Баннер 6

 

37. Барометрическое давление снижено

Редактор глав:  Вальтер Дюммер


Содержание

Рисунки и таблицы

Вентиляционная акклиматизация к большой высоте
Джон Т. Ривз и Джон В. Вейл

Физиологические эффекты пониженного барометрического давления
Кеннет И. Бергер и Уильям Н. Ром

Медико-санитарные аспекты управления работой на больших высотах
Джон Б. Уэст

Профилактика профессиональных вредностей на больших высотах
Вальтер Дюммер

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи..

 

БА1020Ф1БА1020Ф3БА1020Ф4БА1020Ф5БА1030Т1БА1030Ф1БА1030Ф2

Люди все чаще работают на больших высотах. Добыча полезных ископаемых, рекреационные объекты, виды транспорта, сельскохозяйственные занятия и военные походы часто проводятся на большой высоте, и все это требует физической и умственной активности человека. Вся такая деятельность связана с повышенными потребностями в кислороде. Проблема в том, что по мере того, как человек поднимается все выше и выше над уровнем моря, как общее давление воздуха (барометрическое давление, PB) и количество кислорода в окружающем воздухе (та часть общего давления, обусловленная кислородом, PO2) постепенно падают. В результате объем работы, которую мы можем выполнить, постепенно уменьшается. Эти принципы влияют на рабочее место. Например, было обнаружено, что для завершения туннеля в Колорадо на высоте 25 11,000 футов требуется на 4,000% больше времени, чем для аналогичной работы на уровне моря, и на задержку повлиял эффект высоты. Наблюдается не только повышенная мышечная утомляемость, но и ухудшение умственной деятельности. Память, вычисления, принятие решений и суждения — все это ухудшается. Ученые, проводящие расчеты в обсерватории Мона-Лоа на высоте более XNUMX м на острове Гавайи, обнаружили, что им требуется больше времени для выполнения расчетов и они допускают больше ошибок, чем на уровне моря. Из-за увеличения масштабов, масштабов, разнообразия и распространения человеческой деятельности на этой планете все больше людей работают на большой высоте, и влияние высоты становится профессиональной проблемой.

Принципиально важным для профессиональной работоспособности на высоте является поддержание снабжения тканей кислородом. У нас (и у других животных) есть защита от низкого содержания кислорода (гипоксии). Главным из них является учащение дыхания (вентиляции), которое начинается, когда давление кислорода в артериальной крови (PaO2) уменьшается (гипоксемия), присутствует на всех высотах над уровнем моря, прогрессирует с высотой и является нашей наиболее эффективной защитой от низкого содержания кислорода в окружающей среде. Процесс, при котором дыхание учащается на большой высоте, называется дыхательная акклиматизация. Важность этого процесса можно увидеть на рисунке 1, который показывает, что давление кислорода в артериальной крови у акклиматизированных лиц выше, чем у неакклиматизированных. Кроме того, важность акклиматизации для поддержания артериального давления кислорода постепенно возрастает с увеличением высоты. Действительно, неакклиматизированный человек вряд ли выживет на высоте более 20,000 29,029 футов, тогда как акклиматизированные люди смогли подняться на вершину горы Эверест (8,848 XNUMX футов, XNUMX XNUMX м) без искусственных источников кислорода.

Рисунок 1. Вентиляционная акклиматизация

БА1020Ф1

Механизм

Стимул для увеличения вентиляции на большой высоте в значительной степени и почти исключительно возникает в ткани, которая контролирует давление кислорода в артериальной крови и содержится в органе, называемом каротидным телом, размером примерно с булавочную головку, расположенном в точке разветвления. в каждой из двух сонных артерий, на уровне угла челюсти. Когда давление кислорода в артериальной крови падает, нервоподобные клетки (клетки хеморецепторов) в каротидном теле ощущают это снижение и увеличивают скорость возбуждения по 9-му черепному нерву, который передает импульсы непосредственно в центр управления дыханием в стволе головного мозга. Когда дыхательный центр получает повышенное количество импульсов, он стимулирует увеличение частоты и глубины дыхания через сложные нервные пути, которые активируют диафрагму и мышцы грудной стенки. В результате увеличивается количество воздуха, вентилируемого легкими, рисунок 2, что, в свою очередь, способствует восстановлению артериального давления кислорода. Если субъект дышит кислородом или воздухом, обогащенным кислородом, происходит обратное. То есть хеморецепторные клетки снижают скорость возбуждения, что снижает нервный трафик к дыхательному центру, и дыхание уменьшается. Эти маленькие органы по обе стороны шеи очень чувствительны к небольшим изменениям давления кислорода в крови. Кроме того, они почти полностью отвечают за поддержание уровня кислорода в организме, поскольку, когда они оба повреждены или удалены, вентиляция больше не увеличивается, когда уровень кислорода в крови падает. Таким образом, важным фактором, контролирующим дыхание, является давление кислорода в артериальной крови; снижение уровня кислорода приводит к учащению дыхания, а повышение уровня кислорода приводит к замедлению дыхания. В каждом случае результатом является стремление организма поддерживать постоянный уровень кислорода в крови.

Рисунок 2. Последовательность действий при акклиматизации

БА1020Ф3

Динамика времени (факторы, препятствующие увеличению вентиляции на высоте)

Кислород необходим для устойчивого производства энергии, и когда поступление кислорода к тканям снижается (гипоксия), функция тканей может угнетаться. Из всех органов мозг наиболее чувствителен к недостатку кислорода, и, как отмечалось выше, центры центральной нервной системы играют важную роль в контроле дыхания. Когда мы дышим смесью с низким содержанием кислорода, первоначальной реакцией является увеличение вентиляции, но примерно через 10 минут это увеличение до некоторой степени притупляется. Хотя причина этого притупления неизвестна, его предполагаемой причиной является угнетение некоторых центральных нервных функций, связанных с вентиляционным путем, и было названо гипоксическая дыхательная недостаточность. Такая депрессия наблюдается вскоре после подъема на большую высоту. Депрессия преходящая, длится всего несколько часов, возможно, из-за некоторой адаптации тканей в центральной нервной системе.

Тем не менее некоторое усиление вентиляции обычно начинается сразу же после подъема на большую высоту, хотя для достижения максимальной вентиляции требуется время. По прибытии на высоту повышенная активность каротидного тела пытается увеличить вентиляцию и, таким образом, поднять артериальное давление кислорода обратно до значения на уровне моря. Однако это ставит тело перед дилеммой. Учащение дыхания вызывает повышенное выделение углекислого газа (CO2) в выдыхаемом воздухе. Когда СО2 находится в тканях организма, образует кислый водный раствор, и когда он теряется с выдыхаемым воздухом, жидкости организма, включая кровь, становятся более щелочными, что приводит к изменению кислотно-щелочного баланса в организме. Проблема в том, что вентиляция регулируется не только для поддержания постоянного давления кислорода, но и для поддержания кислотно-щелочного баланса. СО2 регулирует дыхание в направлении, противоположном кислороду. Таким образом, когда СО2 давление (т. е. степень кислотности где-то в дыхательном центре) повышается, вентиляция повышается, а когда оно падает, вентиляция падает. По прибытии на большую высоту любое усиление вентиляции, вызванное низким содержанием кислорода, приведет к снижению уровня CO.2 давление, вызывающее алкалоз и препятствующее увеличению вентиляции (рис. 2). Поэтому дилемма по прибытии заключается в том, что организм не может поддерживать постоянство как давления кислорода, так и кислотно-щелочного баланса. Людям требуется много часов и даже дней, чтобы восстановить надлежащее равновесие.

Один из методов восстановления баланса заключается в том, что почки увеличивают выделение щелочного бикарбоната с мочой, что компенсирует потерю кислотности при дыхании, тем самым помогая восстановить кислотно-щелочной баланс организма до уровня моря. Почечная экскреция бикарбоната является относительно медленным процессом. Например, при переходе с уровня моря на высоту 4,300 м (14,110 3 футов) акклиматизация занимает от семи до десяти дней (рис. XNUMX). Это действие почек, уменьшающее щелочное ингибирование вентиляции, когда-то считалось основной причиной медленного увеличения вентиляции после всплытия, но более поздние исследования отводят доминирующую роль прогрессирующему увеличению чувствительности гипоксической чувствительности. способность каротидных тел в первые часы или дни после подъема на высоту. Это интервал от дыхательная акклиматизация. Процесс акклиматизации, по сути, позволяет увеличить вентиляцию в ответ на низкое давление кислорода в артериальной крови, даже если CO2 давление падает. По мере увеличения вентиляции и CO2 давление падает с акклиматизацией на высоте, в результате происходит и сопутствующее повышение давления кислорода в альвеолах легких и в артериальной крови.

Рис. 3. Динамика респираторной акклиматизации у испытуемых на уровне моря на высоте 4,300 м над уровнем моря.

БА1020Ф4

Из-за возможности преходящего гипоксического угнетения дыхания на высоте, а также из-за того, что акклиматизация - это процесс, который начинается только при входе в среду с низким содержанием кислорода, минимальное артериальное давление кислорода возникает по прибытии на высоту. После этого артериальное давление кислорода повышается относительно быстро в первые дни, а затем увеличивается медленнее, как показано на рис. 3. Поскольку гипоксия ухудшается вскоре после прибытия, вялость и симптомы, сопровождающие пребывание на высоте, также ухудшаются в первые часы и дни. . При акклиматизации обычно развивается восстановленное самочувствие.

