Хотя эпидемиологические исследования профессиональной пневмонии (ОПП) ограничены, считается, что частота профессиональных легочных инфекций снижается во всем мире. Напротив, количество OAP в развитых странах может увеличиваться в профессиях, связанных с биомедицинскими исследованиями или здравоохранением. OAP у работников больниц в значительной степени отражает преобладание внебольничных патогенов, но повторное появление туберкулеза, кори и коклюша в медицинских учреждениях представляет дополнительный риск для медико-санитарных профессий. В развивающихся странах и в определенных профессиях в развитых странах уникальные инфекционные патогены, которые обычно не циркулируют в обществе, вызывают множество ОАП.

Приписать инфекцию профессиональному, а не общественному воздействию может быть сложно, особенно для работников больниц. В прошлом профессиональный риск достоверно документировался только в тех случаях, когда работники заражались возбудителями, которые возникали на рабочем месте, но не присутствовали в обществе. В будущем использование молекулярных методов для отслеживания конкретных микробных клонов на рабочем месте и в сообществах сделает определение рисков более четким.

Как и внебольничная пневмония, ОАП возникает в результате микроаспирации бактерий, колонизирующих ротоглотку, вдыхания вдыхаемых инфекционных частиц или гематогенного обсеменения легких. Большинство внебольничных пневмоний возникает в результате микроаспирации, но ОАП обычно возникает из-за вдыхания инфекционных частиц размером от 0.5 до 10 мкм в воздухе на рабочем месте. Более крупные частицы не достигают альвеол из-за сдавливания или оседания на стенках крупных дыхательных путей и впоследствии удаляются. Более мелкие частицы остаются во взвешенном состоянии во время вдоха и выдоха и редко откладываются в альвеолах. Для некоторых заболеваний, таких как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, связанная с хантавирусной инфекцией, основным путем передачи является вдыхание, но первичным очагом заболевания могут быть не легкие. Профессионально приобретенные патогены, которые не передаются воздушно-капельным путем, могут вторично поражать легкие, но здесь не обсуждаются.

В этом обзоре кратко обсуждаются некоторые из наиболее важных профессиональных патогенов. Более обширный перечень профессионально приобретенных легочных заболеваний, классифицированных по конкретной этиологии, представлен в таблице 1.

Таблица 1. Профессионально приобретенные инфекционные заболевания, передаваемые микроаспирацией или вдыханием инфекционных частиц

Профессиональные инфекции у сельскохозяйственных рабочих

В дополнение к газам и органической пыли, которые поражают дыхательные пути и имитируют инфекционные заболевания, некоторые зоонозные (возбудители, общие для животных и человека) и другие инфекционные заболевания, связанные с проживанием в сельской местности, однозначно поражают сельскохозяйственных рабочих. Эти заболевания приобретаются при вдыхании инфекционных аэрозолей и редко передаются от одного человека к другому. К числу таких заболеваний, встречающихся у сельскохозяйственных рабочих, относятся сибирская язва, бруцеллез, Ку-лихорадка, орнитоз, туберкулез и чума (табл. 1). Грибковые возбудители включают гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз, паракокцидиоидомикоз и криптококкоз (таблица 1). За исключением хантавирусных заболеваний, вирусные заболевания не являются серьезной причиной профессиональных заболеваний легких у сельскохозяйственных рабочих.

Некоторые из этих инфекций считаются более распространенными, но их заболеваемость трудно определить, потому что: (1) большинство инфекций протекают субклинически, (2) клиническое заболевание протекает легко или его трудно диагностировать из-за неспецифических симптомов, (3) соматические и диагностические услуги редко доступны для большинства сельскохозяйственных рабочих, (4) нет организованной системы регистрации многих из этих заболеваний и (5) многие из них являются редкими заболеваниями в обществе в целом и не распознаются медицинским персоналом. Например, хотя эпидемический нефрит, вызванный вирусом Пуумала, хантавирусом, редко регистрируется в Западной Европе, серологические обследования сельскохозяйственных рабочих показали распространенность антител к хантавирусам от 2 до 7%.

Зоонозные инфекции в развитых странах снижаются благодаря активным программам борьбы с болезнями, направленными на популяции животных. Несмотря на эти меры контроля, сельскохозяйственные рабочие и лица, работающие в областях, связанных с сельским хозяйством (такие как ветеринары, упаковщики мяса, птицепереработчики и работники по обработке волос/шкур), по-прежнему подвергаются риску многих заболеваний.

Хантавирусная инфекция

Хантавирусная инфекция В результате геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) или эпидемический нефрит (ЭН) была клинически описана среди сельскохозяйственных рабочих, военнослужащих и лабораторных работников в эндемичных районах Азии и Европы на протяжении более 50 лет. Заражение происходит при вдыхании аэрозолей мочи, слюны и фекалий инфицированных грызунов. Геморрагическая болезнь и снижение функции почек развиваются при большинстве хантавирусных заболеваний, а не при пневмонии, но при ГЛПС и ЭН сообщалось об отеке легких из-за повышенной проницаемости сосудов. Глубокие легочные последствия хантавирусных инфекций не были полностью оценены до недавней вспышки хантавирусного легочного синдрома (HPS), связанного с инфекцией недавно выделенным хантавирусом в западной части Соединенных Штатов (вирус Muerto Canyon, вирус Four Corners или вирус Sin Nombre).

Хантавирусы относятся к буньявирусы, семейство РНК-содержащих вирусов. Пять хантавирусов были связаны с болезнями человека. ГЛПС был связан с вирусом Хантаан в Восточной Азии, вирусом Добрава на Балканах и вирусом Сеула, который распространен во всем мире. EN была связана с вирусом Puumala в Западной Европе. HPS был связан с недавно выделенным хантавирусом на западе Соединенных Штатов. С 1951 по 1983 год в Республике Корея было зарегистрировано 12,000 1980 случаев ГЛПС. Сообщается, что заболеваемость в Китае увеличивается с эпидемиями в сельских и городских центрах, и в 30,500 г. 2,000 XNUMX случаев с XNUMX смертельных исходов были связаны с ГЛПС.

Клиническая презентация

Вирусы, вызывающие ГЛПС или ЭН, обычно приводят к бессимптомной выработке антихантавирусных антител. У заболевших людей признаки и симптомы ранней фазы неспецифичны, и хантавирусная инфекция может быть диагностирована только при серологическом тестировании. Медленное выздоровление является обычным явлением, но у некоторых людей прогрессирует до ГЛПС или ЭН с протеинурией, микроскопической гематурией, азотемией и олигурией. У лиц с ГЛПС также развивается сильное кровотечение из-за диссеминированного внутрисосудистого свертывания, повышенной сосудистой проницаемости и шока. Смертность у лиц с полным синдромом ГЛПС колеблется от 5 до 20%.

HPS характеризуется диффузными интерстициальными легочными инфильтратами и внезапным началом острой дыхательной недостаточности и шока. Выраженный лейкоцитоз может возникать в результате повышения уровня цитокинов, характерных для хантавирусных заболеваний. При ГПС смертность может быть более 50%. Частота бессимптомной инфекции или нераспознанного ГФС исследована не полностью.

Диагностические тесты

Диагноз ставится путем демонстрации присутствия иммуноглобулина М или повышения титра иммуноглобулина G с использованием высокоспецифичной и чувствительной непрямой иммунофлуоресценции и анализа нейтрализующих антител. Другие диагностические методы включают полимеразную цепную реакцию на вирусную рибонуклеиновую кислоту и иммуногистохимию на вирусный антиген.

эпидемиология

Заражение происходит при вдыхании аэрозолей мочи, слюны и фекалий инфицированных грызунов. Зараженные грызуны не имеют явных признаков болезни. Передача может происходить при чрескожном заражении мочой, слюной или фекалиями инфицированных грызунов, но доказательств передачи от человека к человеку нет.

