Потребность в достоверности

Эпидемиология направлена ​​на обеспечение понимания популяционного опыта заболевания. В частности, его можно использовать для получения информации о профессиональных причинах плохого здоровья. Это знание получено из исследований, проведенных на группах людей, страдающих заболеванием, путем сравнения их с людьми без этого заболевания. Другой подход заключается в том, чтобы изучить, какие заболевания приобретают люди, работающие на определенных работах с определенными воздействиями, и сравнить эти модели заболеваний с теми, которые возникают у людей, не подвергавшихся аналогичному воздействию. Эти исследования дают оценки риска заболевания для конкретных видов воздействия. Для того чтобы информация, полученная в результате таких исследований, могла быть использована для разработки профилактических программ, для выявления профессиональных заболеваний и для надлежащей компенсации работникам, пострадавшим от облучения, эти исследования должны быть действительными.

срок действия можно определить как способность исследования отражать истинное положение дел. Таким образом, достоверным исследованием является то, которое правильно измеряет связь (положительную, отрицательную или отсутствующую) между воздействием и заболеванием. Он описывает направление и величину истинного риска. Различают два типа валидности: внутреннюю и внешнюю валидность. Внутренняя валидность — это способность исследования отражать то, что действительно произошло между субъектами исследования; внешняя валидность отражает то, что может произойти в популяции.

Валидность относится к достоверности измерения. Валидность следует отличать от точности измерения, которая зависит от размера исследования и эффективности дизайна исследования.

Внутренняя валидность

Исследование считается внутренне достоверным, если оно не содержит предубеждений и, следовательно, действительно отражает связь между воздействием и заболеванием, существующую среди участников исследования. Наблюдаемый риск заболевания в связи с воздействием может действительно быть результатом реальной связи и, следовательно, быть достоверным, но он также может отражать влияние предубеждений. Предвзятость даст искаженное изображение действительности.

Три основных типа предубеждений, также называемых систематические ошибки, обычно выделяют:

• критерий отбора
• предвзятость информации или наблюдения
• озадачив

Ниже они будут кратко представлены на примерах из области гигиены труда.

Критерий отбора

Предвзятость отбора возникает, когда на вступление в исследование влияет знание статуса воздействия потенциального участника исследования. Таким образом, эта проблема возникает только тогда, когда заболевание уже развилось к моменту (до) включения человека в исследование. Как правило, в эпидемиологических условиях это происходит в исследованиях случай-контроль или в ретроспективных когортных исследованиях. Это означает, что человек с большей вероятностью будет считаться заболевшим, если известно, что он или она подверглись воздействию. К такому событию могут привести три совокупности обстоятельств, которые также будут зависеть от тяжести заболевания.

Предвзятость самоотбора

Это может произойти, когда люди, которые знают, что они подвергались воздействию известных или предполагаемых вредных продуктов в прошлом, и которые убеждены, что их болезнь является результатом воздействия, обращаются к врачу по поводу симптомов, которые другие люди, не подвергшиеся такому воздействию, могли бы проигнорировать. Это особенно вероятно при заболеваниях, которые имеют мало заметных симптомов. Примером может служить прерывание беременности на ранних сроках или самопроизвольный аборт среди женщин-медсестер, имеющих дело с лекарствами, используемыми для лечения рака. Эти женщины больше, чем большинство, осведомлены о репродуктивной физиологии и, беспокоясь о своей способности иметь детей, могут с большей вероятностью распознать или назвать самопроизвольным абортом то, что другие женщины сочли бы только задержкой начала менструации. Другой пример из ретроспективного когортного исследования, на который ссылается Rothman (1986), включает в себя исследование Центров по контролю за заболеваниями лейкемии среди военнослужащих, присутствовавших во время атомных испытаний США в Неваде. Из войск, присутствовавших на полигоне, 76% были прослежены и составили когорту. Из них 82% были обнаружены исследователями, но еще 18% связались с самими исследователями после того, как узнали об исследовании. Четыре случая лейкемии присутствовали среди 82%, отслеженных CDC, и четыре случая присутствовали среди 18%, обратившихся самостоятельно. Это убедительно свидетельствует о том, что способность исследователей идентифицировать подвергшихся воздействию людей была связана с риском лейкемии.

