В этой статье рассматривается группа моделей аварий, имеющих одинаковую базовую конструкцию. Взаимодействие между человеком, машиной и окружающей средой, а также развитие этого взаимодействия в потенциальные опасности, опасности, повреждения и травмы рассматриваются посредством последовательности вопросов, полученных и перечисленных в логическом порядке. Затем эта последовательность применяется аналогичным образом на разных уровнях анализа с использованием моделей. Первую из этих моделей представил Surry (1969). Несколько лет спустя Шведский фонд рабочей среды представил модифицированную версию (1983 г.) и получил прозвище фонда WEF. Затем шведская исследовательская группа оценила модель WEF и предложила некоторые дальнейшие разработки, в результате которых появилась третья модель.

Эти модели описываются здесь одна за другой с комментариями о причинах внесенных изменений и усовершенствований. Наконец, предлагается предварительный синтез трех моделей. Таким образом, представлены и обсуждаются в общей сложности четыре модели, имеющие значительное сходство. Хотя это может показаться запутанным, это иллюстрирует тот факт, что не существует модели, которая была бы общепринята как «Модель». Помимо прочего, существует очевидный конфликт между простотой и полнотой применительно к моделям аварий.

Модель Сарри

В 1969 году Жан Сарри опубликовал книгу Исследование промышленных аварий — инженерно-человеческая оценка. Эта книга содержит обзор моделей и подходов, преимущественно применяемых при исследовании аварий. Сарри сгруппировала теоретические и концептуальные основы, которые она определила, в пять различных категорий: (1) модели цепочки множественных событий, (2) эпидемиологические модели, (3) модели энергетического обмена, (4) модели поведения и (5) модели. системные модели. Она пришла к выводу, что ни одна из этих моделей не является несовместимой ни с одной из других; каждый просто подчеркивает разные аспекты. Это вдохновило ее на объединение различных структур в одну всеобъемлющую и общую модель. Однако она ясно дала понять, что ее модель следует рассматривать как предварительную, без претензий на окончательность.

По мнению Сарри, несчастный случай можно описать серией вопросов, образующих последовательную иерархию уровней, где ответы на каждый вопрос определяют, будет ли событие несчастным случаем или нет. Модель Сарри (см. рис. 1) отражает принципы обработки информации человеком и основана на представлении об аварии как отклонении от запланированного процесса. Он имеет три основных этапа, связанных двумя аналогичными циклами.

Рисунок 1. Модель Сарри

На первом этапе люди рассматриваются в их общей среде, включая все соответствующие параметры окружающей среды и человека. На этом этапе также описывается потенциальный агент травмы. Предполагается, что через действия (или бездействие) индивида из такой среды вырастают опасности. В целях анализа цикл «опасность-нарастание» состоит из первой последовательности вопросов. Если на любой из этих вопросов будут даны отрицательные ответы, рассматриваемая опасность станет неизбежной.

Вторая последовательность вопросов, «цикл освобождения от опасности», связывает уровень опасности с возможными альтернативными исходами при возникновении опасности. Следует отметить, что, следуя по модели различными путями, можно провести различие между преднамеренными (или сознательно принятыми) опасностями и непреднамеренными негативными последствиями. Модель также уточняет различия между «авариями» небезопасными действиями, несчастными случаями (и т. д.) и завершившимися авариями.

Модель ВЭФ

В 1973 году комитет, созданный Шведским фондом рабочей среды для обзора состояния исследований несчастных случаев на производстве в Швеции, запустил «новую» модель и продвигал ее как универсальный инструмент, который следует использовать для всех исследований в этой области. Было объявлено, что она представляет собой синтез существующих поведенческих, эпидемиологических и системных моделей, а также было заявлено, что она охватывает все соответствующие аспекты профилактики. Среди прочих упоминалась Сарри, но без упоминания того факта, что предложенная модель была почти идентична ее. Было внесено лишь несколько изменений, все с целью улучшения.

Как это часто бывает, когда научные модели и перспективы рекомендуются центральными учреждениями и властями, эта модель впоследствии принимается лишь в нескольких проектах. Тем не менее отчет, выпущенный ВЭФ, способствовал быстрому росту интереса к моделированию и развитию теории среди шведских и скандинавских исследователей аварий, и за короткий период появилось несколько новых моделей аварий.

Отправной точкой модели ВЭФ (в отличие от уровня «человек и окружающая среда» Сарри) является концепция опасности, которая здесь ограничивается «объективной опасностью» в отличие от субъективного восприятия опасности. Объективная опасность определяется как неотъемлемая часть данной системы и в основном определяется объемом ресурсов, доступных для инвестирования в безопасность. Повышение устойчивости системы к человеческой изменчивости упоминается как способ снижения опасности.

