Помимо широкой концепции стресса и его связи с общими проблемами со здоровьем, мало внимания уделялось роли психиатрической диагностики в профилактике и лечении последствий производственных травм для психического здоровья. Большая часть работы по стрессу на работе была связана с последствиями воздействия стрессовых условий с течением времени, а не с проблемами, связанными с конкретным событием, таким как травма или опасная для жизни травма, или свидетелем несчастного случая на производстве или акта насилия. . В то же время посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), состояние, которое пользуется большим доверием и интересом с середины 1980-х годов, все шире применяется в контекстах, не связанных с военными травмами и жертвами преступлений. Что касается рабочего места, посттравматическое стрессовое расстройство стало появляться как медицинский диагноз в случаях производственной травмы и как эмоциональный результат воздействия травмирующих ситуаций, происходящих на рабочем месте. Это часто является предметом споров и некоторой путаницы в отношении его связи с условиями труда и ответственностью работодателя, когда делаются заявления о психологической травме. Практикующий специалист по гигиене труда все чаще должен давать рекомендации по политике компании в отношении рассмотрения этих воздействий и заявлений о травмах, а также давать медицинские заключения в отношении диагноза, лечения и окончательного статуса работы этих сотрудников. Поэтому знакомство с посттравматическим стрессовым расстройством и связанными с ним состояниями становится все более важным для специалиста по гигиене труда.

В этой статье будут рассмотрены следующие темы:

• дифференциальная диагностика посттравматического стрессового расстройства с другими состояниями, такими как первичная депрессия и тревожные расстройства
• Связь посттравматического стрессового расстройства с соматическими жалобами, связанными со стрессом
• профилактика посттравматических стрессовых реакций у пострадавших и свидетелей психотравмирующих событий, происходящих на производстве
• профилактика и лечение осложнений производственной травмы, связанных с посттравматическим стрессом.

Посттравматическое стрессовое расстройство поражает людей, подвергшихся травмирующим событиям или условиям. Он характеризуется симптомами оцепенения, психологической и социальной замкнутости, трудностями контроля над эмоциями, особенно гневом, а также навязчивыми воспоминаниями и повторным переживанием переживаний травматического события. По определению, травмирующее событие — это событие, выходящее за рамки нормального диапазона событий повседневной жизни и переживаемое человеком как подавляющее. Травматическое событие обычно связано с угрозой собственной жизни или жизни близкого человека или свидетелем фактической смерти или серьезной травмы, особенно когда это происходит внезапно или с применением насилия.

Психиатрические предшественники нашей нынешней концепции посттравматического стрессового расстройства восходят к описаниям «боевой усталости» и «контузии» во время и после мировых войн. Однако причины, симптомы, течение и эффективное лечение этого часто изнурительного состояния все еще были плохо изучены, когда десятки тысяч ветеранов вьетнамской войны начали появляться в больницах Управления по делам ветеранов США, офисах семейных врачей, тюрьмах и приютах для бездомных в США. 1970-е годы. Во многом благодаря организованным усилиям групп ветеранов в сотрудничестве с Американской психиатрической ассоциацией посттравматическое стрессовое расстройство было впервые выявлено и описано в 1980 г. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM III) (Американская психиатрическая ассоциация, 1980 г.). В настоящее время известно, что это состояние затрагивает широкий круг жертв травм, включая жертв гражданских бедствий, жертв преступлений, пыток и терроризма, а также жертв детского и домашнего насилия. Хотя изменения в классификации расстройств отражены в действующем диагностическом руководстве (DSM IV), диагностические критерии и симптомы остаются практически неизменными (American Psychiatric Association, 1994).

Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства

A. Человек подвергся травмирующему событию, в котором присутствовали оба следующих фактора:

1. Человек пережил, был свидетелем или столкнулся с событием или событиями, которые повлекли за собой фактическую или угрожающую смерть или серьезные травмы, или угрозу физической неприкосновенности себя или других.
2. Реакция человека включала сильный страх, беспомощность или ужас.

Б. Травматическое событие настойчиво повторно переживается одним (или несколькими) из следующих способов:

1. Повторяющиеся и навязчивые тревожные воспоминания о событии, включая образы, мысли или восприятия.
2. Повторяющиеся тревожные сны о событии.
3. Действия или чувства, как если бы травматическое событие повторялось.
4. Интенсивный психологический дистресс при воздействии внутренних или внешних сигналов, которые символизируют или напоминают аспект травматического события.
5. Физиологическая реактивность при воздействии внутренних или внешних сигналов, которые символизируют или напоминают аспект травматического события.

