Высокая температура окружающей среды, высокая влажность, напряженные физические нагрузки или нарушение отвода тепла могут вызывать различные тепловые расстройства. К ним относятся тепловой обморок, тепловой отек, тепловые судороги, тепловое истощение и тепловой удар как системные расстройства и кожные поражения как местные расстройства.
Системные расстройства
Тепловые судороги, тепловое истощение и тепловой удар имеют клиническое значение. Механизмами, лежащими в основе развития этих системных нарушений, являются недостаточность кровообращения, водно-электролитный дисбаланс и/или гипертермия (повышенная температура тела). Самым тяжелым из всех является тепловой удар, который может привести к смерти, если не будет своевременно и должным образом оказана помощь.
Две разные группы населения подвержены риску развития тепловых расстройств, за исключением младенцев. Первая и более многочисленная группа населения — это пожилые люди, особенно малоимущие и лица с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, ожирение, недоедание, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, деменция и необходимость применения лекарств, нарушающих терморегуляцию. Вторая популяция, подверженная риску тепловых нарушений, включает здоровых людей, которые предпринимают длительные физические нагрузки или подвергаются чрезмерному тепловому стрессу. К факторам, предрасполагающим к тепловым расстройствам активных молодых людей, помимо врожденной и приобретенной дисфункции потовых желез, относятся плохая физическая подготовленность, отсутствие акклиматизации, низкая работоспособность и сниженное соотношение площади кожи к массе тела.
Тепловой обморок
Обморок — преходящая потеря сознания в результате снижения мозгового кровотока, которой часто предшествуют бледность, нечеткость зрения, головокружение и тошнота. Это может произойти у лиц, страдающих от теплового стресса. Срок тепловой коллапс использовался как синоним тепловой обморок. Симптомы объясняются расширением сосудов кожи, постуральным скоплением крови с последующим уменьшением венозного возврата к сердцу и снижением сердечного выброса. Легкое обезвоживание, которое развивается у большинства людей, подвергающихся воздействию тепла, способствует вероятности теплового обморока. К тепловому коллапсу предрасположены лица, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями или не акклиматизированные. Жертвы обычно быстро приходят в сознание после того, как их укладывают на спину.
Тепловой отек
Легкий зависимый отек, то есть отек рук и ног, может развиться у неакклиматизированных людей, подвергшихся воздействию жаркой среды. Обычно это происходит у женщин и проходит после акклиматизации. Она стихает через несколько часов после того, как больного укладывают в более прохладное место.
Тепловые судороги
Тепловые судороги могут возникать после обильного потоотделения, вызванного длительной физической работой. В мышцах конечностей и живота, подвергающихся интенсивной работе и переутомлению, возникают болезненные судороги, при этом температура тела практически не повышается. Эти судороги вызваны истощением солей, которое происходит, когда потеря воды из-за длительного сильного потоотделения восполняется простой водой, не содержащей дополнительных солей, и когда концентрация натрия в крови падает ниже критического уровня. Тепловые судороги сами по себе являются относительно безобидным состоянием. Приступы обычно наблюдаются у физически здоровых людей, способных к длительной физической нагрузке, и когда-то назывались «судорогами шахтера» или «судорогами тростника», потому что они часто возникают у таких рабочих.
Лечение тепловых судорог заключается в прекращении деятельности, отдыхе в прохладном месте и возмещении жидкости и электролитов. Следует избегать теплового воздействия в течение как минимум 24–48 часов.
Тепловой удар
Тепловое истощение является наиболее частым клиническим расстройством, связанным с перегревом. Это происходит в результате сильного обезвоживания после потери огромного количества пота. Обычно это происходит у здоровых молодых людей, которые подвергаются длительным физическим нагрузкам (тепловое истощение, вызванное нагрузкой), таких как марафонцы, спортсмены на открытом воздухе, новобранцы, шахтеры и строители. Основной чертой этого расстройства является недостаточность кровообращения из-за истощения воды и/или солей. Его можно считать начальной стадией теплового удара, и, если его не лечить, он может в конечном итоге перейти в тепловой удар. Его условно делят на два типа: тепловое истощение при истощении воды и истощение при истощении солей; но многие случаи представляют собой смесь обоих типов.