Время, необходимое для акклиматизации, увеличивается с увеличением высоты, что согласуется с концепцией о том, что большее увеличение вентиляции и коррекция кислотно-щелочного баланса требуют более длительных интервалов для почечной компенсации. Таким образом, в то время как аборигену уровня моря может потребоваться от трех до пяти дней, чтобы акклиматизироваться на высоте 3,000 м, для высот выше 6,000–8,000 м полная акклиматизация, даже если это возможно, может занять шесть недель или более (рисунок 4). Когда акклиматизированный к высоте человек возвращается на уровень моря, происходит обратный процесс. То есть давление кислорода в артериальной крови теперь повышается до уровня моря, а вентиляция падает. Теперь меньше CO2 выдох, и СО2 повышается давление в крови и в дыхательном центре. Кислотно-щелочной баланс изменяется в кислую сторону, и почки должны удерживать бикарбонат для восстановления баланса. Хотя время, необходимое для потери акклиматизации, не так хорошо изучено, кажется, что оно требует примерно такого же продолжительного интервала, как и сам процесс акклиматизации. Если это так, то возвращение с высоты гипотетически дает зеркальное отражение набора высоты, за одним важным исключением: артериальное давление кислорода сразу же становится нормальным при спуске.

 

 

 

 

 

Рисунок 4. Влияние высоты на барометрическое давление и PO2 во вдыхаемом воздухе.

БА1020Ф5

Изменчивость среди людей

Как и следовало ожидать, люди различаются по времени, необходимому для дыхательной акклиматизации на определенной высоте, и по степени ее интенсивности. Одной из очень важных причин является большая вариабельность вентиляционной реакции на гипоксию у разных людей. Например, на уровне моря, если держать CO2 постоянное давление, чтобы оно не мешало дыхательной реакции на низкое содержание кислорода, у некоторых нормальных людей увеличение вентиляции незначительно или отсутствует, в то время как у других наблюдается очень большое (до пяти раз) увеличение. Вентиляционная реакция на вдыхание смеси с низким содержанием кислорода, по-видимому, является врожденной характеристикой человека, потому что члены семьи ведут себя более одинаково, чем люди, не являющиеся родственниками. Те люди, которые имеют плохую дыхательную реакцию на низкий уровень кислорода на уровне моря, как и ожидалось, также, по-видимому, имеют меньшую дыхательную реакцию с течением времени на большой высоте. Могут быть и другие факторы, вызывающие индивидуальную вариабельность акклиматизации, такие как вариабельность величины угнетения дыхания, функции дыхательного центра, чувствительности к кислотно-щелочным изменениям и почечной обработки бикарбоната, но они не имеют значения. был оценен.

Спящий режим

Плохое качество сна, особенно до дыхательной акклиматизации, является не только распространенной жалобой, но и фактором, снижающим эффективность труда. Акту дыхания мешают многие вещи, включая эмоции, физическую активность, прием пищи и степень бодрствования. Вентиляция снижается во время сна, а способность к дыханию стимулируется низким содержанием кислорода или высоким содержанием CO.2 также уменьшается. Частота дыхания и глубина дыхания уменьшаются. Кроме того, на большой высоте, где в воздухе меньше молекул кислорода, количество кислорода, хранящегося в альвеолах легких между вдохами, меньше. Таким образом, если дыхание останавливается на несколько секунд (так называемое апноэ, что является обычным явлением на большой высоте), давление кислорода в артериальной крови падает быстрее, чем на уровне моря, где, по существу, резервуар для кислорода больше.

Периодическая остановка дыхания почти универсальна в течение первых нескольких ночей после подъема на большую высоту. Это отражение дыхательной дилеммы высоты, описанной ранее, работающей циклически: гипоксическая стимуляция увеличивает вентиляцию, которая, в свою очередь, снижает уровень углекислого газа, тормозит дыхание, и усиливает гипоксическую стимуляцию, которая снова стимулирует вентиляцию. Обычно наблюдается период апноэ продолжительностью от 15 до 30 секунд, за которым следует несколько очень глубоких вдохов, которые часто ненадолго пробуждают субъекта, после чего снова возникает апноэ. Артериальное давление кислорода иногда падает до тревожного уровня в результате периодов апноэ. Могут быть частые пробуждения, и даже при нормальном общем времени сна его фрагментация ухудшает качество сна, создавая впечатление беспокойной или бессонной ночи. Подача кислорода устраняет цикличность гипоксической стимуляции, а алкалотическое торможение отменяет периодическое дыхание и восстанавливает нормальный сон.

В частности, мужчины среднего возраста также подвержены риску другой причины апноэ, а именно перемежающейся обструкции верхних дыхательных путей, которая является частой причиной храпа. В то время как перемежающаяся обструкция в задней части носовых ходов обычно вызывает только раздражающий шум на уровне моря, на большой высоте, где в легких имеется меньший резервуар кислорода, такая обструкция может привести к очень низким уровням артериального давления кислорода и плохому сну. качество.

Прерывистое воздействие

Бывают рабочие ситуации, особенно в Андах Южной Америки, когда рабочий должен провести несколько дней на высоте более 3,000—4,000 м, а затем провести несколько дней дома, на уровне моря. Конкретные графики работы (сколько дней нужно провести на высоте, скажем, от четырех до четырнадцати, и сколько дней, скажем, от трех до семи, на уровне моря) обычно определяются экономическими условиями рабочего места больше, чем соображениями здоровья. Однако фактором, который следует учитывать в экономике, является интервал, необходимый как для акклиматизации, так и для потери акклиматизации к рассматриваемой высоте. Особое внимание следует обращать на самочувствие работника и его работоспособность по прибытии и в первый или два дня после него, а также на утомляемость, время, необходимое для выполнения рутинных и нестандартных функций, и допущенные ошибки. Также следует рассмотреть стратегии, позволяющие свести к минимуму время, необходимое для акклиматизации на высоте, и улучшить работу в часы бодрствования.

 

Назад

Основное воздействие большой высоты на человека связано с изменениями барометрического давления (PB) и его последующие изменения давления кислорода в окружающей среде ( O2). Атмосферное давление уменьшается с увеличением высоты логарифмически и может быть оценено по следующему уравнению:

в котором a = высота, выраженная в метрах. Кроме того, на зависимость барометрического давления от высоты над уровнем моря влияют и другие факторы, такие как расстояние от экватора и время года. Уэст и Лахири (1984) обнаружили, что прямые измерения барометрического давления вблизи экватора и на вершине горы Эверест (8,848 м) превышают прогнозы, основанные на стандартной атмосфере Международной организации гражданской авиации. Погода и температура также влияют на взаимосвязь между барометрическим давлением и высотой до такой степени, что погодная система низкого давления может снизить давление, делая людей, находящихся на большой высоте, «физиологически выше». Поскольку парциальное давление кислорода на вдохе (PO2) остается постоянным примерно на уровне 20.93% барометрического давления, что является наиболее важным фактором, определяющим вдыхаемый PO2 на любой высоте барометрическое давление. Таким образом, количество вдыхаемого кислорода уменьшается с увеличением высоты из-за снижения барометрического давления, как показано на рисунке 1.

Рисунок 1. Влияние высоты на атмосферное давление и РО на вдохе.2

БА1030Т1

Температура и ультрафиолетовое излучение также изменяются на больших высотах. Температура снижается с увеличением высоты со скоростью примерно 6.5 ° C на 1,000 м. Ультрафиолетовое излучение увеличивается примерно на 4% на каждые 300 м из-за уменьшения облачности, пыли и водяного пара. Кроме того, до 75% ультрафиолетового излучения может отражаться обратно снегом, что еще больше увеличивает воздействие на большой высоте. Выживание в условиях высокогорья зависит от адаптации и/или защиты от каждого из этих элементов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Акклиматизация

В то время как быстрое восхождение на большие высоты часто заканчивается смертью, медленное восхождение альпинистов может быть успешным, если оно сопровождается компенсаторными физиологическими адаптационными мероприятиями. Акклиматизация к большим высотам направлена ​​на поддержание адекватного снабжения кислородом для удовлетворения метаболических потребностей, несмотря на снижение вдыхаемого РО.2. Для достижения этой цели происходят изменения во всех системах органов, связанных с поступлением кислорода в организм, распределением О2 в необходимые органы, и O2 разгрузка тканей.

Обсуждение поглощения и распределения кислорода требует понимания детерминант содержания кислорода в крови. Когда воздух поступает в альвеолы, вдыхаемый РО2 снижается до нового уровня (называемого альвеолярным PO2) из-за двух факторов: повышенного парциального давления водяного пара из-за увлажнения вдыхаемого воздуха и повышенного парциального давления углекислого газа (PCO2) из СО2 экскреция. Из альвеол кислород диффундирует через альвеолярно-капиллярную мембрану в кровь в результате градиента между альвеолярным PO2 и ПО крови2. Большая часть кислорода, содержащегося в крови, связана с гемоглобином (оксигемоглобином). Таким образом, содержание кислорода напрямую связано как с концентрацией гемоглобина в крови, так и с процентным содержанием О.2 сайты связывания гемоглобина, насыщенные кислородом (насыщение оксигемоглобина). Таким образом, понимание связи между артериальным PO2 и насыщение оксигемоглобином имеет важное значение для понимания детерминант содержания кислорода в крови. На рис. 2 представлена ​​кривая диссоциации оксигемоглобина. С увеличением высоты вдохновленное ПО2 снижается и, следовательно, артериальное ПО2 снижается сатурация оксигемоглобина. У здоровых людей высота над уровнем моря более 3,000 м связана со значительным снижением артериального давления.2 что насыщение оксигемоглобина падает ниже 90% на крутом участке кривой диссоциации оксигемоглобина. Дальнейшее увеличение высоты предсказуемо приведет к значительной десатурации при отсутствии компенсаторных механизмов.

Рис. 2. Кривая диссоциации оксигемоглобина.

