В 1980-х и 1990-х годах академические клиники медицины труда и медицины окружающей среды превратились в небольшой, но важный источник служб гигиены труда в Соединенных Штатах. Эти клиники связаны с академическими медицинскими центрами, медицинскими школами или школами общественного здравоохранения. Штат врачей состоит в основном из преподавателей академических программ, занимающихся преподаванием и исследованиями в области медицины труда. Основная деятельность этих клиник заключается в предоставлении диагностических медицинских оценок потенциальных профессиональных заболеваний и заболеваний, связанных с окружающей средой, хотя многие клиники также предоставляют обычные услуги в области гигиены труда. Эти клиники играют важную роль в области гигиены труда в Соединенных Штатах, выступая в качестве независимого источника медицинских знаний о профессиональных заболеваниях. Клиники также являются основными учебными центрами для специалистов в области медицины труда, а в последнее время и для врачей первичной медико-санитарной помощи.
Настройка
В Соединенных Штатах необходимы независимые источники медицинской экспертизы по профессиональным заболеваниям, поскольку работодатели несут юридическую ответственность за оказание медицинской помощи и потерю заработной платы только в том случае, если можно доказать, что травма или заболевание связаны с работой. Как отмечалось в предыдущих статьях этой главы, подавляющая часть медицинской помощи травмированным работникам предоставляется работодателями либо непосредственно работодателем, либо опосредованно через контракты с частными врачами, клиниками, учреждениями неотложной медицинской помощи и больничными программами. Эта система помощи вполне достаточна для рабочих с острыми травмами или заболеваниями, потому что роль труда в возникновении этих состояний ясна. Поэтому в интересах работодателя оказать своевременную и эффективную медицинскую помощь, чтобы работник вернулся к работе как можно быстрее. Однако системы компенсации работникам в Соединенных Штатах не работают должным образом для работников с хроническими травмами и профессиональными заболеваниями, потому что работодатели не обязаны платить за медицинское обслуживание, если не будет доказано, что работа работника была причиной этого состояния. Если работодатель оспаривает требование о компенсации, должностные лица, ответственные за компенсацию работникам, должны обратиться за независимой оценкой, чтобы определить, связано ли данное состояние с работой. Академические медицинские клиники служили региональными консультационными программами, чтобы обеспечить этот независимый источник медицинской экспертизы.
Академические клиники медицины труда смогли сохранить независимую точку зрения, потому что немногие из них зависят от контрактов с работодателем или аналогичных финансовых стимулов, которые могут представлять конфликт интересов при оценке заболеваний рабочих. Эти клиники обычно работают как некоммерческие программы, которые берут на себя часть расходов на медицинские осмотры в рамках своей миссии по обучению и обслуживанию, поскольку проведение сложных диагностических обследований без поддержки работодателя редко бывает рентабельным.
Рост академических клиник медицины труда и медицины окружающей среды также стал следствием роста академических программ медицины труда и медицины окружающей среды в медицинских школах и академических медицинских центрах. До недавнего времени в Соединенных Штатах существовало небольшое количество программ гигиены труда, и практически все они проводились в школах общественного здравоохранения с упором на такие дисциплины, как промышленная гигиена, токсикология и эпидемиология. Количество академических программ медицины труда и окружающей среды в медицинских школах существенно увеличилось в 1980-х и 1990-х годах.
Этот рост произошел по нескольким причинам. Закон о безопасности и гигиене труда, принятый в 1970 году, создал Национальный институт безопасности и гигиены труда (NIOSH), который реализовал программу грантов для поддержки обучения в ординатуре по медицине труда. Многие программы были разработаны в медицинских школах и могли обеспечить обучение в ординатуре с помощью грантовой поддержки NIOSH. Еще одна причина роста программ резидентуры заключается в том, что организация по профессиональной аккредитации медицины труда в Соединенных Штатах стремилась повысить статус области, сделав завершение официальной программы обучения (а не только опыт работы в этой области) требованием для сертификации. в качестве специалиста по медицине труда. Программы ординатуры были также созданы в ответ на отчеты престижных профессиональных организаций, таких как Институт медицины (IOM), документально подтверждающих острую нехватку квалифицированных практикующих врачей в области медицины труда и окружающей среды (IOM 1993). Многие из новых программ резидентуры создали клиники в качестве учебных площадок для программ резидентуры. Большая часть будущих специалистов в Соединенных Штатах будет проходить клиническую подготовку в академических клиниках медицины труда и медицины окружающей среды.
