Баннер 1

 

13. Системные заболевания

Редактор глав: Ховард М. Кипен


 

Содержание

цифры

Системные состояния: введение
Ховард М. Кипен

Синдром больного здания
Майкл Дж. Ходжсон

Множественная химическая чувствительность
Марк Р. Каллен

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

СИС020Т1СИС020Т2СИС020Т3

Вторник, 08 Март 2011 23: 32

Системные состояния: введение

Последний выпуск этого Энциклопедия не содержал статей ни о синдроме больного здания (SBS), ни о множественной химической чувствительности (MCS) (последний термин был введен Cullen, 1987). Большинству практикующих специалистов в области медицины труда не нравятся такие симптоматические и часто психологически связанные явления, по крайней мере частично, по той причине, что пациенты с этими синдромами не реагируют надежно на стандартные средства вмешательства в области гигиены труда, а именно на снижение воздействия. Аналогично реагируют и непрофессиональные врачи общей медицинской практики: пациенты с мало поддающейся верификации патологией, например, с жалобами на синдром хронической усталости или фибромиалгию, считаются более трудными для лечения (и в целом считают себя более инвалидами), чем пациенты с деформирующими состояниями. например, ревматоидный артрит. Очевидно, что в отношении синдрома больного здания и множественной химической чувствительности требуется меньше нормативных требований, чем в отношении классических профессиональных синдромов, таких как интоксикация свинцом или силикоз. Этот дискомфорт со стороны лечащих врачей и отсутствие надлежащего нормативного руководства вызывает сожаление, как бы оно ни было понятно, поскольку ведет к минимизации важности этих все более распространенных, хотя в значительной степени субъективных и несмертельных жалоб. Поскольку многие работники с этими состояниями заявляют о полной инвалидности, а примеров излечения можно найти немного, множественная химическая чувствительность и синдром больного здания представляют собой серьезные проблемы для систем компенсации.

В развитых странах, поскольку многие классические профессиональные токсины лучше контролируются, симптоматические синдромы, такие как те, которые в настоящее время находятся под пристальным вниманием и связаны с более низкими уровнями воздействия, получают все большее признание в качестве серьезных экономических проблем и проблем со здоровьем. Менеджеры разочарованы этими условиями по ряду причин. Поскольку в большинстве юрисдикций нет четких нормативных требований, касающихся воздуха в помещении или лиц с повышенной чувствительностью (за важным исключением, являющимся лицами с установленными аллергическими заболеваниями), руководство не может быть уверено в том, соблюдаются ли они или нет. Уровни загрязняющих веществ для конкретных агентов, разработанные для промышленных условий, такие как допустимые уровни воздействия (PEL) Управления по охране труда и здоровья США (OSHA) или пороговые предельные значения (TLV) Американской конференции государственных специалистов по промышленной гигиене (ACGIH), явно не способны предотвратить или предсказать симптоматические жалобы у офисных и школьных работников. Наконец, из-за очевидной важности индивидуальной восприимчивости и психологических факторов как детерминант реакции на низкие уровни загрязняющих веществ воздействие экологических вмешательств не так предсказуемо, как многим хотелось бы, прежде чем будет принято решение о выделении ограниченных ресурсов на строительство или техническое обслуживание. Часто после появления жалоб обнаруживается потенциальный виновник, такой как повышенный уровень летучих органических соединений по отношению к наружному воздуху, и тем не менее после устранения проблемы жалобы сохраняются или возникают снова.

Сотрудники, которые страдают от симптомов либо синдрома больного здания, либо множественной чувствительности к химическим веществам, часто менее продуктивны и часто склонны к обвинениям, когда руководство или правительство неохотно берут на себя обязательства по вмешательству, которое не может быть надежно предсказано для улучшения симптомов. Ясно, что поставщики услуг в области гигиены труда являются одними из немногих ключевых лиц, которые могут способствовать достижению разумных промежуточных результатов в интересах всех заинтересованных сторон. Это верно независимо от того, является ли основной причиной низкий уровень загрязняющих веществ или нет, или даже в редком случае истинной массовой истерии, которая часто может иметь триггеры низкого уровня окружающей среды. Использование навыков и чувствительности для рассмотрения, оценки и включения комбинации факторов в решения является важным подходом к управлению.

Синдром больного здания является более ограниченным и поддающимся определению из двух состояний, и ему даже были даны определения, установленные Всемирной организацией здравоохранения (1987). Хотя ведутся споры, как в целом, так и в конкретных случаях, о том, связано ли данное поражение в большей степени с отдельными работниками или со зданием, это широко признано на основе исследований контролируемого воздействия летучих органических соединений, а также эпидемиологических исследований. что поддающиеся изменению факторы окружающей среды действительно вызывают виды симптомов, которые подпадают под следующую статью, озаглавленную Синдром больного здания. В этой статье Майкл Ходжсон (Michael Hodgson, 1992) подробно описывает триаду личных, трудовых и строительных факторов, которые могут в различных пропорциях способствовать симптомам среди рабочих. Основная проблема заключается в поддержании хорошего общения между работником и работодателем во время расследования и попыток исправления ситуации. Медицинским работникам обычно требуются консультации экспертов-экологов, чтобы помочь в оценке и устранении выявленных вспышек.

Множественная химическая чувствительность является более проблематичным состоянием для определения, чем синдром больного здания. Некоторые организованные медицинские организации, в том числе Американская медицинская ассоциация, опубликовали документы с изложением позиции, которые ставят под сомнение научную основу диагностики этого состояния. Тем не менее, многие врачи, практикующие без строгой научной базы, отстаивают достоверность этого диагноза. Они полагаются на недоказанные или чрезмерно истолкованные диагностические тесты, такие как активация лимфоцитов или визуализация мозга, и могут рекомендовать такие методы лечения, как терапия в сауне и мегадозы витаминов, методы, которые в значительной степени вызвали враждебность таких групп, как Американская медицинская ассоциация. Однако никто не отрицает, что существует группа пациентов, которые предъявляют жалобы на появление симптомов в ответ на низкие уровни химических веществ в окружающей среде. Их конституциональные симптомы перекрывают симптомы других субъективных синдромов, таких как синдром хронической усталости и фибромиалгия. Эти симптомы включают боль, усталость и спутанность сознания, они ухудшаются при воздействии химических веществ в малых дозах и, как сообщается, присутствуют у значительного процента пациентов, у которых были диагностированы эти другие синдромы. Очень важным, но до сих пор не решенным, является вопрос о том, приобретаются ли симптомы химической чувствительности (и в какой степени) из-за предшествующего передозировки химическими веществами, или же, как в часто сообщаемой ситуации, они возникают без серьезного идентифицированного провоцирующего события.

