Рак легких
Рак легких является наиболее распространенным видом рака во всем мире. По оценкам, в 1985 г. во всем мире было зарегистрировано 676,500 219,300 случаев у мужчин и 11.8 0.5 случаев у женщин, что составляет 1993% всех новых случаев рака, и эта цифра увеличивается примерно на 60% в год (Parkin, Pisani and Ferlay, XNUMX). . Около XNUMX% этих случаев происходят в промышленно развитых странах, во многих из которых рак легких является ведущей причиной смерти от рака среди мужчин. Как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах заболеваемость мужчин выше, чем женщин, причем соотношение полов колеблется от двух до десяти раз. Международные межгендерные различия в заболеваемости раком легких в значительной степени объясняются различиями в нынешних и прошлых моделях курения.
Более высокий риск рака легких постоянно наблюдается в городах по сравнению с сельскими районами. В промышленно развитых странах очевидна четкая обратная связь между заболеваемостью раком легких и смертностью от социального класса у мужчин, в то время как у женщин наблюдаются менее четкие и последовательные закономерности. Различия в социальном классе у мужчин в основном отражают разные модели курения. Однако в развивающихся странах мужчины из высшего социального класса, по-видимому, подвержены более высокому риску, чем другие мужчины: эта закономерность, вероятно, отражает более раннее усвоение западных привычек богатыми группами населения.
Данные о заболеваемости, полученные в рамках программы SEER Национального института рака США за период 1980–86 годов, показывают, как и в предыдущие годы, что у чернокожих мужчин заболеваемость выше, чем у белых мужчин, в то время как заболеваемость женщин не зависит от расы. Эти различия между этническими группами в Соединенных Штатах на самом деле можно объяснить социально-экономическими различиями между черными и белыми. (Баке и др., 1991).
Заболеваемость раком легкого увеличивается почти линейно с возрастом, если отображать ее в логарифмической шкале; только в самых старших возрастных группах можно наблюдать нисходящую кривую. Заболеваемость раком легкого и смертность от него быстро росли в этом столетии и продолжают расти в большинстве стран.
Существует четыре основных гистологических типа рака легкого: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, крупноклеточный рак и мелкоклеточный рак (МРЛ). Первые три также называют немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ). Пропорции каждого гистологического типа меняются в зависимости от пола и возраста.
Плоскоклеточная карцинома очень тесно связана с курением и представляет собой наиболее распространенный тип рака легких во многих популяциях. Чаще возникает в проксимальных бронхах.
Аденокарцинома менее сильно связана с курением. Эта опухоль имеет периферическое происхождение и может проявляться в виде солитарного периферического узла, мультифокального заболевания или быстро прогрессирующей легочной формы, распространяющейся от доли к доле.
Крупноклеточная карцинома представляет собой меньшую долю всех видов рака легких и имеет такое же поведение, как и аденокарцинома.
SCLC представляет собой небольшую долю (от 10 до 15%) всех видов рака легких; обычно он возникает в центральной эндобронхиальной локализации и имеет тенденцию к развитию ранних метастазов.
Признаки и симптомы рака легких зависят от локализации опухоли, распространения и последствий метастатического роста. У многих пациентов бессимптомное поражение обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. Среди пациентов с НМРЛ распространены утомляемость, снижение активности, постоянный кашель, одышка, снижение аппетита и потеря веса. На поздних стадиях также могут развиться хрипы или стридор. Непрерывный рост может привести к ателектазии, пневмонии и образованию абсцесса. Клинические признаки у пациентов с МРЛ менее выражены, чем у пациентов с НМРЛ, и обычно связаны с эндобронхиальной локализацией.
Рак легких может метастазировать практически в любой орган. Наиболее частыми местами метастатического поражения являются плевра, лимфатические узлы, кости, головной мозг, надпочечники, перикард и печень. На момент постановки диагноза у большинства больных раком легкого имеются метастазы.
Прогноз зависит от стадии заболевания. Общая пятилетняя выживаемость больных раком легкого в Европе (в 1983–85 гг.) составляла от 7 до 9 % (Berrino et al., 1995)..
В настоящее время не существует метода скрининга населения на рак легкого.
Рак носоглотки
Рак носоглотки редко встречается в большинстве популяций, но часто встречается у представителей обоих полов в таких регионах, как Юго-Восточная Азия, Южный Китай и Северная Африка. Мигранты из Южного Китая в значительной степени сохраняют высокий риск, но китайские мигранты во втором и третьем поколении в Соединенных Штатах имеют менее чем вдвое меньший риск, чем мигранты в первом поколении.