БА1030Ф1

Вентиляционные адаптации, возникающие в условиях высокогорья, защищают артериальное парциальное давление кислорода от эффектов снижения уровня кислорода в окружающей среде и могут быть разделены на острые, подострые и хронические изменения. Резкий подъем на большую высоту приводит к падению вдохновленного РО.2 что, в свою очередь, приводит к снижению артериального РО2 (гипоксия). Для того, чтобы свести к минимуму последствия снижения вдыхаемого PO2 при насыщении артериального оксигемоглобином гипоксия, возникающая на большой высоте, вызывает увеличение вентиляции, опосредованное каротидным телом (гипоксическая вентиляционная реакция — HVR). Гипервентиляция увеличивает экскрецию углекислого газа, а затем артериальное, а затем альвеолярное парциальное давление углекислого газа (PCO).2) падает. Падение альвеолярного ЗПКЯ2 позволяет альвеолярному ПО2 повышаться и, следовательно, артериальное РО2 и артериальный О2 содержание увеличивается. Однако повышенная экскреция углекислого газа также вызывает снижение концентрации ионов водорода в крови ([H+]), приводящие к развитию алкалоза. Возникающий в результате алкалоз подавляет гипоксическую дыхательную реакцию. Так, при остром подъеме на большую высоту происходит резкое усиление вентиляции, что модулируется развитием алкалоза в крови.

В течение следующих нескольких дней на большой высоте происходят дальнейшие изменения вентиляции, обычно называемые вентиляционной акклиматизацией. Вентиляция продолжает увеличиваться в течение следующих нескольких недель. Это дальнейшее увеличение вентиляции происходит по мере того, как почки компенсируют острый алкалоз экскрецией ионов бикарбоната, что приводит к повышению уровня крови [H+]. Первоначально считалось, что почечная компенсация алкалоза устраняет ингибирующее влияние алкалоза на гипоксическую дыхательную реакцию, тем самым позволяя полностью реализовать потенциал ГВР. Однако измерения рН крови показали, что алкалоз сохраняется, несмотря на усиление вентиляции. Другие предполагаемые механизмы включают: (1) рН спинномозговой жидкости (ЦСЖ), окружающей центр контроля дыхания в мозговом веществе, мог вернуться к норме, несмотря на стойкий алкалоз сыворотки; (2) повышенная чувствительность каротидного тела к гипоксии; (3) повышенная реакция дыхательного контроллера на CO2. После дыхательной акклиматизации как гипервентиляция, так и повышенное HVR сохраняются в течение нескольких дней после возвращения на более низкие высоты, несмотря на разрешение гипоксии.

Дальнейшие вентиляционные изменения происходят после нескольких лет жизни на большой высоте. Измерения у жителей высокогорья показали снижение HVR по сравнению со значениями, полученными у акклиматизированных людей, хотя и не с уровнями, наблюдаемыми у субъектов на уровне моря. Механизм снижения HVR неизвестен, но может быть связан с гипертрофией каротидного тела и/или развитием других адаптивных механизмов для сохранения оксигенации тканей, таких как: повышенная плотность капилляров; повышение газообменной способности тканей; увеличенное количество и плотность митохондрий; или увеличение жизненной емкости.

В дополнение к своему влиянию на вентиляцию гипоксия также вызывает сужение гладкой мускулатуры сосудов в легочных артериях (гипоксическая вазоконстрикция). Последующее увеличение сопротивления легочных сосудов и давления в легочной артерии перенаправляет кровоток из плохо вентилируемых альвеол с низким альвеолярным PO.2 и к лучше вентилируемым альвеолам. Таким образом, перфузия легочной артерии соответствует легочным единицам, которые хорошо вентилируются, обеспечивая еще один механизм для сохранения артериального PO.2.

Доставка кислорода к тканям дополнительно усиливается за счет адаптации сердечно-сосудистой и гематологической систем. При первоначальном подъеме на большую высоту частота сердечных сокращений увеличивается, что приводит к увеличению сердечного выброса. В течение нескольких дней сердечный выброс падает из-за уменьшения объема плазмы, вызванного повышенной потерей воды, происходящей на больших высотах. С течением времени повышенная продукция эритропоэтина приводит к повышению концентрации гемоглобина, что обеспечивает повышенную способность крови переносить кислород. В дополнение к повышению уровня гемоглобина изменения авидности связывания кислорода с гемоглобином также могут способствовать поддержанию оксигенации тканей. Можно ожидать смещения кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, поскольку это будет способствовать выделению кислорода в ткани. Однако данные, полученные с вершины Эвереста и экспериментов с гипобарической камерой, имитирующих вершину, позволяют предположить, что кривая смещена влево (West and Lahiri 1984; West and Wagner 1980; West et al. 1983). Хотя сдвиг влево затруднил бы выгрузку кислорода к тканям, он может быть выгоден на экстремальных высотах, поскольку облегчит поглощение кислорода легкими, несмотря на заметное снижение РО на вдохе.2 (43 мм рт. ст. на вершине Эвереста против 149 мм рт. ст. на уровне моря).

Последним звеном в цепи снабжения тканей кислородом является клеточное поглощение и утилизация O.2. Теоретически возможны две возможные адаптации. Во-первых, сведение к минимуму расстояния, которое должен пройти кислород при диффузии из кровеносного сосуда во внутриклеточный участок, ответственный за окислительный метаболизм, митохондрии. Во-вторых, могут происходить биохимические изменения, которые улучшают функцию митохондрий. Минимизация диффузионного расстояния была предложена исследованиями, которые показывают либо повышенную плотность капилляров, либо повышенную плотность митохондрий в мышечной ткани. Неясно, отражают ли эти изменения либо рекрутирование, либо развитие капилляров и митохондрий, либо они являются артефактом из-за мышечной атрофии. В любом случае расстояние между капиллярами и митохондриями будет уменьшаться, тем самым облегчая диффузию кислорода. Биохимические изменения, которые могут улучшить функцию митохондрий, включают повышение уровня миоглобина. Миоглобин — внутриклеточный белок, связывающий кислород при низком тканевом ПО.2 выравнивает и облегчает диффузию кислорода в митохондрии. Концентрация миоглобина увеличивается во время тренировки и коррелирует с аэробной способностью мышечных клеток. Хотя эти адаптации теоретически полезны, убедительных доказательств недостаточно.

Ранние отчеты исследователей высокогорья описывают изменения в мозговой функции. Описано снижение двигательных, сенсорных и когнитивных способностей, в том числе снижение способности к обучению новым задачам и трудности с устным выражением информации. Эти недостатки могут привести к неверным суждениям и раздражительности, что еще больше усугубит проблемы, возникающие в условиях высокогорья. По возвращении на уровень моря эти дефициты улучшаются с переменным течением времени; отчеты указывают на ухудшение памяти и концентрации, продолжающееся от нескольких дней до месяцев, и снижение скорости постукивания пальцами в течение одного года (Hornbein et al., 1989). Люди с более высоким HVR более подвержены длительному дефициту, возможно, потому, что польза гипервентиляции в отношении насыщения артериального оксигемоглобина может быть нивелирована гипокапнией (снижение PCO).2 в крови), что вызывает сужение сосудов головного мозга, что приводит к уменьшению мозгового кровотока.

Предыдущее обсуждение было ограничено условиями покоя; упражнения создают дополнительный стресс, так как потребность в кислороде и его потребление увеличиваются. Падение содержания кислорода в окружающей среде на большой высоте вызывает снижение максимального потребления кислорода и, следовательно, максимальных физических нагрузок. Кроме того, снижено вдохновленное PO2 на больших высотах резко ухудшает диффузию кислорода в кровь. Это показано на рисунке 3, на котором показана динамика диффузии кислорода в альвеолярные капилляры во времени. На уровне моря есть избыточное время для уравновешивания конечного капиллярного ПО.2 к альвеолярному ПО2, тогда как на вершине горы Эверест полное уравновешивание не достигается. Это различие связано со снижением уровня кислорода в окружающей среде на больших высотах, что приводит к уменьшению градиента диффузии между альвеолярным и венозным РОXNUMX.2. При физической нагрузке сердечный выброс и кровоток увеличиваются, тем самым сокращая время прохождения клеток крови через альвеолярный капилляр, что еще больше усугубляет проблему. Из этого обсуждения становится очевидным, что левый сдвиг в O2 и кривая диссоциации гемоглобина с высотой необходима как компенсация уменьшенного градиента диффузии кислорода в альвеолах.

Рис. 3. Расчетная зависимость напряжения кислорода в альвеолярном капилляре от времени.

БА1030Ф2

Нарушения сна часто встречаются у тех, кто находится на большой высоте. Периодическое (Чейна-Стокса) дыхание универсально и характеризуется периодами учащенного дыхания (гиперпноэ), чередующимися с периодами отсутствия дыхания (апноэ), приводящими к гипоксии. Периодическое дыхание, как правило, более выражено у лиц с наибольшей дыхательной чувствительностью к гипоксии. Соответственно, у лиц с более низким HVR периодическое дыхание менее тяжелое. Однако затем наблюдаются устойчивые периоды гиповентиляции, соответствующие устойчивому снижению насыщения оксигемоглобином. Механизм периодического дыхания, вероятно, связан с увеличением HVR, вызывающим усиление вентиляции в ответ на гипоксию. Повышенная вентиляция приводит к повышению рН крови (алкалозу), что, в свою очередь, подавляет вентиляцию. По мере акклиматизации периодическое дыхание улучшается. Лечение ацетазоламидом уменьшает периодическое дыхание и улучшает сатурацию артериального оксигемоглобина во время сна. Следует с осторожностью применять лекарства и алкоголь, подавляющие вентиляцию легких, поскольку они могут усугубить гипоксию, наблюдаемую во время сна.

Патофизиологические эффекты пониженного барометрического давления

Сложность физиологической адаптации человека к большой высоте обуславливает многочисленные потенциальные неадекватные реакции. Хотя каждый синдром будет описан отдельно, между ними существует значительное совпадение. Такие заболевания, как острая гипоксия, острая горная болезнь, высокогорный отек легких и высокогорный отек головного мозга, скорее всего, представляют собой спектр аномалий со сходной патофизиологией.

