Астма — это респираторное заболевание, характеризующееся частично или полностью обратимой обструкцией дыхательных путей, спонтанно или при лечении; воспаление дыхательных путей; и повышенная чувствительность дыхательных путей к различным раздражителям (NAEP 1991). Профессиональная астма (ОА) — это астма, вызванная воздействием окружающей среды на рабочем месте. Сообщается, что несколько сотен агентов вызывают ОА. Существовавшая ранее астма или гиперреактивность дыхательных путей с симптомами, усугубляемыми воздействием раздражителей или физических раздражителей на работе, обычно классифицируются отдельно как астма, отягощенная работой (ВАА). Существует общее мнение, что ОА стал наиболее распространенным профессиональным заболеванием легких в развитых странах, хотя оценки фактической распространенности и заболеваемости сильно различаются. Ясно, однако, что во многих странах астма профессиональной этиологии вызывает в значительной степени непризнанное бремя болезней и инвалидности с высокими экономическими и неэкономическими затратами. Большая часть этого бремени для общественного здравоохранения и экономики потенциально может быть предотвращена путем выявления и контроля или устранения воздействия на рабочем месте, вызывающего астму. В этой статье будут обобщены современные подходы к распознаванию, лечению и профилактике ОА. В нескольких недавних публикациях эти вопросы обсуждаются более подробно (Chan-Yeung, 1995; Bernstein et al., 1993).

Масштабы проблемы

Распространенность астмы у взрослых обычно колеблется от 3 до 5%, в зависимости от определения астмы и географических особенностей, и может быть значительно выше у некоторых городских жителей с низким доходом. Сообщается, что доля случаев астмы среди взрослых в общей популяции, связанных с рабочей средой, колеблется от 2 до 23%, при этом недавние оценки имеют тенденцию к верхней границе диапазона. Распространенность астмы и ОА была оценена в небольших когортных и перекрестных исследованиях профессиональных групп высокого риска. В обзоре 22 выбранных исследований рабочих мест с воздействием конкретных веществ распространенность астмы или ОА, определяемая различными способами, колебалась от 3 до 54%, при этом в 12 исследованиях сообщалось о распространенности более 15% (Becklake, Bernstein et al., 1993). ). Широкий диапазон отражает реальные различия в фактической распространенности (из-за различных типов и уровней воздействия). Он также отражает различия в диагностических критериях и различия в силе предубеждений, таких как «предвзятость выжившего», которая может возникнуть в результате исключения работников, у которых развился ОА и которые покинули рабочее место до проведения исследования. Популяционные оценки заболеваемости колеблются от 14 на миллион работающих взрослых в год в США до 140 на миллион работающих взрослых в год в Финляндии (Meredith and Nordman, 1996). Выявление случаев заболевания в Финляндии было более полным, а методы диагностики, как правило, более строгими. Доказательства из этих различных источников согласуются в своем выводе о том, что ОА часто недооценивается и/или занижается, и представляет собой проблему общественного здравоохранения большей значимости, чем обычно признается.

Причины профессиональной астмы

Согласно эпидемиологическим и/или клиническим данным, более 200 агентов (конкретные вещества, профессии или производственные процессы) вызывают ОА. При ОА воспаление дыхательных путей и бронхоконстрикция могут быть вызваны иммунологической реакцией на сенсибилизирующие агенты, прямым раздражающим действием или другими неиммунологическими механизмами. Некоторые агенты (например, фосфорорганические инсектициды) также могут вызывать бронхоконстрикцию за счет прямого фармакологического действия. Считается, что большинство из зарегистрированных агентов вызывают реакцию сенсибилизации. Респираторные раздражители часто ухудшают симптомы у рабочих с ранее существовавшей астмой (например, ВАА) и при высоких уровнях воздействия могут вызвать новое начало астмы (называемое синдромом реактивной дисфункции дыхательных путей (RADS) или астмой, вызванной раздражителем) (Brooks, Weiss и др.). Бернштейн, 1985; Альбертс и До Пико, 1996).

ОА может протекать с латентным периодом или без него. Латентный период относится ко времени между первоначальным воздействием и развитием симптомов и сильно варьируется. Часто он составляет менее 2 лет, но примерно в 20% случаев составляет 10 лет и более. ОА с латентным периодом обычно вызывается сенсибилизацией к одному или нескольким агентам. RADS — это пример открытого доступа без задержки.

Высокомолекулярные сенсибилизирующие агенты (5,000 дальтон (Да) или выше) часто действуют по IgE-зависимому механизму. Низкомолекулярные сенсибилизирующие агенты (менее 5,000 Да), которые включают высокореактивные химические вещества, такие как изоцианаты, могут действовать по IgE-независимым механизмам или могут действовать как гаптены, связываясь с белками организма. Как только рабочий становится сенсибилизированным к агенту, повторное воздействие (часто на уровнях намного ниже уровня, вызвавшего сенсибилизацию) приводит к воспалительной реакции в дыхательных путях, часто сопровождаемой усилением ограничения воздушного потока и неспецифической бронхиальной реактивностью (NBR).