Рак носоглотки имеет преимущественно плоскоклеточное эпителиальное происхождение. По данным ВОЗ, эти опухоли классифицируются как: тип 1, ороговевающая плоскоклеточная карцинома; тип 2, неороговевающая карцинома; и тип 3, недифференцированная карцинома, которая является наиболее частым гистологическим типом. Тип 1 характеризуется неконтролируемым локальным ростом, а метастатическое распространение обнаруживается у 60% больных. Типы 2 и 3 имеют метастатическое распространение у 80–90% пациентов.
Масса на шее отмечается примерно у 90% пациентов с раком носоглотки. Могут отмечаться изменения слуха, серозный средний отит, шум в ушах, заложенность носа, боль и симптомы, связанные с прорастанием опухоли в соседние анатомические структуры.
Общая пятилетняя выживаемость больных раком носоглотки в Европе в период с 1983 по 1985 год составляла около 35%, в зависимости от стадии опухоли и ее локализации (Berrino et al., 1995)..
Потребление соленой рыбы по-китайски является фактором риска развития рака носоглотки; роль других пищевых факторов и вирусов, в частности вируса Эпштейна-Барр, хотя и подозревается, но не подтверждена. Известно, что профессиональные факторы, вызывающие рак носоглотки, отсутствуют. В настоящее время профилактические меры отсутствуют (Higginson, Muir and Muñoz, 1992).
синоназальный рак
Новообразования носа и носовых полостей встречаются относительно редко. Вместе рак носа и носовых пазух, включая верхнечелюстную, решетчатую, клиновидную и лобную пазухи, составляет менее 1% всех видов рака. В большинстве случаев эти опухоли классифицируются как плоскоклеточные карциномы. В западных странах рак носа встречается чаще, чем рак носовых пазух (Higginson, Muir and Muñoz, 1992)..
Они чаще встречаются у мужчин и среди чернокожего населения. Самая высокая заболеваемость наблюдается в Кувейте, Мартинике и Индии. Пик развития заболевания приходится на шестое десятилетие жизни. Основной известной причиной синоназального рака является воздействие древесной пыли, особенно твердых пород древесины. Табакокурение, по-видимому, не связано с этим типом рака.
Большинство опухолей полости носа и околоносовых пазух хорошо дифференцированы и медленно растут. Симптомы могут включать незаживающую язву, кровотечение, заложенность носа и симптомы, связанные с прорастанием в ротовую полость, орбиту и крыловидную ямку. Заболевание обычно прогрессирует на момент постановки диагноза.
Общая пятилетняя выживаемость больных раком носа и носовых пазух в Европе в период с 1983 по 1985 год составляла около 35%, в зависимости от размера поражения на момент постановки диагноза (Berrino et al., 1995)..
Рак гортани
Самая высокая заболеваемость раком гортани зарегистрирована в Сан-Паулу (Бразилия), Наварре (Испания) и Варезе (Италия). Высокая смертность также была зарегистрирована во Франции, Уругвае, Венгрии, Югославии, Кубе, на Ближнем Востоке и в Северной Африке. Рак гортани — это преимущественно мужской рак: по оценкам, в 120,500 году было зарегистрировано 20,700 1985 случаев среди мужчин и 1993 XNUMX случаев среди женщин (Parkin, Pisani and Ferlay, XNUMX).. В целом заболеваемость выше среди чернокожего населения по сравнению с белым, а также в городских районах по сравнению с сельскими.
Почти все виды рака гортани являются плоскоклеточными карциномами. Большинство локализуется в голосовой щели, но они также могут развиваться в надгортанной или, реже, в подскладочной области.
Симптомы могут не проявляться или быть очень тонкими. В зависимости от локализации и стадии поражения могут наблюдаться боль, ощущение покалывания, изменение переносимости горячей или холодной пищи, склонность к аспирации жидкости, изменение дыхательных путей, небольшое изменение голоса в течение нескольких недель и шейная лимфаденопатия.
Большинство видов рака гортани видны при осмотре гортани или эндоскопии. Предраковые поражения можно обнаружить в гортани курильщиков (Higginson, Muir and Muñoz, 1992)..
Общая пятилетняя выживаемость больных раком гортани в Европе в период с 1983 по 1985 год составляла около 55% (Berrino et al., 1995)..
Плевральная мезотелиома
Мезотелиомы могут возникать из плевры, брюшины и перикарда. Злокачественная мезотелиома представляет собой наиболее важную опухоль плевры; это происходит в основном между пятым и седьмым десятилетием жизни.