C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и притупление общей реакции (отсутствовало до травмы), на что указывают три (или более) из следующих признаков:

1. Попытки избежать мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.
2. Попытки избежать действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.
3. Неспособность вспомнить важный аспект травмы.
4. Заметно сниженный интерес или участие в важных мероприятиях.
5. Чувство отчужденности или отчужденности от других.
6. Ограниченный диапазон аффекта (например, неспособность испытывать любовные чувства).
7. Чувство укороченного будущего (например, не ожидает карьеры, женитьбы, детей или нормальной продолжительности жизни).

D. Постоянные симптомы повышенного возбуждения (отсутствующие до травмы), на которые указывают два (или более) из следующих признаков:

1. Трудности с засыпанием или сном.
2. Раздражительность или вспышки гнева.
3. Сложность концентрации.
4. Сверхбдительность.
5. Преувеличенная реакция испуга.

E. Продолжительность нарушения (симптомы в критериях B, C и D) более 1 месяца.

F. Нарушение вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Укажите, если:

Острый: если продолжительность симптомов менее 3 мес.

Хроническое: если продолжительность симптомов составляет 3 месяца и более.

Укажите, если:

С отсроченным началом: если появление симптомов произошло не менее чем через 6 месяцев после воздействия стрессора.

Психологический стресс получил все большее признание как результат опасностей, связанных с работой. Связь между производственными опасностями и посттравматическим стрессом была впервые установлена ​​в 1970-х годах, когда был обнаружен высокий уровень заболеваемости посттравматическим стрессовым расстройством у работников правоохранительных органов, скорой медицинской помощи, спасателей и пожарных. Были разработаны специальные вмешательства для предотвращения посттравматического стрессового расстройства у работников, подвергающихся профессиональным стрессовым факторам, таким как увечья, смерть и применение смертельной силы. Эти вмешательства делают упор на информирование подвергшихся воздействию работников о нормальных реакциях на травматический стресс, а также на возможность активно выражать свои чувства и реакции со своими сверстниками. Эти методы хорошо зарекомендовали себя в этих профессиях в Соединенных Штатах, Австралии и многих европейских странах. Однако травматический стресс, связанный с работой, не ограничивается работниками этих отраслей с высоким уровнем риска. Многие из принципов превентивного вмешательства, разработанных для этих профессий, могут быть применены к программам по уменьшению или предотвращению травматических стрессовых реакций среди рабочей силы в целом.

Вопросы диагностики и лечения

Диагноз

Ключом к дифференциальной диагностике ПТСР и состояний, связанных с травматическим стрессом, является наличие травматического стрессора. Хотя стрессорное событие должно соответствовать критерию А, то есть быть событием или ситуацией, выходящей за рамки нормального опыта, люди по-разному реагируют на подобные события. Событие, которое вызывает клиническую стрессовую реакцию у одного человека, может не оказать существенного влияния на другого. Следовательно, отсутствие симптомов у других работников, подвергшихся аналогичному воздействию, не должно заставлять практикующего врача сбрасывать со счетов возможность истинной посттравматической реакции у конкретного работника. Индивидуальная уязвимость к посттравматическому стрессу в такой же степени связана с эмоциональным и когнитивным воздействием переживания на жертву, как и с интенсивностью самого стрессора. Основным фактором уязвимости является наличие в анамнезе психологической травмы из-за предыдущего травматического воздействия или значительной личной утраты. Когда представлена ​​картина симптомов, указывающая на посттравматическое стрессовое расстройство, важно установить, произошло ли событие, которое может удовлетворять критерию травмы. Это особенно важно, потому что сам потерпевший может не установить связи между своими симптомами и травматическим событием. Эта неспособность связать симптом с причиной следует за обычной реакцией «оцепенения», которая может привести к забыванию или диссоциации события, а также потому, что появление симптомов нередко задерживается на недели или месяцы. Хроническая и часто тяжелая депрессия, тревога и соматические состояния часто являются результатом неспособности диагностировать и лечить. Таким образом, ранняя диагностика особенно важна из-за частого скрытого характера состояния даже для самого больного, а также из-за последствий для лечения.