Сероэпидемиологические исследования людей и грызунов показали, что хантавирусы эндемичны и распространены по всему миру в сельской и городской местности. В эндемичных сельских районах взаимодействие между грызунами и людьми увеличивается, когда грызуны сезонно вторгаются в дома или активность человека увеличивается в районах с высокой плотностью грызунов. Наибольшему риску заражения подвержены лица, работающие в сельской местности. При обследовании бессимптомного сельского населения в Италии от 4 до 7% работников лесного хозяйства, егерей, фермеров и охотников имели антитела к хантавирусу по сравнению с 0.7% солдат. У бессимптомных сельскохозяйственных рабочих в Ирландии и Чехословакии распространенность антихантавирусных антител составляла от 1 до 2% и от 20 до 30% соответственно. Посадка, сбор урожая, обмолот, скотоводство и лесоводство являются факторами риска заражения вирусом. Серологические исследования в западной части Соединенных Штатов для определения профессионального риска хантавирусной инфекции продолжаются, но в исследовании медицинских работников (МР), ухаживающих за пациентами с HPS, инфекций выявлено не было. Из первых 68 человек с ГФС следует, что сельскохозяйственная деятельность в местах обитания инфицированных грызунов является фактором риска заражения. Пациенты с большей вероятностью пахали вручную, убирали места для хранения продуктов, сажали растения, убирали сараи для животных и были пастухами. Основным резервуаром HPS является мышь-олень, Перомискус маникулатус.

Другие затронутые профессии

В городских условиях резервуаром сеульского вируса среди грызунов являются домашние крысы. Городские рабочие, такие как докеры, работники зернохранилищ, работники зоопарка и работники по борьбе с грызунами, могут подвергаться риску заражения хантавирусом. Исследовательские лаборатории, использующие грызунов для исследований, отличных от исследований хантавирусов, иногда становились неожиданными источниками хантавирусных инфекций лабораторных работников. Другие профессии, такие как военнослужащие и полевые биологи, подвержены риску заражения хантавирусом.

Лечение

Рибавирин продемонстрировал в пробирке активностью против нескольких хантавирусов и клинической эффективностью против инфекции, вызванной вирусом хантаан, и использовался для лечения людей с HPS.

Контроль общественного здравоохранения

Вакцина недоступна для использования, хотя продолжаются усилия по разработке живых и убитых вакцин. Сведение к минимуму контакта человека с грызунами и сокращение популяции грызунов в среде обитания человека снижает риск заболевания. В лабораториях по исследованию хантавирусов средства биобезопасности высокого уровня ограничивают риск размножения вируса в клеточной культуре или работы с материалами с высокой концентрацией вируса. В других исследовательских лабораториях, использующих грызунов, можно рассмотреть вопрос о проведении периодического серологического наблюдения за хантавирусной инфекцией колоний грызунов.

Лимфоцитарный хориоменингит (LCM)

LCM, как и хантавирусные инфекции, естественно является инфекцией диких грызунов, которая иногда распространяется на человека. Вирус LCM является аренавирусом, но передача обычно происходит воздушно-капельным путем. Естественными хозяевами являются дикие мыши, но хорошо задокументирована персистентная инфекция домашних сирийских хомяков. Таким образом, заражение возможно при большинстве профессий, связанных с распылением мочи грызунов. Самая последняя зарегистрированная профессиональная вспышка этого заболевания произошла среди персонала лаборатории, контактировавшего с бестимусными мышами с дефицитом Т-клеток, персистентно инфицированными в результате инокуляции зараженных линий опухолевых клеток.

Клиническая презентация

Большинство случаев LCM протекают бессимптомно или связаны с неспецифическим гриппоподобным заболеванием и поэтому не распознаются. В то время как дыхательные пути являются местом проникновения, респираторные симптомы, как правило, неспецифичны и проходят сами по себе. Менингит или менингоэнцефалит развиваются у небольшого процента пациентов и могут привести к специфическому диагнозу.

Диагностические тесты

Диагноз обычно ставится серологически по нарастающему титру вируса при наличии соответствующих клинических признаков. Изоляция вируса и тканевая иммунофлуоресценция также иногда используются.

эпидемиология

Около 20% диких мышей заражены этим вирусом. Трансплацентарная передача вируса восприимчивым грызунам приводит к толерантности к Т-клеткам и врожденно инфицированным мышам (или хомякам), которые остаются инфицированными на протяжении всей жизни. Точно так же мыши с дефицитом Т-клеток, такие как голые мыши, могут постоянно инфицироваться вирусом. Люди заражаются воздушно-капельным путем. Кроме того, клеточные линии грызунов могут быть заражены и размножаться вирусом. Люди обычно заражаются аэрозолями, хотя передача может быть прямой или через насекомых-переносчиков.

Другие затронутые профессии

Любая работа, связанная с контактом с пылью, загрязненной экскрементами диких грызунов, сопряжена с риском заражения LCM. Заразиться могут лица, ухаживающие за животными в лабораториях для животных, работники зоомагазинов и работники лабораторий, работающие с клеточными линиями грызунов.

Лечение

Инфекция LCM обычно самокупируется. В тяжелых случаях может потребоваться поддерживающее лечение.

Контроль общественного здравоохранения

Вакцины нет. Скрининг исследовательских мышей, хомяков и клеточных линий позволил ограничить большинство лабораторных инфекций. Для мышей с дефицитом Т-клеток серологическое тестирование требует использования иммунокомпетентных контрольных мышей. Уместно использование стандартных мер безопасности в лаборатории, таких как перчатки, защитные очки и лабораторные халаты. Сокращение численности диких грызунов в среде обитания человека важно для борьбы с LCM, хантавирусом и чумой.

Респираторный хламидиоз

Респираторный хламидиоз, вызванный Chlamydia psittaci является наиболее часто сообщаемой причиной ОАП, связанной с убоем животных (птицы) и переработкой мяса. Хламидиоз и другие заболевания часто связаны с контактом с больными животными, что может быть единственным ключом к разгадке источника и типа инфекции. При обработке инфицированных животных образуются аэрозоли, которые заражают людей, находящихся вдали от мясоперерабатывающих заводов, а работа рядом с мясоперерабатывающими предприятиями может быть ключом к разгадке типа инфекции. Респираторный хламидиоз может быть связан с контактом с попугаями (орнитоз) или птицами, не относящимися к попугаям (орнитоз). Нептичьи источники Chlamydia psittaci обычно не считаются потенциальными зоонозами, хотя сообщалось о самопроизвольных абортах и ​​конъюнктивитах у людей, контактировавших с породами овец и коз. Пневмония из-за С. пневмонии недавно описанная частая причина внебольничной пневмонии, отличная от С. psittaci инфекции. Благодаря недавнему открытию роль С. пневмонии в OAPs изучено не полностью и не будет далее обсуждаться в этом обзоре.

Клиническая презентация

Орнитоз варьирует от легкого гриппоподобного заболевания до тяжелой пневмонии с энцефалитом, при которой в доантибиотиковую эпоху летальность (CFR) превышала 20%. Продромальная лихорадка, озноб, миалгия, головная боль и непродуктивный кашель могут сохраняться до трех недель до постановки диагноза пневмонии. Часто встречаются неврологические, печеночные и почечные изменения. Рентгенографические данные включают консолидацию нижних долей с внутригрудной лимфаденопатией. Клиническое подозрение после выявления связанного с работой или другого контакта с птицами имеет решающее значение для постановки диагноза, поскольку патогномоничных признаков нет.

Диагностические тесты

Орнитоз обычно приводит к высокому титру антител к связыванию комплемента (CF), хотя раннее лечение тетрациклинами может подавлять образование антител. Для постановки диагноза можно использовать единичный острый титр антител к муковисцидозу в разведении ³1:16 с соответствующей клинической картиной или четырехкратное изменение титра антител к муковисцидозу. Неправильно подобранные образцы сыворотки и высокий фон антител к хламидиям в группах риска подрывают полезность тестов на антитела для диагностики большинства хламидийных заболеваний.

