Документирование профессиональных заболеваний в такой стране, как Тайвань, является сложной задачей для профессионального врача. Из-за отсутствия системы, включающей паспорта безопасности материалов (MSDS), рабочие обычно не знали о химических веществах, с которыми они работают. Поскольку многие профессиональные заболевания имеют длительную латентность и не проявляются какими-либо специфическими симптомами и признаками до тех пор, пока они не станут клинически очевидными, распознавание и идентификация профессионального происхождения часто очень затруднены.
Чтобы лучше контролировать профессиональные заболевания, мы получили доступ к базам данных, которые содержат относительно полный список промышленных химикатов и набор конкретных признаков и/или симптомов. В сочетании с эпидемиологическим подходом догадок и опровержений (т. е. с учетом и отбрасыванием всех возможных альтернативных объяснений) нами задокументировано более десяти видов профессиональных заболеваний и вспышка ботулизма. Мы рекомендуем применять аналогичный подход к любой другой стране, находящейся в аналогичной ситуации, и пропагандировать и внедрять систему, включающую идентификационный лист (например, паспорт безопасности) для каждого химического вещества, как одно из средств, позволяющих быстро распознавать и, следовательно, предотвращать профессиональные заболевания. болезни.
Гепатит на фабрике цветной печати
В 1985 г. в районные больницы поступили трое рабочих фабрики цветной печати с проявлениями острого гепатита. У одного из трех была наложенная острая почечная недостаточность. Поскольку вирусный гепатит широко распространен на Тайване, мы должны рассматривать вирусное происхождение среди наиболее вероятных этиологий. Следует также включить употребление алкоголя и наркотиков, а также органических растворителей на рабочем месте. Поскольку на Тайване не существовало системы паспортов безопасности, ни сотрудники, ни работодатель не знали обо всех химикатах, используемых на фабрике (Wang 1991).
Нам пришлось составить список гепатотоксических и нефротоксических агентов из нескольких токсикологических баз данных. Затем мы сделали все возможные выводы из приведенных выше гипотез. Например, если бы этиологией был вирус гепатита А (ВГА), мы должны были бы обнаружить антитела (ВГА-IgM) среди пострадавших рабочих; если бы этиологией был вирус гепатита В, мы должны были бы наблюдать больше носителей поверхностных антигенов гепатита В (HBsAg) среди пораженных рабочих по сравнению с незараженными рабочими; если бы алкоголь был основной этиологией, мы должны были бы наблюдать больше злоупотребляющих алкоголем или хронических алкоголиков среди пострадавших работников; если причиной был какой-либо токсичный растворитель (например, хлороформ), мы должны были найти его на рабочем месте.
Мы провели комплексное медицинское обследование каждого работника. Вирусную этиологию легко опровергнуть, как и алкогольную гипотезу, поскольку они не могли быть подтверждены доказательствами.
Вместо этого у 17 из 25 рабочих завода были обнаружены нарушения функции печени, и была обнаружена значительная связь между наличием нарушений функции печени и историей недавней работы в любой из трех комнат, в которых была подключена взаимосвязанная система кондиционирования воздуха. установлены для охлаждения печатных машин. Связь осталась после стратификации по статусу носителя гепатита В. Позже было установлено, что инцидент произошел после непреднамеренного использования «чистящего средства» (техлорметан) для очистки насоса в печатной машине. Кроме того, имитационное испытание операции очистки насоса показало, что уровень тетрахлорметана в окружающем воздухе составляет от 115 до 495 частей на миллион, что может привести к повреждению печени. При дальнейшей попытке опровержения, устранив четыреххлористый углерод на рабочем месте, мы обнаружили, что новых случаев больше не возникало, и состояние всех пострадавших рабочих улучшилось после удаления с рабочего места на 20 дней. Поэтому мы пришли к выводу, что вспышка произошла от применения четыреххлористого углерода.
Неврологические симптомы на фабрике цветной печати
В сентябре 1986 года у ученика на фабрике цветной печати в Чанг-Хва внезапно развилась острая двусторонняя слабость и паралич дыхания. Отец пострадавшего заявил по телефону, что было еще несколько рабочих с похожими симптомами. Поскольку когда-то в цветных типографиях были зарегистрированы случаи профессиональных заболеваний, вызванных воздействием органических растворителей, мы отправились на рабочее место, чтобы определить этиологию, имея в виду гипотезу о возможной интоксикации растворителями (Wang 1991).
Наша обычная практика, однако, заключалась в рассмотрении всех альтернативных гипотез, включая другие медицинские проблемы, включая нарушение функции верхних и нижних двигательных нейронов, а также нервно-мышечного синапса. Опять же, мы вывели утверждения о результатах из приведенных выше гипотез. Например, если бы причиной был какой-либо растворитель, вызывающий полиневропатию (например, н-гексан, метилбутилкетон, акриламид), он также ухудшил бы скорость нервной проводимости (NCV); если бы это были другие медицинские проблемы, связанные с верхними двигательными нейронами, были бы признаки нарушения сознания и/или непроизвольных движений.
