Дэвид А. Уоррелл *

* Адаптировано из Оксфордского учебника медицины под редакцией DJ Weatherall, JGG Ledingham и DA Warrell (2-е издание, 1987 г.), стр. 6.66–6.77. С разрешения издательства Оксфордского университета.

Клинические особенности

У части пациентов, укушенных ядовитыми змеями (60%), в зависимости от вида, проявляются минимальные признаки токсического отравления (отравления) или их отсутствие, несмотря на наличие следов от уколов, которые указывают на то, что клыки змеи проникли в кожу.

Страх и последствия лечения, а также змеиный яд способствуют симптомам и признакам. Даже пациенты, которые не отравлен может ощущаться прилив крови к лицу, головокружение и одышка со стеснением в груди, сердцебиением, потливостью и акропарестезиями. Тугие жгуты могут привести к гиперемии и ишемии конечностей; локальные надрезы в месте укуса могут вызвать кровотечение и потерю чувствительности; и лекарственные травы часто вызывают рвоту.

Самыми ранними симптомами, непосредственно связанными с укусом, являются локальная боль и кровотечение из проколов клыков, за которыми следуют боль, болезненность, отек и кровоподтеки, распространяющиеся вверх по конечности, лимфангит и болезненное увеличение регионарных лимфатических узлов. Ранние обмороки, рвота, колики, диарея, ангионевротический отек и свистящее дыхание могут возникать у пациентов, укушенных европейской гадюкой, Daboia russelii, Ботропс sp, австралийские элапиды и Атрактаспис энгадденсис. Тошнота и рвота являются общими симптомами сильного отравления.

Виды укусов

Colubridae (змеи с задними клыками, такие как Dispholidus typus, Thelotornis sp, Rhabdophis sp, Philodryas sp)

Отмечается местный отек, кровотечение из следов от клыков и иногда (Рабофис тигрин) обмороки. Позже могут развиться рвота, схваткообразные боли в животе и головная боль, распространенное системное кровотечение с обширными экхимозами (синяками), несвертываемой кровью, внутрисосудистым гемолизом и почечной недостаточностью. Отравление может развиваться медленно в течение нескольких дней.

Atractaspididae (роющие аспиды, натальная черная змея)

Местные эффекты включают боль, отек, образование волдырей, некроз и болезненное увеличение местных лимфатических узлов. У пациентов, отравившихся А. Энгадденсис.

Elapidae (кобры, крайты, мамбы, коралловые змеи и австралийские ядовитые змеи)

Укусы крайтов, мамб, коралловых змей и некоторых кобр (например, Наджа хадже и Н. nivea) вызывают минимальные местные эффекты, в то время как укусы африканских плюющихся кобр (Н. нигриколлис, Н. mossambicaи др.) и азиатские кобры (Н. наджа, Н. каутиа, Н. суматранаи т. д.) вызывают болезненную локальную опухоль, которая может быть обширной, с образованием пузырей и поверхностным некрозом.

Ранние симптомы нейротоксичности до появления объективных неврологических признаков включают рвоту, «тяжесть» век, нечеткость зрения, фасцикуляции, парестезии вокруг рта, гиперакузию, головную боль, головокружение, головокружение, гиперсаливацию, гиперемию конъюнктивы и «гусиную кожу». Паралич начинается в виде птоза и наружной офтальмоплегии, появляющихся уже через 15 минут после укуса, но иногда задерживается на десять часов и более. Позже постепенно парализуются лицо, небо, челюсти, язык, голосовые связки, мышцы шеи и глотательные мышцы. Дыхательная недостаточность может быть спровоцирована обструкцией верхних дыхательных путей на этой стадии или позже после паралича межреберных мышц, диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц. Нейротоксические эффекты полностью обратимы, возникают либо остро в ответ на противоядие, либо на антихолинэстеразные препараты (например, после укусов азиатских кобр, некоторых латиноамериканских коралловых змей —Микрурус, и австралийские змеи-смертники.Акантофис) или они могут исчезнуть спонтанно в течение одного-семи дней.

Отравление австралийскими змеями вызывает раннюю рвоту, головную боль и синкопальные приступы, нейротоксичность, нарушения гемостаза, а у некоторых видов - изменения на ЭКГ, генерализованный рабдомиолиз и почечную недостаточность. Болезненное увеличение регионарных лимфатических узлов свидетельствует о надвигающемся системном отравлении, но местные признаки обычно отсутствуют или слабо выражены, за исключением случаев после укусов Псевдехис зр.

