирубина в крови; при достаточной величине это окрашивает ткани, вызывая желтуху. Механизм этого процесса показан на рис. 1. Гемоглобин, высвобождаемый из изношенных эритроцитов, расщепляется до гема, а затем, за счет удаления железа, до билирубина, прежде чем он достигнет печени (надпеченочный билирубин). При прохождении через клетку печени билирубин за счет ферментативной активности конъюгируется с водорастворимыми глюкуронидами (постпеченочный билирубин) и затем секретируется в виде желчи в кишечник. Основная часть этого пигмента в конечном итоге выводится с калом, но часть реабсорбируется через слизистую оболочку кишечника и вторично секретируется клетками печени в желчь (кишечно-печеночная циркуляция). Однако небольшая часть этого реабсорбированного пигмента в конечном итоге выводится с мочой в виде уробилиногена. При нормальной функции печени билирубин в моче отсутствует, так как надпеченочный билирубин связан с белками, но присутствует небольшое количество уробилиногена.

Рисунок 1. Экскреция билирубина через печень, показывающая энтерогепатическую циркуляцию.

DIG020F1

Обструкция желчевыводящих путей может возникать в желчных протоках или на клеточном уровне из-за отека печеночных клеток из-за травмы, что приводит к закупорке тонких желчных канальцев. Затем постпеченочный билирубин накапливается в кровотоке, вызывая желтуху, и выходит с мочой. Выделение желчных пигментов в кишечник затруднено, а уробилиноген больше не выделяется с мочой. Поэтому стул бледный из-за отсутствия пигмента, моча темная от желчи, а конъюгированный билирубин в сыворотке повышен выше своего нормального значения, что вызывает механическую желтуху.

Повреждение клеток печени, которое может возникнуть после инъекции или воздействия токсических агентов, также приводит к накоплению постпеченочного конъюгированного билирубина (гепатоцеллюлярная желтуха). Это может быть достаточно тяжелым и продолжительным, чтобы вызвать преходящую обструктивную картину с билирубином, но без уробилиногена в моче. Однако на ранних стадиях гепатоцеллюлярного повреждения, при отсутствии обструкции, печень не способна повторно выводить реабсорбированный билирубин, и с мочой выделяется избыточное количество уробилиногена.

Когда клетки крови разрушаются с чрезмерной скоростью, как при гемолитических анемиях, печень перегружается и повышается уровень неконъюгированного предпеченочного билирубина. Это снова вызывает желтуху. Однако надпеченочный билирубин не может выводиться с мочой. Избыточное количество билирубина секретируется в кишечник, окрашивая фекалии в темный цвет. Больше реабсорбируется через энтерогепатическую циркуляцию и повышенное количество уробилиногена выводится с мочой (гемолитическая желтуха).

Диагноз

Функциональные пробы печени используются для подтверждения подозрения на заболевание печени, для оценки прогресса и для помощи в дифференциальной диагностике желтухи. Для проверки различных функций печени обычно применяется серия тестов, наиболее важными из которых являются:

  1. Исследование мочи на наличие билирубина и уробилиногена: Первое свидетельствует о гепатоцеллюлярном повреждении или обструкции желчевыводящих путей. Присутствие избыточного уробилиногена может предшествовать возникновению желтухи и представляет собой простой и чувствительный тест минимального гепатоцеллюлярного повреждения или наличия гемолиза.
  2. Оценка общего билирубина сыворотки: нормальное значение 5-17 ммоль/л.
  3. Оценка концентрации ферментов в сыворотке: гепатоцеллюлярное повреждение сопровождается повышением уровня ряда ферментов, в частности g-глутамилтранспептидазы, аланинаминотрансферазы (глутаминовой пировиноградной трансаминазы) и аспартатаминотрансферазы (глутаминовой оксалоуксусной трансаминазы), а также умеренно повышенным уровень щелочной фосфатазы. Повышение уровня щелочной фосфатазы свидетельствует об обструктивном поражении.
  4. Определение концентрации белков плазмы и электрофоретическая картина: гепатоцеллюлярное повреждение сопровождается падением уровня альбумина в плазме и дифференцированным повышением фракций глобулинов, в частности g-глобулина. Эти изменения лежат в основе флокуляционных тестов функции печени.
  5. Экскреционный тест на бромсульфталеин: это чувствительный тест раннего клеточного повреждения, который имеет значение для обнаружения его присутствия при отсутствии желтухи.
  6. Иммунологические тесты: Оценка уровней иммуноглобулинов и обнаружение аутоантител имеет значение в диагностике некоторых форм хронического заболевания печени. Наличие поверхностного антигена гепатита В свидетельствует о сывороточном гепатите, а присутствие альфа-фетопротеина указывает на гепатому.
  7. Оценка гемоглобина, индексы эритроцитов и отчет о мазке крови.