гипоксия

Гипоксия возникает при подъеме на большую высоту из-за снижения барометрического давления и, как следствие, уменьшения содержания кислорода в окружающей среде. При быстром всплытии остро возникает гипоксия, и организм не успевает приспособиться. Альпинисты, как правило, были защищены от последствий острой гипоксии из-за времени, которое проходит, и, следовательно, акклиматизации, происходящей во время восхождения. Острая гипоксия проблематична как для летчиков, так и для спасателей в высокогорных условиях. Острая десатурация оксигемоглобина до значений менее 40-60% приводит к потере сознания. При менее выраженной десатурации люди отмечают головную боль, спутанность сознания, сонливость и нарушение координации. Гипоксия также вызывает состояние эйфории, которое Тиссандье во время своего полета на воздушном шаре в 1875 году описал как переживание «внутренней радости». При более выраженной десатурации наступает смерть. Острая гипоксия быстро и полностью отвечает либо на введение кислорода, либо на спуск.

Острая горная болезнь

Острая горная болезнь (ОГБ) является наиболее распространенным заболеванием в условиях высокогорья и поражает до двух третей приезжих. Заболеваемость острой горной болезнью зависит от множества факторов, включая скорость подъема, продолжительность воздействия, степень активности и индивидуальную восприимчивость. Идентификация пораженных лиц важна для предотвращения прогрессирования отека легких или мозга. Идентификация острой горной болезни осуществляется путем распознавания характерных признаков и симптомов, возникающих в соответствующих условиях. Чаще всего острая горная болезнь возникает в течение нескольких часов после быстрого подъема на высоту более 2,500 м. Наиболее частые симптомы включают головную боль, которая более выражена ночью, потерю аппетита, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, нарушение сна и утомляемость. Люди с ОГБ часто жалуются на одышку, кашель и неврологические симптомы, такие как нарушения памяти и нарушения слуха или зрения. Результаты физического осмотра могут отсутствовать, хотя задержка жидкости может быть ранним признаком. Патогенез острой горной болезни может быть связан с относительной гиповентиляцией, которая увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление за счет увеличения артериального PCO.2 и снижение артериального РО2. Этот механизм может объяснить, почему люди с более высоким HVR менее склонны к развитию острой горной болезни. Механизм задержки жидкости изучен недостаточно, но может быть связан с аномальными уровнями белков и/или гормонов в плазме, которые регулируют выведение воды почками; эти регуляторы могут реагировать на повышенную активность симпатической нервной системы, отмечаемую у больных острой горной болезнью. Накопление воды может, в свою очередь, привести к развитию отека или вздутию интерстициальных пространств в легких. В более тяжелых случаях может развиться отек легких или мозга.

Предотвратить острую горную болезнь можно путем медленного постепенного подъема, дающего достаточно времени для акклиматизации. Это может быть особенно важно для людей с повышенной восприимчивостью или в анамнезе острой горной болезни. Кроме того, введение ацетазоламида до или во время подъема может помочь предотвратить и облегчить симптомы острой горной болезни. Ацетазоламид ингибирует действие карбоангидразы в почках и приводит к увеличению экскреции ионов бикарбоната и воды, вызывая ацидоз в крови. Ацидоз стимулирует дыхание, что приводит к увеличению насыщения артериальной крови оксигемоглобином и уменьшению периодического дыхания во время сна. Благодаря этому механизму ацетазоламид ускоряет естественный процесс акклиматизации.

Лечение острой горной болезни наиболее эффективно осуществляется спуском. Дальнейшее восхождение на большие высоты противопоказано, так как заболевание может прогрессировать. Когда спуск невозможен, может быть введен кислород. В качестве альтернативы переносные барокамеры из легкой ткани можно брать с собой в высокогорные экспедиции. Гипербарические мешки особенно ценны, когда кислород недоступен и спуск невозможен. Доступно несколько препаратов, улучшающих симптомы острой горной болезни, в том числе ацетазоламид и дексаметазон. Механизм действия дексаметазона неясен, хотя он может уменьшать образование отека.

Высотный отек легких

Высотный отек легких поражает примерно от 0.5 до 2.0% лиц, поднимающихся на высоту более 2,700 м, и является наиболее частой причиной смерти от болезней, встречающихся на больших высотах. Высотный отек легких развивается от 6 до 96 часов после подъема. Факторы риска развития высокогорного отека легких аналогичны факторам риска острой горной болезни. Общие ранние признаки включают симптомы острой горной болезни, сопровождающиеся снижением толерантности к физической нагрузке, увеличением времени восстановления после физической нагрузки, одышкой при физической нагрузке и стойким сухим кашлем. По мере ухудшения состояния у больного появляется одышка в покое, выслушиваются застойные явления в легких, цианоз ногтевых лож и губ. Патогенез этого расстройства неясен, но, вероятно, связан с повышенным микрососудистым давлением или повышенной проницаемостью микроциркуляторного русла, что приводит к развитию отека легких. Хотя легочная гипертензия может помочь объяснить патогенез, повышение давления в легочной артерии из-за гипоксии наблюдается у всех людей, поднимающихся на большую высоту, включая тех, у кого не развивается отек легких. Тем не менее, у восприимчивых людей может наблюдаться неравномерное гипоксическое сужение легочных артерий, приводящее к избыточной перфузии микроциркуляторного русла в локализованных областях, где гипоксическая вазоконстрикция отсутствовала или была снижена. Возникающее в результате этого увеличение давления и силы сдвига может повредить капиллярную мембрану, что приведет к отеку. Этот механизм объясняет очаговый характер этого заболевания и его появление при рентгенологическом исследовании легких. Как и при острой горной болезни, у людей с более низким HVR более вероятно развитие высотного отека легких, поскольку у них более низкая сатурация оксигемоглобина и, следовательно, более выраженная гипоксическая легочная вазоконстрикция.

Профилактика высотного отека легких аналогична профилактике острой горной болезни и включает постепенное восхождение и применение ацетазоламида. Недавно было показано, что использование нифедипина, расслабляющего гладкую мускулатуру, помогает предотвратить заболевание у лиц с высотным отеком легких в анамнезе. Кроме того, избегание физических упражнений может иметь профилактическую роль, хотя это, вероятно, ограничивается теми людьми, у которых уже есть субклиническая степень этого заболевания.

Лечение высотного отека легких лучше всего проводить с помощью эвакуации на меньшую высоту с учетом того, что пострадавшему необходимо ограничить свою физическую нагрузку. После спуска улучшение наступает быстро, и дополнительное лечение, кроме постельного режима и кислорода, обычно не требуется. Когда спуск невозможен, может быть полезна оксигенотерапия. Были предприняты попытки медикаментозного лечения несколькими препаратами, наиболее успешными из которых были диуретик фуросемид и морфин. Следует соблюдать осторожность с этими препаратами, так как они могут привести к обезвоживанию организма, снижению артериального давления и угнетению дыхания. Несмотря на эффективность спуска в качестве терапии, смертность остается на уровне примерно 11%. Такой высокий уровень смертности может отражать неспособность диагностировать болезнь на ранних стадиях или неспособность снизить заболеваемость в сочетании с отсутствием других методов лечения.

Высотный отек головного мозга

Высотный отек головного мозга представляет собой крайнюю форму острой горной болезни, которая прогрессирует и включает генерализованную мозговую дисфункцию. Частота возникновения отека мозга неясна, поскольку трудно отличить тяжелый случай острой горной болезни от легкого случая отека мозга. Патогенез высокогорного отека мозга является продолжением патогенеза острой горной болезни; гиповентиляция увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление, прогрессируя до отека мозга. Ранние симптомы отека мозга идентичны симптомам острой горной болезни. По мере прогрессирования заболевания отмечаются дополнительные неврологические симптомы, включая сильную раздражительность и бессонницу, атаксию, галлюцинации, паралич, судороги и, в конечном итоге, кому. При осмотре глаз обычно выявляют отек диска зрительного нерва или отек диска зрительного нерва. Часто отмечают кровоизлияния в сетчатку. Кроме того, во многих случаях отека головного мозга имеется сопутствующий отек легких.

Лечение высокогорного отека мозга аналогично лечению других высокогорных заболеваний, при этом предпочтительным методом лечения является спуск. Кислород следует вводить для поддержания сатурации оксигемоглобина выше 90%. Образование отека можно уменьшить с помощью кортикостероидов, таких как дексаметазон. Мочегонные средства также использовались для уменьшения отека, но их эффективность была неопределенной. Пациентам в коме может потребоваться дополнительная поддержка при обеспечении проходимости дыхательных путей. Реакция на лечение вариабельна: неврологический дефицит и кома сохраняются от нескольких дней до недель после эвакуации на более низкие высоты. Меры профилактики отека мозга идентичны мероприятиям при других высокогорных синдромах.

кровоизлияния в сетчатку

Кровоизлияния в сетчатку чрезвычайно распространены, поражая до 40% людей на высоте 3,700 м и 56% на высоте 5,350 м. Кровоизлияния в сетчатку обычно протекают бессимптомно. Скорее всего, они вызваны усилением кровотока в сетчатке и расширением сосудов из-за артериальной гипоксии. Кровоизлияния в сетчатку чаще встречаются у лиц с головными болями и могут быть спровоцированы тяжелыми физическими нагрузками. В отличие от других высотных синдромов кровоизлияния в сетчатку нельзя предотвратить с помощью терапии ацетазоламидом или фуросемидом. Спонтанное разрешение обычно наблюдается в течение двух недель.

Хроническая горная болезнь

Хроническая горная болезнь (ХГБ) поражает жителей и длительных жителей высокогорья. Первое описание хронической горной болезни отражало наблюдения Монжа за туземцами Анд, живущими на высоте более 4,000 м над уровнем моря. Хроническая горная болезнь, или болезнь Монжа, с тех пор была описана у большинства жителей высокогорья, за исключением шерпов. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Хроническая горная болезнь характеризуется полнокровием, цианозом и повышением массы эритроцитов, что приводит к неврологическим симптомам, включающим головную боль, головокружение, вялость и нарушение памяти. У жертв хронической горной болезни может развиться правожелудочковая недостаточность, также называемая легочное сердцеЛегочная гипертензия и заметно сниженная сатурация оксигемоглобина. Патогенез хронической горной болезни не ясен. Измерения у пострадавших лиц выявили снижение гипоксической вентиляционной реакции, тяжелую гипоксемию, которая усугубляется во время сна, повышение концентрации гемоглобина и повышение давления в легочной артерии. Хотя причинно-следственная связь кажется вероятной, доказательства отсутствуют и часто сбивают с толку.