эпидемиология

С. psittaci присутствует практически у всех видов птиц и распространен у млекопитающих. Инфекция обычно возникает в результате зоонозной передачи, но сообщалось о передаче инфекции от человека к человеку. Распространена бессимптомная инфекция, и до 11% сельскохозяйственных рабочих, не болевших в анамнезе, имеют антитела к С. psittaci. Ограниченные вспышки остаются прерывистыми, но пандемии, связанные с торговлей экзотическими птицами, в последний раз имели место в 1930 году. В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется от 70 до 100 случаев орнитоза, и почти треть этих заболеваний приобретается на профессиональном уровне. Большинство профессионально приобретенных инфекций возникает у рабочих, занимающихся выращиванием домашних птиц или в птицеперерабатывающей промышленности, и связано с аэрозолированием птичьих тканей или фекалий. В странах, где птиц обычно содержат в качестве домашних питомцев, а карантин на ввоз не соблюдается, вспышки более распространены, но род занятий является меньшим фактором риска.

Другие затронутые профессии

Болезнь чаще всего возникает у работников птицеперерабатывающей промышленности, но в группу риска попадают работники предприятий по раздаче экзотических птиц и птицеферм, а также птицеводческих вольеров и ветеринарных клиник.

Лечение

Адекватным лечением должно быть применение тетрациклина или эритромицина в течение 10–14 дней, но клинический рецидив является обычным явлением, когда лечение проводится в течение неадекватной продолжительности.

Контроль общественного здравоохранения

В США экзотических птиц помещают на карантин для химиопрофилактики тетрациклинами. Подобные методы используются и в других странах, где существует торговля экзотическими птицами. Вакцины от орнитоза не разработано. Программы по усилению вентиляции для снижения концентрации аэрозолей, снижения аэрозолизации или вдыхания инфекционных частиц или лечения больных птиц на промышленных предприятиях по переработке были введены в действие, но их эффективность не была продемонстрирована.

бруцеллез

Ежегодно во всем мире регистрируется около 500,000 XNUMX случаев бруцеллеза, вызываемого несколькими видами бруцелл. Патогенность бруцелл инфекций зависит от заражающих видов, которые, как правило, имеют разных резервуарных хозяев. Резервуары для Brucella abortus, B. suis, B. melitensis, B. ovis, B. canis, и Б. неотомы как правило, крупного рогатого скота, свиней, коз, овец, собак и крыс соответственно.

Бруцеллез может возникнуть в результате заражения различными путями, в том числе аэрозольным. Однако большинство заболеваний возникает в результате употребления в пищу непастеризованных молочных продуктов от коз. Возникающее в результате системное заболевание вызывается Б. мелитензис но не связаны с конкретными занятиями. Пневмония возникает в 1% случаев, хотя частым признаком является кашель.

В развитых странах профессиональный бруцеллез обычно вызывают Бруцелла абортус и в результате проглатывания или вдыхания инфекционных аэрозолей, связанных с плацентами свиней и крупного рогатого скота. Часто встречается субклиническая инфекция; до 1% сельскохозяйственных рабочих имеют антитела к Б. abortus. Заболевание развивается примерно у 10% инфицированных. В отличие от болезней, вызванных Б. мелитензис, заболевание, связанное с Б. abortus обычно приобретается на профессиональном уровне и протекает менее тяжело. У лиц с острым бруцеллезом развиваются высокие суточные лихорадки, артралгии и гепатоспленомегалия. При первичной бруцеллезной пневмонии легочная консолидация на самом деле редка, и легочные симптомы могут включать охриплость голоса или свистящее дыхание, внутригрудную лимфаденопатию, перибронхиальные инфильтраты, паренхиматозные узелки или милиарный паттерн. Выделение из костного мозга возможно в 90% острых случаев и из крови в 50-80% случаев. Диагноз можно поставить серологически с помощью различных анализов антител. Тетрациклины следует использовать в течение четырех-шести недель, и для синергизма можно добавить рифампицин. Крупный рогатый скот, козы, овцеводы и свиноводы, молочные рабочие, работники скотобоен, ветеринары и мясники являются основными группами риска. Программы тестирования и ликвидации бруцелл значительно сократили количество инфицированных животных и выявили те стада, которые представляют наибольший риск передачи болезни. При работе с животными, зараженными бруцеллезом, избегание или личная защита, особенно после аборта или родов, являются единственными эффективными методами борьбы с болезнью.

Ингаляционная сибирская язва

Ингаляционная сибирская язва встречается во всем мире, но менее распространена, чем кожная сибирская язва. Сибирская язва является системным заболеванием у многих животных и обычно передается людям путем чрескожной инфекции в результате обработки или употребления в пищу зараженного мяса. Ингаляционная форма сибирской язвы возникает при вдыхании спор Bacillus anthracis из кости, шерсти или шкуры овец, коз или крупного рогатого скота («болезнь сортировщика шерсти») или редко при переработке зараженного мяса. Споры подвергаются фагоцитозу альвеолярными макрофагами и транспортируются в медиастинальные лимфатические узлы, где прорастают. Это приводит к геморрагическому медиастиниту, но редко проявляется в виде первичной пневмонии. Болезнь характеризуется расширением средостения, отеком легких, плевральным выпотом, спленомегалией и быстрым прогрессированием до дыхательной недостаточности. Летальность составляет 50% и более, несмотря на антибиотики и искусственную вентиляцию легких. Положительные культуры крови являются обычным явлением, но можно использовать серологическое тестирование с использованием иммуноблоттинга. Больных лечат высокими дозами пенициллина или ципрофлоксацином внутривенно в качестве альтернативы лицам с аллергией на пенициллин. Животноводы, ветеринары, работники ветеринарной службы, обработчики волос и шкур, работники скотобоен подвергаются повышенному риску. Ежегодная вакцинация доступна для животных в эндемичных районах и людей с высоким риском заболевания. Конкретные меры борьбы с ингаляционной сибирской язвой включают деконтаминацию формальдегидом, паровую стерилизацию или облучение волос и шкур; запрет на ввоз шкур из эндемичных районов; и средства индивидуальной защиты органов дыхания для рабочих.

Пневмоническая чума

Чума, вызванная Yersinia чумыэнзоотическая болезнь диких грызунов, передающаяся преимущественно блохами. Люди обычно заражаются при укусе зараженной блохой, и у них часто развивается септицемия. В Соединенных Штатах с 1970 по 1988 г. вторичная пневмония вследствие гематогенного распространения развилась примерно у 10% лиц с септицемией. Животные и люди, больные легочной чумой, выделяют инфекционные аэрозоли. Первичная пневмония у людей может возникнуть в результате вдыхания инфекционного аэрозоля, образующегося вокруг умирающих животных со вторичной пневмонией. Несмотря на возможность легочного распространения, передача от человека к человеку встречается редко и не случалась в Соединенных Штатах почти 50 лет. Борьба с заболеванием включает изоляцию больных легочной чумой и использование медработниками средств индивидуальной защиты органов дыхания. Возможна аэрозольная передача инфекции работникам больниц, и всем, кто контактирует с людьми или животными, больными легочной чумой, следует рассмотреть возможность применения тетрациклиновой профилактики. Ряд профессий подвержен риску воздушно-капельной передачи, в том числе работники биомедицинских и больничных лабораторий, а в эндемичных районах - ряд профессий в сельской местности, включая ветеринаров, специалистов по борьбе с грызунами, охотников/промысловиков, маммологов, биологов, занимающихся дикой природой, и сельскохозяйственных рабочих. Убитая вакцина рекомендуется для лиц, занимающихся опасными профессиями.