 

Другие тесты, используемые в диагностике заболеваний печени, включают сканирование с помощью ультразвука или поглощения радиоизотопов, игольную биопсию для гистологического исследования и перитонеоскопию. Ультразвуковое исследование представляет собой простой, безопасный, неинвазивный метод диагностики, но требует навыков в применении.

Профессиональные расстройства

Инфекции. Шистосомоз является широко распространенной и серьезной паразитарной инфекцией, которая может привести к хроническому заболеванию печени. Яйцеклетки вызывают воспаление в портальных зонах печени с последующим фиброзом. Инфекция носит профессиональный характер, когда рабочие должны находиться в контакте с водой, зараженной свободно плавающими церкариями.

Эхинококковая болезнь печени распространена в овцеводческих сообществах с плохими гигиеническими стандартами, где люди находятся в тесном контакте с собакой, окончательным хозяином, и овцами, промежуточным хозяином паразита. Echinococcus granulosus. Когда человек становится промежуточным хозяином, в печени может образоваться эхинококковая киста, вызывающая боль и отек, за которыми может последовать инфицирование или разрыв кисты.

Болезнь Вейля может возникнуть в результате контакта с водой или влажной землей, зараженной крысами, являющимися носителями возбудителя. Лептоспира иктерогеморрагия. Это профессиональное заболевание работников канализации, шахтеров, рабочих на рисовых полях, торговцев рыбой и мясников. Развитие желтухи через несколько дней после начала лихорадки составляет только одну стадию болезни, которая также поражает почки.

Несколько вирусов вызывают гепатит, наиболее распространенными из которых являются вирус типа А (ВГА), вызывающий острый инфекционный гепатит, и вирус типа В (ВГВ) или сывороточный гепатит. Первый, ответственный за всемирные эпидемии, распространяется фекально-оральным путем, характеризуется фебрильной желтухой с повреждением клеток печени и обычно сопровождается выздоровлением. Гепатит типа В – заболевание с более серьезным прогнозом. Вирус легко передается через кожные или венепункции, при переливании инфицированных продуктов крови, а также от наркоманов парентеральным путем, половым, особенно гомосексуальным или любым близким личным контактом, а также кровососущими членистоногими. Эпидемии возникали в отделениях диализа и трансплантации органов, лабораториях и больничных палатах. Пациенты, находящиеся на гемодиализе и в онкологических отделениях, особенно склонны к хроническому носительству и, следовательно, являются резервуаром инфекции. Диагноз может быть подтвержден идентификацией антигена в сыворотке, первоначально называемого австралийским антигеном, но теперь называемого поверхностным антигеном гепатита В HBsAg. Сыворотка, содержащая антиген, очень заразна. Гепатит типа В представляет собой серьезную профессиональную опасность для медицинского персонала, особенно для тех, кто работает в клинических лабораториях и отделениях диализа. Высокий уровень положительных результатов сыворотки был обнаружен у патологоанатомов и хирургов, но низкий у врачей, не контактировавших с пациентами. Существует также вирус гепатита ни А, ни В, идентифицированный как вирус гепатита С (ВГС). Другие типы вируса гепатита, вероятно, еще не идентифицированы. Дельта-вирус не может вызывать гепатит самостоятельно, но действует совместно с вирусом гепатита В. Хронический вирусный гепатит является важной этиологией цирроза печени и рака (злокачественной гепатомы).