Ядовитая офтальмия, вызванная «плюющимися» элапидами

Больные, «наплевав» на плевавшихся элапидов, испытывают сильную боль в глазу, конъюнктивит, блефароспазм, отек век и бели. Эрозии роговицы обнаруживаются более чем у половины пациентов, на которых плевали Н. нигриколлис. В редких случаях яд всасывается в переднюю камеру, вызывая гипопион и передний увеит. Вторичная инфекция ссадин роговицы может привести к постоянным слепящим помутнениям или панофтальмиту.

Viperidae (гадюки, гадюки, гремучие змеи, копьеголовые гадюки, мокасины и гадюки)

Местное отравление относительно тяжелое. Отек может стать заметным в течение 15 минут, но иногда задерживается на несколько часов. Он быстро распространяется и может поражать всю конечность и прилегающее туловище. Сопутствуют боли и болезненность в регионарных лимфатических узлах. В течение следующих нескольких дней могут появиться синяки, волдыри и некроз. Некроз особенно частый и тяжелый после укусов некоторых гремучих змей, копьеголовых гадюк (род Bothrops), азиатские гадюки и африканские гадюки (роды Эфа и Укус). Когда пораженная ткань находится в плотном фасциальном отделе, таком как пульповое пространство пальцев рук или ног или передний отдел большеберцовой кости, может возникнуть ишемия. Если через два часа после укуса гадюки нет отека, обычно можно с уверенностью предположить, что отравления не было. Однако смертельное отравление некоторыми видами может произойти при отсутствии местных признаков (например, Crotalus durissus terrificus, C. scutulatus и бирманская гадюка Рассела).

Нарушения артериального давления являются постоянным признаком отравления гадюками. Непрекращающееся кровотечение из уколов клыками, венепункции или мест инъекций, других новых и частично заживших ран и после родов свидетельствует о несвертываемости крови. Спонтанные системные кровоизлияния чаще всего обнаруживаются в деснах, но могут также проявляться носовыми кровотечениями, рвотой с кровью, кожными экхимозами, кровохарканьем, субконъюнктивальными, забрюшинными и внутричерепными кровоизлияниями. У пациентов, отравленных бирманской гадюкой Рассела, может наблюдаться кровотечение в переднюю долю гипофиза (синдром Шихана).

Гипотензия и шок часто встречаются у пациентов, укушенных некоторыми североамериканскими гремучими змеями (например, С. Адамантеус, С. атрокс и С. скутулатус), Ботропс, Дабойя и Vipera видов (например, В. палестины и В. Берус). Центральное венозное давление обычно низкое, а частота пульса учащенная, что свидетельствует о гиповолемии, обычной причиной которой является экстравазация жидкости в укушенную конечность. У пациентов, отравленных бирманской гадюкой Рассела, обычно наблюдается повышенная проницаемость сосудов. На прямое поражение сердечной мышцы указывают отклонения на ЭКГ или сердечная аритмия. Больные, отравленные некоторыми видами родов Vipera и Bothrops могут возникать преходящие повторяющиеся приступы обморока, связанные с признаками аутофармакологической или анафилактической реакции, такими как рвота, потливость, колики, диарея, шок и ангионевротический отек, появляющиеся уже через пять минут или через много часов после укуса.

Почечная недостаточность является основной причиной смерти пациентов, отравленных гадюками Рассела, у которых в течение нескольких часов после укуса может развиться олигурия и появиться боль в пояснице, свидетельствующая об ишемии почек. Почечная недостаточность также является признаком отравления Bothrops виды и CD. потрясающий.

Нейротоксичность, напоминающая ту, что наблюдается у пациентов, укушенных элапидами, наблюдается после укусов CD. terrificus, Gloydius blomhoffii, Bitis atropos и Шри-Ланки D. russeli pulchella. Могут быть признаки генерализованного рабдомиолиза. Прогрессирование до респираторного или генерализованного паралича необычно.