Множественная химическая чувствительность иногда упоминается как результат некоторых вспышек синдрома больного здания, которые не разрешаются или не улучшаются после обычного обследования и реабилитации. Здесь ясно, что MCS поражает отдельного человека или небольшое количество людей, редко популяцию; по некоторым определениям именно воздействие на население может быть даже критерием синдрома больного здания. MCS кажется эндемичным среди населения, тогда как синдром больного здания часто носит эпидемический характер; однако предварительные исследования показывают, что во время вспышек может возникать некоторая степень химической чувствительности (и хронической усталости), как это было обнаружено среди американских ветеранов конфликта в Персидском заливе. Исследования контролируемого воздействия, которые многое сделали для выяснения роли летучих органических соединений и раздражителей в синдроме больного здания, еще предстоит провести контролируемым образом для множественной химической чувствительности.

Многие практикующие врачи утверждают, что узнают MCS, когда видят его, но согласованного определения нет. Его вполне можно включить как состояние, которое «перекрывает» другие непрофессиональные синдромы, такие как синдром хронической усталости, фибромиалгия, соматизированное расстройство и другие. Выяснение его связи как с психиатрическими диагнозами, так и с ранними отчетами позволяет предположить, что, когда начало синдрома достаточно четко определено, частота диагностируемых психических сопутствующих заболеваний гораздо ниже (Fiedler et al., 1996). Феномен симптомов, вызванных запахом, характерен, но явно не уникален, и вопрос о том, в какой степени это вообще является профессиональным заболеванием, обсуждается. Это важно, потому что определение доктора Каллена (1987), как и многие другие, описывает множественную химическую чувствительность как следствие лучше охарактеризованного профессионального или экологического расстройства. Однако, как указывалось выше, симптомы, возникающие после воздействия одорантов на уровне окружающей среды, распространены среди людей как с клиническими диагнозами, так и без них, и изучение сходства между MCS и другими состояниями может быть столь же важным, как и определение различий (Kipen et al. , 1995; Бухвальд и Гаррити, 1994).

 

Назад

Среда, Март 09 2011 00: 13

Синдром больного здания

Синдром больного здания (SBS) — это термин, используемый для описания дискомфорта офисных работников и медицинских симптомов, которые связаны с характеристиками здания, воздействием загрязняющих веществ и организацией труда и которые опосредованы личными факторами риска. Существует широкий спектр определений, но остаются разногласия (а) относительно того, может ли этот синдром развиться у одного человека в здании или следует использовать установленный числовой критерий (процент пострадавших); и (b) в отношении необходимых компонентов симптома. На рис. 1 перечислены симптомы, обычно включаемые в SBS; в последние годы, с ростом понимания, жалобы, связанные с запахами, как правило, были исключены из списка, а симптомы со стороны грудной клетки были включены в категорию раздражения слизистой оболочки. Необходимо проводить критическое различие между SBS и заболеваниями, связанными со зданием (BRI), когда поддающееся проверке раздражение, аллергия или заболевание, такое как гиперчувствительный пневмонит, астма или головные боли, вызванные угарным газом, могут присутствовать в качестве вспышки, связанной со зданием. SBS также следует отличать от множественной химической чувствительности (MCS; см. ниже), которая возникает более спорадически, часто возникает в популяции SBS и гораздо менее чувствительна к изменениям в офисной среде.

Рисунок 1. Синдром больного здания.

СИС020Т1

SBS следует рассматривать и информировать одновременно с трех разных точек зрения. Для медицинских работников это точка зрения с точки зрения медицины и наук о здоровье, поскольку они определяют симптомы, связанные с работой в помещении, и связанные с ними патофизиологические механизмы. Вторая перспектива связана с проектированием, включая проектирование, ввод в эксплуатацию, эксплуатацию, техническое обслуживание и оценку воздействия конкретных загрязнителей. Третий аспект включает организационные, социальные и психологические аспекты работы.

эпидемиология

С середины 1970-х все чаще озвучиваемый дискомфорт офисных работников изучается формальными способами. К ним относятся полевые эпидемиологические исследования с использованием здания или рабочего места в качестве единицы выборки для выявления факторов риска и причин, популяционные обследования для определения распространенности, камерные исследования людей для определения эффектов и механизмов, а также полевые интервенционные исследования.

Перекрестные исследования и исследования случай-контроль

Было опубликовано около 30 поперечных обзоров (Mendell 1993; Sundell et al. 1994). Многие из них включали преимущественно «непроблемные» здания, выбранные случайным образом. Эти исследования постоянно демонстрируют связь между искусственной вентиляцией легких и увеличением количества сообщений о симптомах. Дополнительные факторы риска были определены в нескольких исследованиях случай-контроль. На рисунке 2 представлена ​​группа широко признанных факторов риска, связанных с повышенным уровнем жалоб.

Многие из этих факторов перекрываются; они не исключают друг друга. Например, наличие неадекватного ведения хозяйства и технического обслуживания, наличие сильных источников загрязнения внутри помещений и повышенная индивидуальная восприимчивость могут привести к гораздо более серьезным проблемам, чем наличие любого одного фактора в отдельности.

Рисунок 2. Факторы риска и причины синдрома больного здания.

СИС020Т2

Факторный анализ и анализ основных компонентов ответов на вопросник в перекрестных опросах позволил изучить взаимосвязь различных симптомов. Соответственно, симптомы, относящиеся к отдельным системам органов, группируются вместе сильнее, чем симптомы, относящиеся к различным системам органов. То есть раздражение глаз, слезотечение, сухость глаз и зуд глаз, по-видимому, очень сильно коррелируют друг с другом, и мало пользы дает рассмотрение нескольких симптомов в системе органов.

Исследования контролируемого воздействия

Стандартом стали испытания на животных для определения раздражающих свойств и пороговых значений. Консенсусный метод Американского общества испытаний и материалов (1984 г.) широко считается основным инструментом. Этот метод использовался для установления взаимосвязей между структурой и активностью, чтобы продемонстрировать, что в тройничном нерве может существовать более одного раздражающего рецептора, и для изучения взаимодействий между множественными воздействиями. Совсем недавно он использовался для демонстрации раздражающих свойств газовыделения офисного оборудования.