Желтая лихорадка представляет собой острое лихорадочное заболевание, возникающее в результате заражения арбовирусом группы В, передающимся комарами-кулицинами, в частности Aedes aegypti. Он является эндемичным во многих частях Западной и Центральной Африки, в тропиках Южной Америки и в некоторых частях Вест-Индии. При выраженной желтухе клиническая картина напоминает инфекционный гепатит. Малярия, вызванная Falciparum, и возвратный тиф также могут вызывать высокую лихорадку и желтуху и требуют тщательной дифференциации.

Токсические состояния. Чрезмерное разрушение эритроцитов, вызывающее гемолитическую желтуху, может быть результатом воздействия газообразного арсина или приема гемолитических средств, таких как фенилгидразин. В промышленности арсин может образовываться всякий раз, когда образующийся водород образуется в присутствии мышьяка, который может быть неожиданным загрязнителем во многих металлургических процессах.

Многие экзогенные яды нарушают метаболизм клеток печени, ингибируя ферментные системы, или могут повредить или даже разрушить паренхиматозные клетки, препятствуя выделению конъюгированного билирубина и вызывая желтуху. Повреждение, вызванное четыреххлористым углеродом, можно рассматривать как модель прямой гепатотоксичности. В легких случаях отравления могут отмечаться диспептические явления без желтухи, однако о поражении печени свидетельствует наличие избытка уробилиногена в моче, повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) в сыворотке крови и нарушение экскреции бромсульфалеина. В более тяжелых случаях клинические признаки напоминают симптомы острого инфекционного гепатита. Потеря аппетита, тошнота, рвота и боль в животе сопровождаются болезненностью, увеличением печени и желтухой с бледным стулом и темной мочой. Важным биохимическим признаком является обнаруженный в этих случаях высокий уровень сывороточной аминотрансферазы (трансаминазы). Четыреххлористый углерод широко используется в химической чистке, в качестве компонента огнетушителей и в качестве промышленного растворителя.

Многие другие галогенированные углеводороды обладают сходными гепатотоксичными свойствами. Те из алифатического ряда, которые повреждают печень, включают хлористый метил, тетрахлорэтан и хлороформ. В ароматическом ряду нитробензолы, динитрофенол, тринитротолуол и редко толуол, хлорированные нафталины и хлорированные дифенилы могут быть гепатотоксичными. Эти соединения по-разному используются в качестве растворителей, обезжиривателей и хладагентов, а также в полиролях, красителях и взрывчатых веществах. Хотя воздействие может вызвать повреждение паренхиматозных клеток с заболеванием, сходным с инфекционным гепатитом, в некоторых случаях (например, после воздействия тринитротолуола или тетрахлорэтана) симптомы могут стать тяжелыми с высокой температурой, быстро нарастающей желтухой, спутанностью сознания и комой с летальным исходом. от массивного некроза печени.

Желтый фосфор — очень ядовитый металлоид, прием которого вызывает желтуху, которая может закончиться летальным исходом. Соединения мышьяка, сурьмы и двухвалентного железа также могут вызвать повреждение печени.

Воздействие винилхлорида в процессе полимеризации для производства поливинилхлорида связано с развитием фиброза печени нецирротического типа вместе со спленомегалией и портальной гипертензией. Ангиосаркома печени, редкая и высокозлокачественная опухоль, развилась у небольшого числа подвергшихся воздействию рабочих. Воздействие мономера винилхлорида за 40 с лишним лет, предшествовавших обнаружению ангиосаркомы в 1974 году, было высоким, особенно у мужчин, занимавшихся очисткой реакционных сосудов, у которых произошло большинство случаев. В этот период ПДК для винилхлорида составлял 500 частей на миллион, а затем был снижен до 5 частей на миллион (10 мг/мXNUMX).3). В то время как поражение печени впервые было зарегистрировано у российских рабочих в 1949 г., на пагубные последствия воздействия винилхлорида не обращали внимания до открытия в 1960-х гг. синдрома Рейно со склеродерматозными изменениями и акроостеолизом.