Мезотелиома плевры когда-то была редкой опухолью и остается таковой в большинстве женских популяций, в то время как у мужчин в промышленно развитых странах она увеличивается на 5-10% в год в течение последних десятилетий. В целом мужчины страдают в пять раз чаще, чем женщины. Точные оценки заболеваемости и смертности проблематичны из-за трудностей гистологической диагностики и изменений в Международной классификации болезней (МКБ) (Higginson, Muir and Muñoz, 1992).. Тем не менее, уровень заболеваемости, по-видимому, имеет очень важные локальные различия: он очень высок в районах, где ведется добыча асбеста (например, Северо-Западная Капская провинция Южной Африки), в крупных городах военно-морских верфей и в регионах с загрязнением окружающей среды волокном, таких как как некоторые районы центральной Турции.
Пациенты могут быть бессимптомными, и их заболевание может быть диагностировано случайно на рентгенограммах грудной клетки, или они могут иметь одышку и боль в груди.
Мезотелиомы имеют тенденцию быть инвазивными. Медиана выживаемости составляет от 4 до 18 месяцев в различных сериях.
Профессиональные факторы риска рака органов дыхания
Помимо табачного дыма, причинно-следственная связь с раком органов дыхания была продемонстрирована по данным Международного агентства по изучению рака (IARC) для 13 агентов или смесей и девяти обстоятельств воздействия (см. Таблицу 1).. Кроме того, существует восемь агентов, смесей или обстоятельств воздействия, которые, согласно IARC, вероятно, являются канцерогенными для одного или нескольких органов дыхательных путей (таблица 2).. Все, кроме азатиоприна, иммунодепрессанта, в первую очередь связаны с профессиональным воздействием (IARC 1971-94).
Таблица 1. Установленные респираторные канцерогены человека по данным IARC
| Риэлторы Индивидуальные агенты | Целевые сайты |
| асбест | Легкие, гортань, плевра |
| Мышьяк и соединения мышьяка | легкое |
| Бериллий и соединения бериллия | легкое |
| Бис (хлорметиловый) эфир | легкое |
| Кадмий и соединения кадмия | легкое |
| Хлорметилметиловый эфир (технический) | легкое |
| Соединения хрома (VI) | Нос, легкие |
| Горчичный газ | Легкие, гортань |
| Соединения никеля | Нос, легкие |
| Тальк, содержащий асбестообразные волокна | легкое, плевра |
| Сложные смеси | |
| Каменноугольные смолы | легкое |
| Каменноугольные пеки | легкое |
| Сажи | легкое |
| Табачный дым | Нос, легкие, гортань |
| Обстоятельства воздействия | |
| Производство алюминия | легкое |
| Производство и ремонт обуви и обуви | Нос |
| Газификация угля | легкое |
| Производство кокса | легкое |
| Чугунное и стальное литье | легкое |
| Мебель и столярное дело | Нос |
| Туманы сильных неорганических кислот, содержащие серную кислоту (профессиональное воздействие) | гортань |
| Маляры (профессия) | легкое |
| Радон и продукты его распада | легкое |
| Подземная добыча гематита (с воздействием радона) | легкое |
Источник: МАИР, 1971–1994 годы.
Таблица 2. Вероятные респираторные канцерогены человека по данным IARC
| Риэлторы Индивидуальные агенты | Предполагаемые целевые сайты |
| акрилонитрил | легкое |
| Азатиоприн | легкое |
| формальдегид | Нос, гортань |
| Кремнезем (кристаллический) | легкое |
| Сложные смеси | |
| Выхлоп дизельного двигателя | легкое |
| Сварочные газы | легкое |
| Обстоятельства воздействия | |
| Резиновая промышленность | легкое |
| Распыление и применение инсектицидов (профессиональные воздействия) | легкое |
Источник: МАИР, 1971–1994 годы.
Профессиональные группы, демонстрирующие повышенный риск развития рака легких в результате воздействия соединений мышьяка, включают рабочих плавильни цветных металлов, меховщиков, производителей составов для окунания овец и рабочих виноградников (IARC 1987)..
Было проведено большое количество эпидемиологических исследований связи между соединениями хрома (VI) и возникновением рака легких и носа в производстве хроматов, хроматных пигментов и хромовых покрытий (IARC 1990a).. Согласованность результатов и величина превышения продемонстрировали канцерогенный потенциал соединений хрома (VI).