Тепловое истощение при обезвоживании развивается в результате длительного обильного потоотделения и недостаточного потребления воды. Поскольку пот содержит ионы натрия в концентрации от 30 до 100 миллиэквивалентов на литр, что ниже, чем в плазме, большая потеря пота вызывает гипогидратацию (уменьшение содержания воды в организме) и гипернатриемию (повышение концентрации натрия в плазме). Тепловое истощение характеризуется жаждой, слабостью, утомляемостью, головокружением, тревогой, олигурией (скудным мочеиспусканием), тахикардией (учащенным сердцебиением) и умеренной гипертермией (39ºC и выше). Обезвоживание также приводит к снижению потоотделения, повышению температуры кожи, увеличению содержания белков в плазме и уровня натрия в плазме, а также значения гематокрита (отношение объема клеток крови к объему крови).
Лечение заключается в том, чтобы дать пострадавшему отдохнуть в лежачем положении с поднятыми коленями в прохладной среде, вытереть тело прохладным полотенцем или губкой и восполнить потерю жидкости питьем или, если пероральный прием невозможен, внутривенным вливанием. Необходимо тщательно контролировать количество воды и солей, температуру тела и массу тела. Прием воды не следует регулировать в соответствии с субъективным ощущением жажды у пострадавшего, особенно когда потеря жидкости восполняется простой водой, потому что разведение крови быстро вызывает исчезновение жажды и разбавление диуреза, тем самым задерживая восстановление баланса жидкости в организме. Это явление недостаточного потребления воды называется добровольным обезвоживанием. Кроме того, бессолевая подача воды может осложнить тепловые расстройства, как описано ниже. Обезвоживание более 3% массы тела всегда следует лечить восполнением воды и электролитов.
Тепловое истощение из-за истощения солей возникает в результате длительного сильного потоотделения и возмещения воды и недостаточного количества соли. Его возникновению способствуют неполная акклиматизация, рвота и понос и т.д. Этот вид теплового истощения обычно развивается через несколько дней после развития водного истощения. Это чаще всего встречается у малоподвижных пожилых людей, подвергающихся воздействию тепла, которые выпили большое количество воды, чтобы утолить жажду. Обычными симптомами являются головная боль, головокружение, слабость, утомляемость, тошнота, рвота, диарея, анорексия, мышечные спазмы и спутанность сознания. При исследовании крови отмечают уменьшение объема плазмы, повышение гематокрита и уровня белков плазмы, а также гиперкальциемию (избыток кальция в крови).
Раннее обнаружение и быстрое лечение имеют важное значение, последнее заключается в том, чтобы дать пациенту отдохнуть в лежачем положении в прохладной комнате и обеспечить возмещение воды и электролитов. Следует контролировать осмолярность или удельный вес мочи, а также уровни мочевины, натрия и хлоридов в плазме, а также регистрировать температуру тела, массу тела и потребление воды и соли. При адекватном лечении пострадавшие обычно чувствуют себя хорошо в течение нескольких часов и выздоравливают без последствий. В противном случае он может легко перейти к тепловому удару.
Тепловой удар
Тепловой удар — это серьезное неотложное состояние, которое может привести к смерти. Это сложное клиническое состояние, при котором неконтролируемая гипертермия вызывает повреждение тканей. Такое повышение температуры тела изначально вызвано сильным тепловым застоем из-за чрезмерной тепловой нагрузки, а результирующая гипертермия вызывает дисфункцию центральной нервной системы, включая нарушение нормального механизма терморегуляции, что ускоряет повышение температуры тела. Тепловой удар встречается в основном в двух формах: классический тепловой удар и тепловой удар, вызванный физической нагрузкой. Первый развивается у очень молодых, пожилых, тучных или нездоровых людей, занимающихся обычной деятельностью при длительном воздействии высоких температур окружающей среды, тогда как второй чаще возникает у молодых, активных взрослых людей при физических нагрузках. Кроме того, существует смешанная форма теплового удара с признаками, соответствующими обеим вышеперечисленным формам.
