Оценка воздействия является важным шагом в выявлении опасностей на рабочем месте посредством эпидемиологического расследования. Процесс оценки воздействия можно разделить на ряд действий. К ним относятся:

1. составление перечня потенциально токсичных агентов и смесей, присутствующих в целевой рабочей среде
2. определение того, как происходит воздействие и насколько вероятно, что оно варьируется среди сотрудников
3. выбор соответствующих показателей или индексов для количественной оценки воздействия
4. сбор данных, которые позволят участникам исследования определить качественные или количественные значения воздействия для каждой меры. По возможности эти действия должны выполняться под руководством квалифицированного специалиста по промышленной гигиене.

Исследования гигиены труда часто подвергаются критике из-за неадекватности оценки воздействия. Неадекватность может привести к дифференциальной или недифференциальной неправильной классификации воздействия и последующей систематической ошибке или потере точности в анализе влияния воздействия. Об усилиях по улучшению ситуации свидетельствуют несколько недавних международных конференций и тексты, посвященные этой теме (ACGIH, 1991; Armstrong et al., 1992; Proceedings of the Conference on Retrospective Assessment of Occupational Exposures in Epidemiology, 1995). Очевидно, что технические разработки открывают новые возможности для совершенствования оценки воздействия. Эти разработки включают усовершенствование аналитического оборудования, лучшее понимание фармакокинетических процессов и открытие новых биомаркеров экспозиции. Поскольку исследования в области гигиены труда часто зависят от исторической информации о воздействии, для которой не проводился специальный мониторинг, необходимость ретроспективной оценки воздействия добавляет дополнительный аспект сложности этим исследованиям. Тем не менее, усовершенствованные стандарты оценки и обеспечения надежности таких оценок продолжают разрабатываться (Siemiatycki et al., 1986). Проспективные оценки воздействия, конечно, легче проверить.

Термин экспозиция относится к концентрации агента на границе между человеком и окружающей средой. Воздействие обычно предполагается, когда известно, что агент присутствует в рабочей среде, и есть обоснованные ожидания контакта сотрудника с этим агентом. Воздействие может быть выражено как средневзвешенная по времени концентрация (TWA) за 8 часов, которая представляет собой меру интенсивности воздействия, усредненную за 8-часовую рабочую смену. Пиковые концентрации представляют собой средние значения интенсивности за более короткие периоды времени, например, 15 минут. Кумулятивное воздействие является мерой произведения средней интенсивности и продолжительности (например, средняя концентрация TWA за 8 часов, умноженная на количество лет работы при этой средней концентрации). В зависимости от характера исследования и интересующих последствий для здоровья может потребоваться оценка пиковой, средней интенсивности, кумулятивного или запаздывающего воздействия.

В отличие от этого, дозировать относится к осаждению или абсорбции агента в единицу времени. Дозу или суточное потребление агента можно оценить путем объединения данных измерений окружающей среды со стандартными предположениями, касающимися, среди прочего, частоты дыхания и проникновения через кожу. В качестве альтернативы потребление может быть оценено на основе данных биомониторинга. Дозу в идеале следует измерять в интересующем органе-мишени.

К важным факторам оценки воздействия относятся:

1. идентификация соответствующих агентов
2. определение их присутствия и концентрации в соответствующих средах окружающей среды (например, в воздухе, на контактных поверхностях)
3. оценка вероятных путей проникновения (вдыхание, всасывание через кожу, прием внутрь), продолжительность воздействия (ежедневное изменение) и кумулятивная продолжительность воздействия, выраженная в неделях, месяцах или годах.
4. оценка эффективности технических средств и средств индивидуального контроля (например, использование защитной одежды и средств защиты органов дыхания может опосредовать воздействие) и, наконец,
5. хозяина и другие факторы, которые могут модулировать концентрацию органов-мишеней.

К ним относятся физический уровень трудовой активности и предшествующее состояние здоровья людей. Особую осторожность следует проявлять при оценке воздействия стойких или склонных к биоаккумуляции агентов (например, некоторых металлов, радионуклидов или стабильных органических соединений). При использовании этих материалов внутренние нагрузки на организм могут незаметно увеличиваться, даже если концентрации в окружающей среде кажутся низкими.