Фиброз печени у рабочих, работающих с винилхлоридом, может быть скрытым, так как паренхиматозная функция печени может быть сохранена, а обычные тесты функции печени могут не выявить отклонений. Были выявлены случаи после кровавой рвоты из-за сопутствующей портальной гипертензии, обнаружения тромбоцитопении, связанной со спленомегалией или развитием ангиосаркомы. При обследовании рабочих, работающих с винилхлоридом, необходимо собрать полный профессиональный анамнез, включая информацию об употреблении алкоголя и наркотиков, и определить наличие поверхностного антигена и антител к гепатиту В. Гепатоспленомегалию можно обнаружить клинически, с помощью рентгенографии или, точнее, с помощью ультрасонографии в оттенках серого. Фиброз в этих случаях относится к перипортальному типу с главным образом пресинусоидальной обструкцией портального кровотока, связанной с аномалией корешков воротной вены или печеночных синусоидов и приводящей к портальной гипертензии. Благоприятный прогресс у рабочих, перенесших портокавальные шунтирующие операции после рвоты с кровью, вероятно, объясняется сохранением паренхиматозных клеток печени в этом состоянии.

Сообщалось о менее чем 200 случаях ангиосаркомы печени, соответствующих современным диагностическим критериям. Менее половины из них произошли у рабочих, работающих с винилхлоридом, при средней продолжительности воздействия 18 лет, в диапазоне от 4 до 32 лет. В Великобритании регистр, созданный в 1974 г., собрал 34 случая с приемлемыми диагностическими критериями. Два из них произошли у рабочих, работающих с винилхлоридом, с возможным воздействием на четырех других, восемь были связаны с прошлым воздействием торотраста и один с лекарствами, содержащими мышьяк. Диоксид тория, использовавшийся в прошлом в качестве диагностического средства, теперь стал причиной новых случаев ангиосаркомы и гепатомы. Хроническая интоксикация мышьяком, вызванная приемом лекарств или профессиональным заболеванием среди виноделов в Мозеле, также сопровождалась ангиосаркомой. Нецирротический перисинусоидальный фиброз наблюдается при хронической интоксикации мышьяком, например, у рабочих, работающих с винилхлоридом.

Афлатоксин, полученный из группы плесеней, в частности Aspergillus Flavus, вызывает повреждение клеток печени, цирроз и рак печени у экспериментальных животных. Частое заражение зерновых культур, особенно при хранении в теплых и влажных условиях, флавус, может объяснить высокую заболеваемость гепатомой в некоторых частях мира, особенно в тропической Африке. В промышленно развитых странах гепатома встречается редко, чаще развивается при циррозе печени. В части случаев антиген HBsAg присутствовал в сыворотке, а в некоторых случаях после лечения андрогенами. Аденома печени наблюдалась у женщин, принимающих некоторые оральные контрацептивы.

Алкоголь и цирроз. Хроническое паренхиматозное заболевание печени может иметь форму хронического гепатита или цирроза. Последнее состояние характеризуется повреждением клеток, фиброзом и узловой регенерацией. Хотя во многих случаях этиология неизвестна, цирроз может следовать за вирусным гепатитом или острым массивным некрозом печени, который сам по себе может быть результатом приема внутрь лекарств или промышленного химического воздействия. Портальный цирроз часто связан с чрезмерным употреблением алкоголя в промышленно развитых странах, таких как Франция, Великобритания и США, хотя могут быть задействованы многочисленные факторы риска, объясняющие различия в восприимчивости. Хотя механизм его действия неизвестен, повреждение печени в первую очередь зависит от количества и продолжительности употребления алкоголя. Рабочие, которые имеют легкий доступ к алкоголю, подвергаются наибольшему риску развития цирроза печени. К числу профессий с самой высокой смертностью от цирроза относятся бармены и трактиры, рестораторы, моряки, директора компаний и практикующие врачи.