Лечение

Хотя симптомы депрессии и тревоги при посттравматическом стрессовом расстройстве могут поддаваться обычной терапии, такой как фармакология, эффективное лечение отличается от того, которое обычно рекомендуется для этих состояний. ПТСР может быть наиболее предотвратимым из всех психических состояний, а в сфере гигиены труда, пожалуй, наиболее предотвратимым из всех производственных травм. Поскольку его возникновение напрямую связано с конкретным стрессовым событием, лечение может быть направлено на профилактику. Если надлежащее профилактическое обучение и консультирование проводятся вскоре после травматического воздействия, последующие стрессовые реакции могут быть сведены к минимуму или полностью предотвращены. Является ли вмешательство профилактическим или терапевтическим, во многом зависит от времени, но методология по существу аналогична. Первым шагом к успешному лечению или профилактическому вмешательству является предоставление жертве возможности установить связь между стрессором и его или ее симптомами. Эта идентификация и «нормализация» того, что обычно пугает и сбивает с толку, очень важна для уменьшения или предотвращения симптомов. Как только нормализация реакции на стресс завершена, лечение направлено на контролируемую обработку эмоционального и когнитивного воздействия опыта.

ПТСР или состояния, связанные с травматическим стрессом, являются результатом блокировки неприемлемых или неприемлемо интенсивных эмоциональных и когнитивных реакций на травматические стрессоры. Принято считать, что синдром стресса можно предотвратить, предоставив возможность контролируемой обработки реакций на травму до того, как произойдет запечатывание травмы. Таким образом, профилактика посредством своевременного и квалифицированного вмешательства является краеугольным камнем лечения посттравматического стрессового расстройства. Эти принципы лечения могут отходить от традиционного психиатрического подхода ко многим состояниям. Поэтому важно, чтобы работники, подверженные риску посттравматических стрессовых реакций, лечились специалистами в области психического здоровья, имеющими специальную подготовку и опыт лечения состояний, связанных с травмой. Продолжительность лечения вариабельна. Это будет зависеть от времени вмешательства, серьезности стрессора, тяжести симптомов и возможности того, что травматическое воздействие может спровоцировать эмоциональный кризис, связанный с более ранними или родственными переживаниями. Еще одна проблема в лечении касается важности методов группового лечения. Жертвы травмы могут получить огромную пользу от поддержки других людей, переживших такой же или подобный травмирующий стресс. Это имеет особое значение в контексте рабочего места, когда группы сотрудников или целые рабочие организации страдают от трагического происшествия, акта насилия или травматической утраты.

Профилактика посттравматических стрессовых реакций после случаев производственной травмы

Ряд событий или ситуаций, происходящих на рабочем месте, может подвергать работников риску посттравматических стрессовых реакций. К ним относятся насилие или угроза насилия, в том числе самоубийство, насилие между сотрудниками и преступления, такие как вооруженное ограбление; смертельная или тяжелая травма; и внезапная смерть или медицинский кризис, такой как сердечный приступ. Без надлежащего управления эти ситуации могут вызвать ряд негативных последствий, включая посттравматические стрессовые реакции, которые могут достигать клинического уровня, и другие связанные со стрессом эффекты, которые могут повлиять на здоровье и производительность труда, включая избегание рабочего места, трудности с концентрацией внимания, ухудшение настроения. нарушения, социальная изоляция, злоупотребление психоактивными веществами и семейные проблемы. Эти проблемы могут затронуть не только рядовых сотрудников, но и управленческий персонал. Руководители подвергаются особому риску из-за конфликта между их оперативными обязанностями, их чувством личной ответственности за подчиненных им сотрудников и их собственным чувством шока и горя. В отсутствие четкой политики компании и безотлагательной помощи медицинского персонала в ликвидации последствий травмы руководители всех уровней могут страдать от чувства беспомощности, которое усугубляет их собственные реакции на травматический стресс.

Травматические события на рабочем месте требуют определенной реакции со стороны высшего руководства в тесном сотрудничестве со службами охраны здоровья, техники безопасности, безопасности, связи и другими службами. План реагирования на кризис выполняет три основные задачи:

1. предотвращение посттравматических стрессовых реакций путем охвата пострадавших лиц и групп до того, как у них появится возможность запечататься
2. передача информации, связанной с кризисом, чтобы сдерживать страхи и контролировать слухи
3. укрепление уверенности руководства в том, что кризис находится под контролем, и демонстрация заботы о благополучии сотрудников.