Лабораторные исследования

Число периферических нейтрофилов повышается до 20,000 XNUMX клеток на микролитр и более у пациентов с тяжелым отравлением. Начальная гемоконцентрация, возникающая в результате экстравазации плазмы (Crotalus виды и бирманцы Д. Рассели), сопровождается анемией, вызванной кровотечением или, реже, гемолизом. Тромбоцитопения часто возникает после укусов гадюки (например, C. rhodostoma, Crotalus viridis helleri) и некоторые Viperidae (например, Битис ариетанс и Д. Рассели), но необычно после укусов видов Echis. Полезным тестом на индуцированную ядом дефибрин(огенизацию) является простой тест на свертываемость цельной крови. Несколько миллилитров венозной крови помещают в новую, чистую, сухую стеклянную пробирку, оставляют в покое на 20 минут при температуре окружающей среды, а затем опрокидывают, чтобы проверить, не свернулась ли она. Несвертываемая кровь указывает на системное отравление и может быть диагностическим признаком определенного вида (например, вида Echis в Африке). У пациентов с генерализованным рабдомиолизом наблюдается резкое повышение уровня креатинкиназы, миоглобина и калия в сыворотке. Черная или коричневая моча свидетельствует о генерализованном рабдомиолизе или внутрисосудистом гемолизе. Концентрации сывороточных ферментов, таких как креатинфосфокиназа и аспартатаминотрансфераза, умеренно повышены у пациентов с тяжелыми местными отравлениями, вероятно, из-за местного повреждения мышц в месте укуса. Моча должна быть исследована на кровь/гемоглобин, миоглобин и белок, а также на наличие микроскопической гематурии и эритроцитарных цилиндров.

Лечение

Первая помощь

Больных следует доставить в ближайшее медицинское учреждение как можно быстрее и с комфортом, избегая движения укушенной конечности, которую следует иммобилизовать шиной или повязкой.

Большинство традиционных методов оказания первой помощи потенциально опасны и не должны использоваться. Местные надрезы и отсасывание могут занести инфекцию, повредить ткани и вызвать непрекращающееся кровотечение, и маловероятно, что из раны будет удалено много яда. Метод вакуум-экстрактора не имеет доказанной пользы для пациентов и может повредить мягкие ткани. Перманганат калия и криотерапия потенцируют местный некроз. Поражение электрическим током потенциально опасно и не принесло пользы. Жгуты и компрессионные повязки могут вызвать гангрену, фибринолиз, паралич периферических нервов и повышенное местное отравление в закупоренной конечности.

Метод иммобилизации давлением заключается в прочном, но не тугом перевязывании всей укушенной конечности креповой повязкой длиной 4-5 м и шириной 10 см, начинающейся над местом укуса и накладывающей лонгету. На животных этот метод был эффективен для предотвращения системного поглощения австралийского элапида и других ядов, но на людях он не подвергался клиническим испытаниям. Иммобилизация под давлением рекомендуется при укусах змей с нейротоксическими ядами (например, Элапиды, Гидрофииды), но не тогда, когда локальный отек и некроз могут быть проблемой (например, Viperidae).

Не следует поощрять преследование, поимку или убийство змеи, но если змею уже убили, ее следует доставить вместе с пациентом в больницу. К ней нельзя прикасаться голыми руками, так как рефлекторные укусы могут произойти даже после того, как змея явно мертва.

Больных, транспортируемых в стационар, следует укладывать на бок, чтобы предотвратить аспирацию рвотных масс. Непрекращающуюся рвоту лечат аминазином внутривенно (25–50 мг для взрослых, 1 мг/кг массы тела для детей). Обмороки, шок, ангионевротический отек и другие анафилактические (аутофармакологические) симптомы лечат 0.1% адреналином путем подкожной инъекции (0.5 мл для взрослых, 0.01 мл/кг массы тела для детей), а антигистаминный препарат, такой как хлорфенирамин малеат, вводят медленно. внутривенно (10 мг для взрослых, 0.2 мг/кг массы тела для детей). У больных с несвертываемой кровью после внутримышечных и подкожных инъекций образуются большие гематомы; по возможности следует использовать внутривенный путь введения. Респираторный дистресс и цианоз лечат путем восстановления проходимости дыхательных путей, подачи кислорода и, при необходимости, искусственной вентиляции легких. Если пациент находится в бессознательном состоянии и пульс на бедренной или сонных артериях не определяется, следует немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР).