Организационная поддержка клиник
Академические клиники, как правило, не предоставляют прибыльных, рутинных медицинских услуг для сотрудников, как у контрактных поставщиков, поэтому для поддержания этих программ необходима институциональная поддержка. Несколько государственных учреждений сыграли важную роль в поддержке клиник. Как упоминалось выше, NIOSH оказывает поддержку программам ординатуры по медицине труда; эта поддержка оказывалась через междисциплинарные учебные консорциумы Центра образовательных ресурсов, а затем через гранты на обучение в ординатуре по медицине труда. Национальный институт наук об окружающей среде и гигиене (NIEHS) оказывает исследовательскую и обучающую поддержку академическим программам медицины труда. Многие из наиболее хорошо зарекомендовавших себя клиник связаны с исследовательскими центрами гигиены окружающей среды, поддерживаемыми NIEHS. Клиники поддерживают миссию центров, идентифицируя популяции для клинических и эпидемиологических исследований. В конце 1980-х годов NIEHS также учредил программу грантов академической премии в области медицины окружающей среды и медицины труда, чтобы оказать поддержку медицинским школам в повышении квалификации преподавателей в этой области. Эта программа грантов в настоящее время оказывает поддержку преподавателям в значительной части медицинских школ с академическими клиниками. Агентство по регистрации токсичных веществ и заболеваний (ATSDR), которое было создано в соответствии с Законом о комплексном реагировании на окружающую среду, компенсации и ответственности (Суперфонд) в 1980 году для проведения оценок состояния окружающей среды и улучшения профессиональной подготовки для оценки опасных веществ, оказало существенную поддержку разработке программы. и связанная с этим профессиональная образовательная деятельность, поскольку многие клиники начали заниматься проблемами окружающей среды, а также гигиены труда.
В нескольких штатах есть программы поддержки служб гигиены труда. Самая крупная программа — это Центры гигиены труда и гигиены окружающей среды Калифорнийского университета. Эти центры были созданы в пяти университетских городках и включают междисциплинарные программы исследований, обучения и клинического обслуживания. Несколько других штатов (например, Нью-Джерси, Орегон, Мичиган и Вашингтон) также поддерживают программы через государственные медицинские школы или школы общественного здравоохранения. Штат Нью-Йорк создал сеть клиник гигиены труда и гигиены окружающей среды по всему штату, большинство из которых связаны с академическими медицинскими центрами. Эта сеть клиник может проводить оценку лиц с потенциальными экологическими или профессиональными медицинскими проблемами, даже если они не в состоянии платить за эти услуги. Клиники разработали общую систему баз данных, чтобы сеть могла служить государственной системой эпиднадзора за профессиональными заболеваниями.
Профессиональные ассоциации также оказали важную поддержку развитию академических клиник. Члены Американской ассоциации общественного здравоохранения (APHA) на раннем этапе сосредоточили внимание на коммуникации между новыми клиниками. Поддержка APHA послужила укреплению общественного здравоохранения и профилактической направленности клиник. В 1987 году члены комитета клиники профессиональной медицины APHA сформировали новую организацию, Ассоциацию профессиональных и экологических клиник (AOEC), как «сеть клинических учреждений, занимающихся исследованиями и обучением, а также профилактикой и лечением профессиональных и экологических заболеваний». болезни окружающей среды» (AOEC 1995). AOEC превратилась в национальную сеть из более чем 50 клиник, большинство из которых являются академическими клиниками. Большинство хорошо зарекомендовавших себя академических клиник являются членами AOEC. Ассоциация укрепляет связь между клиниками, устанавливает руководящие принципы в отношении качества обслуживания и прав пациентов, ищет финансовую поддержку для профессиональной и образовательной деятельности и разрабатывает систему баз данных, чтобы можно было систематически собирать и анализировать информацию из клиник.
