Диагностика нейротоксического заболевания непроста. Ошибки обычно бывают двух типов: либо не признается, что нейротоксический агент является причиной неврологических симптомов, либо неврологические (и особенно нейроповеденческие) симптомы ошибочно диагностируются как результат профессионального нейротоксического воздействия. Обе эти ошибки могут быть опасными, поскольку в случае нейротоксического заболевания важна ранняя диагностика, а лучшим лечением является предотвращение дальнейшего воздействия в индивидуальном случае и наблюдение за состоянием других работников, чтобы предотвратить их воздействие на них. Опасность. С другой стороны, иногда на рабочем месте может возникнуть чрезмерная тревога, если работник утверждает, что у него серьезные симптомы, и подозревает, что причиной является воздействие химического вещества, но на самом деле либо работник ошибается, либо опасность на самом деле не представляет опасности для окружающих. Есть и практическая причина для правильных диагностических процедур, поскольку во многих странах диагностика и лечение профессиональных заболеваний, а также потеря трудоспособности и инвалидность, вызванные этими заболеваниями, покрываются страховкой; таким образом, финансовая компенсация может быть оспорена, если диагностические критерии не являются надежными. Пример дерева решений для неврологической оценки приведен в таблице 1.
Таблица 1. Схема принятия решений для нейротоксического заболевания
I. Соответствующий уровень воздействия, продолжительность и тип
II. Соответствующие симптомы, постепенно нарастающие симптомы со стороны центральной (ЦНС) или периферической (ПНС) нервной системы
III. Признаки и дополнительные тесты Дисфункция ЦНС: неврология, психологические тесты Дисфункция ПНС: количественный сенсорный тест, исследования нервной проводимости
IV. Другие заболевания, исключаемые при дифференциальной диагностике
Воздействие и симптомы
Острые нейротоксические синдромы возникают в основном в аварийных ситуациях, когда работники кратковременно подвергаются воздействию очень высоких концентраций химического вещества или смеси химических веществ, как правило, при вдыхании. Обычными симптомами являются головокружение, недомогание и возможная потеря сознания в результате угнетения центральной нервной системы. Когда субъект удаляется от воздействия, симптомы исчезают довольно быстро, если только воздействие не было настолько интенсивным, что угрожало жизни, и в этом случае может наступить кома и смерть. В таких ситуациях распознавание опасности должен происходят на рабочем месте, и пострадавшего следует немедленно вывести на свежий воздух.
Как правило, нейротоксические симптомы возникают после кратковременных или длительных воздействий и часто при относительно низких уровнях профессионального воздействия. В этих случаях острые симптомы могут возникнуть на работе, но наличие острых симптомов не обязательно для постановки диагноза хронической токсической энцефалопатии или токсической нейропатии. Тем не менее, пациенты часто жалуются на головную боль, головокружение или раздражение слизистых оболочек в конце рабочего дня, но эти симптомы вначале исчезают ночью, в выходные или в отпуске. Полезный контрольный список можно найти в таблице 2.
Таблица 2. Устойчивые нейрофункциональные эффекты воздействия на рабочем месте некоторых ведущих нейротоксичных веществ
|
Смешанные органические растворители |
Сероуглерод |
Стирол |
Органофос- |
Вести |
ртутный |
|
|
Приобретение |
+ |
|
|
|
+ |
|
|
Влиять на |
+ |
|
+ |
|
+ |
|
|
Категоризация |
+ |
|
|
|
|
|
|
Кодирование |
+ |
+ |
|
|
+ |
+ |
|
Цветовое зрение |
+ |
|
+ |
|
|
|
|
Изменение концепции |
+ |
|
|
|
|
|
|
отвлекаемость |
|
|
|
|
+ |
|
|
Интеллекта |
+ |
+ |
|
+ |
+ |
+ |
|
Память |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Координация движений |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
+ |
|
скорость вращения двигателя |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
+ |
|
Почти визуальная контрастная чувствительность |
+ |
|
|
|
|
|
|
Порог восприятия запаха |
+ |
|
|
|
|
|
|
Идентификация запаха |
+ |
|
|
|
+ |
|
|
Личность |
+ |
+ |
|
|
|
+ |
|
Пространственные отношения |
+ |
+ |
|
|
+ |
|
|
Вибротактильный порог |
+ |
|
|
+ |
|
+ |
|
зоркость |
+ |
+ |
|
|
+ |
|
|
Поле зрения |
|
|
|
|
+ |
+ |
|
Vocabulary |
|
|
|
|
+ |
|
Источник: адаптировано из Anger 1990.