Пожилые люди, особенно те, у кого есть сопутствующие хронические заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и алкоголизм, а также те, кто принимает определенные лекарства, особенно психотропные препараты, подвергаются высокому риску классического теплового удара. Например, во время длительных периодов сильной жары уровень смертности среди населения старше 60 лет был зарегистрирован более чем в десять раз выше, чем среди населения в возрасте 60 лет и младше. Аналогичная высокая смертность среди пожилых людей также была зарегистрирована среди мусульман во время паломничества в Мекку, где было обнаружено, что смешанная форма теплового удара преобладает. Факторы, предрасполагающие к тепловому удару у пожилых людей, помимо упомянутых выше хронических заболеваний, включают снижение теплового восприятия, вялость вазомоторных и судомоторных (рефлекс потоотделения) реакций на изменение тепловой нагрузки и снижение способности к акклиматизации к теплу.
Люди, которые активно работают или тренируются в жарких и влажных условиях, подвергаются высокому риску теплового заболевания, вызванного физической нагрузкой, будь то тепловое истощение или тепловой удар. Спортсмены, подвергающиеся сильному физическому напряжению, могут стать жертвами гипертермии, вырабатывая метаболическое тепло с высокой скоростью, даже когда окружающая среда не очень жаркая, и в результате часто страдают от теплового стресса. Относительно неподходящие люди, не занимающиеся спортом, подвергаются меньшему риску в этом отношении, если они осознают свои способности и соответственно ограничивают свои усилия. Однако, когда они занимаются спортом для развлечения и полны энтузиазма и высокой мотивации, они часто пытаются напрягаться с интенсивностью, превышающей ту, для которой они были обучены, и могут заболеть тепловым заболеванием (обычно тепловым истощением). Плохая акклиматизация, недостаточная гидратация, неподходящая одежда, употребление алкоголя и кожные заболевания, вызывающие ангидроз (уменьшение или отсутствие потоотделения), особенно потницу (см. ниже), - все это усугубляет симптомы.
Дети более подвержены тепловому истощению или тепловому удару, чем взрослые. Они производят больше метаболического тепла на единицу массы и менее способны рассеивать тепло из-за относительно низкой способности производить пот.
Клинические признаки теплового удара
Тепловой удар определяется по трем критериям:
- тяжелая гипертермия с центральной (глубокой) температурой тела, обычно превышающей 42ºC
- нарушения центральной нервной системы
- горячая, сухая кожа с прекращением потоотделения.
Диагноз теплового удара легко установить при соблюдении этой триады критериев. Однако его можно пропустить, если один из этих критериев отсутствует, неясен или упускается из виду. Например, если температура тела не будет измерена должным образом и без промедления, тяжелая гипертермия может быть не распознана; или, на очень ранней стадии теплового удара, вызванного физической нагрузкой, потоотделение может сохраняться или даже быть обильным, а кожа может быть влажной.
Начало теплового удара обычно острое и без предшествующих симптомов, но у некоторых больных с надвигающимся тепловым ударом могут быть симптомы и признаки нарушений со стороны центральной нервной системы. Они включают головную боль, тошноту, головокружение, слабость, сонливость, спутанность сознания, тревогу, дезориентацию, апатию, агрессивность и иррациональное поведение, тремор, подергивания и судороги. После теплового удара во всех случаях присутствуют нарушения центральной нервной системы. Уровень сознания часто угнетен, чаще всего — глубокая кома. Судороги возникают в большинстве случаев, особенно у физически здоровых людей. Признаки дисфункции мозжечка выражены и могут сохраняться. Часто можно увидеть точечные зрачки. У некоторых выживших могут сохраняться мозжечковая атаксия (нарушение мышечной координации), гемиплегия (паралич одной стороны тела), афазия и эмоциональная нестабильность.
Часто возникают рвота и диарея. Сначала обычно присутствует тахипноэ (учащенное дыхание), а пульс может быть слабым и частым. Гипотензия, одно из наиболее частых осложнений, возникает в результате заметного обезвоживания, обширной периферической вазодилатации и возможной депрессии сердечной мышцы. Острая почечная недостаточность может наблюдаться в тяжелых случаях, особенно при тепловом ударе, вызванном физической нагрузкой.
