В этом тематическом исследовании описывается программа маммографии в Marks and Spencer, первая программа, предлагаемая работодателем в общенациональном масштабе. Marks and Spencer — международная розничная сеть с 612 магазинами по всему миру, большинство из которых находится в Великобритании, Европе и Канаде. В дополнение к ряду международных франчайзинговых операций компания владеет супермаркетами Brooks Brothers и Kings Super Markets в США и D'Allair's в Канаде и ведет обширную финансовую деятельность.
В компании работает 62,000 285 человек, большинство из которых работает в XNUMX магазинах в Великобритании и Ирландии. Репутация компании как хорошего работодателя легендарна, а ее политика хороших человеческих отношений с персоналом включает в себя предоставление комплексных высококачественных программ в области здравоохранения и социального обеспечения.
Несмотря на то, что на некоторых рабочих местах предоставляются услуги по лечению, эта потребность в основном удовлетворяется местными врачами первичной медико-санитарной помощи. Политика компании в области здравоохранения делает упор на раннее выявление и предотвращение заболеваний. Следовательно, за последние 20 лет был разработан ряд инновационных программ скрининга, многие из которых предшествовали аналогичным проектам в Национальной службе здравоохранения (NHS). Более 80% рабочей силы составляют женщины, и этот факт повлиял на выбор программ скрининга, которые включают цитологию шейки матки, скрининг рака яичников и маммографию.
Скрининг рака молочной железы
В середине 1970-х нью-йоркское исследование HIP (Shapiro, 1977) доказало, что маммография способна выявлять непальпируемые формы рака молочной железы с расчетом на то, что более раннее обнаружение снизит смертность. Для работодателей большого числа женщин среднего возраста привлекательность маммографии была очевидна, и в 1976 году была введена программа скрининга (Hutchinson and Tucker, 1984; Haslehurst, 1986). В то время доступ к надежной качественной маммографии в государственном секторе практически отсутствовал, а доступная в частных организациях здравоохранения была разного качества и дорогая. Таким образом, первой задачей было обеспечить доступ к неизменно высокому качеству, и эта задача была решена за счет использования мобильных установок для скрининга, каждая из которых была оборудована зоной ожидания, кабинетом для осмотра и маммографическим оборудованием.
Централизованное администрирование и обработка пленки позволили осуществлять непрерывный контроль всех аспектов качества и позволили проводить интерпретацию пленки группой опытных маммографов. Однако имелся недостаток в том, что рентгенолог не мог немедленно изучить проявленную пленку, чтобы убедиться в отсутствии технических ошибок, чтобы, если они были, можно было отозвать сотрудника или принять другие меры для необходимого повторного осмотра. .
Комплаентность всегда была исключительно высокой и оставалась на уровне более 80% для всех возрастных групп. Несомненно, это связано с давлением группы сверстников, легкой доступностью услуги на рабочем месте или рядом с ним и, до недавнего времени, отсутствием маммографического оборудования в Национальной службе здравоохранения.
Женщинам предлагается присоединиться к программе скрининга, и участие в ней является полностью добровольным. Перед скринингом врач или медсестра компании проводят короткие обучающие занятия, которые готовы ответить на вопросы и дать пояснения. Общие опасения включают беспокойство по поводу дозы облучения и беспокойство по поводу того, что сжатие груди может вызвать боль. Женщин, отозванных для дальнейшего обследования, посещают в рабочее время и полностью компенсируют дорожные расходы для них самих и сопровождающего лица.
В течение первых пяти лет программы использовались три метода: клинический осмотр высококвалифицированной практикующей медсестрой, термография и маммография. Термография была длительным исследованием с высоким уровнем ложноположительных результатов и не влияла на частоту обнаружения рака; соответственно, оно было прекращено в 1981 году. Хотя клиническое обследование имеет ограниченное значение для выявления рака, клиническое обследование, которое включает в себя подробный обзор личного и семейного анамнеза, предоставляет радиологу бесценную информацию и дает клиенту время обсудить свои страхи и другие проблемы со здоровьем со специалистом. отзывчивый медицинский работник. Маммография является наиболее чувствительным из трех тестов. Кранио-каудальная и латеральная косые проекции выполняются при первичном осмотре, одиночные проекции — только при интервальной проверке. Однократное чтение фильмов является нормой, хотя двойное чтение используется в сложных случаях и для выборочной проверки качества. На рисунке 1 показан вклад клинического обследования и маммографии в общую частоту выявления рака. Из 492 обнаруженных случаев рака 10 % были обнаружены только при клиническом обследовании, 54 % — только при маммографии и 36 % — при клиническом обследовании и маммографии.