Хотя ситуация может быть довольно сложной, часто это не так. Безусловно, многие ценные вклады в выявление профессиональных рисков были внесены в результате исследований, в которых использовались подходы, основанные на здравом смысле, для оценки воздействия. Источники информации, которые могут быть полезны при выявлении и классификации рисков, включают:

1. собеседования с сотрудниками
2. персонал работодателя и производственные записи (к ним относятся трудовые книжки, должностные инструкции, истории объектов и процессов, а также химические запасы)
3. экспертное заключение
4. записи о промышленной гигиене (зональный, личный и контроль за соблюдением требований, образцы протирки поверхностей, а также отчеты об опасностях для здоровья или подробные отчеты об исследованиях)
5. интервью с постоянными или вышедшими на пенсию сотрудниками и
6. данные биомониторинга.

Как можно более подробная категоризация индивидуальных воздействий имеет несколько преимуществ. Очевидно, что информативность исследования будет повышаться в той мере, в какой адекватно описаны соответствующие воздействия. Во-вторых, доверие к выводам может быть повышено, потому что возможность смешивания может быть устранена более удовлетворительно. Например, референты и лица, подвергшиеся воздействию, будут различаться в отношении статуса воздействия, но также могут отличаться в отношении других измеряемых и неизмеряемых объясняющих факторов интересующего заболевания. Однако, если градиент воздействия может быть установлен в исследуемой популяции, маловероятно, что такая же степень смешения будет сохраняться в подгруппах воздействия, что подкрепляет общие результаты исследования.

Матрицы воздействия на работу

Одним из наиболее практичных и часто используемых подходов к оценке воздействия является косвенная оценка воздействия на основе названий должностей. Использование матрицы воздействия на работу может быть эффективным, когда доступны полные истории работы и существует разумное постоянство как в задачах, так и в воздействиях, связанных с изучаемой работой. В самом широком масштабе стандартные группы по отраслям и должностям были разработаны на основе обычно собираемых данных переписи населения или данных о профессии, содержащихся в свидетельствах о смерти. К сожалению, информация, хранящаяся в этих больших системах записей, часто ограничивается «текущей» или «обычной» профессией. Кроме того, поскольку стандартные группировки не учитывают условия, присутствующие на конкретных рабочих местах, их обычно следует рассматривать как грубые заменители воздействия.

Для исследований методом «случай-контроль», проводившихся в сообществах и в реестрах, более детальная оценка воздействия была достигнута за счет использования мнения экспертов для перевода данных о трудовой деятельности, полученных в результате личного опроса, в полуколичественные оценки вероятного воздействия конкретных агентов (Siemiatycki et al., 1986). ). Эксперты, такие как химики и специалисты по промышленной гигиене, выбираются для помощи в оценке воздействия благодаря их знаниям и знакомству с различными промышленными процессами. Благодаря сочетанию подробных данных анкеты со знаниями о производственных процессах этот подход оказался полезным для характеристики различий в воздействии на различные рабочие объекты.

Подход, основанный на матрице воздействия на работу, также успешно применялся в исследованиях, посвященных конкретным отраслям и компаниям (Gamble and Spirtas, 1976). Индивидуальные истории работы (хронологический список прошлых отделов и рабочих заданий для каждого сотрудника) часто сохраняются в личных делах компании и, если они доступны, предоставляют полную историю работы для сотрудников, пока они работают на этом объекте. Эти данные могут быть дополнены путем личных интервью с участниками исследования. Следующим шагом является инвентаризация всех названий должностей и обозначений отделов или рабочих областей, которые использовались в течение периода обучения. Они могут легко исчисляться сотнями или даже тысячами на крупных, многопрофильных предприятиях или в компаниях отрасли, если рассматривать производство, техническое обслуживание, исследования, инженерные работы, службы поддержки заводов и административные должности с течением времени (часто несколько десятилетий). позволяет вносить изменения в производственные процессы. Консолидацию данных можно облегчить, создав компьютерный файл со всеми записями истории работы, а затем используя процедуры редактирования для стандартизации терминологии названий должностей. Рабочие места, связанные с относительно однородными воздействиями, могут быть объединены для упрощения процесса связывания воздействий с отдельными рабочими местами. Тем не менее, группировка рабочих мест и рабочих мест должна быть по возможности подкреплена данными измерений, собранными в соответствии с разумной стратегией выборки.