Стационарное лечение

Клиническая оценка

В большинстве случаев укуса змеи нет уверенности в том, какой вид несет ответственность, а также количество и состав введенного яда. Поэтому в идеале пациенты должны быть госпитализированы в течение как минимум 24 часов наблюдения. Местный отек обычно обнаруживается в течение 15 минут после значительного отравления ядовитой гадюкой и в течение двух часов после отравления большинством других змей. Укусы крайтов (Bungarus), коралловых змей (Micrurus, Micruroides), некоторых других элапид и морских змей могут не вызывать местного отравления. Следы от клыков иногда незаметны. Боль и болезненное увеличение лимфатических узлов, дренирующих область укуса, является ранним признаком отравления гадюками, некоторыми элапидами и австралийскими элапидами. Следует тщательно осмотреть все лунки зубов пациента, так как это обычно первое место, где клинически может быть обнаружено спонтанное кровотечение; другими распространенными местами являются нос, глаза (конъюнктива), кожа и желудочно-кишечный тракт. Кровотечение из мест венепункции и других ран предполагает несвертываемость крови. Гипотензия и шок являются важными признаками гиповолемии или кардиотоксичности, особенно у пациентов, укушенных североамериканскими гремучими змеями и некоторыми Viperinae (например, V berus, D russelii, V palestinae). Птоз (например, опущение века) является самым ранним признаком нейротоксического отравления. Силу дыхательных мышц следует оценивать объективно, например, путем измерения жизненной емкости легких. Тризм, генерализованная мышечная болезненность и коричневато-черная моча указывают на рабдомиолиз (Hydrophiidae). При подозрении на прокоагулянтный яд следует проверить свертываемость цельной крови у постели больного с помощью 20-минутного теста на свертываемость цельной крови.

Артериальное давление, частота пульса, частота дыхания, уровень сознания, наличие/отсутствие птоза, степень локального отека и любые новые симптомы должны регистрироваться через частые промежутки времени.

Лечение противоядием

Самое важное решение – давать противоядие или нет, так как это единственный специфический антидот. В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что у пациентов с тяжелым отравлением польза от этого лечения намного превышает риск реакций на противоядие (см. ниже).

Общие показания к противоядию

Противоядие показано, если есть признаки системного отравления, такие как:

1. нарушения гемостаза, такие как спонтанное системное кровотечение, несвертываемость крови или выраженная тромбоцитопения (50/lx 10^-9)
2. нейротоксичность
3. гипотензия и шок, аномальная ЭКГ или другие признаки сердечно-сосудистой дисфункции
4. нарушение сознания по любой причине
5. генерализованный рабдомиолиз.

Доказательствами тяжелого отравления являются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение уровня сывороточных ферментов, таких как креатинкиназа и аминотрансферазы, гемоконцентрация, тяжелая анемия, миоглобинурия, гемоглобинурия, метгемоглобинурия, гипоксемия или ацидоз.

При отсутствии системного отравления локальный отек, охватывающий более половины укушенной конечности, обширные волдыри или синяки, укусы пальцев и быстрое прогрессирование отека являются показаниями для противоядия, особенно у пациентов, укушенных видами, яд которых, как известно, вызывает локальный некроз. например, Viperidae, азиатские кобры и африканские плюющиеся кобры).

Особые показания к противоядию

Некоторые развитые страны располагают финансовыми и техническими ресурсами для более широкого спектра показаний:

США и Канада: После укусов опаснейшими гремучими змеями (C. atrox, C. adamanteus, C. viridis, C. horridus и С. скутулатус) ранняя противоядная терапия рекомендуется до того, как станет очевидным системное отравление. Показанием к назначению противоядия считается быстрое распространение местного отека, равно как и немедленная боль или любой другой симптом или признак отравления после укусов коралловыми змеями.Микророиды эвриксантовые и Микрурус фульвий).

Австралия: противоядие рекомендуется для пациентов с подтвержденным или подозреваемым укусом змеи, если есть болезненные регионарные лимфатические узлы или другие признаки системного распространения яда, а также у любого, кто действительно был укушен идентифицированным высокоядовитым видом.