Рисунок 1. Скрининг рака молочной железы. Вклад клинического обследования и маммографии в обнаружение рака по возрастным группам.
Женщинам в возрасте от 35 до 70 лет скрининг предлагался, когда программа была впервые внедрена, но низкий уровень выявления рака и высокая частота доброкачественных заболеваний молочной железы среди женщин в возрастной группе от 35 до 39 лет привели к тому, что в 1987 году эти женщины были прекращены. На рис. 19 показано количество раковых заболеваний, выявленных при скрининге, по возрастным группам.
Рисунок 2. Распределение рака, выявленного скринингом, по возрасту.
Точно так же интервал проверки изменился с годового интервала (отражающего первоначальный энтузиазм) на двухлетний интервал. На рисунке 3 показано количество выявленных при скрининге раковых заболеваний по возрастным группам с соответствующими количествами интервальных опухолей и пропущенных опухолей. Интервальные случаи определяются как случаи, возникающие после действительно отрицательного скрининга в промежутке времени между обычными тестами. Пропущенные случаи определяются как те виды рака, которые можно увидеть ретроспективно на пленках, но которые не были идентифицированы во время скринингового теста.
Рисунок 3. Количество раковых заболеваний, обнаруженных при скрининге, интервальных раковых заболеваний и пропущенных раковых заболеваний, по возрастным группам.
Среди обследованного населения 76% случаев рака молочной железы были обнаружены при скрининге, а еще 14% случаев произошли в промежутке между обследованиями. Интервальная частота рака будет тщательно контролироваться, чтобы гарантировать, что она не поднимется до неприемлемо высокого уровня.
Преимущество скрининга женщин в возрасте до 50 лет для выживания остается недоказанным, хотя общепризнано, что выявляются более мелкие раковые образования, и это позволяет некоторым женщинам выбирать между мастэктомией и терапией сохранения груди — выбор, который многие высоко ценят. На рисунке 4 показаны размеры обнаруженных на скрининге раковых образований, большинство из которых имеют размер менее двух сантиметров и отрицательные узлы.
Рисунок 4. Размеры обнаруженных на скрининге раковых образований.
Влияние отчета Форреста
В конце 1980-х профессор сэр Патрик Форрест рекомендовал, чтобы регулярный скрининг молочных желез был доступен для женщин старше 50 лет через NHS (т. е. бесплатно в момент оказания услуги) (Forrest, 1987). Его самая важная рекомендация заключалась в том, что обслуживание не должно начинаться до тех пор, пока специалисты не будут полностью обучены междисциплинарному подходу к диагностике ухода за грудью. Такой персонал должен был включать рентгенологов, медсестер-консультантов и маммологов. С 1990 года в Соединенном Королевстве существует превосходная служба скрининга и оценки молочных желез для женщин старше 50 лет.
По совпадению с этой национальной разработкой, Маркс и Спенсер пересмотрели свои данные, и стал очевиден главный недостаток программы. Частота отзывов после рутинного скрининга превышала 8% для женщин старше 12 лет и XNUMX% для более молодых женщин. Анализ данных показал, что распространенными причинами отзыва были технические проблемы, такие как неправильное расположение, ошибки обработки, трудности с линиями сетки или потребность в дополнительных просмотрах. Кроме того, было ясно, что использование ультразвукового исследования, специализированной маммографии и тонкоигольной аспирационной цитологии может еще больше сократить количество отзывов и направлений. Первоначальное исследование подтвердило эти впечатления, и было решено пересмотреть протокол скрининга, чтобы клиенты, нуждающиеся в дополнительных тестах, не направлялись обратно к своим семейным врачам, а оставались в программе скрининга до тех пор, пока не будет поставлен окончательный диагноз. Большинство этих женщин были возвращены к графику рутинного вызова после дальнейших исследований, и это свело к минимуму количество формальных хирургических направлений.
Вместо дублирования услуг, предоставляемых Национальной службой здравоохранения, была разработана политика партнерства, которая позволила Marks and Spencer использовать опыт государственного сектора, в то время как финансирование компании используется для улучшения обслуживания для всех. Программа скрининга молочных желез в настоящее время предоставляется несколькими поставщиками: примерно половина требований удовлетворяется за счет исходной мобильной службы, но сотрудники крупных городских магазинов теперь проходят плановое обследование в специализированных центрах, которые могут быть как в частном, так и в государственном секторах. Это сотрудничество с Национальной службой здравоохранения было захватывающим и сложным событием и помогло улучшить общие стандарты диагностики груди и ухода за всем населением. Объединив вместе как частные рабочие места, так и программы государственного сектора, можно предоставить исключительно высококачественные услуги широко расселенному населению.