В эпидемиологических исследованиях ОА воздействие на рабочем месте постоянно является самым сильным фактором, определяющим распространенность астмы, и риск развития ОА с латентной фазой имеет тенденцию к увеличению с предполагаемой интенсивностью воздействия. Атопия является важным, а курение несколько менее последовательной детерминантой возникновения астмы в исследованиях агентов, которые действуют через IgE-зависимый механизм. Ни атопия, ни курение, по-видимому, не являются важными детерминантами астмы в исследованиях агентов, действующих через IgE-независимые механизмы.

Клинические проявления

Спектр симптомов ОА аналогичен непрофессиональной астме: свистящее дыхание, кашель, стеснение в груди и одышка. У пациентов иногда проявляется кашлевой вариант или ночная астма. ОА может быть тяжелым и инвалидизирующим, сообщалось о смертельных случаях. Возникновение ОА происходит из-за специфической рабочей среды, поэтому выявление воздействий, имевших место во время появления астматических симптомов, является ключом к постановке точного диагноза. При WAA воздействие на рабочем месте вызывает значительное увеличение частоты и/или тяжести симптомов ранее существовавшей астмы.

Некоторые особенности истории болезни могут указывать на профессиональную этиологию (Chan-Yeung, 1995). Симптомы часто ухудшаются на работе или ночью после работы, улучшаются в выходные дни и возвращаются к работе. Симптомы могут постепенно ухудшаться к концу рабочей недели. Пациент может отметить определенные действия или агенты на рабочем месте, которые воспроизводимо вызывают симптомы. Связанные с работой раздражение глаз или ринит могут быть связаны с астматическими симптомами. Эти типичные паттерны симптомов могут присутствовать только на начальных стадиях ОА. Частичное или полное разрешение на выходных или в отпуске является обычным явлением в начале течения ОА, но при повторных воздействиях время, необходимое для восстановления, может увеличиться до одной или двух недель, или выздоровление может прекратиться. Большинство пациентов с ОА, облучение которых прекращается, продолжают страдать симптоматической астмой даже спустя годы после прекращения воздействия, с необратимыми нарушениями и инвалидностью. Продолжительное воздействие связано с дальнейшим ухудшением течения астмы. Кратковременность и умеренная тяжесть симптомов на момент прекращения воздействия являются хорошими прогностическими факторами и снижают вероятность постоянной астмы.

Сообщалось о нескольких характерных временных паттернах симптомов ОА. Ранние астматические реакции обычно возникают вскоре (менее чем через час) после начала работы или специфического производственного воздействия, вызвавшего астму. Поздние астматические реакции начинаются через 4–6 часов после начала воздействия и могут длиться от 24 до 48 часов. Комбинации этих паттернов проявляются как двойные астматические реакции со спонтанным исчезновением симптомов, разделяющих раннюю и позднюю реакцию, или как продолжительные астматические реакции без разрешения симптомов между фазами. За некоторыми исключениями, ранние реакции, как правило, опосредованы IgE, а поздние реакции, как правило, не зависят от IgE.

Повышенный NBR, обычно измеряемый метахолином или гистамином, считается основным признаком профессиональной астмы. Временной ход и степень NBR могут быть полезны для диагностики и мониторинга. NBR может уменьшиться в течение нескольких недель после прекращения воздействия, хотя аномальный NBR обычно сохраняется в течение месяцев или лет после прекращения воздействия. Ожидается, что у людей с профессиональной астмой, вызванной раздражителем, NBR не будет меняться в зависимости от воздействия и/или симптомов.

Распознавание и диагностика

Точная диагностика ОА важна, учитывая существенные негативные последствия как недостаточной, так и гипердиагностики. У рабочих с ОА или с риском развития ОА своевременное распознавание, идентификация и контроль профессиональных воздействий, вызывающих астму, повышают шансы на профилактику или полное выздоровление. Эта первичная профилактика может значительно снизить высокие финансовые и человеческие затраты на хроническую инвалидизирующую астму. И наоборот, поскольку диагноз ОА может потребовать полной смены профессии или дорогостоящих вмешательств на рабочем месте, точное отличие ОА от непрофессиональной астмы может предотвратить ненужные социальные и финансовые затраты как для работодателей, так и для работников.

Было предложено несколько определений случаев ОА, подходящих для различных обстоятельств. Определения, признанные полезными для скрининга или надзора за работниками (Hoffman et al. 1990), могут быть не совсем применимы для клинических целей или компенсации. Консенсус исследователей определил ОА как «заболевание, характеризующееся вариабельным ограничением воздушного потока и/или гиперреактивностью дыхательных путей из-за причин и условий, связанных с конкретной профессиональной средой, а не с раздражителями, встречающимися вне рабочего места» (Bernstein et al., 1993). . Это определение было введено в действие как определение медицинского случая, обобщенное в таблице 1 (Chan-Yeung 1995).