Q лихорадка

Возникает при вдыхании Coxiella burnetiiКу-лихорадка — системное заболевание, проявляющееся атипичной пневмонией у 10–60% инфицированных. Много разных изолятов С. Бернетии вызывают заболевание, и теории плазмид-зависимой вирулентности противоречивы.. С. Бернетии поражает многих домашних животных (например, овец, крупный рогатый скот, коз, кошек) по всему миру; аэрозоль из мочи, фекалий, молока, плаценты или тканей матки; образует высокоустойчивые эндоспоры, которые годами остаются заразными; и чрезвычайно заразен.

Клиническая презентация

После инкубационного периода от 4 до 40 дней острая Ку-лихорадка проявляется как гриппоподобное заболевание, которое прогрессирует в атипичную пневмонию, похожую на Mycoplasma. Острое заболевание длится около двух недель, но может сохраняться до девяти недель. Хронические заболевания, преимущественно эндокардит и гепатит, могут развиться до 20 лет после острого заболевания.

Диагностические тесты

Первичная изоляция С. Бернетии выполняется редко, поскольку требует высокого уровня биобезопасности. Диагноз ставится серологически при наличии титра антител к МВ 1:8 или выше в соответствующих клинических условиях или при четырехкратном изменении титра МВ.

Другие затронутые профессии

Сельскохозяйственные (особенно молочные и шерстяные), больничные лаборатории и работники биомедицинских исследований подвержены риску заражения.

Лечение

Эффективной вакцины от С. Бернетии. Двухнедельный курс тетрациклинов или ципрофлоксацина используется для лечения острого заболевания.

Контроль общественного здравоохранения

Из-за его широкого географического распространения, многочисленных животных резервуаров и устойчивости к инактивации, средства индивидуальной защиты органов дыхания и инженерные средства защиты от инфекционных аэрозолей являются единственными эффективными профилактическими мерами. Однако эти методы борьбы трудно реализовать во многих сельскохозяйственных условиях (например, при разведении овец и крупного рогатого скота). Ранней диагностике Ку-лихорадки медицинским персоналом может способствовать информирование работников с высоким риском заражения этим редким заболеванием. Возможна передача инфекции больничному персоналу, а изоляция может ограничить распространение пневмонии Ку-лихорадки в больницах.

Разные бактериальные ОАПС сельскохозяйственных рабочих

псевдомонада псевдомаллеи представляет собой организм, связанный с почвой и грызунами, главным образом из Юго-Восточной Азии, вызывающий мелиоидоз. Болезнь связана с воздействием почвы и потенциально длительной латентностью. Военнослужащие во время и после войны во Вьетнаме были основными жертвами мелиоидоза в Соединенных Штатах. Многоочаговая, узловатая, гнойная или гранулематозная пневмония характеризует легочную форму мелиоидоза.

Францицелла туляренская, Этиологическим агентом туляремии является зооноз, связанный с дикими грызунами и зайцеобразными. Это потенциальное профессиональное заболевание биологов, маммологов, специалистов по борьбе с грызунами, охотников, звероловов и ветеринаров. Туляремия может быть вызвана вдыханием, прямой инокуляцией, кожным контактом или проглатыванием, а также может передаваться переносчиками. Легочное заболевание возникает в результате либо прямого ингаляционного воздействия, либо гематогенного распространения септического заболевания. Легочные поражения при туляремии бывают острыми, многоочаговыми, гнойными и некротизирующими.

Гистоплазмоз

Гистоплазмоз это вызвано Histoplasma capsulatum, свободноживущая плесень в почве, связанная с фекалиями птиц или летучих мышей. Гистоплазмоз является наиболее важной причиной грибковых ОАП у сельскохозяйственных рабочих. Различные грибковые пневмонии сельскохозяйственных рабочих описаны в следующем разделе.

Клиническая презентация

После воздействия частота атак и тяжесть гистоплазмоза варьируются в зависимости от заражающего инокулята и уровней антител хозяина, вызванных предшествующей инфекцией. После сильного воздействия у 50% людей развивается самокупирующееся респираторное заболевание, в то время как у других симптомы остаются бессимптомными. Наименее тяжелые из симптоматических синдромов включают «гриппоподобные» симптомы, непродуктивный кашель и боль в груди. Физикальное обследование может выявить узловатую или многоформную эритему. Рентгенограмма грудной клетки показывает пятнистые, сегментарные инфильтраты, но никакие рентгенологические данные не позволяют специфически отличить гистоплазмоз от других легочных инфекций. Внутригрудная или медиастинальная лимфаденопатия распространена на всех стадиях первичного гистоплазмоза.

Прогрессирующий первично-пневмонический гистоплазмоз характеризуется выраженными системными жалобами, продуктивным кашлем с гнойной мокротой, кровохарканьем. Прогрессирующие рентгенологические изменения включают множественные узелки, долевую консолидацию и плотные многодолевые интерстициальные инфильтраты. Более сильное воздействие увеличивает тяжесть заболевания и приводит к тяжелому респираторному заболеванию, острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) или ателектазу из-за обструкции медиастинальной лимфаденопатией.

Приблизительно у 20% больных развиваются другие синдромы гистоплазмоза, которые являются идиосинкразическими и не являются результатом большего воздействия или прогрессирования основного заболевания. Синдромы включают артрит-узелковую эритему, перикардит и хронический легочный гистоплазмоз (фиброзные верхушечные легочные инфильтраты с кавернами). Диссеминированный гистоплазмоз развивается у небольшого процента больных, особенно у иммуносупрессивных.

Диагностические тесты

Окончательный диагноз ставится путем выделения или гистопатологической демонстрации микроорганизма в соответствующем клиническом образце. К сожалению, микроорганизм присутствует в низких концентрациях, и чувствительность этих методов низка. Предположительные диагнозы часто ставятся на основании географического положения, анамнеза воздействия и результатов рентгенографии легких или кальцификации в селезенке.

эпидемиология

Х. капсулатум встречается во всем мире в связи с определенными почвенными условиями, но о болезни сообщают в основном из долин рек Огайо и Миссисипи в Соединенных Штатах. Высокие концентрации спор обнаруживаются в птичьих поселениях, старых зданиях, птичниках, пещерах или школьных дворах; они нарушены трудовой деятельностью. Концентрация микроконидий выше в разрушенных, закрытых помещениях (например, при сносе зданий) и приводит к более высокому количеству инокулята для рабочих, чем на большинстве открытых площадок. В эндемичных районах лица, занимающиеся уборкой птичьих поселений, сносом старых зараженных зданий или проведением раскопок для строительства дорог или зданий, подвергаются большему риску, чем население в целом. В Соединенных Штатах от 15,000 20,000 до 3 XNUMX человек ежегодно госпитализируются с гистоплазмозом, и примерно XNUMX% из них умирают.

Другие затронутые профессии

Отнесение профессионального риска к Histoplasm заражение затруднено, поскольку микроорганизм свободно живет в почве, а концентрация аэрозольных спор увеличивается из-за ветра и запыленности. Заражение происходит преимущественно из-за географического положения. В эндемичных районах сельские жители, независимо от рода занятий, имеют от 60 до 80% распространенности положительных кожных проб на Х. капсулатум антигены. Фактическое заболевание возникает в результате большого количества инфекционного инокулята и обычно ограничивается рабочими, участвующими в разрушении почвы или разрушении зараженных зданий.

Лечение

Противогрибковое лечение гистоплазмоза и других профессиональных грибковых инфекций не показано при остром самокупирующемся легочном заболевании. Терапия амфотерицином В (общая доза от 30 до 35 мг/кг) или кетоконазолом (400 мг/сут в течение шести месяцев) или схемы лечения с использованием обоих препаратов показаны при диссеминированном гистоплазмозе, хроническом легочном гистоплазмозе, остром легочном гистоплазмозе с ОРДС или медиастинальной гранулеме. с симптоматической обструкцией и может быть полезен при длительном, умеренно тяжелом первичном заболевании. Лечение приводит к ответу от 80 до 100%, но рецидивы часты и могут достигать 20% при применении амфотерицина В и 50% при применении кетоконазола. Эффективность новых азольных препаратов (например, итраконазола и флуконазола) при профессиональных грибковых инфекциях не установлена.

