Этиологические факторы
Травма головы включает повреждение черепа, очаговое повреждение головного мозга и диффузное повреждение мозговой ткани (Gennarelli and Kotapa 1992). Большинство причин травм головы, связанных с работой, составляют падения (Kraus and Fife, 1985). К другим причинам, связанным с работой, относятся столкновение с оборудованием, механизмами или связанными с ними предметами, а также с наездом автотранспорта. Частота травм головного мозга, связанных с работой, заметно выше среди молодых рабочих, чем среди пожилых (Kraus and Fife, 1985).
Профессии в группе риска
Рабочие, занятые в горнодобывающей промышленности, строительстве, вождении автотранспорта и сельском хозяйстве, подвергаются более высокому риску. Травмы головы часто встречаются у спортсменов, таких как боксеры и футболисты.
нейропатофизиология
Перелом черепа может произойти с повреждением головного мозга или без него. Все формы черепно-мозговой травмы, будь то в результате проникающих или закрытых травм головы, могут привести к развитию отека мозговой ткани. Активные на клеточном уровне вазогенные и цитогенные патофизиологические процессы приводят к отеку головного мозга, повышению внутричерепного давления и ишемии головного мозга.
Очаговые повреждения головного мозга (эпидуральные, субдуральные или внутричерепные гематомы) могут вызывать не только локальное повреждение головного мозга, но и объемный эффект внутри черепа, что приводит к смещению средней линии, грыже и, в конечном итоге, к сдавлению ствола головного мозга (средний мозг, мост и продолговатый мозг), вызывая сначала снижение уровня сознания, затем остановка дыхания и смерть (Gennarelli and Kotapa 1992).
Диффузные повреждения головного мозга представляют собой поперечную травму бесчисленных аксонов головного мозга и могут проявляться как незначительные когнитивные нарушения до тяжелой инвалидности.
Эпидемиологические данные
Надежных статистических данных о частоте травм головы в результате производственной деятельности немного.
В Соединенных Штатах оценки частоты черепно-мозговых травм показывают, что по крайней мере 2 миллиона человек ежегодно получают такие травмы, что приводит к почти 500,000 1992 госпитализаций (Gennarelli and Kotapa, XNUMX). Примерно половина этих пациентов попала в дорожно-транспортные происшествия.
Исследование черепно-мозговых травм у жителей округа Сан-Диего, штат Калифорния, в 1981 году показало, что общий уровень производственных травм среди мужчин составлял 19.8 на 100,000 45.9 рабочих (100 на 15.2 миллионов рабочих часов). Заболеваемость производственной травмой головного мозга среди гражданского населения мужского пола и военнослужащих мужского пола составила 37.0 и 100,000 на 9.9 100 работающих соответственно. Кроме того, ежегодная частота таких травм составляла 18.5 на 100 миллионов часов работы среди мужчин (7.6 на 100 миллионов часов у военнослужащих и 1985 на 54 миллионов часов у гражданских лиц) (Kraus and Fife, 8). В том же исследовании около 1985 % травм головного мозга, связанных с гражданской работой, были результатом падений, а XNUMX % — дорожно-транспортных происшествий (Kraus and Fife, XNUMX).
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы различаются при различных формах черепно-мозговой травмы (таблица 1) (Gennarelli and Kotapa, 1992) и при различных локализациях травматического поражения головного мозга (Gennarelli and Kotapa, 1992; Gorden, 1991). В некоторых случаях у одного и того же пациента могут возникать множественные формы черепно-мозговой травмы.
Таблица 1. Классификация черепно-мозговых травм.
Травмы черепа |
Повреждения мозговой ткани |
|
Очаговый |
Рассеянный свет |
|
Перелом свода |
Гематома |
Сотрясение мозга |
Линейные приводы |
эпидуральный |
мягкий |
Подавленный |
Субдуральный |
Классический |
Базилярный перелом |
контузия |
Длительная кома (диффузное поражение аксонов) |
Травмы черепа
Переломы свода головного мозга, как линейные, так и вдавленные, могут быть обнаружены при рентгенологических исследованиях, при которых клинически наиболее важны локализация и глубина перелома.
Переломы основания черепа, при которых переломы обычно не видны на обычных рентгенограммах черепа, лучше всего обнаруживаются с помощью компьютерной томографии (КТ). Его также можно диагностировать по клиническим признакам, таким как истечение церебропинальной жидкости из носа (ликворная ринорея) или уха (ликворная оторея), или подкожное кровотечение в периорбитальной или сосцевидной области, хотя они могут появиться через 24 часа.
Очаговые повреждения мозговой ткани (Gennarelli and Kotapa 1992; Gorden 1991)
Гематома:
Эпидуральная гематома обычно возникает из-за артериального кровотечения и может быть связана с переломом черепа. Кровотечение отчетливо видно в виде двояковыпуклой плотности на КТ. Клинически он характеризуется преходящей потерей сознания сразу после травмы, за которой следует светлый период. Сознание может быстро ухудшиться из-за повышения внутричерепного давления.