Рабочие никелевых заводов из многих стран продемонстрировали значительный повышенный риск развития рака легких и носа; другие профессиональные группы, подверженные воздействию никеля, среди которых был выявлен повышенный риск рака легких, включают добытчиков сульфидной никелевой руды и рабочих по производству сплавов с высоким содержанием никеля (IARC 1990b)..
Рабочие, подвергшиеся воздействию бериллия, подвержены повышенному риску рака легких (IARC 1994a).. Наиболее информативными являются данные, полученные из реестра случаев бериллия США, в котором были собраны случаи заболеваний легких, связанных с бериллием, в различных отраслях промышленности.
Повышение заболеваемости раком легких было обнаружено в когортах плавильщиков кадмия и работников никель-кадмиевых батарей (IARC 1994b).. Одновременное воздействие мышьяка на плавильщиков и никеля на рабочих батарей не может объяснить такое увеличение.
Асбест является важным профессиональным канцерогеном. Рак легких и мезотелиома являются основными новообразованиями, связанными с асбестом, но у рабочих, работающих с асбестом, сообщалось о раке других локализаций, таких как желудочно-кишечный тракт, гортань и почки. Все формы асбеста причинно связаны с раком легких и мезотелиомой. Кроме того, было показано, что содержащие тальк асбестоформные волокна канцерогенны для легких человека (IARC 1987).. Отличительной чертой рака легкого, вызванного асбестом, является его синергетическая связь с курением сигарет.
Ряд исследований среди горняков, рабочих карьеров, литейщиков, керамистов, гранильщиков и каменотесов показал, что у людей, у которых диагностирован силикоз после воздействия пыли, содержащей кристаллический кремнезем, повышен риск рака легких (IARC 1987)..
Многоядерные ароматические углеводороды (ПАУ) образуются в основном в результате пиролитических процессов, особенно при неполном сгорании органических материалов. Однако люди подвергаются воздействию исключительно смесей ПАУ, таких как сажа, каменноугольная смола и каменноугольный пек. Когортные исследования смертности среди трубочистов показали повышенный риск рака легких, который связывают с воздействием сажи. Несколько эпидемиологических исследований показали повышенный уровень заболеваемости раком органов дыхания среди рабочих, подвергающихся воздействию дымовых газов при производстве алюминия, карбида кальция и кровельных работах. В этих отраслях также происходит воздействие смолы, особенно каменноугольной. Другими отраслями, в которых избыток рака дыхательных путей связан с воздействием паров каменноугольной смолы, являются газификация угля и производство кокса (IARC 1987).. В некоторых исследованиях был обнаружен повышенный риск рака органов дыхания (в основном легких), но не во всех исследованиях пытались проанализировать воздействие выхлопных газов дизельных двигателей отдельно от других продуктов сгорания; профессиональные группы, которые были изучены, включают железнодорожных рабочих, докеров, рабочих автобусных гаражей, сотрудников автобусных компаний и профессиональных водителей грузовиков (IARC 1989a).. Другие смеси ПАУ, канцерогенность которых для человека изучалась, включают технический углерод, выхлопные газы бензиновых двигателей, минеральные масла, сланцевые масла и битумы. Сланцевые масла и необработанные и слабо обработанные минеральные масла являются канцерогенными для человека, в то время как выхлопные газы бензиновых двигателей, возможно, являются канцерогенными, а высокоочищенные минеральные масла, битумы и сажа не классифицируются с точки зрения их канцерогенности для человека (IARC 1987, 1989a).. Хотя эти смеси действительно содержат ПАУ, ни для одного из них не было продемонстрировано канцерогенного действия на легкие человека, а доказательства канцерогенности для необработанных и слабо обработанных минеральных масел и сланцевых масел основаны на повышенном риске рака из мест, отличных от органов дыхания (преимущественно кожи и мошонки) у облученных рабочих.
Бис(b-хлорэтил)сульфид, известный как горчичный газ, широко использовался во время Первой мировой войны, и исследования солдат, подвергшихся воздействию иприта, а также рабочих, занятых на его производстве, выявили последующее развитие рака легких и носа. (МАИР, 1987 г.).
Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что у рабочих, подвергшихся воздействию хлорметилметилового эфира и/или бис(хлорметил)эфира, повышен риск развития рака легких, в первую очередь МРЛ (IARC 1987)..
В некоторых, но не во всех исследованиях, проведенных среди рабочих в производстве текстильных волокон, полимеризации акрилонитрила и резиновой промышленности, было обнаружено, что рабочие, подвергшиеся воздействию акрилонитрила, подвержены более высокому риску рака легких (IARC 1987)..