Контроль общественного здравоохранения

Эффективной вакцины не разработано. Химическая деконтаминация 3% формальдегидом, предварительное увлажнение земли или загрязненных поверхностей для уменьшения аэрозолизации и средства индивидуальной защиты органов дыхания для уменьшения вдыхания аэрозольных спор могут уменьшить инфекцию, но эффективность этих методов не определена.

Разные грибковые пневмонии

К смешанным грибковым пневмониям сельскохозяйственных рабочих относятся аспергиллез, бластомикоз, криптококкоз, кокцидиоидомикоз и паракокцидиоидомикоз (табл. 1). Эти заболевания вызываются Aspergillus spp., Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis. и Паракокцидиоиды бразильские, соответственно. Хотя эти грибы имеют широкое географическое распространение, о болезни обычно сообщают из эндемичных районов. По сравнению с вирусными и бактериальными причинами пневмонии эти расстройства встречаются редко и часто изначально не подозреваются. Т-клеточные нарушения повышают восприимчивость к гистоплазмозу, бластомикозу, криптококкозу, кокцидиоидомикозу и паракокцидиоидомикозу. Однако большое начальное воздействие может привести к заболеванию иммунокомпетентного работника. Инфекции с Aspergillus и родственные грибы, как правило, встречаются у пациентов с нейтропенией. Аспергиллез чаще всего является ОАП людей с ослабленным иммунитетом и будет обсуждаться в разделе, посвященном инфекциям у лиц с ослабленным иммунитетом.

Кр. неоформанты, Как Х. капсулатум, является обычным обитателем почвы, загрязненной птичьими фекалиями, и профессиональное воздействие такой пыли или другой пыли, загрязненной Кр. неоформанты может привести к заболеванию. Профессиональный бластомикоз связан с работой вне дома, особенно в восточной и центральной части США. Кокцидиоидомикоз возникает в результате контакта с зараженной пылью в эндемичных районах юго-запада США (отсюда и синоним лихорадки долины Сан-Хоакин). Профессиональное воздействие загрязненных почв Южной и Центральной Америки часто связано с паракокцидиоидомикозом. Из-за потенциально длительного латентного периода при паракокцидиоидомикозе это воздействие может задолго до появления симптомов.

Клиническая презентация

Клиническая картина кокцидиоидомикоза, бластомикоза или паракокцидиоидомикоза сходна с гистоплазмозом. Воздействие аэрозолей на эти грибы может привести к OAP, если исходный инокулят достаточно высок. Однако факторы хозяина, такие как предшествующее воздействие, ограничивают заболевание у большинства людей. При кокцидиомикозе легочные и системные признаки заболевания проявляются у небольшого процента инфицированных; прогрессирующее заболевание с распространением на несколько органов редко встречается при отсутствии иммуносупрессии. Хотя источником инфекции обычно является легкое, бластомикоз может проявляться легочным, кожным или системным заболеванием. Наиболее частым клиническим проявлением бластомикоза является хронический кашель с пневмонией, неотличимой от туберкулеза. Однако у большинства пациентов с клинически выраженным бластомикозом будут внелегочные поражения кожи, костей или мочеполовой системы. Паракокцидиоидомикоз — это заболевание Мексики, Центральной и Южной Америки, которое чаще всего проявляется реактивацией предшествующей инфекции после длительного, но вариабельного латентного периода. Заболевание может быть связано со старением инфицированных лиц, а реактивация может быть вызвана иммуносупрессией. Легочная картина сходна с другими грибковыми пневмониями, но при паракокцидиоидомикозе часто встречается внелегочное поражение, особенно слизистых оболочек.

Легкие обычно являются местом первичного инфицирования Криптококк неоформанс. Как и в случае с ранее обсуждавшимися грибками, легочные инфекции могут быть бессимптомными, самокупирующимися или прогрессирующими. Однако диссеминация организма, особенно в мозговые оболочки и головной мозг, может происходить без симптоматического респираторного заболевания. Криптококковый менингоэнцефалит без признаков легочного криптококкоза, хотя и встречается редко, является наиболее частым клиническим проявлением Кр. неоформанты инфекции.

Диагностические тесты

Непосредственная демонстрация тканевой формы организма позволяет поставить окончательный диагноз в биоптатах и ​​цитологических препаратах. Иммунофлуоресценция может быть полезной подтверждающей процедурой, если морфологических деталей недостаточно для установления этиологического агента. Эти организмы также можно культивировать из подозрительных поражений. Положительный тест латекс-криптококкового агглютинина в спинномозговой жидкости соответствует криптококковому менингоэнцефалиту. Однако демонстрация организмов может быть недостаточной для диагностики заболевания. Например, сапрофитный рост Кр. неоформанты возможно в дыхательных путях.

Другие затронутые профессии

Работники лабораторий, выделяющие эти грибы, подвергаются риску заражения.

Лечение

Противогрибковая терапия аналогична таковой при гистоплазмозе.

Контроль общественного здравоохранения

Технический контроль показан для снижения риска для лабораторных работников. Защита органов дыхания при работе с почвами, сильно загрязненными птичьими фекалиями, снизит воздействие Кр. неоформаны.

Профессиональные инфекции у медицинских и лабораторных работников

Вдыхание инфекционных аэрозолей является наиболее частым источником инфекции среди работников больниц, и многие типы вирусных и бактериальных пневмоний связаны с передачей инфекции на рабочем месте (таблица 26). Большинство инфекций являются вирусными и самоограничивающимися. Однако среди работников больниц были зарегистрированы потенциально серьезные вспышки туберкулеза, кори, коклюша и пневмококковой пневмонии. Инфекции у работников с ослабленным иммунитетом обсуждаются в конце этого раздела.

Работники диагностических лабораторий подвержены риску заражения профессиональными инфекциями в результате воздушно-капельной передачи. Передача происходит при аэрозольном воздействии патогенов во время первоначальной обработки клинических образцов от пациентов с неопределенными инфекционными заболеваниями и редко распознается. Например, во время недавней вспышки бруцеллеза у трети лаборантов развился бруцеллез. Работа в лаборатории была единственным выявленным фактором риска. Передача от человека к человеку между сотрудниками лаборатории, передача через пищу или воду или контакт с конкретным клиническим образцом не могут быть доказаны как факторы риска. Краснуха, туберкулез, ветряная оспа и респираторно-синцитиальный вирус являются профессиональными заболеваниями, которые аналогичным образом заражаются в лаборатории техниками.

Несмотря на строгий ветеринарный уход, процедуры сдерживания биобезопасности и использование лабораторных животных, выращенных в коммерческих целях, свободных от патогенов, вдыхание остается основным путем передачи инфекционных заболеваний, связанных с биомедицинскими исследовательскими работниками. Кроме того, можно столкнуться с недавно обнаруженными микроорганизмами или ранее неизвестными резервуарами зоонозов, что подорвет эти стратегии борьбы с болезнями.

корь

корь, как профессионально приобретенное заболевание становится все более серьезной проблемой среди работников больниц в развитых странах. С 1989 г. в Соединенных Штатах наблюдается всплеск кори из-за плохого соблюдения рекомендаций по вакцинам и неэффективности первичной иммунизации реципиентов вакцины. Из-за высокой заболеваемости и потенциальной смертности, связанных с корью среди восприимчивых рабочих, кори следует уделять особое внимание в любой программе гигиены труда. С 1985 по 1989 год в Соединенных Штатах было зарегистрировано более 350 случаев профессионального заболевания корью, что составляет 1% всех зарегистрированных случаев. Около 30% работников больниц с профессиональным заболеванием корью были госпитализированы. Самые большие группы заболевших корью работников больниц составляли медсестры и врачи, и 90% из них заразились корью от больных. Несмотря на то, что 50% этих больных людей имели право на вакцинацию, ни один из них не был вакцинирован. Увеличение заболеваемости и смертности от кори среди взрослых усилило опасения, что инфицированные работники могут заразить пациентов и коллег.