Диагностическая погрешность

Это произойдет, когда врачи с большей вероятностью диагностируют данное заболевание, когда они узнают, чему пациент подвергался ранее. Например, когда большинство красок были на основе свинца, симптом заболевания периферических нервов, называемый периферическим невритом с параличом, также был известен как «падение запястья» художников. Знание профессии пациента облегчило диагностику заболевания даже на его ранних стадиях, в то время как идентификация возбудителя была бы гораздо более сложной для участников исследования, о которых не известно, что они подвергались воздействию свинца на рабочем месте.

Предвзятость в результате отказа от участия в исследовании

Когда людей, здоровых или больных, просят принять участие в исследовании, несколько факторов играют роль в определении того, согласятся ли они. Готовность отвечать на анкеты разной длины, в которых иногда затрагиваются деликатные вопросы, и тем более сдавать кровь или другие биологические образцы, может определяться степенью личной заинтересованности человека. Кто-то, кто знает о прошлом потенциальном воздействии, может быть готов выполнить этот запрос в надежде, что это поможет найти причину болезни, тогда как тот, кто считает, что он не подвергался ничему опасному, или кто не заинтересован зная, может отклонить приглашение принять участие в исследовании. Это может привести к выбору тех людей, которые в конечном итоге станут участниками исследования, по сравнению со всеми теми, кто мог бы быть.

Информационная предвзятость

Это также называется погрешностью наблюдения и касается исхода заболевания в последующих исследованиях и оценки воздействия в исследованиях случай-контроль.

Дифференциальная оценка результатов в проспективных катамнестических (когортных) исследованиях

В начале исследования определяются две группы: группа, подвергшаяся воздействию, и группа, не подвергавшаяся воздействию. Проблемы диагностической предвзятости возникнут, если поиск случаев различается между этими двумя группами. Например, рассмотрим когорту людей, подвергшихся случайному выбросу диоксина в данной отрасли. Для группы, подвергшейся сильному облучению, создана активная система последующего наблюдения с медицинскими осмотрами и биологическим мониторингом через регулярные промежутки времени, в то время как остальная часть работающего населения получает только плановую помощь. Весьма вероятно, что в группе, находящейся под пристальным наблюдением, будет выявлено больше заболеваний, что может привести к потенциальной переоценке риска.

Дифференциальные потери в ретроспективных когортных исследованиях

Механизм, обратный описанному в предыдущем абзаце, может иметь место в ретроспективных когортных исследованиях. В этих исследованиях обычно начинают с файлов всех людей, которые были заняты в данной отрасли в прошлом, и оценивают заболеваемость или смертность после трудоустройства. К сожалению, почти во всех исследованиях файлы неполны, и тот факт, что человек пропал без вести, может быть связан либо со статусом воздействия, либо со статусом болезни, либо с тем и другим. Например, в недавнем исследовании, проведенном в химической промышленности среди рабочих, подвергшихся воздействию ароматических аминов, было обнаружено восемь опухолей в группе из 777 рабочих, прошедших цитологический скрининг опухолей мочевыводящих путей. В общей сложности было обнаружено отсутствие только 34 записей, что соответствует потере 4.4% из файла оценки воздействия, но для случаев рака мочевого пузыря данные о воздействии отсутствовали в двух случаях из восьми, или 25%. Это показывает, что файлы людей, которые стали делами, были потеряны с большей вероятностью, чем файлы других работников. Это может произойти из-за более частых смен работы в компании (что может быть связано с эффектами подверженности), отставки, увольнения или просто по чистой случайности.

Дифференциальная оценка воздействия в исследованиях случай-контроль

В исследованиях случай-контроль заболевание уже имело место в начале исследования, и будет запрашиваться информация о воздействии в прошлом. Предвзятость может быть результатом отношения интервьюера или участника исследования к расследованию. Информация обычно собирается специально обученными интервьюерами, которые могут знать или не знать гипотезу, лежащую в основе исследования. Например, в популяционном исследовании рака мочевого пузыря методом случай-контроль, проводимом в высокоиндустриальном регионе, исследовательский персонал может быть хорошо осведомлен о том, что некоторые химические вещества, такие как ароматические амины, являются факторами риска развития рака мочевого пузыря. Если они также знают, у кого развилось заболевание, а у кого нет, они, вероятно, проведут более подробные интервью с участниками, у которых рак мочевого пузыря, чем с контрольной группой. Они могут настаивать на более подробной информации о прошлых занятиях, систематически выискивая воздействие ароматических аминов, тогда как в контрольной группе они могут регистрировать занятия более рутинным способом. Возникшее в результате смещение известно как подверженность подозрениям предвзятость.

