Несчастные случаи определяются как незапланированные происшествия, которые приводят к травмам, гибели людей, потере производства или повреждению имущества и активов. Предупреждение несчастных случаев крайне сложно при отсутствии понимания причин несчастных случаев. Было предпринято много попыток разработать теорию прогнозирования причин аварий, но до сих пор ни одна из них не получила всеобщего признания. Исследователи из различных областей науки и техники пытались разработать теорию причин аварий, которая поможет идентифицировать, изолировать и в конечном итоге устранить факторы, способствующие или вызывающие аварии. В этой статье представлен краткий обзор различных теорий причинно-следственных связей, а также структура несчастных случаев.
Теории причин несчастных случаев
Теория домино
По данным У. Х. Генриха (1931), разработавшего так называемую теорию домино, 88 % всех несчастных случаев вызваны небезопасными действиями людей, 10 % — небезопасными действиями и 2 % — стихийными бедствиями. Он предложил «пятифакторную последовательность случайностей», в которой каждый фактор запускал следующий шаг, подобно падению костяшек домино, выстроенных в ряд. Последовательность факторов аварии следующая:
- происхождение и социальная среда
- вина работника
- небезопасное действие, сопряженное с механической и физической опасностью
- авария
- повреждение или травма.
Генрих предположил, что удаление одного из факторов предотвратит аварию и, как следствие, травму, точно так же, как удаление одной костяшки в ряду прервет последовательность опрокидывания; с ключевой доминошкой, которую нужно удалить из последовательности, является номер 3. Хотя Генрих не предоставил данных для своей теории, тем не менее, она представляет собой полезную точку для начала обсуждения и основу для будущих исследований.
Теория множественной причинности
Теория множественной причинности является результатом теории домино, но она постулирует, что для одного несчастного случая может быть много сопутствующих факторов, причин и подпричин, и что определенные комбинации этих причин приводят к несчастным случаям. Согласно этой теории, сопутствующие факторы можно разделить на следующие две категории:
Поведенческий. В эту категорию входят факторы, относящиеся к работнику, такие как неправильное отношение, отсутствие знаний, отсутствие навыков и неадекватное физическое и психическое состояние.
Экологические исследования георадаром. Эта категория включает ненадлежащее ограждение других опасных рабочих элементов и ухудшение состояния оборудования в результате использования и небезопасных процедур.
Главный вклад этой теории заключается в выявлении того факта, что несчастный случай редко, если вообще когда-либо, является результатом одной причины или действия.
Теория чистой случайности
В соответствии с теорией чистой случайности каждый из любого набора рабочих имеет равные шансы попасть в аварию. Кроме того, это означает, что не существует единого различимого паттерна событий, который приводит к аварии. В этой теории все несчастные случаи рассматриваются как соответствующие стихийным бедствиям Генриха, и считается, что не существует никаких вмешательств для их предотвращения.
Теория предвзятой ответственности
Теория предвзятой ответственности основана на представлении о том, что после того, как работник попал в аварию, шансы того, что тот же рабочий станет участником несчастных случаев в будущем, либо увеличиваются, либо уменьшаются по сравнению с остальными работниками. Эта теория очень мало, если вообще что-либо делает, для разработки превентивных действий по предотвращению несчастных случаев.
Теория склонности к несчастным случаям
Теория склонности к несчастным случаям утверждает, что в данной группе рабочих существует подмножество рабочих, которые в большей степени подвержены несчастным случаям. Исследователи не смогли окончательно доказать эту теорию, потому что большая часть исследовательской работы была проведена плохо, а большинство результатов противоречивы и неубедительны. Эта теория не является общепринятой. Считается, что, если эта теория действительно подтверждается какими-либо эмпирическими данными, она, вероятно, объясняет лишь очень небольшую долю несчастных случаев без какой-либо статистической значимости.
Теория передачи энергии
Те, кто принимает теорию переноса энергии, выдвинули утверждение, что рабочий получает травму или оборудование получает повреждения в результате изменения энергии, и что для каждого изменения энергии есть источник, путь и приемник. Эта теория полезна для определения причин травм и оценки энергетических опасностей и методологии контроля. Могут быть разработаны стратегии, которые либо превентивны, либо ограничивают, либо улучшают передачу энергии.
Управление передачей энергии в источнике может быть достигнуто следующими средствами:
- устранение источника
- внесение изменений в конструкцию или спецификацию элементов рабочего места
- профилактика.
Путь передачи энергии может быть изменен:
- ограждение пути
- установка барьеров
- установка амортизаторов
- расположение изоляторов.
Получателю передачи энергии можно помочь, приняв следующие меры:
- ограничение экспозиции
- использование средств индивидуальной защиты.
Теория «симптомы против причин»
Теория «симптомы против причин» является не столько теорией, сколько предостережением, к которому следует прислушаться, если мы хотим понять причину несчастного случая. Обычно при расследовании аварий мы склонны зацикливаться на очевидных причинах аварии, пренебрегая первопричинами. Небезопасные действия и небезопасные условия являются симптомами – непосредственными причинами, а не первопричинами аварии.
Структура несчастных случаев
Вера в то, что несчастные случаи являются причиной и могут быть предотвращены, требует от нас изучения тех факторов, которые могут способствовать возникновению несчастных случаев. Изучая такие факторы, можно выделить основные причины несчастных случаев и принять необходимые меры для предотвращения повторения несчастных случаев. Эти коренные причины несчастных случаев можно сгруппировать как «непосредственные» и «содействующие». Непосредственными причинами являются небезопасные действия работника и небезопасные условия труда. Способствующими причинами могут быть факторы, связанные с управлением, окружающая среда и физическое и психическое состояние работника. Сочетание причин должно сойтись, чтобы привести к несчастному случаю.
На рис. 1 показана структура несчастных случаев, включая сведения о непосредственных причинах, способствующих причинах, типах несчастных случаев и результатах несчастных случаев. Этот учет никоим образом не является исчерпывающим. Однако необходимо понимание причинно-следственной связи факторов, вызвавших авиационное происшествие, прежде чем можно будет осуществлять постоянное совершенствование процессов обеспечения безопасности.
Рисунок 1. Структура аварий
Обзор
Причинность несчастного случая очень сложна и должна быть адекватно понята, чтобы улучшить предотвращение несчастных случаев. Поскольку безопасность не имеет теоретической базы, ее еще нельзя считать наукой. Этот факт не должен обескураживать нас, так как большинство научных дисциплин — математика, статистика и т. д. — в то или иное время проходили через подобную пробную фазу. Изучение причин несчастных случаев имеет большие перспективы для тех, кто заинтересован в разработке соответствующей теории. В настоящее время теории причин аварий носят концептуальный характер и как таковые имеют ограниченное применение в предотвращении аварий и контроле над ними. При таком разнообразии теорий нетрудно будет понять, что не существует ни одной единственной теории, которая считалась бы правильной или правильной и общепризнанной. Тем не менее, эти теории необходимы, но недостаточны для разработки системы отсчета для понимания аварий.