По аналогии с этим методом было определено несколько подходов к документированию методов и зависимостей доза-реакция для раздражения у людей. Тем временем эта работа предполагает, что, по крайней мере, для «нереакционноспособных» соединений, таких как насыщенные алифатические углеводороды, процент насыщения соединения давлением паров является разумным предиктором его раздражающей активности. Некоторые данные также подтверждают мнение о том, что увеличение количества соединений в сложных смесях снижает порог раздражающего действия. То есть, чем больше агентов присутствует, даже при постоянной массе, тем больше раздражение.

Были проведены исследования контролируемого воздействия на добровольцев в камерах из нержавеющей стали. Большинство из них было выполнено с одной постоянной смесью летучих органических соединений (ЛОС) (Mølhave and Nielsen 1992). Они последовательно документируют взаимосвязь между симптомами и повышением уровня воздействия. Офисные работники, которые считали себя «восприимчивыми» к воздействию обычных уровней ЛОС в помещении, демонстрировали некоторые нарушения в стандартных тестах нейропсихологической работоспособности (Mølhave, Bach and Pederson, 1986). С другой стороны, здоровые добровольцы демонстрировали раздражение слизистых оболочек и головные боли при воздействии в диапазоне от 10 до 25 мг/м.3, но без изменений нейропсихологических показателей. Совсем недавно офисные работники продемонстрировали аналогичные симптомы после симуляции работы в среде, где загрязняющие вещества выделялись из широко используемого офисного оборудования. Аналогично реагировали животные при использовании стандартизированного теста на раздражающую активность.

Популяционные исследования

На сегодняшний день в Швеции, Германии и США опубликовано три популяционных исследования. Анкеты значительно различались, поэтому оценки распространенности нельзя сравнивать напрямую. Тем не менее, от 20 до 35% респондентов из разных домов, не заведомо больных, выявили жалобы.

Механизмы

Был идентифицирован ряд потенциальных механизмов и объективных мер для объяснения и изучения симптомов в определенных системах органов. Ни один из них не имеет высокой прогностической ценности для наличия заболевания, и поэтому они не подходят для клинического диагностического использования. Они полезны в полевых исследованиях и эпидемиологических расследованиях. Для многих из них неясно, следует ли их рассматривать как механизмы, как маркеры эффекта или как меры восприимчивости.

Глаза

В качестве объяснения глазных симптомов были предложены как аллергические, так и раздражающие механизмы. Более короткое время разрыва слезной пленки, мера нестабильности слезной пленки, связано с повышенным уровнем симптомов. Также использовались измерение «толщины жировой пены» и фотографирование для документирования глазной эритемы. Некоторые авторы приписывают глазные симптомы, по крайней мере частично, повышенной индивидуальной восприимчивости, измеряемой этими факторами. Кроме того, было продемонстрировано, что офисные работники с глазными симптомами реже моргают при работе с видеотерминалами.

Нос

В качестве объяснения назальных симптомов были предложены как аллергические, так и раздражающие механизмы. Успешно используемые меры включают мазки из носа (эозинофилы), промывание носа или биопсию, акустическую ринометрию (назальный объем), переднюю и заднюю риноманометрию (плетизмографию) и измерения гиперреактивности носа.

Центральная нервная система

Нейропсихологические тесты использовались для документального подтверждения снижения работоспособности в стандартных тестах как в результате контролируемого воздействия (Mølhave, Bach and Pederson, 1986), так и в зависимости от наличия симптомов (Middaugh, Pinney and Linz, 1982).

Индивидуальные факторы риска

Были обсуждены два набора индивидуальных факторов риска. Во-первых, два общеизвестных диатеза, атопия и себорея, считаются предрасполагающими факторами для появления симптомов, определяемых с медицинской точки зрения. Во-вторых, могут быть важны психологические переменные. Например, такие личностные черты, как тревожность, депрессия или враждебность, связаны с восприимчивостью к роли больного. Точно так же стресс на работе настолько постоянно связан с симптомами, связанными со строительством, что, вероятно, присутствует некоторая причинно-следственная связь. Какой из трех компонентов рабочего стресса — индивидуальные особенности, навыки совладания и организационные функции, такие как неправильный стиль управления, — является основной причиной, остается неясным. Признано, что отсутствие вмешательства в четко определенную проблему приводит к тому, что работники испытывают дискомфорт с усилением стресса.

Инжиниринг и источники

Начиная с конца 1970-х годов Национальный институт охраны труда и здоровья США (NIOSH) откликался на запросы о помощи в выявлении причин дискомфорта жильцов в зданиях, приписывая проблемы системам вентиляции (50%), микробиологическому загрязнению (от 3 до 5%). , сильные внутренние источники загрязнения (табак 3%, другие 14%), загрязняющие вещества, поступающие извне (15%) и другие. С другой стороны, Вудс (1989 г.) и Робертсон (и др., 1988 г.) опубликовали две известные серии инженерных анализов проблемных зданий, задокументировав в среднем наличие трех потенциальных причинных факторов в каждом здании.

Один действующий профессиональный стандарт вентиляции (Американское общество инженеров по отоплению, охлаждению и кондиционированию воздуха (1989) предлагает два подхода к вентиляции: процедура по скорости вентиляции и процедура по качеству воздуха. Первый предлагает табличный подход к требованиям к вентиляции: для офисных зданий требуется 20 куб. футов наружного воздуха на человека в минуту, чтобы поддерживать уровень жалоб жителей на дискомфорт окружающей среды на уровне ниже 20%. Это предполагает наличие относительно слабых источников загрязнения. При наличии более сильных источников такой же показатель будет приносить меньше удовлетворения. Например, когда курение разрешено обычные показатели (по данным на начало 1980-х годов), примерно 30% жильцов жалуются на дискомфорт окружающей среды.Второй подход требует выбора целевой концентрации в воздухе (твердые частицы, летучие органические соединения, формальдегид и т. д.), информацию о нормах выбросов (загрязняющее вещество в единицу времени на единицу массы или поверхности) и определяет требования к вентиляции.интеллектуально гораздо более удовлетворительная процедура, она остается неуловимой из-за неадекватных данных о выбросах и разногласий по целевым концентрациям.

Загрязнители

Ученые-экологи обычно определяют воздействие и воздействие на здоровье в зависимости от каждого загрязнителя. Американское торакальное общество (1988) определило шесть важных категорий, перечисленных на рисунке 3.

Рисунок 3. Основные категории загрязняющих веществ.