Характеристики программы
Как упоминалось выше, основная деятельность клиник заключается в выявлении профессиональных и экологических заболеваний, а не в оказании рутинных медицинских услуг сотрудникам. Из-за этой направленности клиники отличаются от клинических программ, которые предоставляют услуги по контракту с работодателем (Rosensstock 1982). Специалисты в академических клиниках относятся к потенциально затронутым работникам и членам сообщества как к своим основным клиентам, а не к работодателям. Врачи участвуют в решении медицинских, социальных, экономических и правовых аспектов проблем пациентов. Соотношение «пациент-медицинский работник» низкое: в клиниках, ориентированных на лечение относительно небольшого объема, но сложных медицинских случаев, требуются более длительные и тщательные визиты, требующие усилий врача и пациента сверх обычных часов работы клиники.
Из-за исследовательской и преподавательской деятельности академические клиники обычно работают неполный рабочий день, предлагая до нескольких сеансов в неделю. Справочник 41 академического члена клиники AOEC сообщил о диапазоне от одного до 13 врачей на клинику, при этом 85% клиник имеют от двух до шести врачей (AOEC 1995). Еще одна особенность заключается в том, что в клиниках работают многопрофильные группы профессионалов для улучшения оценки воздействия и токсичности, а также для предоставления услуг по профилактике и обучению. Например, из 41 академической клиники в каталоге AOEC в большинстве были промышленные гигиенисты (32), в то время как примерно в половине были токсикологи (22), социальные работники (19), санитарные инструкторы (19) и эпидемиологи (24) в штате специалистов. (АОЕС, 1995 г.).
Клиники подчеркивают перспективу обслуживания, ориентированную на сообщество. Большинство клиник организуют программы работы с профессионалами и населением как для создания сети направлений для выявления пациентов, так и для обучения медицинских работников, работников и местных жителей. Многие клиники создают рабочие и общественные консультативные комитеты, чтобы обеспечить надзор за деятельностью клиник.
Многие клиники ведут компьютерные базы данных, чтобы можно было найти и проанализировать опыт клиник. Базы данных включают в себя источник направления пациента, род занятий и отраслевой код всех должностей (или, по крайней мере, текущих и/или наиболее важных должностей), имя работодателя, воздействие, связанные с работой диагнозы, оценку связи между воздействием и диагнозами, а также демографические данные (Rosenstock, Дэниел и Барнхарт, 1992). До сих пор данные, собранные клиниками, не были хорошо скоординированы, но AOEC разработала общую систему базы данных, поэтому в будущем эта информация должна собираться более систематически.
Услуги
Состав пациентов, наблюдаемых в академических клиниках, варьируется в зависимости от типов работодателей и общественных опасностей в регионе, даже в большей степени, чем среди контрактных профессиональных служб, которые, как правило, развиваются в ответ на потребности работодателей. Клиники могут предлагать специализированные диагностические услуги в зависимости от опыта и научных интересов преподавателей. Пациенты могут обращаться в клиники на основе опыта и репутации академической программы. Пациент обычно предъявляет либо фактическое заболевание, желая знать, была ли причиной его или ее работа или воздействие окружающей среды, либо с историей потенциально токсического воздействия, желая знать, будут ли неблагоприятные последствия в результате воздействия.
Согласно недавно опубликованному справочнику AOEC, наиболее распространенными профессиональными диагнозами в клиниках были следующие (AOEC 1995): астма, легочные заболевания, связанные с асбестом, и другие легочные заболевания; синдром запястного канала, повторяющееся напряжение, заболевания опорно-двигательного аппарата; и дерматологические состояния. Немногие клиники сообщали о неврологических проблемах как о распространенном диагнозе, и очень немногие принимали пациентов с острыми травмами. Наиболее распространенные проблемы профессионального воздействия, о которых сообщалось, связаны с асбестом, свинцом или другими тяжелыми металлами, химическими веществами и растворителями.