Сами участники также могут нести ответственность за такую ​​предвзятость. Это называется отзыв смещения чтобы отличить его от предвзятости интервьюера. Оба имеют подозрение на разоблачение как механизм предвзятости. Больные могут подозревать профессиональное происхождение своего заболевания и поэтому стараются как можно точнее вспомнить все опасные агенты, которым они могли подвергаться. В случае обращения с неопределенными продуктами они могут быть склонны вспоминать названия конкретных химических веществ, особенно если им предоставляется список подозрительных продуктов. Напротив, контрольные органы могут с меньшей вероятностью пройти через тот же мыслительный процесс.

Ошибочные

Смешение имеет место, когда связь, наблюдаемая между воздействием и заболеванием, частично является результатом смешения эффекта изучаемого воздействия и другого фактора. Скажем, например, что мы обнаруживаем повышенный риск рака легких среди сварщиков. Мы склонны сразу заключить, что существует причинно-следственная связь между воздействием сварочного дыма и раком легких. Однако мы также знаем, что курение на сегодняшний день является основным фактором риска развития рака легких. Поэтому при наличии информации начинаем проверять курение сварщиков и других участников исследования. Мы можем обнаружить, что сварщики чаще курят, чем не сварщики. Известно, что в этой ситуации курение связано с раком легких, и в то же время в нашем исследовании было установлено, что курение также связано с профессией сварщика. С эпидемиологической точки зрения это означает, что курение, связанное как с раком легких, так и со сваркой, искажает связь между сваркой и раком легких.

Взаимодействие или модификация эффекта

В отличие от всех проблем, перечисленных выше, а именно отбора, информации и смешения, которые являются предубеждениями, взаимодействие не является предубеждением из-за проблем в дизайне исследования или анализе, а отражает реальность и ее сложность. Примером этого явления является следующее: воздействие радона является фактором риска развития рака легких, как и курение. Кроме того, курение и воздействие радона по-разному влияют на риск развития рака легких в зависимости от того, действуют ли они вместе или по отдельности. Большинство профессиональных исследований по этой теме проводилось среди подземных горняков и иногда давало противоречивые результаты. В целом, похоже, есть аргументы в пользу взаимодействия курения и воздействия радона в развитии рака легких. Это означает, что риск рака легких повышается при воздействии радона даже у некурящих, но размер увеличения риска от радона намного больше у курильщиков, чем у некурящих. В эпидемиологических терминах мы говорим, что эффект мультипликативен. В отличие от смешения, описанного выше, взаимодействие необходимо тщательно анализировать и описывать в анализе, а не просто контролировать, поскольку оно отражает то, что происходит на биологическом уровне, а не является просто следствием плохого дизайна исследования. Его объяснение приводит к более достоверной интерпретации результатов исследования.

Внешняя валидность

Эта проблема может быть решена только после обеспечения внутренней валидности. Если мы убеждены, что результаты, наблюдаемые в исследовании, отражают реальные ассоциации, мы можем спросить себя, можем ли мы экстраполировать эти результаты на большую популяцию, из которой были отобраны сами участники исследования, или даже на другие популяции, которые идентичны. или по крайней мере очень похоже. Наиболее распространенный вопрос заключается в том, применимы ли результаты, полученные для мужчин, к женщинам. В течение многих лет исследования и, в частности, профессиональные эпидемиологические исследования проводились исключительно среди мужчин. Исследования среди химиков, проведенные в 1960-х и 1970-х годах в Соединенных Штатах, Великобритании и Швеции, выявили повышенный риск определенных видов рака, а именно лейкемии, лимфомы и рака поджелудочной железы. Основываясь на том, что мы знали о воздействии растворителей и некоторых других химических веществ, мы могли уже в то время сделать вывод, что лабораторная работа также сопряжена с канцерогенным риском для женщин. Это на самом деле было показано, когда в середине 1980-х годов было наконец опубликовано первое исследование среди женщин-химиков, в котором были получены результаты, аналогичные результатам среди мужчин. Стоит отметить, что другими обнаруженными избыточными видами рака были опухоли молочной железы и яичников, которые традиционно считались связанными только с эндогенными факторами или репродукцией, но для которых недавно подозревались факторы окружающей среды, такие как пестициды, могут играть роль. Необходимо проделать гораздо больше работы над профессиональными детерминантами рака у женщин.