Грибы. Грибы вида Amanita (например, бледная поганка) очень токсичны. Проглатывание сопровождается желудочно-кишечными симптомами с водянистой диареей и через некоторое время острой печеночной недостаточностью из-за центризонального некроза паренхимы.

Наркотики. Прежде чем связывать повреждение печени с промышленным воздействием, всегда следует тщательно собрать анамнез, поскольку многие лекарства не только гепатотоксичны, но и способны индуцировать ферменты, которые могут изменить реакцию печени на другие экзогенные агенты. Барбитураты, как и некоторые пищевые добавки и ДДТ, являются мощными индукторами микросомальных ферментов печени.

Популярный анальгетик ацетаминофен (парацетамол) вызывает некроз печени при передозировке. Другими препаратами с предсказуемым дозозависимым прямым токсическим действием на клетки печени являются гикантон, цитотоксические агенты и тетрациклины (хотя и гораздо менее сильнодействующие). Некоторые противотуберкулезные препараты, в частности изониазид и парааминосалициловая кислота, некоторые ингибиторы моноаминоксидазы и анестезирующий газ галотан, также могут быть гепатотоксичными у некоторых гиперчувствительных лиц.

Фенацетин, сульфаниламиды и хинин являются примерами препаратов, которые могут вызывать легкую гемолитическую желтуху, но опять же у гиперчувствительных субъектов. Некоторые лекарства могут вызывать желтуху не за счет повреждения клеток печени, а за счет повреждения тонких желчных протоков между клетками, что приводит к обструкции желчевыводящих путей (холестатическая желтуха). Таким образом, стероидные гормоны метилтестостерон и другие С-17-алкилзамещенные соединения тестостерона являются гепатотоксичными. Поэтому важно определить, принимает ли работница оральные контрацептивы при оценке случая желтухи. Отвердитель эпоксидной смолы 4,4'-диамино-дифенилметан привел к эпидемии холестатической желтухи в Англии после употребления зараженного хлеба.

Некоторые препараты вызывают гиперчувствительный тип внутрипеченочного холестаза, поскольку он не зависит от дозы. С этой реакцией связаны фенотиазиновые группы и, в частности, хлорпромазин.

Предупредительные меры

Рабочие с любым заболеванием печени или желчного пузыря или с желтухой в анамнезе не должны иметь дело с потенциально гепатотоксичными агентами или подвергаться их воздействию. Точно так же те, кто получает какие-либо лекарства, потенциально вредные для печени, не должны подвергаться воздействию других печеночных ядов, а те, кто получил хлороформ или трихлорэтилен в качестве анестетика, должны избегать воздействия в течение последующего периода времени. Печень особенно чувствительна к повреждениям во время беременности, и в это время следует избегать воздействия потенциально гепатотоксических агентов. Работники, которые подвергаются воздействию потенциально гепатотоксичных химических веществ, должны избегать употребления алкоголя. Общий принцип, который следует соблюдать, заключается в том, чтобы избегать второго потенциально гепатотоксического агента там, где он должен подвергаться воздействию. Сбалансированная диета с адекватным потреблением первоклассного белка и основных пищевых факторов обеспечивает защиту от высокой заболеваемости циррозом, наблюдаемой в некоторых тропических странах. Санитарное просвещение должно подчеркивать важность умеренности в потреблении алкоголя для защиты печени от жировой инфильтрации и цирроза. Поддержание хорошей общей гигиены имеет неоценимое значение для защиты от инфекций печени, таких как гепатит, эхинококковая болезнь и шистосомоз.

