Люди играют важную роль в большинстве процессов, ведущих к авариям, и в большинстве мер, направленных на предотвращение аварий. Поэтому крайне важно, чтобы модели аварийного процесса давали четкое представление о связях между действиями человека и авариями. Только тогда можно будет проводить систематическое расследование несчастных случаев, чтобы понять эти связи и сделать прогноз о влиянии изменений в конструкции и расположении рабочих мест, в обучении, отборе и мотивации рабочих и менеджеров, а также в организация систем безопасности труда и управления.
Раннее моделирование
Вплоть до 1960-х годов моделирование человеческих и организационных факторов в авариях было довольно простым. В этих моделях человеческие элементы, имеющие отношение к несчастным случаям, не были дифференцированы за пределами грубых подразделений, таких как навыки, личностные факторы, мотивационные факторы и усталость. Несчастные случаи рассматривались как недифференцированные проблемы, для которых искались недифференцированные решения (так же, как два столетия назад врачи стремились лечить многие тогда недифференцированные болезни путем обескровливания пациента).
Обзоры литературы по исследованию несчастных случаев, опубликованные Сарри (1969) и Хейлом и Хейлом (1972), были одной из первых попыток углубиться и предложить основу для классификации несчастных случаев по типам, отражающим дифференцированную этиологию, которые сами были связаны с отказами в различных аспекты взаимоотношений человека, техники и окружающей среды. В обоих этих обзорах авторы опирались на накопленные знания когнитивной психологии, чтобы разработать модели, представляющие людей как обработчиков информации, реагирующих на окружающую их среду и ее опасности, пытаясь воспринимать и контролировать существующие риски. Несчастные случаи рассматривались в этих моделях как отказы различных частей этого процесса управления, которые происходят, когда один или несколько шагов управления не выполняются удовлетворительно. Акцент в этих моделях также был смещен с обвинения индивидуума в неудачах или ошибках на несоответствие между поведенческими требованиями задачи или системы и возможностями, присущими способу генерации и организации поведения.
Человеческое поведение
Более поздние разработки этих моделей Хейлом и Глендоном (1987) связали их с работой Расмуссена и Ризона (Reason 1990), которые классифицировали человеческое поведение на три уровня обработки:
- автоматические, в значительной степени бессознательные реакции на рутинные ситуации (поведение, основанное на навыках)
- сопоставление изученных правил с правильным диагнозом преобладающей ситуации (поведение, основанное на правилах)
- сознательное и требующее много времени решение проблем в новых ситуациях (поведение, основанное на знаниях).
Типичные сбои в управлении различаются от одного уровня поведения к другому, как и типы аварий и соответствующие меры безопасности, используемые для их контроля. Модель Хейла и Глендона, дополненная более свежими выводами, изображена на рисунке 1. Она состоит из ряда строительных блоков, которые будут последовательно объяснены, чтобы получить полную модель.
Рисунок 1. Индивидуальное решение проблем перед лицом опасности
Ссылка на модели отклонений
Отправной точкой модели Хейла и Глендона является то, как опасность развивается на любом рабочем месте или в любой системе. Считается, что опасность всегда присутствует, но контролируется большим количеством мер по предотвращению несчастных случаев, связанных с оборудованием (например, конструкция оборудования и меры безопасности), людьми (например, квалифицированными операторами), процедурами (например, профилактическое обслуживание). и организация (например, распределение ответственности за критически важные задачи безопасности). При условии, что все соответствующие опасности и потенциальные опасности были предусмотрены, а предупредительные меры были правильно разработаны и выбраны, никакого ущерба не будет. Только при отклонении от этого желаемого нормального состояния может начаться аварийный процесс. (Эти модели отклонений подробно рассматриваются в разделе «Модели аварийных отклонений».)
Задача людей в системе состоит в том, чтобы обеспечить надлежащее функционирование мер по предотвращению несчастных случаев, чтобы предотвратить отклонения, используя правильные процедуры для каждого случая, осторожно обращаясь с оборудованием безопасности и выполняя необходимые проверки и регулировки. Перед людьми также стоит задача обнаружения и исправления многих отклонений, которые могут возникнуть, и адаптации системы и ее превентивных мер к новым требованиям, новым опасностям и новым знаниям. Все эти действия моделируются в модели Хейла и Глендона как задачи обнаружения и контроля, связанные с опасностью.
Разрешение проблем
Модель Хейла и Глендона концептуализирует роль человеческого действия в управлении опасностью как задачу решения проблемы. Шаги в такой задаче можно описать в общем, как на рисунке 2.