Полевые наблюдения показали, что все пострадавшие рабочие имели ясное сознание на протяжении всего клинического курса. Исследование NCV трех пострадавших рабочих показало интактные нижние двигательные нейроны. Непроизвольных движений не было, никаких лекарств или укусов в анамнезе до появления симптомов, тест на неостигмин был отрицательным. Выявлена значимая связь между болезнью и завтраком в заводской столовой 26 или 27 сентября; семь из семи пострадавших рабочих по сравнению с семью из 32 здоровых рабочих завтракали на фабрике в эти два дня. Дальнейшее тестирование показало, что ботулинический токсин типа А был обнаружен в консервированном арахисе, изготовленном нелицензированной компанией, и его образец также показал полный рост Clostridium ботулинического. Последним опровергающим испытанием стало удаление таких продуктов с коммерческого рынка, в результате чего новых дел не было. Это расследование задокументировало первые случаи ботулизма от коммерческого пищевого продукта на Тайване.
Предраковые поражения кожи у производителей параквата
В июне 1983 года двое рабочих завода по производству параквата обратились в дерматологическую клинику с жалобами на множественные двусторонние гиперпигментированные пятна с гиперкератотическими изменениями на участках рук, шеи и лица, подвергшихся воздействию солнца. Некоторые образцы кожи также показали бовеноидные изменения. Поскольку у рабочих, производящих бипиридил, были зарегистрированы злокачественные и предраковые поражения кожи, возникло серьезное подозрение на профессиональную причину. Однако нам также пришлось рассмотреть другие альтернативные причины (или гипотезы) рака кожи, такие как воздействие ионизирующего излучения, каменноугольной смолы, пека, сажи или любых других полиароматических углеводородов (ПАУ). Чтобы исключить все эти предположения, мы провели исследование в 1985 году, посетив все 28 фабрик, которые когда-либо занимались производством или упаковкой параквата, и изучили производственные процессы, а также рабочих (Wang et al. 1987; Wang 1993).
Мы обследовали 228 рабочих, и ни один из них никогда не подвергался воздействию вышеупомянутых кожных канцерогенов, кроме солнечного света и 4'-4'-бипиридина и его изомеров. После исключения рабочих с многократным воздействием мы обнаружили, что у одного из семи администраторов и у двух из 82 рабочих, занимающихся упаковкой параквата, развились гиперпигментированные поражения кожи, по сравнению с тремя из трех рабочих, которые занимались только кристаллизацией бипиридина и центрифугированием. Более того, все 17 рабочих с гиперкератозом или болезнью Боуэна имели в анамнезе прямое воздействие бипиридила и его изомеров. Чем дольше воздействие бипиридилов, тем больше вероятность развития кожных поражений, и эту тенденцию нельзя объяснить солнечным светом или возрастом, что продемонстрировано стратификацией и логистическим регрессионным анализом. Следовательно, кожное поражение было предварительно связано с комбинацией воздействия бипиридила и солнечного света. Мы предприняли дальнейшие попытки опровержения, чтобы проследить, возник ли какой-либо новый случай после включения всех процессов, связанных с воздействием бипиридилов. Новых случаев не обнаружено.
Обсуждение и выводы
Приведенные выше три примера иллюстрируют важность принятия опровергающего подхода и базы данных о профессиональных заболеваниях. Первое заставляет нас всегда рассматривать альтернативные гипотезы таким же образом, как и первоначальная интуитивная гипотеза, в то время как второе дает подробный список химических агентов, которые могут указать нам на истинную этиологию. Одно из возможных ограничений этого подхода состоит в том, что мы можем рассматривать только те альтернативные объяснения, которые можем вообразить. Если наш список альтернатив неполный, мы можем остаться без ответа или получить неправильный ответ. Таким образом, всеобъемлющая база данных о профессиональных заболеваниях имеет решающее значение для успеха этой стратегии.
Раньше мы кропотливо создавали собственную базу данных. Однако недавно опубликованные базы данных OSH-ROM, которые содержат базу данных NIOSHTIC, содержащую более 160,000 XNUMX рефератов, могут быть одними из наиболее полных для этой цели, как обсуждалось в других разделах Энциклопедия. Более того, если возникнет новое профессиональное заболевание, мы можем поискать в такой базе данных и исключить все известные этиологические агенты, не оставив ни одного неопровергнутого. В такой ситуации мы можем попытаться идентифицировать или определить нового агента (или профессиональную среду) как можно точнее, чтобы можно было сначала смягчить проблему, а затем проверить дальнейшие гипотезы. Хорошим примером такого рода является случай предраковых поражений кожи у производителей параквата.