Методология реализации такого плана полностью описана в другом месте (Braverman 1992a,b; 1993b). Особое внимание уделяется адекватному общению между руководством и сотрудниками, сбору групп пострадавших сотрудников и быстрому профилактическому консультированию тех, кто подвергается наибольшему риску посттравматического стресса из-за их уровней воздействия или индивидуальных факторов уязвимости.

Менеджеры и медицинский персонал компании должны работать как одна команда, чтобы быть чувствительными к признакам продолжительного или отсроченного стресса, связанного с травмой, в течение недель и месяцев после травматического события. Их может быть трудно определить как для менеджера, так и для медицинского работника, потому что посттравматические реакции на стресс часто проявляются с задержкой и могут маскироваться под другие проблемы. Любые признаки эмоционального стресса, такие как раздражительность, замкнутость или снижение продуктивности, могут сигнализировать о реакции на травмирующий стрессор для супервайзера, медсестры или консультанта, которые вовлекаются в процесс. Сигналом может быть любое изменение в поведении, в том числе частые прогулы или даже заметное увеличение рабочего времени («трудоголизм»). Признаки злоупотребления наркотиками или алкоголем или изменения настроения должны быть изучены на предмет возможной связи с посттравматическим стрессом. План кризисного реагирования должен включать в себя обучение менеджеров и медицинских работников тому, как быть внимательными к этим признакам, чтобы вмешательство могло быть оказано как можно раньше.

Осложнения производственного травматизма, связанные со стрессом

Наш опыт рассмотрения требований о компенсации работникам в течение пяти лет после травмы показал, что синдромы посттравматического стресса являются распространенным результатом производственной травмы, связанной с опасными для жизни или обезображивающими травмами, а также нападениями и другими видами преступных действий. Состояние обычно остается недиагностированным в течение многих лет, его происхождение не подозревают ни медицинские работники, ни администраторы претензий, ни менеджеры по персоналу, ни даже сам работник. Если его не распознать, это может замедлить или даже предотвратить восстановление после физической травмы.

Инвалидность и травмы, связанные с психологическим стрессом, являются одними из самых дорогостоящих и трудно поддающихся лечению из всех производственных травм. В «заявлении о стрессе» сотрудник утверждает, что он или она был эмоционально поврежден в результате события или условий на работе. Дорогостоящие и трудно поддающиеся урегулированию претензии, связанные со стрессом, обычно приводят к судебным разбирательствам и увольнению работника. Однако существует гораздо более частый, но редко признаваемый источник заявлений, связанных со стрессом. В этих случаях серьезная травма или воздействие опасных для жизни ситуаций приводят к невыявленным и нелеченным состояниям психологического стресса, которые существенно влияют на исход производственных травм.

Основываясь на нашей работе с травматическими травмами и случаями насилия на самых разных рабочих площадках, мы подсчитали, что по крайней мере половина оспариваемых требований о выплате компенсации работникам связаны с нераспознанными и нелеченными посттравматическими стрессовыми состояниями или другими психосоциальными компонентами. В стремлении решить медицинские проблемы и определить статус занятости сотрудника, а также из-за страха и недоверия многих систем к вмешательству в области психического здоровья эмоциональный стресс и психосоциальные проблемы отходят на второй план. Когда с ним никто не справляется, стресс может принять форму ряда заболеваний, не распознанных работодателем, менеджером по управлению рисками, поставщиком медицинских услуг и самим работником. Стресс, связанный с травмой, также обычно приводит к избеганию рабочего места, что увеличивает риск конфликтов и споров по поводу возвращения на работу и заявлений об инвалидности.