СИС020Т3

Экологические критерии были установлены для многих отдельных веществ в этих шести группах. Полезность и применимость таких критериев для внутренней среды вызывает споры по многим причинам. Например, цели пороговых предельных значений часто не включают в себя предотвращение раздражения глаз, распространенной жалобы в помещении с требованиями для близкой работы глаз на видеодисплеях. Для большинства категорий загрязнителей проблема взаимодействия, обычно называемая «проблемой множественных загрязнителей», остается недостаточно определенной. Даже для агентов, которые, как считается, воздействуют на один и тот же рецептор, таких как альдегиды, спирты и кетоны, нет надежных моделей прогнозирования. Наконец, определение «репрезентативных соединений» для измерения неясно. То есть загрязняющие вещества должны поддаваться измерению, а сложные смеси различаются по своему составу. Неясно, например, коррелирует ли хронический остаточный раздражающий запах из-за табачного дыма в окружающей среде с никотином, твердыми частицами, окисью углерода или другими загрязняющими веществами. Показатели «общего количества летучих органических соединений» считаются интересной концепцией, но бесполезной для практических целей, поскольку различные компоненты оказывают совершенно разное воздействие (Mølhave and Nielsen, 1992; Brown et al., 1994). Твердые частицы в помещении могут отличаться по составу от их аналогов на открытом воздухе, поскольку размеры фильтра влияют на уносимые концентрации, а источники внутри помещений могут отличаться от источников снаружи. Существуют также проблемы с измерениями, поскольку размеры используемых фильтров будут влиять на собираемые частицы. Для измерений в помещении могут потребоваться различные фильтры.

Наконец, новые данные свидетельствуют о том, что реактивные загрязнители внутри помещений могут взаимодействовать с другими загрязнителями и приводить к образованию новых соединений. Например, присутствие озона из офисных машин или извне может взаимодействовать с 4-фенилциклогексеном и образовывать альдегиды (Wechsler 1992).

Первичные этиологические теории

Органические растворители

Здания всегда полагались на общие стратегии разбавления для удаления загрязняющих веществ, но проектировщики предполагали, что люди были основным источником загрязняющих веществ. Совсем недавно выбросы от «твердых материалов» (таких как столы из ДСП, ковровые покрытия и другая мебель), от влажных продуктов (таких как клей, краски для стен, тонеры для офисной техники) и предметов личного пользования (духи) были признаны факторами, способствующими сложная смесь очень низких концентраций отдельных загрязняющих веществ (обобщено в Hodgson, Levin and Wolkoff 1994).

Несколько исследований показывают, что присутствие реактивных летучих органических соединений, таких как альдегиды и галогенированные углеводороды, связано с усилением симптомов. В офисах с более высоким уровнем жалоб наблюдались большие «потери» ЛОС между входящим и выходящим воздухом, чем в офисах с меньшим количеством жалоб. В проспективном исследовании школ ЛОС с короткой цепью были связаны с развитием симптомов. В другом опросе личные пробы с более высоким содержанием летучих органических соединений с использованием скринингового пробоотборника, который «чрезмерно реагирует» на химически активные летучие органические соединения, такие как альдегиды и галогенированные углеводороды, были связаны с более высокими уровнями симптомов. В этом исследовании у женщин был более высокий уровень ЛОС в зоне дыхания, что предлагает еще одно возможное объяснение повышенного уровня жалоб среди женщин. ЛОС могут адсорбироваться на поглотителях, таких как ворсистые поверхности, и повторно выделяться из таких вторичных источников. Взаимодействие озона и относительно не раздражающих летучих органических соединений с образованием альдегидов также согласуется с этой гипотезой.

Наличие нескольких потенциальных источников, постоянство воздействия ЛОС на здоровье и симптомов СН, а также широко признанные проблемы, связанные с системами вентиляции, делают ЛОС привлекательным этиологическим агентом. Решения, помимо улучшения конструкции и эксплуатации вентиляционных систем, включают выбор загрязняющих веществ с низким уровнем выбросов, более эффективное ведение домашнего хозяйства и предотвращение «химии в помещении».

Биоаэрозоли

Несколько исследований показали, что биоаэрозоли могут вызывать дискомфорт у пассажиров. Они могут делать это с помощью нескольких различных механизмов: раздражающие выделения; выделение фрагментов, спор или жизнеспособных организмов, приводящее к аллергии; секрецию сложных токсинов. Существует меньше данных, подтверждающих эту теорию, чем другие. Тем не менее, очевидно, что системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха могут быть источниками микроорганизмов.

Они также были описаны в строительных материалах (в результате неправильного отверждения), в результате нежелательного проникновения воды и в офисной пыли. Присутствие сенсибилизаторов в офисной среде, таких как пылевые клещи или кошачья перхоть, принесенные из дома на одежде, представляет собой еще одну возможность воздействия. В той мере, в какой биологические агенты усугубляют проблему, борьба с грязью и водой становится основной стратегией борьбы.

Кроме того, токсигенные грибы могут быть обнаружены на других пористых материалах в зданиях, включая потолочную плитку, напыляемую изоляцию и деревянные балки. Пролиферация грибков, связанная с неадекватным контролем влажности, особенно в жилых помещениях, связана с симптомами.

Психосоциальные аспекты работы

Во всех исследованиях, в которых его изучали, «стресс на работе» был явно связан с симптомами СБШ. Восприятие работниками давления на работе, конфликтов при выполнении задач и не связанных с работой факторов стресса, таких как требования супругов или родителей, может явно привести к субъективному ощущению «более сильного» раздражения как функции болезненного поведения. Иногда такое восприятие на самом деле может быть результатом плохой практики надзора. Кроме того, считается, что наличие раздражителей, вызывающих субъективное раздражение, приводит к «рабочему стрессу».

Оценка пациента

Обследование должно быть направлено на выявление или исключение значительного компонента болезни, связанной со зданием (BRI). Аллергическое заболевание следует выявлять и оптимально лечить. Однако это должно быть сделано с осознанием того, что неаллергические механизмы могут способствовать значительному остаточному бремени симптомов. Иногда люди могут быть уверены в отсутствии явного заболевания с помощью таких исследований, как портативный мониторинг пикфлоуметрии или тесты функции легких до и после работы. Как только такое наблюдаемое или патологически верифицируемое заболевание исключено, оценка самого здания становится первостепенной задачей и должна проводиться с учетом промышленной гигиены или инженерных разработок. Документирование, управление и устранение выявленных проблем обсуждаются в Контроль внутренней среды.