Европе: (Сумматор: Гадюка обыкновенная и другие европейские гадюки): Противоядие показано для предотвращения заболеваемости и сокращения продолжительности выздоровления у пациентов с отравлением средней тяжести, а также для спасения жизни пациентов с тяжелым отравлением. Показания:

1. падение артериального давления (систолическое до менее 80 мм рт. ст. или более чем на 50 мм рт. ст. от нормы или значения при поступлении) с признаками шока или без них
2. другие признаки системного отравления (см. выше), включая спонтанное кровотечение, коагулопатию, отек легких или кровоизлияние (показаны на рентгенограмме грудной клетки), отклонения на ЭКГ и определенный периферический лейкоцитоз (более 15,000 XNUMX/мкл) и повышение уровня креатинкиназы в сыворотке крови
3. сильное местное отравление — отек более половины укушенной конечности, развивающийся в течение 48 часов после укуса — даже при отсутствии системного отравления
4. у взрослых отек, выходящий за пределы запястья после укусов кисти или за лодыжку после укуса стопы в течение четырех часов после укуса.

Пациенты, укушенные европейской гадюкой, у которых есть какие-либо признаки отравления, должны быть госпитализированы для наблюдения в течение как минимум 24 часов. Противоядие следует давать всякий раз, когда есть признаки системного отравления — (1) или (2) выше — даже если его появление задерживается на несколько дней после укуса.

Прогноз противоядных реакций

Важно понимать, что большинство противоядных реакций вызваны не приобретенной IgE-опосредованной гиперчувствительностью типа I, а активацией комплемента агрегатами IgG или Fc-фрагментами. Кожные и конъюнктивальные тесты не позволяют предсказать ранние (анафилактические) или поздние (тип сывороточной болезни) реакции на противоядие, но задерживают лечение и могут повысить чувствительность пациента. Их не следует использовать.

Противопоказания к противоядию

Пациенты с реакциями на лошадиную антисыворотку в анамнезе страдают повышенной частотой и тяжестью реакций при введении лошадиного противоядия. Субъекты с атопией не имеют повышенного риска реакций, но если у них развивается реакция, она, вероятно, будет тяжелой. В таких случаях реакции могут быть предотвращены или ослаблены предварительной обработкой адреналином подкожно, антигистаминными препаратами и гидрокортизоном или непрерывной внутривенной инфузией адреналина во время введения противоядия. Не рекомендуется быстрая десенсибилизация.

Выбор и введение противоядия

Противоядие следует давать только в том случае, если его заявленный диапазон специфичности включает виды, ответственные за укус. Непрозрачные растворы следует выбросить, так как осаждение белка указывает на потерю активности и повышенный риск реакций. Моноспецифическое (моновалентное) противоядие идеально, если известны кусающие виды. Полиспецифические (поливалентные) противоядия используются во многих странах, потому что трудно определить ответственную змею. Полиспецифические противоядия могут быть столь же эффективны, как и моноспецифические, но обладают меньшей специфической яднейтрализующей активностью на единицу массы иммуноглобулина. Помимо ядов, используемых для иммунизации животного, у которого было получено противоядие, другие яды могут быть охвачены параспецифической нейтрализацией (например, яды Hydrophiidae тигровой змеи —Нотехис скутатус— противоядие).

Лечение противоядием показано до тех пор, пока сохраняются признаки системного отравления (т. е. в течение нескольких дней), но в идеале оно должно быть назначено сразу же после появления этих признаков. Внутривенный путь является наиболее эффективным. Инфузия противоядия, разбавленного примерно в 5 мл изотонической жидкости/кг массы тела, легче контролировать, чем внутривенную «толчковую» инъекцию неразбавленного противоядия, вводимую со скоростью около 4 мл/мин, но нет никакой разницы в частоте или тяжести отравления. реакции на противоядия у пациентов, получавших лечение этими двумя методами.

Доза противоядия

Рекомендации производителей основаны на тестах на защиту от мышей и могут вводить в заблуждение. Необходимы клинические испытания для установления соответствующих начальных доз основных противоядий. В большинстве стран доза противоядия определяется эмпирически. Детям следует давать ту же дозу, что и взрослым.