Стратегии для достоверного исследования

Совершенно достоверного исследования никогда не может быть, но исследователь обязан попытаться избежать или, по крайней мере, свести к минимуму как можно больше предубеждений. Чаще всего это лучше всего сделать на этапе планирования исследования, но это также можно сделать и во время анализа.

Дизайн исследования

Отбора и предвзятости информации можно избежать только благодаря тщательному планированию эпидемиологического исследования и скрупулезному выполнению всех вытекающих из этого повседневных руководств, включая тщательное внимание к обеспечению качества, для проведения исследования в полевых условиях. С путаницей можно бороться либо на этапе проектирования, либо на этапе анализа.

Выбор

Критерии рассмотрения участника как случая должны быть четко определены. Нельзя или, по крайней мере, не следует пытаться изучать плохо определенные клинические состояния. Способ свести к минимуму влияние, которое знание о воздействии может оказать на оценку заболевания, состоит в том, чтобы включать только тяжелые случаи, которые были бы диагностированы независимо от какой-либо информации об истории болезни пациента. В области рака исследования часто ограничиваются случаями с гистологическим подтверждением заболевания, чтобы избежать включения пограничных поражений. Это также будет означать, что изучаемые группы хорошо определены. Например, в эпидемиологии рака хорошо известно, что рак разных гистологических типов в пределах данного органа может иметь разные факторы риска. При достаточном количестве случаев лучше отделять аденокарциному легкого от плоскоклеточного рака легкого. Какими бы ни были окончательные критерии включения в исследование, они всегда должны быть четко определены и описаны. Например, точный код заболевания должен быть указан по Международной классификации болезней (МКБ), а также, для рака, по Международной классификации болезней-онкологии (МКБ-О).

Усилия должны быть предприняты после того, как критерии определены, чтобы максимально увеличить участие в исследовании. Решение об отказе от участия почти никогда не принимается случайно и поэтому приводит к предвзятости. Исследования в первую очередь должны быть представлены клиницистам, которые наблюдают пациентов. Их одобрение необходимо для обращения к пациентам, и поэтому их необходимо убедить поддержать исследование. Один аргумент, который часто бывает убедительным, заключается в том, что исследование отвечает интересам общественного здравоохранения. Однако на данном этапе лучше не обсуждать точную оцениваемую гипотезу, чтобы избежать неправомерного влияния на вовлеченных клиницистов. Врачей не следует просить брать на себя дополнительные обязанности; легче убедить медицинский персонал оказать поддержку исследованию, если исследователи предоставят средства для выполнения любых дополнительных задач, помимо обычной помощи, необходимой для исследования. Интервьюеры и специалисты по абстракции данных не должны знать о статусе болезни своих пациентов.

Аналогичное внимание следует уделить информации, предоставляемой участникам. Цель исследования должна быть описана в общих, нейтральных терминах, но также должна быть убедительной и убедительной. Важно полностью понимать вопросы конфиденциальности и интересов общественного здравоохранения, избегая медицинского жаргона. В большинстве случаев использование финансовых или других стимулов не считается уместным, хотя должна быть предусмотрена компенсация за любые расходы, которые может понести участник. И последнее, но не менее важное: население в целом должно быть достаточно научно грамотным, чтобы понимать важность таких исследований. Как преимущества, так и риски участия должны быть объяснены каждому потенциальному участнику, если им необходимо заполнить анкеты и/или предоставить биологические образцы для хранения и/или анализа. При получении предварительного и полностью осознанного согласия не должно применяться принуждение. Если исследования основаны исключительно на записях, должно быть обеспечено предварительное одобрение учреждений, ответственных за обеспечение конфиденциальности таких записей. В этих случаях обычно можно отказаться от согласия отдельного участника. Вместо этого будет достаточно одобрения профсоюза и государственных служащих. Эпидемиологические расследования не представляют угрозы для частной жизни человека, а являются потенциальным средством улучшения здоровья населения. Одобрение институционального наблюдательного совета (или комитета по этике) потребуется до проведения исследования, и многое из того, что указано выше, будет ожидаться ими для их рассмотрения.