В 1989 году Консультативный комитет по практике иммунизации рекомендовал две дозы вакцины против кори или доказательство наличия иммунитета к кори во время работы в медицинском учреждении. Серологический и вакцинационный статус рабочих должен быть задокументирован. Кроме того, при наличии больных корью уместна повторная оценка иммунного статуса медработников. Выполнение этих рекомендаций и надлежащая изоляция пациентов с подтвержденной и предполагаемой корью сокращает передачу кори в медицинских учреждениях.

Клиническая презентация

В дополнение к обычным проявлениям кори, наблюдаемым у неиммунных взрослых, необходимо учитывать атипичные и модифицированные проявления кори, поскольку многие работники больниц ранее получали убитые вакцины или имеют частичный иммунитет. При классической кори за инфекцией следует двухнедельный инкубационный период с легкими симптомами со стороны верхних дыхательных путей. В этот период рабочий виремичен и заразен. За этим следует семи-десятидневное течение кашля, насморка и конъюнктивита с развитием кореподобной сыпи и пятен Коплика (возвышающиеся белые высыпания на слизистой оболочке щек), которые патогномоничны для кори. Рентгенологически отмечают диффузные ретикулонодулярные инфильтраты с двусторонней внутригрудной лимфаденопатией, часто с накладывающейся бактериальной бронхопневмонией. Эти признаки появляются после того, как у человека была возможность заразить других восприимчивых людей. Легочные осложнения составляют 90% смертей от кори у взрослых. Никакое специфическое противовирусное лечение не является эффективным для любой формы кори, хотя высокие титры противокоревого иммуноглобулина могут облегчить некоторые симптомы у взрослых.

При атипичной кори, которая возникает у лиц, привитых убитой вакциной, разработанной в 1960-х годах, часто наблюдается тяжелое поражение легких. Сыпь атипична, пятна Коплика встречаются редко. При модифицированной кори, которая возникает у лиц, ранее получавших живую вакцину, но у которых развился частичный иммунитет, признаки и симптомы аналогичны классической кори, но мягче и часто остаются незамеченными. Лица с атипичной и модифицированной корью виремичны и могут распространять вирус кори.

Диагноз

Корь у работников больниц часто бывает модифицированной или атипичной, и ее редко подозревают. Корь следует заподозрить у человека с эритематозной пятнисто-папулезной сыпью, которой предшествует трех-четырехдневный лихорадочный продромальный период. У лиц с первичным инфицированием и без предшествующей иммунизации выделение вируса или обнаружение антигена затруднено, но для быстрой диагностики можно использовать иммуноферментный анализ или анализ с использованием флуоресцентных антител. У людей с предыдущей иммунизацией интерпретация этих анализов затруднена, но может быть полезным окрашивание иммунофлуоресцентными антителами эксфолиированных клеток.

эпидемиология

Вероятность заболеть корью у восприимчивых медсестер и врачей почти в девять раз выше, чем у лиц того же возраста, не являющихся медработниками. Как и при всех инфекциях кори, передача от человека к человеку происходит при вдыхании инфекционного аэрозоля. Работники больниц заражаются корью от пациентов и коллег и, в свою очередь, передают корь восприимчивым пациентам, коллегам и членам семьи.

Другие затронутые профессии

Эпидемия кори происходила в академических учреждениях развитых стран и среди сельскохозяйственных рабочих, ограниченных коллективным проживанием на плантациях.

Контроль общественного здравоохранения

Стратегии вмешательства в области общественного здравоохранения включают программы иммунизации, а также программы инфекционного контроля для мониторинга заболеваемости корью и статуса антител у работников. Если естественная инфекция или соответствующая двухдозовая вакцинация не могут быть задокументированы, следует провести анализы на антитела. Вакцинация беременных работниц противопоказана. Вакцинация других работников, входящих в группу риска, является важной помощью в профилактике заболеваний. После контакта с корью удаление восприимчивых работников от контакта с больными на 21 день может уменьшить распространение болезни. Ограничение активности заболевших корью в течение 7 дней после появления сыпи также может снизить передачу болезни. К сожалению, у должным образом вакцинированных рабочих развилась корь, несмотря на уровни защитных антител, которые были зарегистрированы до заболевания. В результате многие рекомендуют средства индивидуальной защиты органов дыхания при уходе за больными корью.

Различные вирусные инфекции дыхательных путей

Различные вирусы, не являющиеся уникальными для среды здравоохранения, являются наиболее распространенной причиной ОАП у медицинских работников. Этиологическими агентами являются те, которые вызывают внебольничные ОАП, включая аденовирус, цитомегаловирус, вирус гриппа, вирус парагриппа и респираторно-синцитиальный вирус. Поскольку эти организмы также присутствуют в сообществе, установить их как причину индивидуального ОАП сложно. Однако серологические исследования показывают, что медицинские работники и работники дневного ухода подвергаются повышенному риску воздействия этих респираторных патогенов. Эти вирусы также являются причиной вспышек заболеваний во многих ситуациях, когда рабочие собираются вместе в замкнутом пространстве. Например, вспышки аденовирусной инфекции обычны среди новобранцев.

коклюш

Коклюш, как и корь, все чаще регистрируется у работников больниц в развитых странах. В 1993 г. в Соединенных Штатах было зарегистрировано около 6,000 случаев коклюша, что на 80% больше, чем в 1992 г. В отличие от предыдущих лет, 25% зарегистрированных случаев приходится на лиц старше десяти лет. Число профессионально приобретенных заболеваний у работников больниц неизвестно, но считается, что в развитых странах оно занижено. Из-за ослабления иммунитета у взрослых и возможности инфицирования восприимчивых младенцев работниками больниц больше внимания уделяется диагностике и эпиднадзору за коклюшем.

Клиническая презентация

Коклюш может сохраняться от шести до десяти недель без вмешательства. В первую неделю, когда больной наиболее заразен, развиваются сухой кашель, насморк, конъюнктивит, лихорадка. У ранее привитых взрослых персистирующий продуктивный кашель может длиться несколько недель, и коклюш редко рассматривается. Клиническая диагностика затруднена, и клиническое подозрение должно вызываться при встрече с любым рабочим с кашлем, продолжающимся более семи дней. Количество лейкоцитов более 20,000 50 с преобладанием лимфоцитов может быть единственной лабораторной аномалией, но это редко отмечается у взрослых. Рентгенограммы грудной клетки показывают сливную бронхопневмонию в нижних долях, которая иррадиирует от сердца, создавая характерный признак «лохматого сердца», и ателектазы присутствуют в 14% случаев. Из-за чрезвычайной контагиозности этого возбудителя необходима строгая респираторная изоляция до тех пор, пока лечение эритромицином или триметопримом/сульфаметоксазолом не будет продолжаться в течение пяти дней. Тесные контакты инфицированного человека и работников больниц, которые не применяли респираторные меры предосторожности, должны получать XNUMX-дневную антибиотикопрофилактику независимо от статуса иммунизации.

Диагноз

Изоляция Bordetella pertussisпрямая иммунофлуоресцентная окраска выделений из носа или развитие Б. коклюш Реакция антител используется для постановки окончательного диагноза.

эпидемиология

Б. коклюш является очень заразным, передается от человека к человеку при вдыхании инфекционных аэрозолей и имеет показатель поражения от 70 до 100%. В прошлом это не было болезнью взрослых и не оценивалось как OAP. Во время общественной вспышки коклюша на западе США многие работники больниц заразились на работе и заболели коклюшем, несмотря на профилактику антибиотиками. Из-за снижения уровня защитных антител у взрослых, у которых никогда не было клинических проявлений заболевания, но которые получали клеточную вакцину после 1940 года, в развитых странах растет число восприимчивых к коклюшу работников больниц.