Кровоизлияния возникают во всех паренхиматозных органах, в коже (где они называются петехиями) и в тяжелых случаях в желудочно-кишечном тракте. Клинические геморрагические проявления включают мелену (темный цвет дегтеобразных фекалий), кровавую рвоту (рвоту кровью), гематурию (кровавую мочу), кровохарканье (кровохаркание), носовое кровотечение (кровотечение из носа), пурпуру (пурпурные пятна), экхимозы (черные и синие отметки). и конъюнктивальное кровоизлияние. Обычно происходит внутрисосудистое свертывание крови. Геморрагический диатез (склонность к кровотечениям) обычно связан с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром). ДВС-синдром возникает преимущественно при тепловом ударе, вызванном физической нагрузкой, когда повышается фибринолитическая (растворяющая сгустки) активность плазмы. С другой стороны, гипертермия всего тела провоцирует снижение количества тромбоцитов, удлинение протромбинового времени, истощение факторов свертывания крови и повышение уровня продуктов деградации фибрина (ПДФ). Пациенты с признаками ДВС-синдрома и кровотечения имеют более высокую внутреннюю температуру, более низкое артериальное давление, более низкие рН и рО артериальной крови.2, более высокая частота олигурии или анурии и шока, а также более высокая смертность.
Шок также является частым осложнением. Это связано с недостаточностью периферического кровообращения и усугубляется ДВС-синдромом, который вызывает диссеминацию тромбов в системе микроциркуляции.
Лечение теплового удара
Тепловой удар — это неотложная медицинская помощь, требующая быстрой диагностики и быстрого и агрессивного лечения для спасения жизни пациента. Надлежащее измерение внутренней температуры является обязательным: ректальную или пищеводную температуру следует измерять с помощью термометра, который может показывать до 45ºC. Измерения оральной и подмышечной температуры следует избегать, поскольку они могут значительно отличаться от реальной внутренней температуры.
Целью лечебных мероприятий является снижение температуры тела за счет уменьшения тепловой нагрузки и улучшения отвода тепла от кожи. Лечение включает перемещение пациента в безопасное, прохладное, тенистое и хорошо проветриваемое место, снятие ненужной одежды и обмахивание веером. Охлаждение лица и головы может способствовать полезному охлаждению мозга.
Эффективность некоторых методов охлаждения подвергалась сомнению. Утверждалось, что наложение холодных компрессов на крупные кровеносные сосуды в области шеи, паха и подмышечных впадин, а также погружение тела в холодную воду или накрывание ледяными полотенцами может вызвать озноб и кожную вазоконстрикцию, что фактически снижает эффективность охлаждения. Традиционно погружение в ванну с ледяной водой в сочетании с энергичным массажем кожи для минимизации кожной вазоконстрикции рекомендовалось в качестве лечения выбора после того, как пациента доставили в медицинское учреждение. Этот метод охлаждения имеет ряд недостатков: это трудности ухода за больными, связанные с необходимостью введения кислорода и жидкости, постоянного контроля артериального давления и электрокардиограммы, а также гигиенические проблемы загрязнения ванны рвотными массами и диареей коматозных больных. пациенты. Альтернативным подходом является распыление прохладного тумана на тело пациента при веере, чтобы способствовать испарению с кожи. Этот метод охлаждения может снизить внутреннюю температуру на 0.03-0.06ºC/мин.
Меры по предотвращению судорог, судорог и озноба также должны быть начаты немедленно. Непрерывный кардиомониторинг и определение уровня электролитов в сыворотке крови, а также анализ газов артериальной и венозной крови имеют важное значение, и следует своевременно начинать внутривенное вливание растворов электролитов при относительно низкой температуре примерно 10ºC в сочетании с контролируемой оксигенотерапией. Интубация трахеи для защиты дыхательных путей, установка сердечного катетера для оценки центрального венозного давления, установка желудочного зонда и установка мочевого катетера также могут быть включены в число дополнительных рекомендуемых мер.
Профилактика теплового удара
Для профилактики теплового удара следует учитывать широкий спектр человеческих факторов, таких как акклиматизация, возраст, телосложение, общее состояние здоровья, потребление воды и соли, одежда, особенности религиозной набожности и незнание или склонность к пренебрежению, правила, направленные на укрепление здоровья населения.