Таблица 1. Медицинское определение профессиональной астмы ACCP

Критерии диагностики профессиональной астмы¹ (требуются все 4, AD):

(А) Врачебный диагноз астмы и/или физиологические признаки гиперреактивности дыхательных путей

(B) Профессиональное воздействие предшествовало появлению астматических симптомов¹

(C) Связь между симптомами астмы и работой

(D) Воздействие и/или физиологические признаки связи астмы с окружающей средой на рабочем месте (Для диагностики ОА требуется один или несколько из D2-D5, вероятно, при ОА требуется только D1)

(1) Воздействие агента на рабочем месте, которое, как сообщается, вызывает ОА

(2) Изменения ОФВ, связанные с работой.¹ и/или ПСВ

(3) Связанные с работой изменения в серийных тестах на неспецифическую реактивность бронхов (например, провокационный тест с метахолином)

(4) Положительный специфический тест на бронхиальную провокацию

(5) Начало астмы с четкой связью с симптоматическим воздействием вдыхаемого раздражителя на рабочем месте (обычно RADS)

Критерии диагностики RADS (должны соответствовать всем 7):

(1) Документально подтвержденное отсутствие ранее существовавших астмоподобных жалоб

(2) Появление симптомов после единичного случая воздействия или несчастного случая.

(3) Воздействие газа, дыма, дыма, пара или пыли с раздражающими свойствами в высокой концентрации.

(4) Появление симптомов в течение 24 часов после воздействия с сохранением симптомов в течение не менее 3 месяцев.

(5) Симптомы, характерные для астмы: кашель, свистящее дыхание, одышка.

(6) Наличие обструкции дыхательных путей при тестировании функции легких и/или наличие неспецифической гиперреактивности бронхов (тестирование следует проводить вскоре после воздействия)

(7) Другие легочные заболевания исключены

Критерии диагностики астмы с профессиональным обострением (БА):

(1) Соответствует критериям A и C медицинского определения ОА ACCP.

(2) Ранее существовавшая астма или астматические симптомы в анамнезе (с активными симптомами в течение года до начала работы или интересующего вас контакта)

(3) Явное усиление симптомов или потребность в лекарствах, или документирование изменений ПСВ, связанных с работой.^R или ОФВ¹ после начала работы или проявления интереса

¹ Определение случая, требующее A, C и любой из D1-D5, может быть полезным при эпиднадзоре за OA, WAA и RADS.
Источник: Чан-Юнг, 1995 г.

Тщательная клиническая оценка ОА может занимать много времени, быть дорогостоящей и сложной. Для этого могут потребоваться диагностические пробы с отстранением от работы и возвращением к ней, и часто требуется, чтобы пациент надежно зафиксировал последовательные измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ). Некоторые компоненты клинической оценки (например, специфическая бронхиальная провокация или серийное количественное тестирование на NBR) могут быть недоступны для многих врачей. Другие компоненты могут быть просто недостижимы (например, пациент больше не работает, диагностические ресурсы недоступны, неадекватные серийные измерения ПСВ). Диагностическая точность, вероятно, возрастет с тщательностью клинической оценки. Для каждого отдельного пациента решения о масштабах медицинского обследования должны будут уравновешивать затраты на обследование с клиническими, социальными, финансовыми и общественными последствиями неправильного диагноза или исключения ОА.

Принимая во внимание эти трудности, поэтапный подход к диагностике ОА изложен в таблице 2. Он предназначен в качестве общего руководства для облегчения точной, практичной и эффективной диагностической оценки с учетом того, что некоторые из предлагаемых процедур могут быть недоступны в некоторых условиях. . Диагностика ОА включает установление как диагноза астмы, так и связи между астмой и воздействием на рабочем месте. После каждого шага для каждого пациента врач должен будет определить, достаточен ли достигнутый уровень диагностической достоверности для поддержки необходимых решений, или следует продолжать оценку до следующего шага. При наличии средств и ресурсов время и стоимость продолжения клинической оценки обычно оправдываются важностью точного определения связи астмы с работой. Будут обобщены основные моменты диагностических процедур при ОА; подробности можно найти в нескольких источниках (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993). Можно рассмотреть возможность консультации с врачом, имеющим опыт лечения ОА, поскольку процесс диагностики может быть затруднен.

Таблица 2. Этапы диагностической оценки астмы на рабочем месте

Шаг 1 Тщательный медицинский и профессиональный анамнез и направленный медицинский осмотр.

Шаг 2 Физиологическая оценка обратимой обструкции дыхательных путей и/или неспецифической гиперреактивности бронхов.

Шаг 3 Иммунологическая оценка, если необходимо.

Оценить рабочий статус:

В настоящее время работает: сначала перейдите к шагу 4.
В настоящее время не работает, возможна диагностическая проба возвращения к работе: сначала шаг 5, затем шаг 4.
В настоящее время не работает, диагностическая проба возвращения к работе невозможна: Шаг 6.

Шаг 4 Клиническая оценка астмы на работе или диагностическое исследование возвращения на работу.

Шаг 5 Клиническая оценка астмы вдали от работы или диагностическая проба при отстранении от работы.

Шаг 6 Провокационная проба на рабочем месте или специфическая бронхиальная проба. Если доступно для предполагаемых причинных воздействий, этот шаг может быть выполнен до шага 4 для любого пациента.

Это предназначено в качестве общего руководства для облегчения практической и эффективной диагностической оценки. Врачам, занимающимся диагностикой и лечением ОА, рекомендуется также обращаться к современной клинической литературе.