Сообщалось о повышенном уровне заболеваемости среди рабочих, подвергшихся воздействию формальдегида, включая рабочих-химиков, столяров, а также производителей и потребителей формальдегида (IARC 1987).. Доказательства наиболее убедительны в отношении рака носа и носоглотки: возникновение этих видов рака показало градиент доза-реакция в более чем одном исследовании, хотя число случаев облучения часто было небольшим. Другими новообразованиями с возможным повышенным риском являются рак легких и головного мозга и лейкемия.
Повышенный риск рака гортани был обнаружен в нескольких исследованиях рабочих, подвергающихся воздействию туманов и паров серной и других сильных неорганических кислот, таких как рабочие на сталелитейных предприятиях, в мыловарении и нефтехимии (IARC 1992).. Риск рака легких также был повышен в некоторых, но не во всех этих исследованиях. Кроме того, у когорты рабочих по производству изопропанола, использующих сильнокислотный процесс, был обнаружен избыточный синоназальный рак.
Плотники подвергаются повышенному риску рака носа, в частности аденокарциномы (IARC 1987).. Риск подтвержден для производителей мебели и краснодеревщиков; исследования рабочих плотницких и столярных работ показали аналогичный избыточный риск, но некоторые исследования дали отрицательные результаты. Другие отрасли деревообрабатывающей промышленности, такие как лесопильное и целлюлозно-бумажное производство, не поддаются классификации с точки зрения их канцерогенного риска. Хотя IARC не оценивал канцерогенность древесной пыли, можно предположить, что древесная пыль является причиной, по крайней мере, части повышенного риска развития аденокарциномы носа среди столяров. Плотники, похоже, не подвергаются повышенному риску рака других органов дыхания.
Аденокарцинома носа также может быть вызвана работой в производстве и ремонте обуви (IARC 1987).. С другой стороны, нет четких доказательств того, что рабочие, занятые в производстве кожаных изделий, дублении и обработке кожи, подвержены повышенному риску рака органов дыхания. В настоящее время неизвестно, является ли избыток носовой аденокарциномы в обувной промышленности следствием пыли кожи или других воздействий. IARC не оценивал канцерогенность кожаной пыли.
Рак легких был распространен среди добытчиков урана, подземных горняков гематита и некоторых других групп металлургов (IARC 1988; BEIR IV Комитет по биологическим эффектам ионизирующего излучения 1988).. Общим фактором для каждой из этих профессиональных групп является воздействие а-излучения, испускаемого вдыхаемыми частицами радона. Основным источником данных о раке после воздействия ионизирующего излучения являются наблюдения за людьми, пережившими атомную бомбардировку (Preston et al., 1986; Shimizu et al., 1987).. Риск рака легких повышен среди выживших после атомной бомбардировки, а также среди людей, прошедших лучевую терапию (Smith and Doll, 1982).. Однако в настоящее время нет убедительных доказательств существования повышенного риска рака легких среди рабочих, подвергающихся воздействию низкоуровневого ионизирующего излучения, например, в атомной промышленности. (Берал и др. 1987 год; BEIR V, Комитет по биологическому действию ионизирующего излучения, 1990 г.). Канцерогенность ионизирующего излучения не оценивалась IARC.
Повышенный риск рака легких среди художников был обнаружен в трех крупных когортных исследованиях и в восьми небольших когортных исследованиях и исследованиях, основанных на переписи населения, а также в одиннадцати исследованиях методом случай-контроль, проведенных в разных странах. С другой стороны, было обнаружено мало свидетельств увеличения риска рака легких среди рабочих, занятых в производстве красок (IARC 1989b)..
Ряд других химических веществ, смесей, профессий и отраслей, которые были оценены IARC как канцерогенные для человека (IARC Group 1), не имеют легких в качестве основного органа-мишени. Тем не менее, для некоторых из этих химических веществ, таких как винилхлорид (IARC 1987), и для таких занятий, как распыление и применение инсектицидов (IARC 1991a), существует вероятность повышенного риска рака легких, но данные не согласуются друг с другом. .
Кроме того, некоторые агенты, одной из основных мишеней которых являются легкие, считаются возможными канцерогенами для человека (группа 2B МАИР) на основании канцерогенной активности у экспериментальных животных и/или ограниченных эпидемиологических данных. К ним относятся неорганические соединения свинца (IARC 1987), кобальт (IARC 1991b), искусственные стекловолокна (каменная вата, шлаковая вата и стекловата) (IARC 1988b) и сварочный дым (IARC 1990c).