Многие симптомы хронической горной болезни можно облегчить, спустившись на уровень моря. Перемещение на уровень моря устраняет гипоксический стимул для образования эритроцитов и легочной вазоконстрикции. Альтернативные методы лечения включают: флеботомию для уменьшения массы эритроцитов и подачу кислорода с низким потоком во время сна для улучшения состояния при гипоксии. Терапия медроксипрогестероном, стимулятором дыхания, также оказалась эффективной. В одном исследовании за десятью неделями терапии медроксипрогестероном последовало улучшение вентиляции и гипоксии, а также снижение количества эритроцитов.

Другие условия

Больные серповидно-клеточной анемией чаще страдают от болезненного вазоокклюзионного криза на большой высоте. Известно, что даже умеренные высоты 1,500 м провоцируют кризисы, а высоты 1,925 м связаны с 60-процентным риском кризисов. У пациентов с серповидно-клеточной анемией, проживающих на высоте 3,050 м в Саудовской Аравии, в два раза больше кризисов, чем у пациентов, проживающих на уровне моря. Кроме того, у пациентов с серповидно-клеточной анемией может развиться синдром инфаркта селезенки при подъеме на большую высоту. Вероятные причины повышенного риска вазоокклюзионного криза включают обезвоживание, увеличение количества эритроцитов и неподвижность. Лечение вазоокклюзионного криза включает спуск на уровень моря, кислород и внутривенную гидратацию.

Практически отсутствуют данные, описывающие риск для беременных при подъеме на большую высоту. Хотя пациентки, проживающие на большой высоте, имеют повышенный риск гипертензии, вызванной беременностью, нет сообщений о повышенной гибели плода. Тяжелая гипоксия может вызвать нарушения сердечного ритма плода; однако это происходит только на экстремальных высотах или при высотном отеке легких. Таким образом, наибольший риск для беременной может быть связан с удаленностью района, а не с осложнениями, вызванными высотой.

 

Назад

Большое количество людей работает на больших высотах, особенно в городах и деревнях южноамериканских Анд и на Тибетском нагорье. Большинство этих людей – горцы, живущие в этом районе много лет и, возможно, несколько поколений. Большая часть работы носит сельскохозяйственный характер, например, уход за домашними животными.

Однако суть этой статьи в другом. В последнее время наблюдается значительный рост коммерческой деятельности на высоте от 3,500 до 6,000 м. Примеры включают шахты в Чили и Перу на высоте около 4,500 м. Некоторые из этих шахт очень большие, на них занято более 1,000 рабочих. Другой пример — телескоп в Мауна-Кеа, Гавайи, на высоте 4,200 м.

Традиционно высокие шахты в южноамериканских Андах, некоторые из которых восходят к испанскому колониальному периоду, разрабатывались коренными жителями, которые жили на большой высоте в течение нескольких поколений. Однако в последнее время все шире используются рабочие с уровня моря. Этому изменению есть несколько причин. Во-первых, в этих отдаленных районах не хватает людей для работы на шахтах. Не менее важная причина заключается в том, что по мере того, как шахты становятся все более автоматизированными, требуются квалифицированные люди для управления большими землеройными машинами, погрузчиками и грузовиками, а у местных жителей может не быть необходимых навыков. Третья причина – это экономика разработки этих месторождений. В то время как раньше в окрестностях рудника строились целые города для размещения семей рабочих и необходимых вспомогательных объектов, таких как школы и больницы, теперь считается предпочтительным, чтобы семьи жили на уровне моря, а рабочие ездить на шахты. Это не чисто экономический вопрос. Качество жизни на высоте 4,500 м ниже, чем на более низких высотах (например, дети растут медленнее). Таким образом, решение о том, чтобы семьи оставались на уровне моря, пока рабочие добираются до высокогорья, имеет прочную социально-экономическую основу.

Ситуация, когда рабочая сила перемещается с уровня моря на высоту около 4,500 м, поднимает множество медицинских вопросов, многие из которых в настоящее время плохо изучены. Конечно, у большинства людей, путешествующих с уровня моря на высоту 4,500 м, сначала появляются некоторые симптомы острой горной болезни. Переносимость высоты часто улучшается после первых двух-трех дней. Однако сильная гипоксия этих высот оказывает ряд пагубных воздействий на организм. Максимальная работоспособность снижается, люди быстрее утомляются. Умственная работоспособность снижается, и многим людям гораздо труднее сосредоточиться. Качество сна часто плохое, с частыми пробуждениями и периодическим дыханием (дыхание учащается и ослабевает три-четыре раза в минуту), в результате чего артериальное давление снижается.2 падает до низкого уровня после периодов апноэ или снижения дыхания.

Толерантность к большой высоте сильно различается у разных людей, и часто очень трудно предсказать, кто будет нетерпим к большой высоте. Значительное количество людей, которые хотели бы работать на высоте 4,500 м, обнаруживают, что они не могут этого сделать или что качество жизни настолько низкое, что они отказываются оставаться на этой высоте. Такие темы, как отбор рабочих, способных переносить большую высоту, и планирование их работы между большой высотой и периодом, когда их семьи находятся на уровне моря, являются относительно новыми и недостаточно изученными.

Предварительный осмотр

В дополнение к обычному виду при приеме на работу особое внимание следует уделить сердечно-легочной системе, поскольку работа в условиях высокогорья предъявляет большие требования к дыхательной и сердечно-сосудистой системам. Медицинские состояния, такие как ранняя хроническая обструктивная болезнь легких и астма, будут гораздо более инвалидизирующими на большой высоте из-за высокого уровня вентиляции, и их следует специально искать. Заядлый курильщик сигарет с симптомами раннего бронхита, вероятно, с трудом переносит большую высоту. Форсированную спирометрию следует проводить в дополнение к обычному обследованию грудной клетки, включая рентгенографию грудной клетки. Если возможно, следует провести тест с физической нагрузкой, потому что любая непереносимость физической нагрузки будет преувеличена на большой высоте.

Следует тщательно обследовать сердечно-сосудистую систему, включая электрокардиограмму с нагрузкой, если это возможно. Следует провести анализ крови, чтобы исключить рабочих с необычными степенями анемии или полицитемии.

Жизнь на большой высоте увеличивает психологический стресс у многих людей, и следует тщательно собрать анамнез, чтобы исключить потенциальных работников с предыдущими поведенческими проблемами. Многие современные шахты на большой высоте являются сухими (алкоголь запрещен). Желудочно-кишечные симптомы распространены у некоторых людей, живущих на большой высоте, и рабочие, у которых в анамнезе была диспепсия, могут плохо себя чувствовать.

Отбор рабочих для работы на большой высоте

В дополнение к исключению работников с заболеваниями легких или сердца, которые могут плохо себя чувствовать на большой высоте, было бы очень полезно провести тесты, чтобы определить, кто, вероятно, хорошо переносит высоту. К сожалению, в настоящее время мало что известно о предикторах толерантности к большой высоте, хотя в настоящее время в этом направлении ведется значительная работа.

Лучшим предиктором толерантности к большой высоте, вероятно, является предыдущий опыт пребывания на большой высоте. Если кто-то смог работать на высоте 4,500 м в течение нескольких недель без заметных проблем, очень вероятно, что он или она сможет сделать это снова. Точно так же тот, кто пытался работать на большой высоте и обнаружил, что не может этого вынести, скорее всего, столкнется с той же проблемой в следующий раз. Поэтому при отборе работников большое внимание следует уделять успешному предыдущему месту работы на большой высоте. Однако очевидно, что этот критерий не может быть использован для всех работников, поскольку в противном случае новые люди не вошли бы в состав высотного рабочего пула.

Другим возможным предиктором является величина вентиляционной реакции на гипоксию. Это можно измерить на уровне моря, дав потенциальному работнику низкую концентрацию кислорода для дыхания и измерив увеличение вентиляции. Имеются данные о том, что люди с относительно слабой гипоксической дыхательной реакцией плохо переносят большую высоту. Например, Schoene (1982) показал, что 14 альпинистов-высотников имели значительно более высокие гипоксические дыхательные реакции, чем 1981 человек из контрольной группы. Дальнейшие измерения были сделаны во время Американской медицинской исследовательской экспедиции на Эверест в XNUMX г., где было показано, что гипоксическая дыхательная реакция, измеренная до и во время экспедиции, хорошо коррелирует с производительностью высоко в горах (Schoene, Lahiri and Hackett). 1984). Масуяма, Кимура и Сугита (1986) сообщили, что пять альпинистов, достигших 8,000 м в Канченджанге, имели более высокую гипоксическую дыхательную реакцию, чем пять альпинистов, которые этого не сделали.

Однако эта корреляция отнюдь не универсальна. В проспективном исследовании 128 альпинистов, отправляющихся на большие высоты, показатель гипоксической дыхательной реакции не коррелировал с достигнутой высотой, в то время как измерение максимального поглощения кислорода на уровне моря коррелировало (Rchalet, Kerome and Bersch, 1988). Это исследование также показало, что реакция частоты сердечных сокращений на острую гипоксию может быть полезным предиктором производительности на большой высоте. Были и другие исследования, демонстрирующие слабую корреляцию между гипоксической дыхательной реакцией и работоспособностью на большой высоте (Ward, Milledge and West, 1995).

Проблема со многими из этих исследований заключается в том, что результаты в основном применимы к гораздо большим высотам, чем представляют интерес здесь. Также есть много примеров альпинистов с умеренными значениями гипоксической дыхательной реакции, которые хорошо себя чувствуют на большой высоте. Тем не менее, аномально низкая гипоксическая дыхательная реакция, вероятно, является фактором риска для переносимости даже средних высот, таких как 4,500 м.