Заключение

SBS - это явление, которое может наблюдаться у отдельного человека, но обычно наблюдается в группах; это связано с техническими недостатками и, вероятно, вызвано рядом загрязнителей и категорий загрязнителей. Как и в случае со всеми «болезнями», компонент личной психологии служит модификатором эффекта, который может привести к различной степени интенсивности симптомов на любом заданном уровне дистресса.

 

Назад

Введение

С 1980-х годов в практике гигиены труда и окружающей среды был описан новый клинический синдром, характеризующийся появлением разнообразных симптомов после воздействия низких концентраций искусственных химикатов, хотя до сих пор он не имеет общепринятого определения. Расстройство может развиться у лиц, которые пережили единичный эпизод или повторяющиеся эпизоды химической травмы, такой как отравление растворителями или пестицидами. Впоследствии многие типы загрязнителей окружающей среды в воздухе, пище или воде могут вызывать широкий спектр симптомов в дозах ниже тех, которые вызывают токсические реакции у других.

Хотя не может быть измеримого поражения конкретных органов, жалобы связаны с дисфункцией и инвалидностью. Хотя идиосинкразические реакции на химические вещества, вероятно, не являются новым явлением, считается, что множественная химическая чувствительность (МХЧ), как в настоящее время чаще всего называют этот синдром, гораздо чаще, чем в прошлом, привлекала внимание практикующих врачей со стороны пациентов. . Этот синдром достаточно распространен, чтобы вызвать существенные общественные споры о том, кто должен лечить пациентов, страдающих этим расстройством, и кто должен платить за лечение, но исследования еще не прояснили многие научные вопросы, имеющие отношение к этой проблеме, такие как ее причина, патогенез, лечение и профилактика. Несмотря на это, MCS явно встречается и вызывает значительную заболеваемость среди рабочей силы и населения в целом. Целью этой статьи является разъяснение того, что известно о нем в настоящее время, в надежде повысить его признание и управление им в условиях неопределенности.

Определение и диагностика

Хотя нет единого мнения об определении MCS, некоторые особенности позволяют отличить его от других хорошо охарактеризованных объектов. К ним относятся следующие:

  • Симптомы обычно возникают после четко охарактеризованного производственного или экологического инцидента, такого как вдыхание ядовитых газов или паров или другое токсическое воздействие. Это «исходное» событие может быть единичным эпизодом, таким как воздействие распыляемого пестицида, или повторяющимся, например, частым передозировкой растворителя. Часто последствия явно провоцирующего события или событий бывают слабыми и могут без четкой демаркации сливаться в последующий синдром.
  • Острые симптомы, подобные симптомам предыдущего воздействия, начинают проявляться после повторного воздействия более низких концентраций различных материалов, таких как нефтепродукты, духи и другие обычные продукты труда и быта.
  • Симптомы относятся к множеству систем органов. Жалобы со стороны центральной нервной системы, такие как утомляемость, спутанность сознания и головная боль, возникают почти в каждом случае. Обычны симптомы со стороны верхних и нижних дыхательных путей, сердца, кожи, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата.
  • Как правило, очень разные агенты могут вызывать симптомы при уровнях воздействия на несколько порядков ниже принятых ПДК или рекомендаций.
  • Распространены жалобы на хроническую симптоматику, такую ​​как утомляемость, когнитивные трудности, желудочно-кишечные и костно-мышечные расстройства. В некоторых случаях такие стойкие симптомы могут преобладать над реакцией на химические вещества.
  • Объективное поражение органов, которое могло бы объяснить характер или интенсивность жалоб, как правило, отсутствует. У больных, обследованных во время острых реакций, может наблюдаться гипервентиляция или другие проявления избыточной активности симпатической нервной системы.
  • Ни один лучше установленный диагноз не объясняет диапазон ответов или симптомов.

 

Хотя не каждый пациент точно соответствует критериям, каждый пункт следует учитывать при диагностике MCS. Каждое из них служит для исключения других клинических расстройств, которые могут напоминать MCS, таких как расстройство соматизации, сенсибилизация к антигенам окружающей среды (например, при профессиональной астме), поздние последствия поражения системы органов (например, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей после токсического вдыхания) или системное заболевание. заболевание (например, рак). С другой стороны, MCS не является диагнозом исключения, и исчерпывающее тестирование в большинстве случаев не требуется. Хотя существует множество вариаций, говорят, что MCS имеет узнаваемый характер, который облегчает диагностику в той же или большей степени, чем сами конкретные критерии.

На практике диагностические проблемы с MCS возникают в двух ситуациях. Во-первых, у пациента на ранней стадии заболевания часто бывает трудно отличить MCS от более непосредственной проблемы со здоровьем, связанной с профессиональной деятельностью или окружающей средой, которая ему предшествует. Например, пациенты, которые испытали симптоматические реакции на распыление пестицидов в помещении, могут обнаружить, что их реакции сохраняются, даже если они избегают прямого контакта с материалами или действиями по распылению. В этой ситуации клиницист может предположить, что значительное воздействие все еще имеет место, и направить неоправданные усилия на дальнейшее изменение окружающей среды, что, как правило, не облегчает повторяющиеся симптомы. Это особенно проблематично в условиях офиса, где MCS может развиться как осложнение синдрома больного здания. В то время как состояние большинства офисных работников улучшается после принятия мер по улучшению качества воздуха, у пациента с MCS симптомы продолжают проявляться, несмотря на меньшее воздействие. Усилия по дальнейшему улучшению качества воздуха обычно разочаровывают пациента и работодателя.

Позднее при MCS возникают диагностические трудности из-за хронических аспектов болезни. По прошествии многих месяцев пациент с MCS часто впадает в депрессию и тревогу, как и другие пациенты с новыми хроническими заболеваниями. Это может привести к преувеличению психических проявлений, которые могут преобладать над химически стимулируемыми симптомами. Не умаляя важности распознавания и лечения этих осложнений MCS, а также возможности того, что сама MCS имеет психологическое происхождение (см. ниже), необходимо распознать лежащую в основе MCS, чтобы разработать эффективный способ лечения, приемлемый для пациента. .