RADS, вызванный профессиональным воздействием, обычно считается подклассом ОА. Диагноз диагностируется клинически с использованием критериев, приведенных в таблице 6. Пациенты, перенесшие серьезное поражение органов дыхания из-за вдыхания сильного раздражающего вещества, должны быть обследованы на наличие стойких симптомов и наличия обструкции дыхательных путей вскоре после события. Если история болезни совместима с RADS, дальнейшая оценка должна включать количественное тестирование на NBR, если нет противопоказаний.

ВАА может быть распространенным явлением и может привести к значительному предотвратимому бремени инвалидности, но мало публикаций о диагностике, лечении или прогнозе. Как показано в Таблице 6, ВАА распознается, когда симптомы астмы предшествовали предполагаемому причинному воздействию, но они явно усугубляются рабочей средой. Ухудшение на работе может быть подтверждено либо физиологическими данными, либо оценкой медицинских записей и использованием лекарств. Вопрос о том, диагностирован ли ОА или ВАА у пациентов с астмой в ремиссии, у которых есть рецидив астматических симптомов, которые в остальном соответствуют критериям ОА, является клиническим. Один год был предложен в качестве достаточно длительного бессимптомного периода, чтобы появление симптомов, вероятно, представляло собой новый процесс, вызванный воздействием на рабочем месте, хотя единого мнения пока нет.

Шаг 1: Тщательный медицинский и профессиональный анамнез и направленный медицинский осмотр

Первоначальное подозрение на возможный ОА в соответствующих клинических и производственных ситуациях является ключевым, учитывая важность ранней диагностики и вмешательства для улучшения прогноза. Диагноз ОА или ВАА следует рассматривать у всех пациентов с астмой, у которых симптомы развились во взрослом возрасте (особенно недавно) или у которых значительно увеличилась тяжесть астмы. ОА также следует подозревать у любых других лиц с астматическими симптомами, работающих по профессиям, в которых они подвергаются воздействию агентов, вызывающих астму, или у тех, кто обеспокоен тем, что их симптомы связаны с работой.

Пациентов с возможным ОА следует попросить предоставить подробный медицинский и профессиональный/экологический анамнез с тщательным документированием характера и даты появления симптомов и диагноза астмы, а также любых потенциально причинных воздействий в то время. Следует оценить совместимость анамнеза с клинической картиной ОА, описанной выше, особенно временной характер симптомов в связи с графиком работы и изменениями рабочих воздействий. Следует отметить модели и изменения в схемах использования противоастматических препаратов, а также минимальный период отсутствия на работе, необходимый для улучшения симптомов. Уместны предшествующие респираторные заболевания, аллергия/атопия, курение и другие токсические воздействия, а также семейный анамнез аллергии.

Воздействие агентов или процессов, потенциально вызывающих астму, на рабочем месте и в других условиях окружающей среды должно быть тщательно изучено с объективным документированием воздействия, если это возможно. Предполагаемое воздействие следует сравнивать с полным перечнем агентов, вызывающих ОА (Harber, Schenker and Balmes, 1996; Chan-Yeung and Malo, 1994; Bernstein et al., 1993; Rom, 1992b), хотя неспособность идентифицировать конкретные агенты не является редкостью и Возможна также индукция астмы ранее не описанными агентами. Некоторые наглядные примеры приведены в таблице 3. Профессиональный анамнез должен включать подробную информацию о текущей и соответствующей прошлой работе с датами, названиями должностей, задачами и контактами, особенно текущую работу и работу, занимаемую на момент появления симптомов. Другой экологический анамнез должен включать обзор воздействия в доме или в обществе, которое могло вызвать астму. Полезно начать историю воздействия открытым способом, задавая вопросы о широких категориях переносимых по воздуху агентов: пыль (особенно органическая пыль животного, растительного или микробного происхождения), химические вещества, фармацевтические препараты и раздражающие или видимые газы или пары. Пациент может определить конкретные агенты, рабочие процессы или общие категории агентов, которые вызвали симптомы. Полезную подсказку можно получить, попросив пациента описать шаг за шагом деятельность и воздействия, связанные с последним симптоматическим рабочим днем. Материалы, используемые коллегами, или материалы, выпущенные в высокой концентрации в результате разлива или другого источника, могут иметь значение. Дополнительную информацию часто можно получить по названию продукта, ингредиентам и названию производителя, адресу и номеру телефона. Конкретные агенты можно определить, позвонив производителю или воспользовавшись множеством других источников, включая учебники, базы данных на компакт-дисках или центры контроля над ядовитыми веществами. Поскольку ОА часто вызывается низким уровнем переносимых по воздуху аллергенов, инспекции промышленной гигиены на рабочих местах, которые качественно оценивают воздействие и меры контроля, часто более полезны, чем количественные измерения загрязнителей воздуха.