Многие работодатели и страховые компании считают, что контакт со специалистом в области психического здоровья напрямую ведет к дорогостоящему и неуправляемому страховому возмещению. К сожалению, это часто так. Статистика подтверждает, что иски в связи с психическим стрессом обходятся дороже, чем иски в связи с другими видами травм. Кроме того, они растут быстрее, чем любые другие виды исков о возмещении ущерба. В типичном сценарии «физически-психического» иска психиатр или психолог появляются только в тот момент — обычно через несколько месяцев или даже лет после события — когда возникает необходимость в экспертной оценке спора. К этому времени психологический ущерб уже нанесен. Стрессовая реакция, связанная с травмой, могла помешать работнику вернуться на рабочее место, даже несмотря на то, что он или она выглядел заметно исцеленным. Со временем невылеченная стрессовая реакция на первоначальную травму привела к хронической тревоге или депрессии, соматическому заболеванию или расстройству, связанному со злоупотреблением психоактивными веществами. Действительно, вмешательство в области психического здоровья редко осуществляется в тот момент, когда оно может предотвратить стрессовую реакцию, связанную с травмой, и, таким образом, помочь работнику полностью оправиться от травмы, полученной в результате серьезной травмы или нападения.

При небольшой степени планирования и правильного выбора времени затраты и страдания, связанные со стрессом, связанным с травмой, являются одними из наиболее предотвратимых из всех травм. Ниже перечислены компоненты эффективного плана действий после травмы (Braverman 1993a):

Раннее вмешательство

Компании должны требовать краткосрочного психиатрического вмешательства всякий раз, когда тяжелая авария, нападение или другое травмирующее событие влияет на сотрудника. Эту оценку следует рассматривать как превентивную, а не связанную со стандартной процедурой рассмотрения претензий.. Его следует предоставлять, даже если нет потери времени, травм или необходимости в лечении. Вмешательство должно делать упор на просвещение и профилактику, а не на строго клинический подход, который может вызвать у работника чувство стигматизации. Работодатель, возможно, совместно со страховой компанией, должен взять на себя ответственность за относительно небольшую стоимость предоставления этой услуги. Следует позаботиться о том, чтобы к работе привлекались только профессионалы со специальными знаниями или опытом работы в условиях посттравматического стресса.

Вернуться к работе

Любое консультирование или деятельность по оценке должны быть согласованы с планом возвращения к работе. Работники, перенесшие травму, часто боятся или не решаются вернуться на рабочее место. Сочетание краткого обучения и консультирования с посещением рабочего места в период восстановления было использовано с большим успехом для осуществления этого перехода и ускорения возвращения к работе. Медицинские работники могут совместно с супервайзером или менеджером разработать постепенное возвращение к трудовой деятельности. Даже когда физических ограничений больше нет, эмоциональные факторы могут потребовать приспособления, например, разрешить ограбленной кассирше банка работать в другом помещении банка в течение части дня, поскольку она постепенно привыкает возвращаться к работе у окна клиента.

Последующий

Посттравматические реакции часто замедлены. Важно последующее наблюдение с интервалом в 1 и 6 месяцев за работниками, вернувшимися на работу. Руководителям также предоставляются информационные бюллетени о том, как определить возможные отсроченные или долгосрочные проблемы, связанные с посттравматическим стрессом.

Резюме: Связь между исследованиями посттравматического стресса и гигиеной труда

Возможно, больше, чем любая другая наука о здоровье, медицина труда занимается взаимосвязью между человеческим стрессом и болезнью. Действительно, большая часть исследований человеческого стресса в этом столетии проводилась в области гигиены труда. По мере того, как науки о здоровье в целом стали больше заниматься профилактикой, рабочее место становится все более важным местом для исследований вклада физической и психосоциальной среды в болезни и другие последствия для здоровья, а также методов предотвращения состояний, связанных со стрессом. . В то же время революция в изучении посттравматического стресса, произошедшая с 1980 г., привела к значительному прогрессу в понимании реакции человека на стресс. Специалист по гигиене труда находится на пересечении этих все более важных областей исследования.

По мере того, как рабочая среда претерпевает революционные изменения, и по мере того, как мы узнаем больше о продуктивности, преодолении трудностей и стрессовом воздействии постоянных изменений, грань между хроническим стрессом и острым или травматическим стрессом начала стираться. Клиническая теория травматического стресса может многое рассказать нам о том, как предотвратить и лечить психологический стресс, связанный с работой. Как и во всех науках о здоровье, знание причин синдрома может помочь в профилактике. В области травматического стресса рабочее место показало себя как отличное место для укрепления здоровья и исцеления. Хорошо зная симптомы и причины посттравматических стрессовых реакций, специалисты по гигиене труда могут повысить свою эффективность в качестве средств профилактики.

Назад