Даже с компьютеризированными историями работы ретроспективная связь данных о воздействии на отдельных лиц может быть трудной задачей. Конечно, условия на рабочем месте будут меняться по мере изменения технологий, изменения спроса на продукцию и введения новых правил. Во многих отраслях также могут быть изменения в рецептурах продуктов и схемах сезонного производства. В отношении некоторых изменений могут вестись постоянные записи. Однако маловероятно, что будут сохраняться записи о сезонных и других незначительных изменениях процесса и производства. Сотрудники также могут быть обучены выполнению нескольких работ, а затем чередоваться между ними по мере изменения производственных потребностей. Все эти обстоятельства усложняют профили воздействия на сотрудников. Тем не менее, есть и рабочие настройки, которые остаются относительно неизменными на протяжении многих лет. В конечном счете, каждое рабочее место должно оцениваться отдельно.

В конечном счете, необходимо будет обобщить историю воздействия на рабочем месте каждого человека в исследовании. Было продемонстрировано значительное влияние на окончательные показатели риска воздействия-воздействия (Suarez-Almazor et al. 1992), поэтому необходимо проявлять большую осторожность при выборе наиболее подходящего суммарного показателя воздействия.

Промышленная гигиена — экологические измерения

Мониторинг вредного воздействия на рабочем месте является фундаментальной постоянной деятельностью по защите здоровья сотрудников. Таким образом, записи о производственной гигиене могут уже существовать на момент планирования эпидемиологического исследования. Если это так, эти данные следует просмотреть, чтобы определить, насколько хорошо охвачена целевая группа населения, сколько лет данных представлено в файлах и насколько легко можно связать измерения с рабочими местами, рабочими областями и отдельными лицами. Эти определения будут полезны как для оценки целесообразности эпидемиологического исследования, так и для выявления пробелов в данных, которые могут быть устранены с помощью дополнительной выборки экспозиции.

Вопрос о том, как лучше всего связать данные измерений с конкретными должностями и отдельными лицами, является особенно важным. Отбор проб зон и зон дыхания может быть полезен специалистам по промышленной гигиене при определении источников выбросов для принятия корректирующих мер, но может быть менее полезен при характеристике фактического воздействия на сотрудников, если только не были проведены тщательные временные исследования трудовой деятельности сотрудников. Например, непрерывный мониторинг зоны может выявить экскурсионное облучение в определенное время дня, но остается вопрос, находились ли сотрудники в это время в рабочей зоне.

Данные личного отбора проб обычно обеспечивают более точную оценку воздействия на сотрудников, если отбор проб проводится в репрезентативных условиях, правильно учитывается использование средств индивидуальной защиты, а рабочие задачи и условия процесса относительно неизменны изо дня в день. Личные образцы можно легко связать с отдельным сотрудником с помощью личных идентификаторов. Эти данные могут быть распространены на других сотрудников, занимающих те же должности, и на другие периоды времени, если это оправдано. Однако, основываясь на собственном опыте, Rappaport et al. (1993) предупредили, что концентрации воздействия могут сильно различаться даже среди сотрудников, отнесенных к так называемым однородным группам воздействия. Опять же, для принятия решения о том, можно ли предположить группы однородного воздействия, требуется экспертная оценка.

Исследователи успешно совместили подход матрицы воздействия на рабочем месте с использованием данных измерений окружающей среды для оценки воздействия в ячейках матрицы. Когда обнаруживается, что данных измерений не хватает, пробелы в данных можно заполнить с помощью моделирования воздействия. Как правило, это включает в себя разработку модели для связи концентраций в окружающей среде с более легко оцениваемыми детерминантами концентраций воздействия (например, объемы производства, физические характеристики предприятия, включая использование систем вытяжной вентиляции, летучесть агентов и характер рабочей деятельности). Модель строится для рабочих условий с известными концентрациями в окружающей среде, а затем используется для оценки концентраций в аналогичных рабочих условиях без данных измерений, но с информацией о таких параметрах, как составляющие ингредиенты и объемы производства. Этот подход может быть особенно полезен для ретроспективной оценки воздействия.