Патогенез

Патогенная последовательность, которая приводит у некоторых людей от самокупирующегося эпизода или эпизодов воздействия окружающей среды к развитию MCS, неизвестна. Существует несколько современных теорий. Клинические экологи и их сторонники много писали о том, что MCS представляет собой иммунную дисфункцию, вызванную накоплением в организме экзогенных химических веществ (Bell, 1982; Levin and Byers, 1987). По крайней мере, одно контролируемое исследование не подтвердило иммунных отклонений (Simon, Daniel and Stockbridge, 1993). Факторы восприимчивости в соответствии с этой гипотезой могут включать дефицит питательных веществ (например, недостаток витаминов или антиоксидантов) или наличие субклинических инфекций, таких как кандидоз. В этой теории «инициирующая» болезнь важна из-за ее вклада в пожизненную химическую перегрузку.

Менее развиты, но все же очень биологически ориентированы представления о том, что MCS представляет собой необычные биологические последствия химического повреждения. Таким образом, расстройство может представлять собой новую форму нейротоксичности из-за растворителей или пестицидов, повреждения слизистых оболочек дыхательных путей после острого ингаляционного эпизода или подобных явлений. С этой точки зрения MCS рассматривается как конечный общий путь различных механизмов первичного заболевания (Cullen 1994; Bascom 1992).

Более поздняя биологическая точка зрения была сосредоточена на отношениях между слизистой оболочкой верхних дыхательных путей и лимбической системой, особенно в отношении связи в носу (Miller 1992). С этой точки зрения, относительно небольшие стимуляторы носового эпителия могут вызывать усиленный лимбический ответ, что объясняет драматические и часто стереотипные реакции на воздействие низких доз. Эта теория также может объяснить заметную роль сильно пахнущих материалов, таких как духи, в запуске реакций у многих пациентов.

Однако, наоборот, многие опытные исследователи и клиницисты использовали психологические механизмы для объяснения MCS, связывая его с другими соматоформными расстройствами (Brodsky, 1983; Black, Ruth and Goldstein, 1990). Варианты включают теорию о том, что MCS является вариантом посттравматического стрессового расстройства (Schottenfeld and Cullen, 1985) или условной реакцией на первоначальный токсический опыт (Bolle-Wilson, Wilson and Blecker, 1988). Одна группа выдвинула гипотезу о MCS как о реакции позднего возраста на ранние детские травмы, такие как сексуальное насилие (Selner and Strudenmayer, 1992). В каждой из этих теорий провоцирующее заболевание играет скорее символическую, чем биологическую роль в патогенезе MCS. Факторы хозяина считаются очень важными, особенно предрасположенность к соматизации психологического дистресса.

Несмотря на то, что по этому вопросу опубликовано много литературы, мало клинических или экспериментальных исследований, которые убедительно подтверждают какую-либо из этих точек зрения. Исследователи обычно не определяли свои исследуемые популяции и не сравнивали их с надлежащим образом подобранными группами контрольных субъектов. Наблюдатели не были слепы к статусу субъекта или исследовательским гипотезам. В результате большинство имеющихся данных носят описательный характер. Кроме того, законные дебаты об этиологии MCS были искажены догмой. Поскольку важные экономические решения (например, права пациентов на льготы и согласие на возмещение расходов врачей) могут зависеть от того, как рассматриваются случаи, многие врачи имеют очень твердое мнение о болезни, что ограничивает научную ценность их наблюдений. Уход за пациентами с MCS требует признания того факта, что эти теории часто хорошо известны пациентам, которые также могут иметь очень твердые взгляды на этот вопрос.

эпидемиология

Подробные сведения об эпидемиологии MCS отсутствуют. Оценки его распространенности среди населения США (откуда продолжает поступать большинство сообщений) колеблются от нескольких процентных пунктов, но научная основа для них неясна, и существуют другие данные, свидетельствующие о том, что MCS в его клинически очевидной форме встречается редко. Каллен, Пейс и Редлих, 1992). Большинство доступных данных получено из серии случаев практикующими врачами, которые лечат пациентов с MCS. Несмотря на эти недостатки, можно сделать некоторые общие замечания. Хотя описаны пациенты практически всех возрастов, MCS чаще всего встречается у лиц среднего возраста. Работники с более высоким социально-экономическим статусом кажутся непропорционально затронутыми, в то время как экономически неблагополучное и небелое население кажется недопредставленным; это может быть артефактом дифференциального доступа или предвзятости клинициста. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о том, что некоторая идиосинкразия хозяина является фактором риска, поскольку массовые вспышки были редкостью, и лишь у небольшой части жертв химических аварий или чрезмерного воздействия, по-видимому, развивается MCS как последствие (Welch and Sokas 1992; Simon 1992). Возможно, удивительным в этом отношении является тот факт, что распространенные атопические аллергические расстройства, по-видимому, не являются сильным фактором риска MCS среди большинства групп.

Несколько групп химических веществ были вовлечены в большинство инициирующих эпизодов, особенно органические растворители, пестициды и респираторные раздражители. Это может быть связано с широким использованием этих материалов на рабочем месте. Другая распространенная ситуация, при которой возникает много случаев, - это синдром больного здания, когда у некоторых пациентов типичные жалобы типа SBS переходят в MCS. Хотя эти две болезни имеют много общего, их эпидемиологические особенности должны различать их. Синдром больного здания обычно затрагивает большинство людей, проживающих в общей среде, которые улучшаются в ответ на восстановление окружающей среды; MCS возникает спорадически и непредсказуемо реагирует на изменения офисной среды.

Наконец, существует большой интерес к тому, является ли MCS новым расстройством или новым проявлением или восприятием старого. Взгляды разделены в соответствии с предполагаемым патогенезом МКС. Те, кто выступает за биологическую роль агентов окружающей среды, в том числе клинические экологи, постулируют, что MCS является болезнью двадцатого века с растущим уровнем заболеваемости, связанным с увеличением использования химических веществ (Ashford and Miller, 1991). Сторонники роли психологических механизмов рассматривают MCS как старую соматоформную болезнь с новой социальной метафорой (Brodsky 1983; Shorter 1992). Согласно этой точке зрения, социальное восприятие химических веществ как агентов вреда привело к появлению нового символического содержания исторической проблемы психосоматических заболеваний.

Естественная история

MCS еще недостаточно изучен, чтобы определить его течение или исход. Сообщения о большом количестве пациентов дали некоторые подсказки. Во-первых, общая картина болезни, по-видимому, представляет собой раннее прогрессирование по мере развития процесса генерализации, за которым следуют менее предсказуемые периоды постепенных улучшений и обострений. Хотя пациент может воспринимать эти циклы как связанные с факторами окружающей среды или лечением, никаких научных доказательств таких взаимосвязей не установлено.