Субдуральная гематома возникает в результате венозного кровотечения под твердую мозговую оболочку. Субдуральные кровоизлияния могут быть классифицированы как острые, подострые и хронические в зависимости от времени развития симптомов. Симптомы возникают в результате прямого давления на кору при кровотечении. КТ головы часто показывает дефект в форме полумесяца.
Внутримозговая гематома возникает в результате кровоизлияния в паренхиму полушарий головного мозга. Это может произойти во время травмы или может появиться через несколько дней (Cooper 1992). Симптомы обычно драматичны и включают острое угнетение сознания и признаки повышения внутричерепного давления, такие как головная боль, рвота, судороги и кома. Субарахноидальное кровоизлияние может возникать спонтанно в результате разрыва ягодичной аневризмы или быть вызвано черепно-мозговой травмой.
У пациентов с любой формой гематомы ухудшение сознания, ипсилатеральное расширение зрачка и контралатеральный гемипарез предполагают наличие расширяющейся гематомы и необходимость немедленного нейрохирургического обследования. На компрессию ствола головного мозга приходится примерно 66% смертей от травм головы (Gennarelli and Kotapa, 1992).
Ушиб головного мозга:
Это проявляется временной потерей сознания или неврологическим дефицитом. Потеря памяти может быть ретроградной — потеря памяти за период времени до травмы, или антеградной — потеря текущей памяти. КТ показывает множественные мелкие изолированные кровоизлияния в коре головного мозга. Пациенты подвергаются более высокому риску последующего внутричерепного кровотечения.
Диффузные повреждения тканей головного мозга (Gennarelli and Kotapa, 1992; Gorden, 1991).
Сотрясение:
Легкое сотрясение определяется как быстро разрешающееся (менее 24 часов) нарушение функции (например, памяти), вторичное по отношению к травме. Это включает в себя такие тонкие симптомы, как потеря памяти, и такие очевидные, как потеря сознания.
Классическое сотрясение головного мозга проявляется медленно разрешающейся, временной, обратимой неврологической дисфункцией в виде потери памяти, часто сопровождающейся значительной потерей сознания (более 5 минут, менее 6 часов). КТ в норме.
Диффузное повреждение аксонов:
Это приводит к длительному коматозному состоянию (более 6 часов). В более легкой форме кома длится от 6 до 24 часов и может быть связана с давним или постоянным неврологическим или когнитивным дефицитом. Кома средней степени тяжести длится более 24 часов и связана с летальностью 20%. Тяжелая форма характеризуется дисфункцией ствола головного мозга с продолжительностью комы более 24 часов или даже месяцев из-за вовлечения ретикулярной активирующей системы.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Помимо сбора анамнеза и серии неврологических обследований, а также стандартного инструмента оценки, такого как шкала комы Глазго (таблица 2), в постановке окончательного диагноза помогают рентгенологические исследования. КТ головы является наиболее важным диагностическим тестом, который проводится у пациентов с неврологическими симптомами после черепно-мозговой травмы (Gennarelli and Kotapa, 1992; Gorden, 1991; Johnson and Lee, 1992), и позволяет быстро и точно оценить хирургические и нехирургические поражения в тяжелораненые пациенты (Johnson and Lee 1992). Магнитно-резонансная томография (МР) дополняет оценку черепно-мозговой травмы. Многие поражения выявляются с помощью МРТ, например, ушибы коры головного мозга, небольшие субдуральные гематомы и диффузные повреждения аксонов, которые могут быть не видны при КТ (Sklar et al., 1992).
Таблица 2. Шкала комы Глазго.
Глаза |
Словесный |
Мотор |
Не открывает глаза |
Не шумит |
(1) Отсутствие двигательной реакции на боль |
Лечение и прогноз
Пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо направлять в отделение неотложной помощи, и важна нейрохирургическая консультация. Все пациенты, которые, как известно, находятся без сознания более 10–15 минут, или с переломом черепа или неврологической аномалией, нуждаются в госпитализации и наблюдении, поскольку существует вероятность отсроченного ухудшения состояния из-за расширения объемных образований (Gennarelli and Kotapa, 1992).
В зависимости от типа и тяжести черепно-мозговой травмы может потребоваться дополнительное введение кислорода, адекватная вентиляция легких, снижение содержания воды в мозге путем внутривенного введения быстродействующих гиперосмолярных препаратов (например, маннита), кортикостероидов или диуретиков, а также хирургическая декомпрессия. Соответствующая реабилитация рекомендуется на более позднем этапе.
Многоцентровое исследование показало, что у 26% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой было хорошее выздоровление, у 16% была умеренная инвалидность, а у 17% либо тяжелая инвалидность, либо вегетативное состояние (Gennarelli and Kotapa, 1992). Последующее исследование также выявило постоянную головную боль в 79% легких случаев черепно-мозговой травмы и проблемы с памятью в 59% (Gennarelli and Kotapa 1992).
предотвращение
Программы обучения технике безопасности и охране здоровья для предотвращения несчастных случаев на производстве должны быть введены на уровне предприятия для рабочих и руководства. Должны применяться профилактические меры для уменьшения возникновения и тяжести травм головы, вызванных производственными причинами, такими как падения и транспортные происшествия.