Меры контроля гепатита типа В в больницах включают меры предосторожности при обращении с образцами крови в палате; адекватная маркировка и безопасная передача в лабораторию; меры предосторожности в лаборатории с запретом пипетирования через рот; ношение защитной одежды и одноразовых перчаток; запрет на прием пищи, питье или курение в местах, где могут иметь место манипуляции с инфекционными больными или с образцами крови; крайняя осторожность при обслуживании многоразового диализного оборудования; эпиднадзор за больными и персоналом на гепатиты и обязательный периодический скрининг на наличие антигена HBsAg. Вакцинация против вирусов гепатита А и В является эффективным методом профилактики инфицирования на профессиях с высоким риском заражения.

 

Назад

Читать 8835 раз Последнее изменение: понедельник, 13 июня 2022 г., 00:26
Еще в этой категории: « Рот и зубы язвенная болезнь »

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: МОТ не несет ответственности за контент, представленный на этом веб-портале, который представлен на каком-либо языке, кроме английского, который является языком, используемым для первоначального производства и рецензирования оригинального контента. Некоторые статистические данные не обновлялись с тех пор. выпуск 4-го издания Энциклопедии (1998 г.)».

Содержание:

Справочные материалы по пищеварительной системе

Блэр А., Хоар С. Зам, Н. Э. Пирс, Э. Ф. Хайнеман и Дж. Ф. Фраумени. 1992. Подсказки к этиологии рака из исследований фермеров. Scand J Work Environment Health 18:209-215.

Фернандес, Э., К. ЛаВеккья, М. Порта, Э. Негри, Ф. Луккини и Ф. Леви. 1994. Тенденции смертности от рака поджелудочной железы в Европе, 1955-1989 гг. Int J Рак 57: 786-792.

Хиггинсон, Дж., К.С. Мьюир и Н. Муньос. 1992. Рак человека: эпидемиология и экологические причины. В Кембриджских монографиях по исследованию рака Кембридж: Кембриджский университет. Нажимать.

Международное агентство по изучению рака (IARC). 1987. Монографии МАИР по оценке канцерогенных рисков для человека. Обновление монографий IARC, тома с 1 по 42, Suppl. 7. Лион: МАИР.

—. 1988. Распитие алкоголя. Монографии МАИР по оценке канцерогенных рисков для человека, № 44. Лион: МАИР.

—. 1990. Рак: причины, возникновение и контроль. Научные публикации IARC, № 100. Лион: IARC.

—. 1992. Заболеваемость раком на пяти континентах. Том. VI. Научные публикации IARC, № 120. Лион: IARC.

—. 1993. Тенденции заболеваемости и смертности от рака. Научные публикации IARC, № 121. Лион: IARC.

—. 1994а. Вирусы гепатита. Монографии МАИР по оценке канцерогенных рисков для человека, № 59. Лион: МАИР.

—. 1994б. Профессиональный рак в развивающихся странах. Научные публикации IARC, № 129. Лион: IARC.

—. 1995. Выживаемость больных раком в Европе. Исследование EUROCARE. Том. 132. Научные публикации МАИР. Лион: МАИР.

Кауппинен, Т., Т. Партанен, Р. Дегерт и А. Ояярви. 1995. Рак поджелудочной железы и профессиональные воздействия. Эпидемиология 6(5):498-502.

Lotze, MT, JC Flickinger и BI Carr. 1993. Гепатобилиарные новообразования. В книге «Рак: принципы и практика онкологии» под редакцией В. Т. ДеВита-младшего, С. Хеллмана и С. А. Розенберга. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт.

Мак, ТМ. 1982. Поджелудочная железа. В книге «Эпидемиология и профилактика рака» под редакцией Д. Шоттенфельда и Дж. Ф. Фраумени. Филадельфия: В. Б. Сандерс.

Паркин, Д.М., П. Пизани и Дж. Ферлей. 1993. Оценки мировой заболеваемости восемнадцатью основными видами рака в 1985 г. Int J Cancer 54:594-606.

Семятицкий, Дж., М. Герин, Р. Дьюар, Л. Надон, Р. Лахани, Д. Бегин и Л. Ричардсон. 1991. Связь между профессиональными обстоятельствами и раком. В Факторах риска развития рака на рабочем месте под редакцией Дж. Семятицкого. Бока-Ратон: CRC Press.