Таблица 3. Сенсибилизирующие агенты, вызывающие профессиональную астму

Клинический анамнез, по-видимому, лучше подходит для исключения, чем для подтверждения диагноза ОА, а открытый анамнез, собранный врачом, лучше, чем закрытый вопросник. В одном исследовании сравнивались результаты открытого анамнеза, собранного обученными специалистами по ОА, с «золотым стандартом» специфического тестирования бронхиальной провокации у 162 пациентов, направленных для оценки возможного ОА. Исследователи сообщили, что чувствительность истории болезни, предполагающей ОА, составила 87%, специфичность 55%, положительная прогностическая ценность 63% и отрицательная прогностическая ценность 83%. В этой группе направленных пациентов распространенность астмы и ОА составила 80% и 46% соответственно (Malo et al., 1991). В других группах направленных пациентов прогностические значения положительных результатов закрытого вопросника варьировались от 8 до 52% для различных воздействий на рабочем месте (Bernstein et al., 1993). Применимость этих результатов к другим условиям должна быть оценена врачом.

Иногда полезен физикальный осмотр, и следует отметить признаки, относящиеся к астме (например, свистящее дыхание, полипы в носу, экзематозный дерматит), раздражение дыхательных путей или аллергию (например, ринит, конъюнктивит) или другие потенциальные причины симптомов.

Шаг 2: Физиологическая оценка обратимой обструкции дыхательных путей и/или неспецифической гиперреактивности бронхов

Если в медицинской карте уже имеется достаточно физиологических данных, подтверждающих диагноз астмы (NAEP 1991), шаг 2 можно пропустить. В противном случае следует провести спирометрию под руководством техника, предпочтительно после рабочей смены в день, когда у пациента наблюдаются симптомы астмы. Если спирометрия выявляет обструкцию дыхательных путей, которая купируется бронхолитиком, это подтверждает диагноз астмы. У пациентов без явных признаков ограничения воздушного потока при спирометрии следует провести количественное тестирование NBR с использованием метахолина или гистамина, по возможности в тот же день. Количественное тестирование NBR в этой ситуации является ключевой процедурой по двум причинам. Во-первых, он часто может выявить пациентов с легкой или ранней стадией ОА, которые имеют наибольший потенциал для излечения, но которые будут пропущены, если тестирование будет остановлено с нормальной спирометрией. Во-вторых, если NBR является нормальным у работника, который постоянно подвергается воздействию на рабочем месте, связанному с симптомами, ОА, как правило, можно исключить без дальнейшего тестирования. В случае отклонений от нормы оценку можно перейти к шагу 3 или 4, а степень NBR может быть полезна для наблюдения за состоянием пациента на предмет улучшения после диагностического испытания исключения из подозреваемого причинного воздействия (этап 5). Если спирометрия выявляет значительное ограничение воздушного потока, которое не улучшается после вдыхания бронхолитиков, следует рассмотреть вопрос о повторном обследовании после более продолжительного пробного лечения, включая кортикостероиды (ATS 1995; NAEP 1991).

Шаг 3: Иммунологическая оценка, если необходимо

Кожные или серологические (например, RAST) тесты могут продемонстрировать иммунологическую сенсибилизацию к определенному агенту на рабочем месте. Эти иммунологические тесты использовались для подтверждения связи астмы с работой и, в некоторых случаях, устраняли необходимость в специальных тестах с ингаляционной нагрузкой. Например, среди подвергшихся воздействию псиллиума пациентов с клиническим анамнезом, совместимым с ОА, документально подтвержденной астмой или гиперреактивностью дыхательных путей и признаками иммунологической сенсибилизации к псиллиуму примерно у 80% был подтвержден ОА при последующем специфическом тестировании на бронхиальную провокацию (Malo et al. 1990). ). В большинстве случаев диагностическая значимость отрицательных иммунологических тестов менее ясна. Диагностическая чувствительность иммунологических тестов в решающей степени зависит от того, были ли включены в тестирование все вероятные причинные антигены на рабочем месте или гаптен-белковые комплексы. Хотя последствия сенсибилизации для бессимптомного работника четко не определены, анализ сгруппированных результатов может быть полезен при оценке контроля окружающей среды. Полезность иммунологического исследования наиболее высока для агентов, для которых существуют стандартизированные в пробирке тесты или кожные реагенты, такие как соли платины и моющие ферменты. К сожалению, большинство представляющих интерес профессиональных аллергенов в настоящее время недоступны в продаже. Использование некоммерческих растворов в кожных прик-тестах иногда ассоциировалось с тяжелыми реакциями, включая анафилаксию, поэтому необходима осторожность.

Если результаты шагов 1 и 2 совместимы с ОД, следует провести дальнейшую оценку, если это возможно. Порядок и объем дальнейшей оценки зависят от наличия диагностических ресурсов, рабочего статуса пациента и возможности проведения диагностических исследований по отстранению от работы и возвращению к ней, как указано в таблице 7. Если дальнейшая оценка невозможна, диагноз должен быть основан на информация, доступная на данный момент.

Шаг 4: Клиническая оценка астмы на работе или диагностическая проба при возвращении на работу

Часто наиболее доступным физиологическим тестом на обструкцию дыхательных путей является спирометрия. Для повышения воспроизводимости спирометрию должен проводить обученный техник. К сожалению, однодневная межсменная спирометрия, проводимая до и после рабочей смены, не является ни чувствительной, ни специфичной для определения обструкции дыхательных путей, связанной с работой. Вероятно, что если проводить несколько спирометрий каждый день в течение и после нескольких рабочих дней, точность диагностики может быть улучшена, но это еще не было адекватно оценено.