Далее следуют два важных вывода. Во-первых, мало доказательств того, что MCS прогрессирует. Пациенты не ухудшаются из года в год каким-либо измеримым физическим образом, и у них нет осложнений, таких как инфекции или системная недостаточность, вызванная отсутствием интеркуррентных заболеваний. Нет никаких доказательств того, что MCS потенциально летальный, несмотря на восприятие пациентов. Хотя это может быть основой обнадеживающего прогноза и уверенности, из клинических описаний также ясно, что полные ремиссии встречаются редко. Хотя происходит значительное улучшение, оно, как правило, основано на улучшении функции пациента и улучшении самочувствия. Основная тенденция реагировать на химическое воздействие, как правило, сохраняется, хотя симптомы могут стать достаточно терпимыми, чтобы жертва могла вернуться к нормальному образу жизни.

Клиническое управление

Очень мало известно о лечении MCS. Многие традиционные и нетрадиционные методы были опробованы, хотя ни один из них не подвергался обычным научным стандартам для подтверждения их эффективности. Как и в случае с другими состояниями, подходы к лечению аналогичны теориям патогенеза. Клинические экологи и другие специалисты, считающие, что MCS вызывается иммунной дисфункцией из-за большого количества экзогенных химических веществ, сосредоточили внимание на отказе от искусственных химических веществ. Эта точка зрения сопровождалась использованием диагностических стратегий для определения «специфической» чувствительности с помощью различных недействительных тестов для «десенсибилизации» пациентов. В сочетании с этим были стратегии по укреплению основного иммунитета с помощью пищевых добавок, таких как витамины и антиоксиданты, и усилия по уничтожению дрожжей или других комменсальных организмов. Самый радикальный подход включает усилия по выведению токсинов из организма путем комплексообразования или ускоренного метаболизма жира, где хранятся жирорастворимые пестициды, растворители и другие органические химические вещества.

Те, кто склонен к психологическому взгляду на MCS, пробовали соответствующие альтернативные подходы. Были описаны поддерживающая индивидуальная или групповая терапия и более классические методы модификации поведения, хотя эффективность этих подходов остается предположительной. Большинство наблюдателей были поражены непереносимостью пациентов к фармакологическим средствам, обычно используемым при аффективных и тревожных расстройствах, впечатление, подтвержденное небольшим плацебо-контролируемым двойным слепым исследованием флувоксамина, которое было проведено автором и прервано из-за побочных эффектов в пять из первых восьми участников.

Несмотря на ограниченность имеющихся знаний, можно сформулировать некоторые принципы лечения.

Во-первых, по возможности следует свести к минимуму поиск конкретной «причины» МКС в индивидуальном случае — это бесплодно и контрпродуктивно. Многие пациенты прошли серьезное медицинское обследование к тому времени, когда рассматривается MCS, и приравнивают тестирование к доказательствам патологии и возможности конкретного лечения. Какими бы ни были теоретические убеждения клинициста, жизненно важно объяснить пациенту существующие знания и неопределенность в отношении MCS, в том числе, в частности, то, что его причина неизвестна. Пациента следует заверить в том, что рассмотрение психологических проблем не делает болезнь менее реальной, менее серьезной или менее заслуживающей лечения. Пациентов также можно заверить в том, что MCS вряд ли будет прогрессирующим или фатальным, и им следует дать понять, что полное излечение маловероятно при существующих методах лечения.

Если оставить в стороне неопределенность в отношении патогенеза, чаще всего необходимо удалить пациента из тех компонентов его рабочей среды, которые вызывают симптомы. Хотя радикальное избегание, конечно, контрпродуктивно для улучшения функционирования работника, регулярные и тяжелые симптоматические реакции следует контролировать, насколько это возможно, как основу для прочных терапевтических отношений с пациентом. Часто для этого требуется смена работы. Возможна компенсация работникам; даже при отсутствии детального понимания патогенеза заболевания MCS можно правильно охарактеризовать как осложнение производственного воздействия, которое легче идентифицировать (Cullen 1994).

Целью всей последующей терапии является улучшение функции. Следует лечить психологические проблемы, такие как трудности адаптации, тревога и депрессия, а также сопутствующие проблемы, такие как типичная атопическая аллергия. Поскольку пациенты с MCS в целом не переносят химические вещества, могут потребоваться немедикаментозные подходы. Большинство пациентов нуждаются в руководстве, консультировании и утешении, чтобы приспособиться к болезни без установленного лечения (Lewis, 1987). Насколько это возможно, пациентов следует поощрять к расширению своей деятельности и оберегать от пассивности и зависимости, которые являются обычными реакциями на расстройство.

Профилактика и контроль

Очевидно, что стратегии первичной профилактики не могут быть разработаны с учетом современных знаний о патогенезе расстройства или предрасполагающих к нему факторов риска хозяина. С другой стороны, сокращение возможностей неконтролируемого острого воздействия на рабочем месте, которое провоцирует MCS у некоторых хозяев, например, воздействие раздражителей дыхательных путей, растворителей и пестицидов, вероятно, уменьшит возникновение MCS. Упреждающие меры по улучшению качества воздуха в плохо проветриваемых офисах также, вероятно, помогут.

Вторичная профилактика, по-видимому, предлагает больше возможностей для контроля, хотя никаких конкретных вмешательств не изучалось. Поскольку психологические факторы могут играть роль у жертв профессиональных переоблучений, рекомендуется тщательное и раннее лечение облученных лиц, даже если прогноз с точки зрения самого облучения благоприятен. Пациенты, поступившие в клиники или отделения неотложной помощи сразу после острого облучения, должны быть оценены на предмет их реакции на события и, вероятно, должны пройти очень тщательное последующее наблюдение, если отмечаются чрезмерные опасения по поводу долгосрочных последствий или стойких симптомов. Очевидно, что для таких пациентов должны быть предприняты усилия, чтобы гарантировать отсутствие предотвратимых рецидивов, поскольку такой вид воздействия может быть важным фактором риска для MCS независимо от причинного механизма.

 

Назад

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: МОТ не несет ответственности за контент, представленный на этом веб-портале, который представлен на каком-либо языке, кроме английского, который является языком, используемым для первоначального производства и рецензирования оригинального контента. Некоторые статистические данные не обновлялись с тех пор. выпуск 4-го издания Энциклопедии (1998 г.)».

