Решения, влияющие на здоровье, благополучие и возможность трудоустройства отдельных работников, или подход работодателя к вопросам здоровья и безопасности, должны основываться на данных хорошего качества. Это особенно актуально в случае данных биологического мониторинга, и поэтому ответственностью любой лаборатории, проводящей аналитическую работу с биологическими образцами от работающего населения, является обеспечение надежности, точности и прецизионности ее результатов. Эта ответственность простирается от предоставления подходящих методов и рекомендаций по сбору образцов до обеспечения того, чтобы результаты были возвращены медицинскому работнику, ответственному за уход за конкретным работником, в подходящей форме. Все эти виды деятельности охватываются выражением обеспечения качества.
Центральным видом деятельности в программе обеспечения качества является контроль и поддержание аналитической точности и прецизионности. Лаборатории биологического мониторинга часто развивались в клинической среде и заимствовали методы и принципы обеспечения качества из дисциплины клинической химии. Действительно, измерения токсических химических веществ и показателей биологического действия в крови и моче по существу ничем не отличаются от тех, которые производятся в лабораториях клинической химии и клинической фармакологии, имеющихся в любой крупной больнице.
Программа обеспечения качества для отдельного аналитика начинается с выбора и внедрения подходящего метода. Следующим этапом является разработка процедуры внутреннего контроля качества для поддержания точности; затем лаборатория должна удостовериться в точности анализа, и это вполне может включать внешнюю оценку качества (см. ниже). Однако важно признать, что обеспечение качества включает в себя больше, чем эти аспекты аналитического контроля качества.
Выбор метода
Существует несколько текстов, в которых представлены аналитические методы биологического мониторинга. Хотя они дают полезные рекомендации, отдельный аналитик должен многое сделать, прежде чем можно будет получить данные надлежащего качества. Центральным элементом любой программы обеспечения качества является составление лабораторного протокола, в котором должны быть подробно указаны те части метода, которые в наибольшей степени влияют на его надежность, точность и прецизионность. Действительно, национальная аккредитация лабораторий клинической химии, токсикологии и судебной медицины обычно зависит от качества лабораторных протоколов. Разработка подходящего протокола обычно занимает много времени. Если лаборатория хочет внедрить новый метод, зачастую наиболее рентабельно получить от существующей лаборатории протокол, который доказал свою эффективность, например, путем валидации в рамках установленной международной программы обеспечения качества. Если новая лаборатория будет привержена конкретному аналитическому методу, например, газовой хроматографии, а не высокоэффективной жидкостной хроматографии, часто можно определить лабораторию, которая имеет хорошие показатели производительности и использует тот же аналитический подход. Лаборатории часто можно узнать по журнальным статьям или по организаторам различных национальных схем оценки качества.
Внутренний контроль качества
Качество аналитических результатов зависит от точности метода, достигаемой на практике, а это, в свою очередь, зависит от строгого соблюдения определенного протокола. Прецизионность лучше всего оценивается включением «образцов контроля качества» через равные промежутки времени во время аналитического цикла. Например, для контроля анализов крови на содержание свинца образцы для контроля качества вводятся в цикл после каждых шести или восьми фактических образцов рабочих. Более стабильные аналитические методы можно контролировать с меньшим количеством образцов для контроля качества за прогон. Образцы контроля качества для анализа крови на содержание свинца готовят из 500 мл крови (человеческой или бычьей) с добавлением неорганического свинца; отдельные аликвоты хранятся при низкой температуре (Буллок, Смит и Уайтхед, 1986). Прежде чем использовать каждую новую партию, 20 аликвот анализируют отдельными сериями в различных случаях, чтобы установить средний результат для этой партии образцов для контроля качества, а также его стандартное отклонение (Whitehead 1977). Эти два рисунка используются для построения контрольной карты Шухарта (рис. 27.2). Результаты анализа образцов контроля качества, включенных в последующие прогоны, нанесены на график. Затем аналитик использует правила для принятия или отклонения аналитического цикла в зависимости от того, находятся ли результаты этих образцов в пределах двух или трех стандартных отклонений (SD) от среднего значения. Последовательность правил, подтвержденная компьютерным моделированием, была предложена Westgard et al. (1981) для применения к контрольным образцам. Этот подход к контролю качества описан в учебниках по клинической химии, а простой подход к внедрению обеспечения качества изложен в Whitehead (1977). Следует подчеркнуть, что эти методы контроля качества зависят от подготовки и анализа проб для контроля качества отдельно от калибровочных проб, которые используются в каждом аналитическом случае.