Реакция на противоядие

Заметное симптоматическое улучшение может наблюдаться вскоре после введения противоядия. У шоковых пациентов может повышаться артериальное давление и возвращаться сознание (C. родостома, В. берус, Bitis arietans). Признаки нейротоксичности могут исчезнуть в течение 30 минут (Акантофис зр, N. Каутия), но обычно это занимает несколько часов. Спонтанное системное кровотечение обычно останавливается в течение 15–30 минут, а свертываемость крови восстанавливается в течение шести часов после введения противоядия при условии введения нейтрализующей дозы. Следует дать больше противоядия, если тяжелые признаки отравления сохраняются через один-два часа или если свертываемость крови не восстанавливается в течение примерно шести часов. Системное отравление может повториться через несколько часов или дней после первоначально хорошего ответа на противоядие. Это объясняется продолжающимся всасыванием яда из места инъекции и выведением противоядия из кровотока. Кажущиеся периоды полураспада лошадиного F(ab') в сыворотке₂ Противоядия у отравленных пациентов колеблются от 26 до 95 часов. Поэтому отравленных пациентов следует осматривать ежедневно в течение как минимум трех или четырех дней.

Противоядные реакции

• Ранние (анафилактические) реакции развиваются в течение 10-180 минут после начала приема противоядия у 3-84% пациентов. Заболеваемость увеличивается с дозой и снижается, когда используется более высокоочищенное противоядие и введение осуществляется внутримышечно, а не внутривенно. Симптомами являются зуд, крапивница, кашель, тошнота, рвота, другие проявления возбуждения вегетативной нервной системы, лихорадка, тахикардия, бронхоспазм и шок. Очень немногие из этих реакций можно отнести к приобретенной IgE-опосредованной гиперчувствительности I типа.

• Пирогенные реакции в результате контаминации противоядия эндотоксинами. Лихорадка, озноб, расширение сосудов и падение артериального давления развиваются через один-два часа после лечения. У детей могут развиться фебрильные судороги.

• Поздние реакции типа сывороточной болезни (иммунокомплекс) может развиться через 5-24 (в среднем 7) дней после введения противоядия. Частота этих реакций и скорость их развития увеличиваются с увеличением дозы противоядия. Клинические признаки включают лихорадку, зуд, крапивницу, артралгию (включая височно-нижнечелюстной сустав), лимфаденопатию, периартикулярные отеки, множественный мононеврит, альбуминурию и, редко, энцефалопатию.

Лечение противоядных реакций

Адреналин (эпинефрин) является эффективным средством для лечения ранних реакций; 0.5-1.0 мл 0.1% (1 на 1000, 1 мг/мл) вводят подкожно взрослым (детям 0.01 мл/кг) при первых признаках реакции. Дозу можно повторить, если реакция не контролируется. Антигистаминный H₁ антагонисты, такие как хлорфенирамина малеат (10 мг для взрослых, 0.2 мг/кг для детей), следует вводить внутривенно для борьбы с последствиями высвобождения гистамина во время реакции. Пирогенные реакции лечат охлаждением больного и введением жаропонижающих средств (парацетамол). Поздние реакции реагируют на пероральные антигистаминные препараты, такие как хлорфенирамин (2 мг каждые шесть часов для взрослых, 0.25 мг/кг/день в несколько приемов для детей) или пероральный преднизолон (5 мг каждые шесть часов в течение пяти-семи дней для взрослых, 0.7 мг/кг/день в несколько приемов для детей).

Поддерживающее лечение

Нейротоксическое отравление

Бульбарный и дыхательный паралич могут привести к смерти от аспирации, обструкции дыхательных путей или дыхательной недостаточности. Необходимо поддерживать чистоту дыхательных путей, и, если развивается респираторный дистресс, следует ввести эндотрахеальную трубку с манжетой или выполнить трахеостомию. Антихолинэстеразные препараты обладают переменным, но потенциально полезным эффектом у пациентов с нейротоксическими отравлениями, особенно при вовлечении постсинаптических нейротоксинов. «Тест Тенсилона» следует проводить во всех случаях тяжелого нейротоксического отравления, как и при подозрении на миастению. Атропина сульфат (0.6 мг для взрослых, 50 мкг/кг массы тела для детей) вводят внутривенно (для блокирования мускариновых эффектов ацетилхолина) с последующей внутривенной инъекцией эдрофония хлорида (10 мг для взрослых, 0.25 мг/кг для детей). ). Пациентов, которые реагируют убедительно, можно поддерживать неостигмина метилсульфатом (от 50 до 100 мкг/кг массы тела) и атропином каждые четыре часа или непрерывной инфузией.