Из-за трудностей с кросс-сдвиговой спирометрией серийное измерение ПСВ стало важным методом диагностики ОА. С помощью недорогого портативного измерителя измерения ПСВ записываются каждые два часа в часы бодрствования. Чтобы улучшить чувствительность, измерения должны проводиться в период, когда работник подвергается воздействию подозреваемых возбудителей на работе и испытывает симптомы, связанные с работой. Каждый раз выполняется три повторения, а измерения производятся каждый день на работе и вне работы. Измерения следует продолжать не менее 16 дней подряд (например, две пятидневные рабочие недели и 3 выходных), если пациент может безопасно продолжать работу. Измерения PEF записываются в дневник вместе с указанием рабочего времени, симптомов, использования бронходилататоров и значительных воздействий. Чтобы облегчить интерпретацию, результаты дневника должны быть нанесены графически. Определенные паттерны указывают на ОА, но ни один из них не является патогномоничным, и интерпретация опытным читателем часто бывает полезной. Преимуществами серийного тестирования ПСВ являются низкая стоимость и разумная корреляция с результатами пробы с бронхиальной провокацией. Недостатки включают в себя значительную степень необходимости сотрудничества с пациентом, невозможность однозначно подтвердить точность данных, отсутствие стандартизированного метода интерпретации и необходимость для некоторых пациентов брать отпуск на 1 или 2 недели подряд, чтобы показать значительное улучшение. Портативные электронные записывающие спирометры, предназначенные для самоконтроля пациента, если они доступны, могут устранить некоторые недостатки серийной ПСВ.

Лекарства от астмы, как правило, уменьшают влияние производственных воздействий на показатели воздушного потока. Однако не рекомендуется прекращать прием лекарств во время мониторинга воздушного потока на работе. Скорее, пациенту следует поддерживать постоянную минимальную безопасную дозу противовоспалительных препаратов на протяжении всего диагностического процесса, с тщательным мониторингом симптомов и дыхательных путей, а использование бронхолитиков короткого действия для контроля симптомов должно быть отмечено в дневнике.

Неспособность наблюдать изменения ПСВ, связанные с работой, в то время как пациент работает в обычном режиме, не исключает диагноз ОА, поскольку многим пациентам требуется более двух дней выходных, чтобы показать значительное улучшение ПСВ. В этом случае следует рассмотреть вопрос о диагностическом испытании длительного отстранения от работы (шаг 5). Если у пациента еще не было количественного тестирования на NBR и нет медицинских противопоказаний, его следует провести в это время, сразу после не менее двух недель воздействия на рабочем месте.

Шаг 5: Клиническая оценка астмы вдали от работы или диагностическое исследование продолжительного отсутствия на работе

Этот этап состоит из серийного 2-часового ежедневного дневника PEF в течение как минимум 9 последовательных дней отсутствия на работе (например, 5 выходных дней плюс выходные до и после). Если эта запись по сравнению с серийным дневником ПСВ на работе недостаточна для диагностики ОА, ее следует продолжать в течение второй недели подряд вне работы. После 2 или более недель отсутствия на работе можно провести количественное тестирование NBR и сравнить его с NBR на работе. Если серийная ПСВ еще не выполнялась в течение по крайней мере двух недель на работе, то после подробного консультирования и в тесном контакте с лечащим врачом может быть проведена диагностическая попытка возвращения к работе (см. Шаг 4). Шаг 5 часто имеет решающее значение для подтверждения или исключения диагноза ОА, хотя он также может быть самым сложным и дорогостоящим шагом. Если предпринимается попытка длительного отстранения от работы, лучше всего максимизировать диагностический результат и эффективность, включив ПСВ, ОФВ.₁, и тесты NBR в одной комплексной оценке. Еженедельные визиты к врачу для консультации и просмотра диаграммы PEF могут помочь обеспечить полные и точные результаты. Если после наблюдения за пациентом в течение как минимум двух недель на работе и двух недель вдали от нее диагностических данных еще недостаточно, следует рассмотреть Шаг 6, если он доступен и выполним.

Шаг 6: Специфическая бронхиальная провокация или тестирование на рабочем месте

Специфическое тестирование бронхиальной провокации с использованием экспозиционной камеры и стандартизированных уровней воздействия было названо «золотым стандартом» диагностики ОА. Преимущества включают окончательное подтверждение ОА с возможностью выявления астматической реакции на субраздражающие уровни специфических сенсибилизирующих агентов, которых затем можно тщательно избегать. Из всех методов диагностики только он позволяет надежно отличить астму, вызванную сенсибилизаторами, от провокации раздражителями. Некоторые проблемы, связанные с этим подходом, включают присущую процедуре дороговизну, общее требование тщательного наблюдения или госпитализации в течение нескольких дней и доступность только в очень немногих специализированных центрах. Ложноотрицательные результаты могут возникать, если стандартная методология недоступна для всех подозреваемых агентов, если подозреваются неправильные агенты или если между последним воздействием и тестированием прошло слишком много времени. Ложноположительные результаты могут быть получены, если непреднамеренно получены раздражающие уровни воздействия. По этим причинам специфическое тестирование бронхиальной провокации на ОА остается исследовательской процедурой в большинстве мест.