Рисунок 27.2 Контрольная карта Шухарта для образцов контроля качества
Этот подход может быть адаптирован для ряда анализов биологического мониторинга или мониторинга биологических эффектов. Партии образцов крови или мочи могут быть приготовлены путем добавления либо токсического материала, либо метаболита, который необходимо измерить. Точно так же кровь, сыворотка, плазма или моча могут быть разделены на аликвоты и храниться глубоко замороженными или лиофилизированными для измерения ферментов или белков. Однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать инфекционного риска для аналитика от образцов, основанных на человеческой крови.
Тщательное соблюдение четко определенного протокола и правил приемлемости является важным первым этапом программы обеспечения качества. Любая лаборатория должна быть готова к обсуждению результатов своего контроля и оценки качества с использующими ее медицинскими работниками, а также к расследованию неожиданных или необычных результатов.
Внешняя оценка качества
После того, как лаборатория установила, что она может давать результаты с достаточной точностью, следующим этапом является подтверждение точности («правильности») измеренных значений, то есть отношения выполненных измерений к фактическому присутствующему количеству. Лаборатории сложно справиться с этим самостоятельно, но этого можно добиться, приняв участие в регулярной схеме внешней оценки качества. Они были неотъемлемой частью практики клинической химии в течение некоторого времени, но не были широко доступны для биологического мониторинга. Исключением является анализ крови на содержание свинца, схемы которого доступны с 1970-х годов (например, Bullock, Smith and Whitehead, 1986). Сравнение аналитических результатов с результатами других лабораторий, анализирующих образцы из той же партии, позволяет оценить работу лаборатории по сравнению с другими, а также измерить ее точность. Доступны несколько национальных и международных схем оценки качества. Многие из этих схем приветствуют новые лаборатории, поскольку достоверность среднего значения результатов анализируемого вещества из всех участвующих лабораторий (взятых как мера фактической концентрации) увеличивается с увеличением числа участников. Схемы с большим количеством участников также лучше подходят для анализа работы лаборатории в соответствии с аналитическим методом и, таким образом, дают рекомендации по альтернативам методам с плохими характеристиками эффективности. В некоторых странах участие в такой схеме является неотъемлемой частью аккредитации лаборатории. ВОЗ (1981 г.) опубликовала руководящие принципы по разработке и использованию схем внешней оценки качества.
При отсутствии установленных схем внешней оценки качества точность может быть проверена с использованием сертифицированных эталонных материалов, доступных на коммерческой основе для ограниченного диапазона аналитов. Преимущества проб, циркулирующих по схемам внешней оценки качества, заключаются в том, что (1) аналитик не знает заранее результат, (2) представлен диапазон концентраций и (3) поскольку окончательные аналитические методы не должны быть используются, используемые материалы дешевле.
Преданалитический контроль качества
Усилия, затраченные на достижение хорошей лабораторной точности и прецизионности, оказываются напрасными, если образцы, представленные в лабораторию, не были взяты в нужное время, если они подверглись загрязнению, испортились во время транспортировки или были неадекватно или неправильно маркированы. Также является плохой профессиональной практикой подвергать людей инвазивному отбору проб без надлежащего ухода за отобранными материалами. Хотя отбор проб часто не находится под непосредственным контролем лабораторного аналитика, полная программа биологического мониторинга должна учитывать эти факторы, и лаборатория должна гарантировать, что предоставленные шприцы и контейнеры для проб не загрязнены, с четкими инструкциями по технике отбора проб и хранение и транспортировка образцов. В настоящее время признается важность правильного времени отбора проб в течение смены или рабочей недели и его зависимость от токсикокинетики отобранного материала (ACGIH 1993; HSE 1992), и эта информация должна быть доступна медицинским работникам, ответственным за сбор проб. .
Постаналитический контроль качества
Высококачественные аналитические результаты могут оказаться малополезными для человека или медицинского работника, если они не будут доведены до сведения специалиста в понятной для интерпретации форме и в нужное время. Каждая лаборатория биологического мониторинга должна разработать процедуры отчетности для своевременного оповещения медицинского работника, представляющего образцы, об аномальных, неожиданных или загадочных результатах, чтобы можно было предпринять соответствующие действия. Интерпретация лабораторных результатов, особенно изменений концентрации между последовательными образцами, часто зависит от знания точности анализа. В рамках общего управления качеством от сбора проб до возврата результатов медицинским работникам должна быть предоставлена информация о прецизионности и достоверности лаборатории биологического мониторинга, а также о референтных диапазонах, рекомендуемых и установленных законом пределах, чтобы помочь им в интерпретации результатов.