Гипотония и шок

Если яремное или центральное венозное давление низкое или имеются другие клинические признаки гиповолемии или обескровливания, следует ввести плазмозаменитель, предпочтительно свежую цельную кровь или свежезамороженную плазму. Если имеется стойкая или глубокая гипотензия или признаки повышенной проницаемости капилляров (например, отек лица и конъюнктивы, серозные выпоты, гемоконцентрация, гипоальбуминемия), селективные сосудосуживающие средства, такие как допамин (начальная доза 2.5–5 мкг/кг массы тела/мин путем инфузии в центральную вену).

Олигурия и почечная недостаточность

Диурез, креатинин сыворотки, мочевину и электролиты следует измерять каждый день у пациентов с тяжелыми отравлениями и у тех, кто укушен видами, вызывающими почечную недостаточность (например, D. russelii, С. д. terrificus, Ботропс виды, морские змеи). Если диурез падает ниже 400 мл за 24 часа, следует установить уретральный и центральный венозный катетеры. Если поток мочи не увеличивается после осторожной регидратации и диуретиков (например, фуросемида до 1000 мг внутривенно), следует попробовать дофамин (2.5 мкг/кг массы тела/мин внутривенно), и пациенту следует установить строгий баланс жидкости. Если эти меры неэффективны, обычно требуется перитонеальный или гемодиализ или гемофильтрация.

Местная инфекция в месте укуса

Укусы некоторых видов (например, Bothrops зр, C. родостома), особенно вероятно, осложняются местными инфекциями, вызванными бактериями в яде змеи или на ее клыках. Их следует предотвращать с помощью пенициллина, хлорамфеникола или эритромицина и бустерной дозы столбнячного анатоксина, особенно если рана была надрезана или каким-либо образом повреждена. Аминогликозиды, такие как гентамицин и метронидазол, следует добавить, если есть признаки местного некроза.

Управление местным отравлением

Буллы можно дренировать тонкой иглой. Укушенную конечность следует лечить в наиболее удобном положении. При появлении явных признаков некроза (почерневшая область анестезии с гнилостным запахом или признаками шелушения) показана хирургическая обработка, немедленная пересадка кожи с расщеплением и антимикробное покрытие широкого спектра действия. Повышенное давление в узких фасциальных пространствах, таких как межпальцевые пространства и передний отдел большеберцовой кости, может вызвать ишемическое повреждение. Это осложнение наиболее вероятно после укусов североамериканскими гремучими змеями, такими как C. adamanteus, Calloselasma rhodostoma, Trimeresurus flavoviridis, Bothrops зр и Битис ариетанс. Признаками являются сильная боль, слабость мышц компартмента и боль при их пассивном растяжении, гипестезия участков кожи, иннервируемых нервами, проходящими через компартмент, и явное напряжение компартмента. Обнаружение артериального пульса (например, с помощью ультразвуковой допплерографии) не исключает внутрикомпартментарной ишемии. Внутрикомпартментное давление выше 45 мм рт. ст. связано с высоким риском ишемического некроза. В этих обстоятельствах можно рассмотреть фасциотомию, но ее нельзя предпринимать до тех пор, пока свертываемость крови и количество тромбоцитов не превысят 50,000 XNUMX/мкл. были восстановлены. Раннее адекватное противоядие в большинстве случаев предотвратит развитие внутрикомпартментных синдромов.

Нарушения гемостаза

После введения специфического противоядия для нейтрализации прокоагулянтов яда восстановление свертываемости и функции тромбоцитов можно ускорить путем введения свежей цельной крови, свежезамороженной плазмы, криопреципитатов (содержащих фибриноген, фактор VIII, фибронектин и некоторые факторы V и XIII) или концентратов тромбоцитов. Гепарин использовать нельзя. Кортикостероиды не подходят для лечения отравлений.

Лечение офтальмии змеиным ядом

При попадании яда кобры в глаза первая помощь состоит в промывании большим количеством воды или любой другой доступной мягкой жидкости. Капли адреналина (0.1%) могут облегчить боль. Если эрозия роговицы не может быть исключена окрашиванием флюоресцеином или осмотром с помощью щелевой лампы, лечение должно быть таким же, как и при любом повреждении роговицы: следует применять местные противомикробные препараты, такие как тетрациклин или хлорамфеникол. Закапывание разбавленного противоядия в настоящее время не рекомендуется.

Назад