Один из способов измерения гипоксической дыхательной реакции на уровне моря состоит в том, чтобы испытуемый снова вдохнул в мешок, который первоначально был наполнен 24% кислорода, 7% углекислым газом и оставшимся азотом. Во время повторного вдоха PCO2 контролируется и поддерживается постоянным с помощью регулируемого байпаса и поглотителя углекислого газа. Возвратное дыхание можно продолжать до тех пор, пока вдохновленный РО2 падает примерно до 40 мм рт. ст. (5.3 кПа). Насыщение артериальной крови кислородом постоянно измеряется с помощью пульсоксиметра, а вентиляция строится в зависимости от насыщения (Rebuck and Campbell, 1974). Другой способ измерения гипоксической дыхательной реакции заключается в определении инспираторного давления в течение короткого периода окклюзии дыхательных путей, когда испытуемый дышит смесью с низким содержанием кислорода (Whitelaw, Derenne and Milic-Emili, 1975).

Другим возможным предиктором выносливости к высоте является работоспособность при острой гипоксии на уровне моря. Обоснование здесь заключается в том, что тот, кто не может переносить острую гипоксию, с большей вероятностью будет нетерпим к хронической гипоксии. Существует мало доказательств за или против этой гипотезы. Советские физиологи использовали толерантность к острой гипоксии как один из критериев отбора альпинистов для успешной экспедиции на Эверест в 1982 г. 1987). С другой стороны, изменения, происходящие при акклиматизации, настолько глубоки, что неудивительно, если работоспособность при острой гипоксии плохо коррелирует с работоспособностью при хронической гипоксии.

Другой возможный предиктор — повышение давления в легочной артерии при острой гипоксии на уровне моря. У многих людей это можно измерить неинвазивно с помощью ультразвуковой допплерографии. Основным обоснованием этого теста является известная корреляция между развитием высотного отека легких и степенью гипоксической легочной вазоконстрикции (Ward, Milledge and West, 1995). Однако, поскольку высотный отек легких у людей, работающих на высоте 4,500 м, встречается редко, практическая ценность этого теста сомнительна.

Единственный способ определить, имеют ли эти тесты для отбора рабочих практическую ценность, - это проспективное исследование, в котором результаты тестов, проведенных на уровне моря, соотносятся с последующей оценкой толерантности к большой высоте. В связи с этим возникает вопрос о том, как будет измеряться высотная толерантность. Обычно это делается с помощью опросников, таких как опросник Лейк-Луиз (Hackett and Oelz, 1992). Тем не менее, анкеты для этой группы населения могут быть ненадежными, поскольку работники считают, что если они признаются в нетерпимости к высоте, они могут потерять работу. Это правда, что существуют объективные показатели непереносимости высоты, такие как уход с работы, хрипы в легких как признаки субклинического отека легких и легкая атаксия как признак субклинического высокогорного отека мозга. Однако эти особенности будут видны только у людей с тяжелой непереносимостью высоты, и проспективное исследование, основанное исключительно на таких измерениях, было бы очень нечувствительным.

Следует подчеркнуть, что значение этих возможных проб для определения толерантности к работе на большой высоте не установлено. Однако экономические последствия найма значительного числа рабочих, которые не могут удовлетворительно работать на большой высоте, таковы, что было бы очень ценно иметь полезные предикторы. В настоящее время проводятся исследования, чтобы определить, являются ли некоторые из этих предикторов ценными и осуществимыми. Такие измерения, как гипоксическая вентиляционная реакция на гипоксию и работоспособность при острой гипоксии на уровне моря, не представляют особой сложности. Однако их должна проводить профессиональная лаборатория, и стоимость этих исследований может быть оправдана только в том случае, если прогностическая ценность измерений значительна.

Планирование между большой высотой и уровнем моря

Опять же, эта статья посвящена конкретным проблемам, возникающим, когда в коммерческой деятельности, такой как шахты на высоте около 4,500 м, нанимаются рабочие, которые добираются до работы с уровня моря, где живут их семьи. Планирование, очевидно, не является проблемой, когда люди постоянно живут на большой высоте.

Разработка оптимального графика перемещения между большой высотой и уровнем моря является сложной задачей, и до сих пор существует мало научных оснований для графиков, которые использовались до сих пор. Они были основаны в основном на социальных факторах, таких как то, как долго рабочие готовы провести на большой высоте, прежде чем снова увидеть свои семьи.

Основное медицинское обоснование проведения нескольких дней подряд на большой высоте - это преимущество, полученное в результате акклиматизации. Многие люди, у которых появляются симптомы острой горной болезни после подъема на большую высоту, чувствуют себя намного лучше через два-четыре дня. Поэтому в этот период происходит быстрая акклиматизация. Кроме того, известно, что дыхательная реакция на гипоксию занимает от семи до десяти дней, чтобы достичь устойчивого состояния (Lahiri, 1972; Dempsey and Forster, 1982). Это усиление вентиляции является одной из важнейших особенностей процесса акклиматизации, поэтому целесообразно рекомендовать период работы на большой высоте не менее десяти дней.

Другие особенности высотной акклиматизации, вероятно, развиваются гораздо дольше. Одним из примеров является полицитемия, для достижения устойчивого состояния которой требуется несколько недель. Однако следует добавить, что физиологическое значение полицитемии гораздо менее определенно, чем считалось в свое время. Действительно, Winslow и Monge (1987) показали, что тяжелые степени полицитемии, которые иногда наблюдаются у постоянных жителей на высоте около 4,500 м над уровнем моря, являются контрпродуктивными, поскольку иногда работоспособность может повышаться, если гематокрит снижается путем забора крови в течение нескольких недель. .

Еще один важный вопрос – скорость деакклиматизации. В идеале рабочие не должны терять всю акклиматизацию, которую они выработали на большой высоте во время пребывания со своими семьями на уровне моря. К сожалению, было проведено мало исследований скорости деакклиматизации, хотя некоторые измерения показывают, что скорость изменения дыхательной реакции во время деакклиматизации медленнее, чем во время акклиматизации (Lahiri 1972).

Другой практический вопрос — время, необходимое для перемещения рабочих с уровня моря на большую высоту и обратно. На новом руднике в Коллахуаси на севере Чили до рудника можно добраться на автобусе всего за несколько часов из прибрежного города Икике, где, как ожидается, проживает большинство семей. Однако, если работник проживает в Сантьяго, поездка может занять больше дня. В этих условиях короткий период работы в три-четыре дня на большой высоте явно будет неэффективен из-за потери времени на дорогу.

Социальные факторы также играют решающую роль в любом расписании, которое предполагает время вдали от семьи. Даже если есть медицинские и физиологические причины, по которым период акклиматизации в 14 дней является оптимальным, тот факт, что рабочие не желают покидать свои семьи более чем на семь или десять дней, может быть решающим фактором. Опыт до сих пор показывает, что график семи дней на большой высоте с последующими семью днями на уровне моря или десять дней на большой высоте с последующим таким же периодом на уровне моря, вероятно, является наиболее приемлемым графиком.

Обратите внимание, что при таком графике рабочий никогда полностью не акклиматизируется на большой высоте и не полностью деакклиматизируется на уровне моря. Поэтому он проводит свое время, колеблясь между двумя крайностями, никогда не получая полной выгоды ни от одного из состояний. Кроме того, некоторые рабочие жалуются на сильную усталость, когда возвращаются на уровень моря, и первые два-три дня восстанавливаются. Возможно, это связано с плохим качеством сна, которое часто бывает присуще жизни на большой высоте. Эти проблемы подчеркивают наше невежество в отношении факторов, определяющих наилучшие графики, и в этой области явно требуется дополнительная работа.

Какой бы график ни использовался, очень выгодно, если рабочие могут спать на более низкой высоте, чем рабочее место. Естественно, осуществимо ли это, зависит от топографии региона. Нижняя высота для сна невозможна, если для ее достижения требуется несколько часов, потому что это слишком сильно сокращает рабочий день. Однако, если на несколько сотен метров ниже есть место, до которого можно добраться, скажем, за один час, создание спальных помещений на этой более низкой высоте улучшит качество сна, комфорт и самочувствие работников, а также производительность.

Обогащение воздуха помещения кислородом для уменьшения гипоксии высоких Высота

Вредные эффекты большой высоты вызваны низким парциальным давлением кислорода в воздухе. В свою очередь, это связано с тем, что при такой же концентрации кислорода, как и на уровне моря, барометрическое давление низкое. К сожалению, мало что можно сделать на большой высоте, чтобы противостоять этой «климатической агрессии», как ее окрестил Карлос Монге, отец высотной медицины в Перу (Monge 1948).

Одной из возможностей является повышение барометрического давления на небольшом участке, и это принцип мешка Гамова, который иногда используется для экстренного лечения горной болезни. Однако герметизация больших пространств, таких как помещения, затруднена с технической точки зрения, а также возникают медицинские проблемы, связанные с входом и выходом из помещения с повышенным давлением. Примером может служить дискомфорт в среднем ухе, если евстахиева труба заблокирована.

Альтернативой является повышение концентрации кислорода в некоторых частях рабочего помещения, и это относительно новая разработка, которая показывает большие перспективы (West 1995). Как указывалось ранее, даже после периода акклиматизации в течение семи-десяти дней на высоте 4,500 м тяжелая гипоксия продолжает снижать работоспособность, умственную работоспособность и качество сна. Поэтому было бы очень выгодно снизить степень гипоксии в некоторых частях рабочего помещения, если бы это было возможно.