Контроль общественного здравоохранения

Выявление, изоляция и лечение являются основными стратегиями борьбы с болезнями в больницах. Роль бесклеточной коклюшной вакцины для работников больниц без адекватного уровня защитных антител неясна. Во время недавней вспышки на западе США треть вакцинированных работников больниц сообщили о побочных эффектах вакцины от легких до умеренных, но у 1% были «тяжелые» системные симптомы. Хотя эти рабочие с более серьезными заболеваниями пропускали рабочие дни, о неврологических симптомах не сообщалось.

туберкулез

В 1950-х годах было общепризнано, что медицинские работники в развитых странах подвержены большему риску заболевания туберкулезом (ТБ — гранулематозная болезнь, вызванная Микобактериальный туберкулез или близкородственные организмы М. Бовис), чем население в целом. Опросы, проведенные с 1970-х по начало 1980-х годов, показали, что это лишь немного увеличило риск. В конце 1980-х годов заметное увеличение числа случаев туберкулеза, госпитализированных в больницы США, привело к неожиданной передаче вируса. М. tuberculosis работникам больниц. Высокая фоновая распространенность положительной туберкулиновой кожной пробы (ТКП) в определенных социально-экономических группах или группах иммигрантов, из которых происходят многие работники больниц, и слабая связь конверсии ТКП с контактами с ТБ, связанными с работой, затрудняют количественную оценку риска Профессиональная передача туберкулеза работникам. В 1993 г. в Соединенных Штатах примерно 3.2% зарегистрированных больных туберкулезом были медицинскими работниками. Несмотря на проблемы с определением риска, профессиональную инфекцию следует учитывать, когда у работников больниц развивается ТБ или происходит конверсия ТКП.

М. tuberculosis распространяется почти исключительно от человека к человеку через инфекционные частицы диаметром от 1 до 5 мм, образующиеся при кашле, разговоре или чихании. Риск заражения напрямую связан с интенсивностью контакта с инфекционными аэрозолями — небольшие общие пространства, повышенная плотность инфекционных частиц, плохое удаление инфекционных частиц, рециркуляция воздуха, содержащего инфекционные частицы, и длительное время контакта. В медицинских учреждениях такие процедуры, как бронхоскопия, эндотрахеальная интубация и лечение аэрозолями через небулайзер, увеличивают плотность инфекционных аэрозолей. Приблизительно 30% близких контактов — лиц, находящихся в одном помещении с заразным человеком — заражаются и подвергаются конверсии кожных проб. После заражения от 3 до 10% людей заболевают туберкулезом в течение 12 месяцев (т.е. первичное заболевание), а еще у 5-10% человек заболевают туберкулезом в течение жизни (т.е. реактивация заболевания). Эти более высокие показатели наблюдаются в развивающихся странах и в ситуациях, когда недоедание более распространено. У ВИЧ-инфицированных лиц реактивация ТБ происходит чаще, примерно от 3 до 8% в год. CFR варьируется; в развитых странах он составляет от 5 до 10%, а в развивающихся странах эти показатели колеблются от 15 до 40%.

Клиническая презентация

До эпидемии ВИЧ от 85 до 90% больных туберкулезом имели поражение легких. Хронический кашель, выделение мокроты, лихорадка и потеря веса остаются наиболее частыми симптомами туберкулеза легких. За исключением редкого амфорического дыхания или послекашлевых хрипов над верхними долями, физикальное обследование бесполезно. Почти во всех случаях обнаруживаются патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки, и обычно это первый признак, указывающий на ТБ. При первичном туберкулезе часто встречается инфильтрат в нижней или средней доле с ипсилатеральной внутригрудной лимфаденопатией с ателектазом. Реактивация туберкулеза обычно приводит к инфильтрату и кавернам в верхних долях легких. Хотя рентген грудной клетки чувствителен, ему не хватает специфичности, и он не позволяет поставить окончательный диагноз туберкулеза.

Диагноз

Окончательный диагноз туберкулеза легких можно поставить только путем выделения М. tuberculosis из мокроты или легочной ткани, хотя предположительный диагноз возможен, если кислотоустойчивые бациллы (КУБ) обнаруживаются в мокроте лиц с сопоставимыми клиническими проявлениями. Диагноз туберкулеза следует рассматривать на основании клинических признаков и симптомов; изоляция и лечение лиц с совместимыми заболеваниями не должны откладываться из-за результатов ТКП. В развивающихся странах, где недоступны реагенты для ТКП и рентгенограммы грудной клетки, ВОЗ предлагает обследовать лиц с любым респираторным симптомом продолжительностью три недели, кровохарканьем любой продолжительности или значительной потерей веса на предмет туберкулеза. Эти лица должны пройти микроскопическое исследование мокроты на предмет КУМ.

Другие затронутые профессии

Воздушная передача вируса от работника к работнику и от клиента к работнику. М. tuberculosis был зарегистрирован среди работников больниц, летных экипажей авиакомпаний, шахтеров, работников исправительных учреждений, смотрителей животных, рабочих верфей, школьных работников и рабочих фанерных заводов. Особое внимание следует уделить определенным профессиям, таким как сельскохозяйственные рабочие, ухаживающие за животными, разнорабочие, домработницы, уборщики и работники по приготовлению пищи, хотя большая часть риска может быть связана с социально-экономическим или иммиграционным статусом работников.

Особое внимание следует уделить легочному туберкулезу среди шахтеров и других групп, подвергающихся воздействию кремнезема. В дополнение к повышенному риску первичного заражения от коллег-шахтеров, люди с силикозом с большей вероятностью прогрессируют до туберкулеза и имеют более высокую смертность от туберкулеза по сравнению с рабочими, не болеющими силикозом. Как и у большинства людей, ТБ реактивируется у силикотических лиц из-за длительного М. tuberculosis инфекции, предшествующие воздействию кремнезема. В экспериментальных системах было показано, что воздействие кремнезема ухудшает течение инфекции дозозависимым образом, но неясно, подвержены ли рабочие, не зараженные кремнеземом, большему риску развития туберкулеза. Рабочие литейного производства, подвергшиеся воздействию диоксида кремния, без радиографического силикоза подвергаются в три раза большему риску смертности от туберкулеза по сравнению с аналогичными рабочими, не подвергавшимися воздействию диоксида кремния. Никакие другие воздействия пыли на рабочем месте не были связаны с усиленным прогрессированием туберкулеза.

Сельскохозяйственные рабочие-мигранты более склонны к развитию реактивации туберкулеза, чем население в целом. Оценки положительных ТКП у сельскохозяйственных рабочих-мигрантов варьируются от примерно 45% у лиц в возрасте от 15 до 34 лет до почти 70% у рабочих старше 34 лет.

Работники клинических лабораторий подвергаются повышенному риску профессионального заражения туберкулезом воздушно-капельным путем. Согласно недавнему десятилетнему обследованию отдельных больниц в Японии, у 0.8% лабораторных работников развился туберкулез. Источников в сообществе выявлено не было, а воздействие, связанное с работой, было выявлено только в 20% случаев. Большинство случаев произошло среди работников патологоанатомических и бактериологических лабораторий и патологоанатомических отделений.