Провокационное тестирование на рабочем месте включает серийную спирометрию на рабочем месте под руководством технического специалиста, проводимую через частые (например, ежечасные) интервалы до и в течение рабочего дня при воздействии подозреваемых возбудителей или процессов. Он может быть более чувствительным, чем специфический тест на бронхиальную провокацию, поскольку он включает воздействие «в реальной жизни», но поскольку обструкция дыхательных путей может быть вызвана как раздражителями, так и сенсибилизирующими агентами, положительные тесты не обязательно указывают на сенсибилизацию. Это также требует сотрудничества с работодателем и большого количества времени техника с мобильным спирометром. Обе эти процедуры несут некоторый риск спровоцировать тяжелый астматический приступ, поэтому их следует проводить под пристальным наблюдением специалистов, имеющих опыт проведения этих процедур.

Лечение и профилактика

Ведение ОА включает лечебные и профилактические вмешательства для отдельных пациентов, а также меры общественного здравоохранения на рабочих местах, отнесенных к группе высокого риска развития ОА. Медикаментозное лечение аналогично лечению непрофессиональной астмы и хорошо изучено в других источниках (NAEP, 1991). Одно только медикаментозное лечение редко бывает достаточным для оптимального контроля симптомов, а профилактическое вмешательство путем контроля или прекращения воздействия является неотъемлемой частью лечения. Этот процесс начинается с точной диагностики и определения причинных воздействий и состояний. При ОА, вызванном сенсибилизаторами, снижение воздействия сенсибилизатора обычно не приводит к полному исчезновению симптомов. Тяжелые приступы астмы или прогрессирующее ухудшение заболевания могут быть вызваны воздействием очень низких концентраций агента, поэтому рекомендуется полное и постоянное прекращение воздействия. Своевременное направление на профессиональную реабилитацию и профессиональную переподготовку может быть необходимым компонентом лечения для некоторых пациентов. Если полное прекращение воздействия невозможно, возможным вариантом может быть существенное снижение воздействия, сопровождаемое тщательным медицинским наблюдением и лечением, хотя такое снижение воздействия не всегда осуществимо, а долгосрочная безопасность этого подхода не проверялась. Например, было бы трудно оправдать токсичность длительного лечения системными кортикостероидами, чтобы позволить пациенту продолжать ту же работу. При астме, вызванной и/или вызванной раздражителями, дозозависимый эффект может быть более предсказуемым, а снижение уровня воздействия раздражающего вещества, сопровождаемое тщательным медицинским наблюдением, может быть менее рискованным и более эффективным, чем при ОА, вызванном сенсибилизаторами. Если пациент продолжает работать в измененных условиях, последующее медицинское наблюдение должно включать частые визиты к врачу с просмотром дневника ПСВ, хорошо спланированный доступ к службам неотложной помощи, серийную спирометрию и/или пробу с метахолином, в зависимости от ситуации.

Когда возникает подозрение, что конкретное рабочее место связано с высоким риском из-за возникновения контрольного случая ОА или использования известных агентов, вызывающих астму, методы общественного здравоохранения могут быть очень полезными. Раннее распознавание и эффективное лечение и профилактика инвалидности работников с существующим ОА, а также профилактика новых случаев являются явными приоритетами. Идентификация конкретного причинного агента (агентов) и рабочих процессов имеет важное значение. Одним из практических первоначальных подходов является анкетирование на рабочем месте с оценкой критериев A, B, C и D1 или D5 в определении случая ОА. Этот подход может выявить лиц, которым может быть показано дальнейшее клиническое обследование, и помочь выявить возможные причинные агенты или обстоятельства. Оценка групповых результатов может помочь решить, следует ли проводить дальнейшее расследование или вмешательство на рабочем месте, и, если да, предоставить ценные рекомендации по нацеливанию будущих профилактических мероприятий наиболее эффективным и действенным образом. Однако анкетный опрос недостаточен для установления индивидуальных медицинских диагнозов, так как прогностические положительные значения опросников для ОА недостаточно высоки. Если необходим более высокий уровень диагностической достоверности, можно также рассмотреть медицинский скрининг с использованием диагностических процедур, таких как спирометрия, количественное тестирование NBR, последовательная запись PEF и иммунологическое тестирование. На известных проблемных рабочих местах может быть полезным постоянное наблюдение и программы скрининга. Однако дифференциальное исключение бессимптомных работников с атопией в анамнезе или другими факторами потенциальной восприимчивости с рабочих мест, считающихся высоким риском, приведет к удалению большого числа рабочих для предотвращения относительно небольшого числа случаев ОА, и не поддерживается в современной литературе.

Контроль или устранение причинного воздействия, а также предотвращение и надлежащее устранение разливов или эпизодов высокоуровневого воздействия могут привести к эффективной первичной профилактике сенсибилизации и ОА у сотрудников дозорного случая. При необходимости следует применять обычную иерархию контроля облучения, состоящую из замещения, технического и административного контроля и средств индивидуальной защиты, а также обучения рабочих и менеджеров. Проактивные работодатели будут инициировать или участвовать в некоторых или всех этих подходах, но в случае, если будут приняты неадекватные превентивные меры и работники останутся в группе высокого риска, могут помочь государственные правоохранительные органы.