Это можно сделать, добавив кислород в обычную вентиляцию воздуха некоторых помещений. Примечательна ценность относительно небольших степеней обогащения воздуха помещения кислородом. Было показано, что каждый 1% увеличения концентрации кислорода (например, с 21 до 22%) уменьшает эквивалентную высоту на 300 м. Эквивалентная высота - это та, которая имеет такое же вдохновленное PO2 при воздушном дыхании, как в помещении, обогащенном кислородом. Таким образом, на высоте 4,500 м повышение концентрации кислорода в помещении с 21 до 26% приведет к уменьшению эквивалентной высоты на 1,500 м. Результатом будет эквивалентная высота 3,000 м, что легко переносится. Кислород будет добавляться к обычной вентиляции помещения и, следовательно, будет частью системы кондиционирования воздуха. Все мы ожидаем, что в помещении будет комфортная температура и влажность. Контроль концентрации кислорода можно рассматривать как следующий логический шаг в контроле человечества над окружающей средой.

Обогащение кислородом стало возможным благодаря внедрению относительно недорогого оборудования для получения больших количеств почти чистого кислорода. Наиболее перспективным является концентратор кислорода, использующий молекулярное сито. Такое устройство преимущественно адсорбирует азот и, таким образом, производит газ, обогащенный кислородом, из воздуха. Трудно производить чистый кислород с помощью концентратора этого типа, но легко доступны большие количества 90% кислорода в азоте, и они столь же полезны для этого применения. Эти устройства могут работать непрерывно. На практике попеременно используются два молекулярных сита, одно из которых продувается, а другое активно адсорбирует азот. Единственным требованием является электроэнергия, которой на современной шахте обычно достаточно. В качестве приблизительного показателя стоимости обогащения кислородом можно купить небольшое коммерческое устройство, которое производит 300 литров в час 90% кислорода. Он был разработан для производства кислорода для лечения пациентов с заболеваниями легких в домашних условиях. Требуемая мощность устройства составляет 350 Вт, а первоначальная стоимость составляет около 2,000 долларов США. Такой машины достаточно, чтобы поднять концентрацию кислорода в помещении на 3% для одного человека при минимальном, но приемлемом уровне вентиляции помещения. Также доступны очень большие кислородные концентраторы, которые используются в целлюлозно-бумажной промышленности. Также возможно, что жидкий кислород может быть экономичным при некоторых обстоятельствах.

Например, в шахте есть несколько зон, где можно рассмотреть возможность обогащения кислородом. Одним из них может быть кабинет директора или конференц-зал, где принимаются важные решения. Например, если в шахте произойдет кризис, такой как серьезная авария, такое оборудование, вероятно, приведет к более ясному мышлению, чем обычная гипоксическая среда. Имеются убедительные доказательства того, что высота 4,500 м ухудшает работу мозга (Ward, Milledge and West, 1995). Еще одно место, где было бы полезно обогащение кислородом, — это лаборатория, где проводятся измерения контроля качества. Еще одной возможностью является обогащение кислородом спальных помещений для улучшения качества сна. Двойные слепые испытания эффективности обогащения кислородом на высоте около 4,500 м было бы легко спланировать, и их следует провести как можно скорее.

Следует учитывать возможные осложнения обогащения кислородом. Повышенная пожароопасность - одна из проблем, которая была поднята. Однако увеличение концентрации кислорода на 5% на высоте 4,500 м создает атмосферу с более низкой воспламеняемостью, чем воздух на уровне моря (West 1996). Следует иметь в виду, что хотя обогащение кислородом увеличивает РО2, это все еще намного ниже, чем значение уровня моря. Воспламеняемость атмосферы зависит от двух переменных (Roth 1964):

  • парциальное давление кислорода, которое в обогащенном воздухе на большой высоте значительно ниже, чем на уровне моря
  • гасящее действие инертных компонентов (т. е. азота) атмосферы.

 

Это гашение немного уменьшается на большой высоте, но конечным результатом является более низкая воспламеняемость. Чистый или почти чистый кислород, конечно, опасен, и следует соблюдать обычные меры предосторожности при подаче кислорода от кислородного концентратора к вентиляционному каналу.

Потеря акклиматизации к большой высоте иногда упоминается как недостаток обогащения кислородом. Однако принципиальной разницы между входом в помещение с обогащенной кислородом атмосферой и спуском на более низкую высоту нет. Все бы спали на более низкой высоте, если бы могли, и поэтому это вряд ли аргумент против использования обогащения кислородом. Это правда, что частое пребывание на более низкой высоте приведет к меньшей акклиматизации к большей высоте, при прочих равных условиях. Однако конечной целью является эффективная работа на большой высоте шахты, и предположительно ее можно повысить за счет обогащения кислородом.

Иногда предполагается, что изменение атмосферы таким образом может увеличить юридическую ответственность учреждения в случае развития какого-либо заболевания, связанного с гипоксией. На самом деле более разумной представляется противоположная точка зрения. Вполне возможно, что рабочий, у которого, скажем, развился инфаркт миокарда во время работы на большой высоте, мог утверждать, что высота была способствующим фактором. Любая процедура, снижающая гипоксический стресс, снижает вероятность высотных заболеваний.

Первая помощь

Ранее в этой главе обсуждались различные виды высотной болезни, включая острую горную болезнь, высокогорный отек легких и высокогорный отек мозга. Немного нужно добавить в контексте работы на большой высоте.

Всем, у кого развилась высотная болезнь, следует предоставить отдых. Этого может быть достаточно для таких состояний, как острая горная болезнь. Кислород следует подавать через маску, если она доступна. Однако, если состояние пациента не улучшается или ухудшается, спуск, безусловно, является лучшим методом лечения. Обычно это легко сделать в крупном коммерческом объекте, т.к. транспорт всегда доступен. Все болезни, связанные с высокогорьем, обычно быстро реагируют на перемещение на более низкую высоту.

В коммерческом учреждении может быть место для небольшого герметичного контейнера, в который можно поместить пациента и уменьшить эквивалентную высоту за счет нагнетания воздуха. В полевых условиях это обычно делается с помощью прочного мешка. Одна конструкция известна как сумка Гамова в честь ее изобретателя. Тем не менее, основным преимуществом мешка является его портативность, и, поскольку эта функция не очень важна для коммерческого объекта, вероятно, было бы лучше использовать более крупный и жесткий резервуар. Он должен быть достаточно большим, чтобы обслуживающий персонал мог находиться в учреждении с пациентом. Конечно, необходима адекватная вентиляция такого контейнера. Интересно, что есть неподтвержденные данные о том, что повышение атмосферного давления таким образом иногда более эффективно при лечении высотной болезни, чем введение больному высокой концентрации кислорода. Непонятно, почему это должно быть так.

Острая горная болезнь

Это обычно самоограничивается, и пациент чувствует себя намного лучше через день или два. Заболеваемость острой горной болезнью можно снизить, принимая ацетазоламид (диамокс) по одной-две таблетки по 250 мг в день. Их можно начинать до достижения большой высоты или принимать при появлении симптомов. Даже люди с легкими симптомами обнаруживают, что половина таблетки на ночь часто улучшает качество сна. Аспирин или парацетамол полезны при головной боли. Тяжелую острую горную болезнь можно лечить дексаметазоном, сначала 8 мг, а затем по 4 мг каждые шесть часов. Тем не менее, спуск, безусловно, является лучшим лечением, если состояние тяжелое.

Высотный отек легких

Это потенциально серьезное осложнение горной болезни, которое необходимо лечить. Опять же, лучшая терапия — это спуск. В ожидании эвакуации или если эвакуация невозможна, дайте кислород или поместите в камеру высокого давления. Следует назначить нифедипин (блокатор кальциевых каналов). Доза составляет 10 мг сублингвально с последующим медленным высвобождением 20 мг. Это приводит к падению давления в легочной артерии и часто очень эффективно. Однако пациента следует спустить на более низкую высоту.

Высотный отек головного мозга

Это потенциально очень серьезное осложнение и является показанием к немедленному спуску. В ожидании эвакуации или если эвакуация невозможна, дайте кислород или поместите в среду с повышенным давлением. Следует давать дексаметазон, сначала 8 мг, а затем по 4 мг каждые шесть часов.

Как указывалось ранее, у людей, у которых развилась тяжелая острая горная болезнь, высокогорный отек легких или высокогорный отек мозга, вероятно, будет рецидив, если они вернутся на большую высоту. Поэтому, если у рабочего развивается какое-либо из этих состояний, следует попытаться найти работу на более низкой высоте.

 

Назад

Работа на больших высотах вызывает множество биологических реакций, как описано в других местах этой главы. Реакция гипервентиляции на высоту должна вызывать заметное увеличение общей дозы вредных веществ, которые могут вдыхаться лицами, подвергающимися профессиональному облучению, по сравнению с людьми, работающими в аналогичных условиях на уровне моря. Это означает, что 8-часовые пределы воздействия, используемые в качестве основы для стандартов воздействия, должны быть снижены. В Чили, например, наблюдение, что силикоз быстрее прогрессирует в шахтах на больших высотах, привело к снижению допустимого уровня воздействия пропорционально барометрическому давлению на рабочем месте, выраженному в мг/мXNUMX.3. Хотя это может привести к чрезмерной коррекции на промежуточных высотах, ошибка будет в пользу незащищенного рабочего. Однако пороговые предельные значения (TLV), выраженные в частях на миллион (ppm), не требуют корректировки, поскольку как доля миллимолей загрязняющего вещества на моль кислорода в воздухе, так и количество молей кислорода, необходимое рабочему остаются примерно постоянными на разных высотах, даже если объем воздуха, содержащий один моль кислорода, будет меняться.

Однако, чтобы убедиться, что это так, метод измерения, используемый для определения концентрации в частях на миллион, должен быть действительно объемным, как в случае с прибором Орсата или приборами Бакараха Фирита. Колориметрические пробирки, которые откалиброваны для чтения в частях на миллион, не являются истинными объемными измерениями, потому что маркировка на пробирке на самом деле вызвана химической реакцией между загрязнителем воздуха и некоторым реагентом. Во всех химических реакциях вещества соединяются пропорционально количеству присутствующих молей, а не пропорционально объему. Ручной воздушный насос всасывает постоянный объем воздуха через трубку на любой высоте. Этот объем на большей высоте будет содержать меньшую массу загрязнителя, давая показания ниже, чем фактическая объемная концентрация в частях на миллион (Leichnitz 1977). Показания следует корректировать путем умножения показания на барометрическое давление на уровне моря и деления результата на барометрическое давление в месте отбора проб с использованием одних и тех же единиц измерения (таких как торр или мбар) для обоих давлений.