Лечение

Было показано, что несколько схем лечения эффективны в различных амбулаторных условиях. Среди пациентов в развитых странах стандартным режимом лечения стали ежедневные дозы четырех препаратов (включая изониазид и рифампин) в течение двух месяцев с последующим ежедневным приемом изониазида и рифампина в течение следующих четырех месяцев. Под непосредственным наблюдением прием одних и тех же препаратов два раза в неделю является эффективной альтернативой у менее комплаентных пациентов. В развивающихся странах и в ситуациях, когда противотуберкулезные препараты недоступны, используется ежедневный прием изониазида и рифампина в течение 9–12 месяцев. Схема лечения должна соответствовать национальной политике и учитывать чувствительность организма к стандартным, доступным противотуберкулезным препаратам и продолжительность терапии. Из-за ограниченных ресурсов для борьбы с туберкулезом в развивающихся странах усилия могут быть сосредоточены на первичных источниках инфекции — пациентах с мазками мокроты, демонстрирующими КУМ.

В учреждениях здравоохранения для инфекционных работников с туберкулезом легких показаны ограничения в работе. В других условиях инфекционные работники могут быть просто изолированы от других работников. Как правило, люди считаются неинфекционными после двухнедельного приема соответствующих противотуберкулезных препаратов, если наблюдается симптоматическое улучшение и уменьшение плотности КУМ в мазке мокроты.

Контроль общественного здравоохранения

Основным средством общественного здравоохранения в отношении передачи профессионального или внебольничного туберкулеза остается выявление, изоляция и лечение лиц с легочным туберкулезом. Вентиляция для разбавления инфекционных аэрозолей; фильтрация и ультрафиолетовое облучение для обеззараживания воздуха, содержащего аэрозоль; или средства индивидуальной защиты органов дыхания могут использоваться в тех случаях, когда известно, что риск передачи исключительно высок, но эффективность этих методов до сих пор неизвестна. Полезность БЦЖ для защиты работников остается спорной.

Различные бактериальные инфекции в медицинской среде

Обычные бактериальные инфекции легких могут быть получены от пациентов или среди населения. Связанная с работой передача воздушно-капельным путем бактериальных патогенов, таких как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Neisseria meningitidis, Mycoplasma pneumoniae и виды легионеллы (таблица 26), и возникающие в результате заболевания включаются во многие программы больничного надзора. Профессиональные бактериальные инфекции дыхательных путей также не ограничиваются медицинскими работниками. Инфекции с виды стрептококков являются, например, хорошо установленной причиной вспышек заболеваний среди новобранцев. Однако для конкретного работника распространенность этих заболеваний вне рабочего места усложняет разграничение профессиональных и внебольничных инфекций. Клиническая картина, диагностические тесты, эпидемиология и лечение этих заболеваний описаны в стандартных медицинских учебниках.

Инфекции у работников с ослабленным иммунитетом

Рабочие с ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску многих ОАП. Кроме того, ряд организмов, которые не вызывают заболевания у нормальных людей, вызывают заболевание у людей с ослабленным иммунитетом. Тип иммуносупрессии также влияет на восприимчивость к заболеванию. Например, инвазивный аспергиллез легких является более частым осложнением химиотерапии, чем синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Инвазивный легочный аспергиллез обычно наблюдается у лиц с ослабленным иммунитетом, особенно у лиц с нейтропенией. Однако иногда сообщается об инвазивном легочном аспергиллезе у лиц без явной предрасположенности к заболеванию. Инвазивный аспергиллез легких обычно проявляется тяжелой некротизирующей пневмонией с системным поражением или без него у пациентов с нейтропенией. В то время как инвазивный аспергиллез чаще всего рассматривается как внутрибольничная инфекция у пациентов, получающих химиотерапию, это очень фатальное заболевание для любого работника с нейтропенией. Методы, которые снижают внутрибольничный аспергиллез, например, контроль пыли на строительных объектах, также могут защитить восприимчивых рабочих.

Различные патогены животных становятся потенциальными зоонозами только у пациентов с ослабленным иммунитетом. Зоонозы, передающиеся воздушно-капельным путем, наблюдаемые только у людей с ослабленным иммунитетом, включают энцефалитозооноз (из-за Энцефалитозон куникулы), туберкулез птиц (из-за Mycobacterium микозе) и расширение Родококк обыкновенный инфекции. Такие болезни вызывают особую озабоченность в сельском хозяйстве. Методы защиты рабочих с ослабленным иммунитетом изучены недостаточно.

У рабочих с ослабленным иммунитетом многие потенциальные патогены вызывают инвазивные и тяжелые заболевания, не встречающиеся у нормальных пациентов. Например, при тяжелых инфекциях Candida Albicans и Pneumocystis carinii являются классическими проявлениями СПИДа. Таким образом, спектр профессиональных патогенов у рабочих с ослабленным иммунитетом потенциально включает нарушения, отсутствующие у иммунологически нормальных рабочих. Болезни людей с ослабленным иммунитетом были подробно рассмотрены в другом месте и не будут обсуждаться в этом обзоре.

Меры общественного здравоохранения: обзор

ОАП преимущественно встречаются у пяти групп работников: работников больниц, сельскохозяйственных рабочих, работников мясного производства, военнослужащих и работников биомедицинских лабораторий (таблица 1). Избегание инфекционных аэрозолей является наиболее эффективным способом уменьшения инфекции в большинстве ситуаций, но часто это сложно. Например, Coxiella burnetii, этиологический агент Ку-лихорадки, может присутствовать в любой среде, ранее загрязненной биологическими жидкостями инфицированных животных, но избегать всех потенциально инфицированных аэрозолей было бы непрактично во многих ситуациях с низким уровнем риска, таких как овцеводство или родео. Контроль сопутствующих заболеваний также может снизить риск ОАП. Силикоз, например, увеличивает риск реактивации туберкулеза, а снижение воздействия кремнезема может снизить риск заболевания туберкулезом у шахтеров. Для OAP, которые имеют значительную смертность и заболеваемость среди населения в целом, иммунизация может быть наиболее важным вмешательством общественного здравоохранения. Информирование рабочих об их риске ОАП помогает им соблюдать программы контроля профессиональных заболеваний, а также помогает в ранней диагностике этих заболеваний.

Среди работников больниц и военнослужащих основным путем передачи инфекции обычно является передача от человека к человеку. Иммунизация рабочих может предотвратить заболевание и может быть полезна для борьбы с патогенами с высокой заболеваемостью и/или смертностью. Поскольку существует риск для лиц, которые, возможно, не были должным образом иммунизированы; выявление, изоляция и лечение больных остается частью борьбы с болезнями. Когда иммунизация и респираторная изоляция не дают результатов или связанные с этим заболеваемость и смертность недопустимы, можно рассмотреть возможность использования средств индивидуальной защиты или технических средств контроля для снижения плотности или контагиозности аэрозолей.

Для работников сельского хозяйства, мясного производства и биомедицинских лабораторий передача вируса от животного к человеку является обычной схемой передачи. В дополнение к иммунизации восприимчивых людей, когда это возможно, другие стратегии борьбы с болезнями могут включать иммунизацию животных, контролируемую ветеринаром профилактику антибиотиками хорошо выглядящих животных, карантин вновь поступивших животных, изоляцию и лечение больных животных, а также закупку инфекционных агентов. бесплатные животные. Когда эти стратегии не увенчались успехом или наблюдается высокая заболеваемость и смертность, можно рассмотреть такие стратегии, как средства индивидуальной защиты или инженерные меры.

Передача инфекционных агентов от окружающей среды к человеку распространена среди сельскохозяйственных рабочих, в том числе многих рабочих. Иммунизация рабочих возможна при наличии вакцины, но для многих из этих патогенов заболеваемость среди населения в целом низка, и вакцины редко применимы. В сельскохозяйственных условиях источники инфекции широко распространены. В результате технические меры по снижению плотности или инфекционности аэрозолей редко осуществимы. В этих условиях можно рассмотреть возможность использования смачивающих агентов или других методов уменьшения пыли, обеззараживающих агентов и средств индивидуальной защиты органов дыхания. Поскольку борьба с ОАП у сельскохозяйственных рабочих часто затруднена, и эти заболевания редко наблюдаются медицинским персоналом, обучение рабочих и общение между рабочими и медицинским персоналом имеют важное значение.

Назад