Еще одним важным вопросом оценки является обращение с воздействием смесей. Во-первых, с аналитической точки зрения, отдельное обнаружение химически родственных соединений и устранение помех от других веществ, присутствующих в образце, может быть не в пределах возможностей аналитической процедуры. Необходимо оценить различные ограничения в аналитических процедурах, используемых для получения данных измерений, и соответствующим образом изменить цели исследования. Во-вторых, может случиться так, что определенные агенты почти всегда используются вместе и, следовательно, встречаются примерно в одинаковых относительных пропорциях во всей изучаемой рабочей среде. В этой ситуации внутренний статистический анализ сам по себе будет бесполезно различать, обусловлены ли эффекты одним или другим агентом или комбинацией агентов. Такие суждения были бы возможны только на основе обзора внешних исследований, в которых не встречались одни и те же комбинации агентов. Наконец, в ситуациях, когда различные материалы используются взаимозаменяемо в зависимости от характеристик продукта (например, использование различных красителей для получения желаемых цветовых контрастов), может оказаться невозможным приписать эффекты какому-либо конкретному агенту.

Биологический мониторинг

Биомаркеры представляют собой молекулярные, биохимические или клеточные изменения, которые можно измерить в биологических средах, таких как человеческие ткани, клетки или жидкости. Основной причиной разработки биомаркеров воздействия является оценка внутренней дозы для конкретного агента. Этот подход особенно полезен, когда вероятны множественные пути воздействия (например, вдыхание и впитывание через кожу), когда защитное снаряжение используется с перерывами или когда условия воздействия непредсказуемы. Биомониторинг может быть особенно полезен, когда известно, что представляющие интерес агенты имеют относительно длительный биологический период полураспада. Со статистической точки зрения преимущество биологического мониторинга над мониторингом воздуха можно увидеть в том, что агенты имеют период полураспада всего десять часов, в зависимости от степени изменчивости окружающей среды (Droz and Wu 1991). Чрезвычайно длительный период полураспада таких материалов, как хлорированные диоксины (измеряемый годами), делает эти соединения идеальными кандидатами для биологического мониторинга. Как и в случае с аналитическими методами измерения концентраций в воздухе, необходимо учитывать возможные помехи. Например, прежде чем использовать конкретный метаболит в качестве биомаркера, следует определить, могут ли другие распространенные вещества, такие как содержащиеся в определенных лекарствах и сигаретном дыме, метаболизироваться до той же конечной точки. Как правило, необходимы базовые знания о фармакокинетике агента, прежде чем использовать биологический мониторинг в качестве основы для оценки экспозиции.

Наиболее частые точки измерения включают альвеолярный воздух, мочу и кровь. Образцы альвеолярного воздуха могут быть полезны для описания сильных кратковременных воздействий растворителей, которые произошли в течение нескольких минут или часов после взятия образца. Образцы мочи обычно собирают для определения скорости экскреции метаболитов интересующего соединения. Образцы крови могут быть собраны для прямого измерения соединения, для измерения метаболитов или для определения аддуктов белка или ДНК (например, аддуктов альбумина или гемоглобина и аддуктов ДНК в циркулирующих лимфоцитах). Доступные клетки тканей, такие как эпителиальные клетки из буккальной области рта, также могут быть отобраны для идентификации аддуктов ДНК.

Определение активности холинэстеразы в эритроцитах и ​​плазме служит примером использования биохимических изменений в качестве меры воздействия. Фосфорорганические пестициды ингибируют активность холинэстеразы, поэтому измерение этой активности до и после возможного воздействия этих соединений может быть полезным индикатором интенсивности воздействия. Однако по мере продвижения по спектру биологических изменений становится все труднее различать биомаркеры воздействия и биомаркеры эффекта. Как правило, показатели воздействия, как правило, неспецифичны для изучаемого вещества, и, следовательно, может потребоваться оценка других возможных объяснений эффекта, чтобы поддержать использование этого параметра в качестве меры воздействия. Меры воздействия должны быть либо непосредственно связаны с интересующим агентом, либо должна быть прочная основа для связи любых косвенных мер с агентом. Несмотря на эти ограничения, биологический мониторинг имеет большие перспективы как средство улучшения оценки воздействия в поддержку эпидемиологических исследований.

Выводы

При проведении сравнений в исследованиях по эпидемиологии труда необходимо иметь группу рабочих, подвергшихся воздействию, для сравнения с группой рабочих, не подвергавшихся воздействию. Такие различия являются грубыми, но могут быть полезны для выявления проблемных областей. Однако ясно, что чем точнее будет мера воздействия, тем полезнее будет исследование, особенно с точки зрения его способности определять и разрабатывать надлежащие целевые программы вмешательства.

Назад