Ухудшение и инвалидность

Медицинские нарушения это функциональная аномалия, вызванная заболеванием. Инвалидность относится к общему влиянию медицинских нарушений на жизнь пациента и зависит от многих немедицинских факторов, таких как возраст и социально-экономический статус (ATS 1995).

Оценка медицинских нарушений проводится врачом и может включать расчет индекса нарушений, а также другие клинические соображения. Индекс нарушения основывается на (1) степени ограничения воздушного потока после применения бронхолитиков, (2) либо степени обратимости ограничения воздушного потока при применении бронхолитиков, либо степени гиперреактивности дыхательных путей при количественном тестировании на NBR, и (3) минимальном количестве лекарств, необходимых для контроля астма. Другим важным компонентом оценки медицинских нарушений является медицинское заключение врача о способности пациента работать в рабочей среде, вызывающей астму. Например, пациент с вызванным сенсибилизатором ОА может иметь медицинские нарушения, которые являются высокоспецифичными для агента, к которому он или она стал сенсибилизированным. Работник, который испытывает симптомы только при воздействии этого агента, может быть в состоянии работать на других работах, но навсегда не может работать на конкретной работе, для которой он или он имеет наибольшую подготовку и опыт.

Оценка инвалидности вследствие астмы (в том числе ОА) требует учета медицинских нарушений, а также других немедицинских факторов, влияющих на способность работать и функционировать в повседневной жизни. Оценка инвалидности первоначально проводится врачом, который должен выявить все факторы, влияющие на влияние нарушения на жизнь пациента. Многие факторы, такие как профессия, уровень образования, наличие других востребованных на рынке навыков, экономические условия и другие социальные факторы, могут привести к различным уровням инвалидности у лиц с одинаковым уровнем медицинских нарушений. Затем эта информация может использоваться администраторами для определения инвалидности в целях компенсации.

Нарушения и инвалидность могут быть классифицированы как временные или постоянные, в зависимости от вероятности значительного улучшения и от того, успешно ли применяются эффективные меры контроля воздействия на рабочем месте. Например, человек с вызванным сенсибилизатором ОА обычно считается полностью инвалидом для любой работы, связанной с воздействием возбудителя. Если симптомы частично или полностью исчезают после прекращения воздействия, эти люди могут быть классифицированы с меньшими нарушениями или без нарушений для других работ. Часто это считается постоянным частичным нарушением/инвалидностью, но терминология может варьироваться. Индивид с астмой, которая дозозависимым образом спровоцирована раздражителями на рабочем месте, будет считаться имеющим временное нарушение при наличии симптомов и меньшее нарушение или его отсутствие, если установлены адекватные меры контроля воздействия и они эффективны для уменьшения или устранения симптомов. Если эффективные меры контроля воздействия не будут реализованы, это же лицо, возможно, придется считать необратимо инвалидом для работы на этой работе с рекомендацией о его удалении по медицинским показаниям. При необходимости повторная оценка долговременного нарушения/инвалидности может быть проведена через два года после снижения или прекращения воздействия, когда ожидается, что улучшение ОА стабилизируется. Если пациент продолжает работать, медицинский мониторинг должен быть постоянным, а повторная оценка нарушения/инвалидности должна повторяться по мере необходимости.

Работники, ставшие инвалидами в результате OA или WAA, могут претендовать на финансовую компенсацию медицинских расходов и/или потери заработной платы. В дополнение к непосредственному уменьшению финансового воздействия инвалидности на отдельных работников и их семьи, компенсация может быть необходима для обеспечения надлежащего лечения, начала профилактического вмешательства и получения профессиональной реабилитации. Понимание работником и врачом конкретных медико-правовых вопросов может иметь важное значение для обеспечения того, чтобы диагностическая оценка соответствовала местным требованиям и не приводила к ущемлению прав пострадавшего работника.

Хотя дискуссии об экономии затрат часто фокусируются на неадекватности систем компенсации, подлинное снижение финансового бремени и бремени общественного здравоохранения, возлагаемого на общество OA и WAA, будет зависеть не только от улучшения систем компенсации, но, что более важно, от эффективности систем, развернутых для выявлять и устранять или полностью предотвращать воздействия на рабочем месте, вызывающие возникновение новых случаев астмы.

Выводы

ОА стал самым распространенным профессиональным респираторным заболеванием во многих странах. Это более распространено, чем принято считать, может быть тяжелым и инвалидизирующим, и, как правило, его можно предотвратить. Раннее выявление и эффективные профилактические вмешательства могут существенно снизить риск постоянной инвалидности и высокие человеческие и финансовые затраты, связанные с хронической астмой. По многим причинам ОА заслуживает более широкого внимания среди клиницистов, специалистов по охране труда, исследователей, политиков в области здравоохранения, специалистов по промышленной гигиене и других лиц, заинтересованных в профилактике профессиональных заболеваний.

Назад