Перед физическими нагрузками в жаркой среде рабочие, спортсмены или паломники должны быть проинформированы о рабочей нагрузке и уровне теплового стресса, с которым они могут столкнуться, а также о рисках теплового удара. Рекомендуется период акклиматизации, прежде чем возникнет риск активной физической активности и/или серьезного воздействия. Уровень активности должен соответствовать температуре окружающей среды, а физические нагрузки следует избегать или, по крайней мере, сводить к минимуму в самые жаркие часы дня. Во время физических нагрузок свободный доступ к воде обязателен. Поскольку электролиты теряются с потом и возможность произвольного приема воды может быть ограничена, что отсрочивает восстановление после термической дегидратации, электролиты также следует восполнять в случае обильного потоотделения. Надлежащая одежда также является важной мерой. Одежда из тканей, одновременно впитывающих воду и пропускающих воздух и водяной пар, способствует отводу тепла.
Болезни кожи
Потница является наиболее распространенным кожным заболеванием, связанным с тепловой нагрузкой. Это происходит, когда доставка пота на поверхность кожи предотвращается из-за закупорки потовых протоков. Синдром задержки потоотделения возникает, когда ангидроз (неспособность выделять пот) широко распространен на поверхности тела и предрасполагает пациента к тепловому удару.
Милиария обычно вызывается физическими нагрузками в жаркой и влажной среде; при лихорадочных заболеваниях; путем наложения влажных компрессов, повязок, гипсовых повязок или лейкопластырей; и ношением плохо проницаемой одежды. Милиарии можно разделить на три типа в зависимости от глубины задержки пота: кристаллическая потница, красная потница и глубокая потница.
Кристаллическая потница вызывается задержкой пота внутри или непосредственно под роговым слоем кожи, где можно увидеть крошечные прозрачные невоспалительные волдыри. Обычно они появляются в «посеве» после сильных солнечных ожогов или во время лихорадочного заболевания. В остальном этот тип потницы протекает бессимптомно, вызывает наименьшее беспокойство и спонтанно заживает через несколько дней, когда пузыри прорываются, оставляя чешуйки.
Красная потница возникает, когда интенсивная тепловая нагрузка вызывает продолжительное и обильное потоотделение. Это самый распространенный вид потницы, при котором пот скапливается в эпидермисе. Образуются красные папулы, везикулы или пустулы, сопровождающиеся жжением и зудом (потница). Потовые протоки закупориваются в концевой части. Образование пробки связано с действием резидентных аэробных бактерий, особенно кокков, популяция которых значительно увеличивается в роговом слое, когда он увлажняется потом. Они выделяют токсин, который повреждает роговые эпителиальные клетки потовых протоков и провоцирует воспалительную реакцию, приводящую к формированию цилиндра в просвете потовых протоков. Инфильтрация лейкоцитами создает закупорку, полностью препятствующую отхождению пота на несколько недель.
При miliaria profunda пот задерживается в дерме и образует плоские воспалительные папулы, узелки и абсцессы с меньшим зудом, чем при miliaria rubra. Возникновение этого типа miliaria обычно приурочено к тропикам. Он может развиться в прогрессирующей последовательности от miliaria rubra после повторяющихся приступов обильного потоотделения, поскольку воспалительная реакция распространяется вниз от верхних слоев кожи.
Тропическая ангидротическая астения. Этот термин получил распространение во время Второй мировой войны, когда войска, дислоцированные на тропических театрах военных действий, страдали от тепловой сыпи и непереносимости жары. Это модальность синдрома задержки пота, встречающаяся в жарких и влажных тропических условиях. Характеризуется ангидрозом и милиарноподобными высыпаниями, сопровождающимися симптомами теплового застоя, такими как сердцебиение, учащенное пульсирование, гипертермия, головная боль, слабость и постепенно до быстро прогрессирующей непереносимости физической нагрузки в жару. Обычно ему предшествует широко распространенный miliaria rubra.
Лечение. Первоначальное и основное лечение потницы и синдрома задержки пота заключается в переводе пострадавшего в прохладное помещение. Прохладный душ и мягкое высушивание кожи, а также нанесение лосьона с каламином могут уменьшить дистресс пациента. Применение химических бактериостатов эффективно предотвращает размножение микрофлоры и предпочтительнее применения антибиотиков, которые могут привести к тому, что эти микроорганизмы приобретут резистентность.
Закупорки потовых протоков рассасываются примерно через 3 недели в результате обновления эпидермиса.