Содержание:

Системные условия Ссылки

Американское общество инженеров по отоплению, охлаждению и кондиционированию воздуха (ASHRAE). 1989. Стандарт 62-89: Вентиляция для приемлемого качества воздуха в помещении. Атланта: АШРАЭ.

Американское общество испытаний и материалов (ASTM). 1984. Стандартный метод испытаний для оценки сенсорного раздражения химических веществ, находящихся в воздухе. Филадельфия: ASTM.

Анон. 1990. Контроль окружающей среды и заболевания легких. (Ошибки в Am Rev Respir Dis 143(3):688, 1991 Am Rev Respir Dis 142:915-939.

Эшфорд, Н.А. и К.С. Миллер. 1991. Химическое воздействие: низкие уровни и высокие ставки. Нью-Йорк: Ван Ностранд Рейнхольд.
Bascom, R. 1992. Множественная химическая чувствительность: респираторное расстройство? Toxicol Ind Health 8: 221-228.

Белл, И. 1982. Клиническая экология. Колинас, Калифорния: Common Knowledge Press.

Блэк, Д. В., А. Рут и Р. Б. Гольдштейн. 1990. Болезнь окружающей среды: контролируемое исследование 26 субъектов с болезнью 20-го века. J Am Med Assoc 264:3166-3170.

Болле-Уилсон, К., Р. Дж. Уилсон и М. Л. Бликер. 1988. Обусловливание физических симптомов после нейротоксического воздействия. J Occup Med 30: 684-686.

Бродский, СМ. 1983. Психологические факторы, способствующие соматоформным заболеваниям, связанные с работой. Случай опьянения. J Occup Med 25: 459-464.

Браун, С.К., М.Р. Сим, М.Дж. Абрамсон и К.Н. Грей. 1994. Концентрация летучих органических соединений в воздухе помещений. Воздух в помещении 2: 123-134.

Бухвальд, Д. и Д. Гаррити. 1994. Сравнение пациентов с синдромом хронической усталости, фибромиалгией и множественной химической чувствительностью. Arch Int Med 154: 2049-2053.

Каллен, МР. 1987. Рабочий с множественной химической чувствительностью: обзор. В книге «Рабочие с множественной химической чувствительностью» под редакцией М. Каллена. Филадельфия: Хэнли и Белфус.

—. 1994. Множественная химическая чувствительность: есть ли доказательства крайней уязвимости мозга к химическим веществам окружающей среды? В книге «Уязвимый мозг и экологические риски», Vol. 3, под редакцией Р.Л. Исааксона и К.И.Ф. Дженсена. Нью-Йорк: Пленум.

Каллен, М. Р., П. Пейс и К. А. Редлих. 1992 г. Опыт Йельских клиник медицины труда и окружающей среды с MCS, 1986-1989 гг. Токсикол Инд Здоровье 8:15-19.

Fiedler, NL, H Kipen, J De Luca, K Kelly-McNeil и B Natelson. 1996. Контролируемое сравнение множественной химической чувствительности и синдрома хронической усталости. Психосом Мед 58:38-49.

Ходжсон, МДж. 1992. Серия полевых исследований синдрома больного здания. Ann NY Acad Sci 641:21-36.

Ходжсон, М.Дж., Х. Левин и П. Волкофф. 1994. Летучие органические соединения и воздух помещений (обзор). J Allergy Clin Immunol 94:296-303.

Кипен, Х.М., К. Холлман, Н. Келли-Макнейл и Н. Фидлер. 1995. Измерение распространенности химической чувствительности. Am J Общественное здравоохранение 85 (4): 574-577.

Левин, А.С. и В.С. Байерс. 1987. Экологическая болезнь: нарушение иммунной регуляции. State Art Rev Occup Med 2: 669-682.

Льюис, БМ. 1987. Рабочие с множественной химической чувствительностью: Психосоциальные вмешательства. State Art Rev Occup Med 2: 791-800.

Менделл, МДж. 1993. Неспецифические симптомы у офисных работников: обзор и сводка литературы. Воздух в помещении 4: 227-236.

Миддо Д.А., Пинни С.М. и Линц Д.Х. 1992. Синдром больного здания: Медицинская оценка двух рабочих. J Occup Med 34: 1197-1204.

Миллер, CS. 1992. Возможные модели множественной химической чувствительности: концептуальные вопросы и роль лимбической системы. Toxicol Ind Health: 181-202.

Мельхаве, Л., Р. Бах и О. Ф. Педерсон. 1986. Реакции человека на низкие концентрации летучих органических соединений. Environ Int 12:167-175.

Молхаве, Л. и Г.Д. Нильсен. 1992. Интерпретация и ограничения понятия «Общее количество летучих органических соединений» (TVOC) как индикатора реакции человека на воздействие летучих органических соединений (VOC) в воздухе помещений. Воздух в помещении 2: 65-77.

Робертсон, А., П.С. Бердж, А. Хедж, С. Уилсон и Дж. Харрис-Басс. 1988. Связь между пассивным воздействием сигаретного дыма и «строительной болезнью». Торакс 43:263P.

Шоттенфельд, Р.С. и М.Р. Каллен. 1985. Профессиональное посттравматическое стрессовое расстройство. Am J Psychol 142: 198-202.

Зельнер, Дж. К. и Х. Штруденмайер. 1992. Нейропсихофизиологические наблюдения за пациентами с экологическими заболеваниями. Toxicol Ind Health 8:145-156.

Шортер, Э. 1992. От паралича к усталости. Нью-Йорк: Свободная пресса.

Саймон, GE. 1992. Эпидемия MCS в промышленных условиях. Токсикол Инд Здоровье 8:41-46.

Саймон, GE, В. Дэниел и Х. Стокбридж. 1993. Иммунологические, психологические и нейропсихологические факторы множественной химической чувствительности. Энн Интерн Мед 19: 97-103.

Санделл, Дж., Т. Линдвалл, Б. Стенберг и С. Уолл. 1994. SBS у офисных работников и симптомы кожи лица у работников VDT в зависимости от характеристик здания и помещения: два тематических исследования. Воздух в помещении 2: 83-94.

Векслер, CJ. 1992. Химия в помещении: озон, летучие органические соединения и ковры. Environ Sci Technol 26:2371-2377.

Уэлч, Л.С. и П. Сокас. 1992. Развитие MCS после вспышки синдрома больного здания. Токсикол Инд Здоровье 8:47-50.

Вудс, Дж. Э. 1989. Сокращение затрат и производительность. State Art Rev Occup Med 4: 753-770.