Рисунок 2. Цикл решения проблем
Эта задача представляет собой целенаправленный процесс, управляемый стандартами, установленными на этапе 2 на рисунке 1994. Это стандарты безопасности, которые работники устанавливают для себя или устанавливают работодатели, производители или законодатели. Преимущество модели состоит в том, что ее можно применять не только к отдельным работникам, сталкивающимся с неминуемой или будущей опасностью, но и к группам работников, отделам или организациям, стремящимся контролировать как существующие опасности, связанные с процессом или отраслью, так и будущие опасности, связанные с новыми технологиями или изделия на стадии проектирования. Следовательно, системы управления безопасностью можно моделировать в соответствии с поведением человека, что позволяет разработчику или оценщику управления безопасностью надлежащим образом сфокусировать или широко рассмотреть взаимосвязанные задачи на разных уровнях организации (Hale et al. XNUMX).
Применяя эти шаги к индивидуальному поведению перед лицом опасности, мы получаем рисунок 3. Некоторые примеры каждого шага могут прояснить задачу индивидуума. Предполагается, что некоторая степень опасности, как указано выше, присутствует постоянно и во всех ситуациях. Вопрос в том, реагирует ли отдельный рабочий на эту опасность. Это будет зависеть частично от того, насколько настойчивы сигналы опасности, а частично от собственного осознания работником опасности и стандартов приемлемого уровня риска. Когда часть оборудования неожиданно раскаляется докрасна, или вилочный погрузчик приближается на большой скорости, или из-под двери начинает просачиваться дым, отдельные работники немедленно переходят к рассмотрению необходимости действий или даже к решению, что делать им или кому-то другому. сможет сделать.
Рисунок 3. Поведение перед лицом опасности
Такие ситуации непосредственной опасности редки в большинстве отраслей, и обычно желательно задействовать рабочих для контроля над опасностью, когда она гораздо менее неотвратима. Например, рабочие должны распознавать незначительный износ защитного кожуха машины и сообщать об этом, а также осознавать, что определенный уровень шума сделает их глухими, если они постоянно будут подвергаться его воздействию в течение нескольких лет. Разработчики должны предвидеть, что начинающий работник может использовать предложенный ими новый продукт таким образом, что это может быть опасно.
Для этого все лица, ответственные за безопасность, должны прежде всего рассмотреть возможность наличия или возникновения опасности. Рассмотрение опасности частично зависит от личности и частично от опыта. Его также можно стимулировать обучением и гарантировать, сделав его явной частью задач и процедур на этапах разработки и выполнения процесса, где это может быть подтверждено и поощрено коллегами и начальством. Во-вторых, рабочие и руководители должны знать, как предвидеть и распознавать признаки опасности. Чтобы обеспечить надлежащее качество бдительности, они должны приучить себя распознавать потенциальные сценарии аварий, то есть признаки и наборы признаков, которые могут привести к потере управления и, следовательно, к повреждению. Отчасти это вопрос понимания паутины причин и следствий, например, как процесс может выйти из-под контроля, как шум повреждает слух или как и когда может обрушиться траншея.
Столь же важно отношение творческого недоверия. Это включает в себя рассмотрение того, что инструменты, машины и системы могут использоваться не по назначению, работать неправильно или демонстрировать свойства и взаимодействия, выходящие за рамки намерений их разработчиков. Он творчески применяет «Закон Мерфи» (все, что может пойти не так, пойдет не так), предвидя возможные неудачи и предоставляя возможность устранить или контролировать их. Такое отношение, вместе со знанием и пониманием, также помогает на следующем этапе, то есть действительно верить в то, что какая-то опасность достаточно вероятна или серьезна, чтобы оправдать действия.
Обозначение чего-то достаточно опасным, чтобы нуждаться в действиях, опять-таки отчасти зависит от личности; например, это может быть связано с тем, насколько пессимистично человек может относиться к технологиям. Что еще более важно, на него очень сильно влияет тот опыт, который побуждает работников задавать себе такие вопросы, как «Было ли что-то не так в прошлом?» или «Это работало годами с тем же уровнем риска без аварий?» Результаты исследования восприятия риска и попыток повлиять на него путем информирования о риске или обратной связи об опыте авиационных происшествий и происшествий более подробно представлены в других статьях.