Распределение общих экологических диагнозов отличалось от типичных профессиональных проблем. Наиболее часто сообщаемыми диагнозами были определение синдрома множественной химической чувствительности и «синдрома больного здания» или симптомов, связанных с проблемами качества воздуха в помещении. Наиболее распространенные проблемы воздействия на окружающую среду, о которых сообщалось, связаны с пестицидами, свинцом, химическими веществами и опасными отходами в сообществах.
Пациенты направляются из различных источников — они могут быть направлены сами или были направлены работодателями, профсоюзами, учреждениями здравоохранения, врачами, юристами и системами компенсации работникам. Некоторые направления направляются в программы, потому что пациенты хотят получить независимую высококачественную медицинскую оценку. Другие направления касаются конкретных практикующих врачей, часто преподавателей, имеющих признанный опыт. Выбор, ведущий к этим последним направлениям, может быть результатом поиска, который является национальным или даже международным по масштабу.
Академические клиники предлагают услуги в дополнение к оценке профессиональных и экологических заболеваний. Многие клиники проводят медицинские осмотры рабочих по просьбе работодателей, профсоюзов или групп рабочих, которые обеспокоены определенным воздействием, например, свинцом или асбестом. Клиники также проводят медицинские осмотры, предусмотренные OSHA или законами штата. Большинство клиник служат региональными ресурсами, предоставляя клинические консультации работникам, местным жителям и врачам, как правило, по телефону.
В дополнение к клиническим услугам многопрофильный персонал академических клиник проводит оценку опасностей на рабочем месте и в обществе, иногда включая мониторинг воздействия. Практически все клиники предлагают санитарное просвещение и обучение по профилактике для отдельных лиц, сообществ и медицинских работников.
Будущее
На будущее академических клиник в Соединенных Штатах могут повлиять общие изменения в системах оплаты труда и медицинского обслуживания. Необходимость в независимой медицинской оценке профессиональных и экологических проблем сохранится, но многие штаты ввели или рассматривают возможность внесения изменений в законы о компенсации работникам, чтобы ограничить свободу работников самостоятельно делать свой собственный выбор в отношении медицинского освидетельствования. Существует также тенденция к объединению медицинской помощи при профессиональных и непрофессиональных заболеваниях одним поставщиком управляемой медицинской помощи. Клиники должны будут реагировать на рост регулируемой помощи в области гигиены труда, потому что независимый подход, используемый этими клиниками, может быть в значительной степени исключен из более управляемой системы оплаты труда работников.
Чтобы отреагировать на эти изменения в системе медицинского обслуживания, некоторые академические клиники присоединяются к программам, заключенным по контракту с работодателем, так что клиники функционируют как специализированная программа направления, в то время как другие программы занимаются обычными случаями и лечением. Академическим клиникам, возможно, также потребуется установить филиалы с медицинскими центрами, оказывающими первичную помощь, неотложную помощь, реабилитационные услуги и другие специализированные услуги, чтобы обеспечить большую полноту услуг, которые будут интегрально предоставляться профессиональной медико-санитарной помощью и другой медицинской помощью. Этот подход будет использоваться для повышения финансовой стабильности за счет использования контрактов в дополнение к взиманию платы за услуги, а также для предоставления опыта обучения врачам, многие из которых будут практиковать в этих условиях.
Задача академических клиник будет заключаться в том, чтобы сохранить свою независимую точку зрения, функционируя в интегрированной управляемой системе медицинского обслуживания, в значительной степени финансируемой работодателями. Возможность независимых консультаций будет до некоторой степени сохранена из-за региональных и национальных моделей направлений, основанных на репутации клиники. Клинические практикующие врачи также продолжат предоставлять экспертные консультации частным лицам и юристам в рамках деликтной системы, которая также развивается в Соединенных Штатах, хотя и медленнее, чем система медицинского обслуживания. Однако даже с этими источниками поддержки академические клиники в Соединенных Штатах будут по-прежнему нуждаться в поддержке со стороны государственных учреждений и профессиональных организаций, чтобы продолжать свою роль в качестве независимых источников медицинских консультаций, исследований и обучения. Будущее многих академических клиник будет зависеть от того, продолжат ли федеральное правительство и правительства штатов поддерживать эти программы.