Диффузионные пробоотборники: Законы диффузии газа показывают, что эффективность улавливания диффузионными пробоотборниками не зависит от изменений барометрического давления. Экспериментальная работа Lindenboom и Palmes (1983) показывает, что другие, еще не установленные факторы влияют на сбор NO.2 при пониженных давлениях. Ошибка составляет примерно 3.3% на высоте 3,300 м и 8.5% на эквивалентной высоте 5,400 м. Необходимы дополнительные исследования причин этого изменения и влияния высоты на другие газы и пары.

Отсутствует информация о влиянии высоты над уровнем моря на портативные газоанализаторы, откалиброванные в частях на миллион и оснащенные электрохимическими диффузионными датчиками, но можно разумно ожидать, что будет применяться та же поправка, что и для колориметрических трубок. Очевидно, что наилучшей процедурой будет их калибровка на высоте с помощью контрольного газа известной концентрации.

Следует тщательно изучить принципы работы и измерения электронных приборов, чтобы определить, нуждаются ли они в повторной калибровке при использовании на больших высотах.

Насосы для отбора проб: Эти насосы обычно являются объемными, то есть они перемещают фиксированный объем за один оборот, но обычно они являются последним компонентом системы отбора проб, и на фактический объем всасываемого воздуха влияет сопротивление потоку, противодействующее фильтрам, шлангу и т. расходомеры и отверстия, которые являются частью линии отбора проб. Ротаметры покажут более низкую скорость потока, чем та, которая фактически проходит через линию отбора проб.

Лучшим решением проблемы отбора проб на больших высотах является калибровка системы отбора проб на месте отбора проб, что устраняет проблему поправок. Лаборатория калибровки пузырьковой пленки размером с портфель доступна у производителей насосов для отбора проб. Это легко переносится на место и позволяет быстро калибровать в реальных рабочих условиях. Он даже включает в себя принтер, который обеспечивает постоянную запись сделанных калибровок.

TLV и рабочие графики

TLV были указаны для нормального 8-часового рабочего дня и 40-часовой рабочей недели. Нынешняя тенденция в работе на больших высотах заключается в том, чтобы работать дольше в течение нескольких дней, а затем ездить в ближайший город для продолжительного периода отдыха, сохраняя среднее время работы в пределах установленного законом предела, который в Чили составляет 48 часов в неделю. .

Отклонения от нормального 8-часового графика работы вызывают необходимость изучения возможного накопления в организме токсических веществ в связи с увеличением экспозиции и сокращением сроков дезинтоксикации.

В чилийских правилах гигиены труда недавно была принята описанная Паустенбахом (Paustenbach, 1985) «модель Brief and Scala» для снижения TLV в случае продления рабочего дня. На высоте также следует использовать поправку на барометрическое давление. Обычно это приводит к очень существенному снижению допустимых пределов воздействия.

В случае кумулятивных опасностей, не подверженных механизмам детоксикации, таких как диоксид кремния, поправка на продолжительность рабочего времени должна быть прямо пропорциональна фактическому количеству отработанных часов сверх обычных 2,000 часов в год.

Физические опасности

Шум: Уровень звукового давления, создаваемого шумом заданной амплитуды, находится в прямой зависимости от плотности воздуха, как и количество передаваемой энергии. Это означает, что показания шумомера и воздействие на внутреннее ухо уменьшаются одинаково, поэтому никаких поправок не требуется.

Несчастные случаи: Гипоксия оказывает выраженное влияние на центральную нервную систему, уменьшая время реакции и нарушая зрение. Следует ожидать роста аварийности. Выше 3,000 м производительность людей, занятых критическими задачами, выиграет от дополнительного кислорода.


Меры предосторожности: отбор проб воздуха 

Кеннет И. Бергер и Уильям Н. Ром

Мониторинг и обеспечение безопасности труда работников требуют особого внимания в условиях высокогорья. Можно ожидать, что высокогорные условия повлияют на точность отбора проб и измерительных приборов, которые были откалиброваны для использования на уровне моря. Например, активные устройства для отбора проб полагаются на насосы, которые втягивают объем воздуха в собирающую среду. Точное измерение расхода насоса необходимо для определения точного объема воздуха, прошедшего через пробоотборник, и, следовательно, концентрации загрязнителя. Калибровки расхода часто выполняются на уровне моря. Однако изменения плотности воздуха с увеличением высоты могут изменить калибровку, что сделает недействительными последующие измерения, выполненные в высокогорных условиях. Другие факторы, которые могут повлиять на точность инструментов для отбора проб и измерений на большой высоте, включают изменение температуры и относительной влажности. Дополнительным фактором, который следует учитывать при оценке воздействия вдыхаемых веществ на работников, является усиление респираторной вентиляции, возникающее при акклиматизации. Поскольку вентиляция заметно увеличивается после подъема на большую высоту, рабочие могут подвергаться воздействию чрезмерных суммарных доз вдыхаемых профессиональных загрязнителей, даже если измеренные концентрации загрязняющих веществ ниже порогового предельного значения.


 

Назад

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: МОТ не несет ответственности за контент, представленный на этом веб-портале, который представлен на каком-либо языке, кроме английского, который является языком, используемым для первоначального производства и рецензирования оригинального контента. Некоторые статистические данные не обновлялись с тех пор. выпуск 4-го издания Энциклопедии (1998 г.)».

Содержание:

Барометрическое давление, сокращенные ссылки

Демпси, Дж. А. и Х. В. Форстер. 1982. Опосредование вентиляционных адаптаций. Physiol Rev 62: 262-346. 

Газенко О.Г. (ред.) 1987. Физиология человека на больших высотах (на русском). Москва: Наука.

Hackett, PH и Oelz. 1992. Консенсус в Лейк-Луизе по определению и количественной оценке высотной болезни. В Гипоксия и горная медицина, под редакцией Дж. Р. Саттона, Г. Коутса и К. С. Хьюстона. Берлингтон: Принтеры Квин-Сити.

Hornbein, TF, BD Townes, RB Schoene, JR Sutton и CS Houston. 1989. Стоимость центральной нервной системы восхождения на очень большую высоту. New Engl J Med 321: 1714-1719.

Лахири, С. 1972. Динамические аспекты регуляции вентиляции у человека при акклиматизации к большой высоте. Респ Физиол 16: 245-258.

Лейхниц, К. 1977. Использование детекторных трубок в экстремальных условиях (влажность, давление, температура). Am Ind Hyg Assoc J 38: 707.

Линденбум, Р. Х. и Э. Д. Палмес. 1983. Влияние пониженного атмосферного давления на диффузионный пробоотборник. Am Ind Hyg Assoc J 44: 105.

Масуяма, С., Х. Кимура и Т. Сугита. 1986. Контроль вентиляции у альпинистов-экстремалов. J Appl Physiol 61: 500-506.

Монж, К. 1948. Акклиматизация в Андах: исторические подтверждения «климатической агрессии» в развитии андского человека. Балтимор: Университет Джона Хопкинса. Нажимать.

Паустенбах, диджей. 1985. Пределы воздействия на рабочем месте, фармакокинетика и необычный график работы. В Промышленная гигиена и токсикология Пэтти, под редакцией LJ Cralley и LV Cralley. Нью-Йорк: Уайли.

Ребак, А.С. и Э.Дж. Кэмпбелл. 1974. Клинический метод оценки дыхательной реакции на гипоксию. Ам Рев Респир Дис 109: 345-350.

Ришале, Дж. П., А. Керомес и Б. Берш. 1988. Физиологические особенности высотников. Научный спорт 3: 89-108.

Рот, Э.М. 1964. Атмосфера космической кабины: Часть II, Опасность пожара и взрыва. Отчет НАСА SP-48. Вашингтон, округ Колумбия: НАСА.

Шене, РБ. 1982. Контроль вентиляции у альпинистов на большой высоте. J Appl Physiol 53: 886-890.

Шон, Р.Б., С. Лахири и П.Х. Хакетт. 1984. Взаимосвязь гипоксической дыхательной реакции с физическими упражнениями на горе Эверест. J Appl Physiol 56: 1478-1483.

Уорд, член парламента, Дж. С. Милледж и Дж. Б. Уэст. 1995. Высотная медицина и физиология. Лондон: Чепмен и Холл.

Уэст, Дж.Б. 1995. Обогащение воздуха помещений кислородом для облегчения гипоксии высокогорья. Респ Физиол 99: 225-232.

—. 1997. Пожароопасность в обогащенной кислородом атмосфере при низком барометрическом давлении. Авиат Спейс Энвайрон Мед, 68: 159-162.

Уэст, Джей Би и С. Лахири. 1984. Высота и человек. Бетесда, Мэриленд: Американское физиологическое общество.

Уэст, Дж. Б. и П. Д. Вагнер. 1980. Прогноз газообмена на вершине Эвереста. Респ Физиол 42: 1-16.

West, JB, SJ Boyer, DJ Graber, PH Hackett, KH Maret, JS Milledge, RM Peters, CJ Pizzo, M Samaja, FH Sarnquist, RB Schoene и RM Winslow. 1983. Максимальные упражнения на экстремальных высотах на горе Эверест. J Appl Physiol. 55: 688-698. 

Уайтлоу, В. А., Дж. П. Деренн и Дж. Милик-Эмили. 1975. Окклюзионное давление как показатель работы дыхательного центра у человека в сознании. Респ Физиол 23: 181-199.

Уинслоу, Р. М. и К. С. Монж. 1987. Гипоксия, полицитемия и хроническая горная болезнь. Балтимор: Университет Джона Хопкинса. Нажимать.