Даже если потребность в каких-то действиях осознается, рабочие могут не предпринимать никаких действий по многим причинам: например, они не считают своим долгом вмешиваться в чужую работу; они не знают, что делать; они видят ситуацию неизменной («это просто часть работы в этой отрасли»); или они опасаются репрессий за сообщение о потенциальной проблеме. Здесь важны убеждения и знания о причине и следствии, а также о возложении ответственности за несчастные случаи и предотвращение несчастных случаев. Например, начальники, считающие, что причиной несчастных случаев в основном являются небрежные и склонные к несчастным случаям рабочие, не увидят никаких действий со своей стороны, за исключением, возможно, исключения этих рабочих из своего участка. Эффективная коммуникация для мобилизации и координации людей, которые могут и должны действовать, также имеет жизненно важное значение на этом этапе.
Остальные шаги связаны со знанием того, что делать, чтобы контролировать опасность, и навыками, необходимыми для принятия соответствующих мер. Эти знания приобретаются обучением и опытом, но хороший дизайн может очень помочь, делая очевидным, как достичь определенного результата, чтобы предотвратить опасность или защитить себя от нее, например, с помощью аварийной остановки или отключения, или избегающее действие. Хорошие информационные ресурсы, такие как руководства по эксплуатации или системы компьютерной поддержки, могут помочь руководителям и рабочим получить доступ к знаниям, недоступным им в ходе повседневной деятельности. Наконец, навыки и практика определяют, можно ли выполнить требуемое ответное действие достаточно точно и в правильное время, чтобы сделать его успешным. В связи с этим возникает сложный парадокс: чем более бдительны и подготовлены люди и чем надежнее оборудование, тем реже будут требоваться аварийные процедуры и тем труднее будет поддерживать уровень квалификации, необходимый для их выполнения. вне, когда они призваны.
Связи с поведением, основанным на навыках, правилах и знаниях
Последний элемент в модели Хейла и Глендона, превращающий фигуру 3 на рис. 1 добавлена ссылка на работу Ризона и Расмуссена. В этой работе подчеркивалось, что поведение может проявляться на трех различных уровнях сознательного контроля — на основе навыков, правил и знаний, — которые затрагивают различные аспекты человеческого функционирования и подвержены различным типам и степеням нарушений или ошибок из-за различных факторов. внешние сигналы или внутренние сбои обработки.
На основе навыков. Уровень, основанный на навыках, очень надежен, но возможны сбои и промахи, если его потревожить или когда контроль захватит другая похожая рутина. Этот уровень особенно важен для рутинного поведения, которое включает в себя автоматические реакции на известные сигналы, указывающие на опасность, неизбежную или отдаленную. Реакции представляют собой известные и практикуемые действия, такие как держать пальцы подальше от шлифовального круга во время заточки долота, управлять автомобилем, чтобы он не съехал с дороги, или пригибаться, чтобы избежать приближающегося к нам летящего предмета. Реакции настолько автоматические, что работники могут даже не осознавать, что с их помощью они активно контролируют опасность.
Основанный на правилах. Уровень, основанный на правилах, связан с выбором из ряда известных процедур или правил той, которая соответствует ситуации, например, выбор последовательности действий, которую следует инициировать, чтобы закрыть реактор, который в противном случае оказался бы под избыточным давлением, выбор правильной защитные очки для работы с кислотами (в отличие от очков для работы с пылью) или решение, как менеджера, провести полную проверку безопасности для нового завода, а не короткую неформальную проверку. Ошибки здесь часто связаны с недостаточным временем, затрачиваемым на сопоставление выбора с реальной ситуацией, с тем, что для понимания ситуации полагаются на ожидание, а не на наблюдение, или с тем, что внешняя информация вводит вас в заблуждение и заставляет поставить неверный диагноз. В модели Хейла и Глендона поведение на этом уровне особенно важно для обнаружения опасностей и выбора правильных действий в знакомых ситуациях.
Основанный на знаниях. Уровень, основанный на знаниях, задействуется только тогда, когда не существует ранее существовавших планов или процедур, позволяющих справиться с развивающейся ситуацией. Это особенно верно в отношении распознавания новых опасностей на этапе проектирования, обнаружения непредвиденных проблем во время проверок безопасности или действий в случае непредвиденных аварийных ситуаций. Этот уровень преобладает в шагах вверху рисунка 1. Это наименее предсказуемый и наименее надежный режим работы, но также и режим, при котором ни машина, ни компьютер не могут заменить человека при обнаружении потенциальной опасности и при устранении отклонений.
Соединение всех элементов вместе приводит к рисунку 1, который обеспечивает основу как для классификации случаев отказа в поведении человека в прошлом несчастном случае, так и для анализа того, что можно сделать для оптимизации поведения человека при контроле над опасностью в данной ситуации или задаче до любого несчастные случаи.