Если предположить, что пациент подвергся воздействию нейротоксических химических веществ, диагностика нейротоксического заболевания начинается с симптомов. В 1985 г. совместная рабочая группа Всемирной организации здравоохранения и Совета министров Северных стран обсудила вопрос о хронической интоксикации органическими растворителями и выявила ряд основных симптомов, которые обнаруживаются в большинстве случаев (WHO/Nordic Council 1985). Основными симптомами являются утомляемость, потеря памяти, трудности с концентрацией внимания и потеря инициативы. Эти симптомы обычно начинаются после основных изменений личности, которые развиваются постепенно и влияют на энергию, интеллект, эмоции и мотивацию. Среди других симптомов хронической токсической энцефалопатии выделяют депрессию, дисфорию, эмоциональную лабильность, головную боль, раздражительность, нарушения сна и головокружение (головокружение). При вовлечении также периферической нервной системы развиваются онемение и, возможно, мышечная слабость. Такие хронические симптомы длятся не менее года после окончания самого воздействия.
Клиническое обследование и тестирование
Клиническое обследование должно включать неврологическое обследование, при котором следует обращать внимание на нарушения высших нервных функций, таких как память, познание, мышление и эмоции; к нарушениям функций мозжечка, таких как тремор, походка, стояние и координация; и на периферические нервные функции, особенно на вибрационную чувствительность и другие тесты чувствительности. Психологические тесты могут обеспечить объективную оценку функций высшей нервной системы, включая психомоторику, кратковременную память, вербальное и невербальное мышление и функции восприятия. При индивидуальной диагностике тесты должны включать некоторые тесты, которые дают представление о преморбидном интеллектуальном уровне человека. История успеваемости в школе и предыдущей работы, а также возможные психологические тесты, проведенные ранее, например, в связи с военной службой, могут помочь в оценке нормального уровня успеваемости человека.
Периферическую нервную систему можно изучать с помощью количественных тестов сенсорных модальностей, вибрации и термочувствительности. Исследования скорости нервной проводимости и электромиография часто могут выявить невропатию на ранней стадии. В этих тестах особое внимание следует уделять функциям чувствительных нервов. Амплитуда сенсорного потенциала действия (SNAP) снижается чаще, чем скорость сенсорной проводимости при аксональных невропатиях, и большинство токсических невропатий носит аксональный характер. Нейрорадиологические исследования, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), обычно не выявляют ничего, относящегося к хронической токсической энцефалопатии, но они могут быть полезны в дифференциальной диагностике.
При дифференциальной диагностике следует учитывать другие неврологические и психические заболевания. Следует исключить деменцию другой этиологии, а также симптомы депрессии и стресса различной этиологии. Может потребоваться консультация психиатра. Злоупотребление алкоголем является соответствующим смешанным фактором; чрезмерное употребление алкоголя вызывает симптомы, сходные с симптомами воздействия растворителей, а с другой стороны, есть документы, указывающие на то, что воздействие растворителей может вызвать злоупотребление алкоголем. Другие причины невропатии также должны быть исключены, особенно невропатии защемления, диабет и заболевание почек; также алкоголь вызывает невропатию. Сочетание энцефалопатии и невропатии более вероятно токсического происхождения, чем любое из них по отдельности.
В окончательном решении воздействие должно быть оценено еще раз. Имело ли место релевантное воздействие с учетом уровня, продолжительности и качества воздействия? Растворители чаще вызывают психоорганический синдром или токсическую энцефалопатию; гексауглероды, однако, обычно сначала вызывают невропатию. Свинец и некоторые другие металлы вызывают невропатию, хотя позже можно обнаружить поражение ЦНС.