Информация

В проспективных исследованиях с последующим наблюдением средства для оценки состояния заболевания или смертности должны быть идентичными для участников, подвергшихся и не подвергшихся воздействию. В частности, не следует использовать различные источники, такие как проверка в центральном регистре смертности только для участников, не подвергшихся воздействию, и использование интенсивного активного наблюдения за участниками, подвергшимися воздействию. Точно так же и причина смерти должна быть получена строго сравнимыми способами. Это означает, что если система используется для получения доступа к официальным документам для населения, не подвергшегося воздействию, которое часто является населением в целом, никогда не следует планировать получение еще более точной информации через медицинские записи или интервью о самих участниках или их семьях для экспонируемая подгруппа.

В ретроспективных когортных исследованиях следует приложить усилия, чтобы определить, насколько близко изучаемая популяция сравнивается с интересующей популяцией. Следует остерегаться возможных дифференциальных потерь в подвергающихся и не подвергающихся воздействию группах при использовании различных источников, касающихся состава населения. Например, может быть полезно сравнить списки платежных ведомостей со списками членов профсоюзов или другими профессиональными списками. Расхождения должны быть согласованы, и протокол, принятый для исследования, должен строго соблюдаться.

В исследованиях «случай-контроль» существуют другие варианты, позволяющие избежать систематических ошибок. Интервьюеры, исследовательский персонал и участники исследования не должны знать точную изучаемую гипотезу. Если они не знают проверяемую ассоциацию, они с меньшей вероятностью попытаются дать ожидаемый ответ. Держать исследовательский персонал в неведении относительно исследовательской гипотезы на самом деле часто очень непрактично. Интервьюер почти всегда будет знать контакты, представляющие наибольший потенциальный интерес, а также кто является случаем, а кто контрольной группой. Поэтому мы должны полагаться на их честность, а также на их подготовку в области базовой исследовательской методологии, которая должна быть частью их профессионального опыта; объективность является отличительной чертой всех этапов науки.

Легче не информировать участников исследования о точном объекте исследования. Хороших базовых объяснений необходимости сбора данных для лучшего понимания здоровья и болезней обычно достаточно, и они удовлетворят потребности этической экспертизы.

Ошибочные

Вмешивающаяся информация является единственной погрешностью, с которой можно справиться либо на этапе планирования исследования, либо, при наличии адекватной информации, на этапе анализа. Если, например, возраст считается потенциальным искажающим фактором интересующей ассоциации, поскольку возраст связан с риском заболевания (т. е. рак становится более частым в пожилом возрасте), а также с воздействием (условия с факторами, связанными с возрастом, такими как квалификация, должность и продолжительность работы), существует несколько решений. Самый простой способ — ограничить исследование определенным возрастным диапазоном, например, включить в него только мужчин европеоидной расы в возрасте от 40 до 50 лет. пол возраст/расовая группа. Еще одно решение — соответствие по возрасту. Это означает, что для каждого случая необходим референт того же возраста. Это привлекательная идея, но следует иметь в виду возможную сложность выполнения этого требования по мере увеличения числа совпадающих факторов. Кроме того, после сопоставления фактора становится невозможным оценить его роль в возникновении заболевания. Последнее решение состоит в том, чтобы иметь достаточно информации о потенциальных помехах в базе данных исследования, чтобы проверить их в анализе. Это можно сделать либо с помощью простого стратифицированного анализа, либо с помощью более сложных инструментов, таких как многофакторный анализ. Однако следует помнить, что анализ никогда не сможет компенсировать плохо спланированное или проведенное исследование.

Заключение

Возможность предвзятости в эпидемиологических исследованиях давно установлена. Это не слишком беспокоило, когда изучаемые ассоциации были сильными (как в случае с курением и раком легких), и поэтому некоторая неточность не вызывала слишком серьезных проблем. Однако теперь, когда пришло время оценить более слабые факторы риска, потребность в более совершенных инструментах становится первостепенной. Это включает в себя потребность в отличном дизайне исследования и возможность сочетания преимуществ различных традиционных дизайнов, таких как исследования случай-контроль или когортные исследования, с более инновационными подходами, такими как исследования случай-контроль, вложенные в когорту. Кроме того, использование биомаркеров может предоставить средства для получения более точных оценок текущего и, возможно, прошлого воздействия, а также для ранних стадий заболевания.

Назад