Когда человек вступает в контакт с определенной системой и ее опасностями, начинается процесс. Из-за особенностей системы и индивидуального поведения может возникнуть ситуация риска. Наиболее важным (с точки зрения свойств систем), по мнению авторов, является способ обозначения опасностей с помощью разного рода сигналов. Неизбежность риска определяется в зависимости от индивидуального восприятия, понимания и действий по отношению к этим сигналам.

Следующая последовательность в процессе, которая в принципе идентична той, что была у Сарри, напрямую связана с событием и с тем, приведет ли оно к травме или нет. Если опасность высвобождается, можно ли ее фактически наблюдать? Воспринимает ли это рассматриваемое лицо и может ли он или она избежать травм или ущерба? Ответы на такие вопросы объясняют вид и степень вредных последствий, которые исходят от критического периода.

Модель WEF (рис. 2) имеет четыре преимущества:

• В нем четко указано, что безопасные условия труда предполагают принятие мер на как можно более ранней стадии.

• Он иллюстрирует важность работы с нарушениями и предаварийными ситуациями, а также с теми авариями, которые приводят к ущербу или травме. Фактический результат имеет меньшее значение в профилактической перспективе.

• Он описывает принципы обработки информации человеком.

• Он предусматривает самокорректирующиеся системы безопасности посредством обратной связи по результатам изученных инцидентов.

Рисунок 2. Модель WEF

Оценка и дальнейшее развитие

К моменту публикации отчета ВЭФ в городе Мальмё, Швеция, проводилось эпидемиологическое исследование несчастных случаев на производстве. Исследование было основано на модифицированной версии так называемой матрицы Хэддона, которая сводит в таблицу переменные по двум измерениям: время с точки зрения предаварийной, аварийной и послеаварийной фаз; и эпидемиологическая трихотомия хозяина, агента (или носителя/переносчика) и окружающей среды. Хотя такая модель обеспечивает хорошую основу для сбора данных, исследовательская группа обнаружила, что ее недостаточно для понимания и объяснения причинно-следственных механизмов, лежащих в основе явлений несчастных случаев и травм. Модель ВЭФ представляла собой новый подход и поэтому была воспринята с большим интересом. Было решено провести немедленную оценку модели, протестировав ее на случайной выборке 60 фактических случаев несчастных случаев на производстве, которые ранее были тщательно расследованы и задокументированы группой Мальмё в рамках ее текущего исследования.

Результаты оценки были сведены к четырем пунктам:

• Модель не является исчерпывающим инструментом, которым она должна была быть. Вместо этого его следует рассматривать в первую очередь как поведенческую модель. Дается «опасность», и анализ фокусируется на поведении человека по отношению к этой опасности. Следовательно, варианты предотвращения, полученные в результате такого анализа, ориентированы на человеческий фактор, а не на оборудование или окружающую среду. Сама по себе «опасность» в рамках модели вряд ли подвергается сомнению.

• В модели не учитываются должным образом технические или организационные ограничения рабочего процесса. Это создает иллюзию свободного выбора между опасными и безопасными альтернативами. Некоторые опасности оказались неизбежными для отдельного работника, хотя руководство явно избегало их. Следовательно, становится неуместным и вводящим в заблуждение спрашивать, знают ли люди, как избежать (и предпочитают избегать) того, чего на самом деле избежать нельзя, если только они не решат бросить свою работу.

• Модель не дает понимания важного вопроса о том, почему опасная деятельность была необходима для начала и почему она была совершена конкретным человеком. Иногда опасные задачи можно сделать ненужными; а иногда их могут выполнять другие, более подходящие люди с большими навыками.

• Анализ ограничен одним человеком, но многие несчастные случаи происходят при взаимодействии между двумя или более людьми. Однако было высказано предположение, что этот недостаток можно преодолеть, объединив результаты параллельных анализов, каждый из которых был сделан с точки зрения одного из разных вовлеченных лиц.

На основе этих замечаний исследовательская группа в Мальмё доработала модель. Самым важным нововведением стало добавление третьей последовательности вопросов в дополнение к двум другим. Эта последовательность была разработана для анализа и объяснения существования и природы «опасности» как неотъемлемого свойства системы «человек-машина». Были применены общие принципы теории систем и технологии управления.

Более того, рабочий процесс, понимаемый таким образом с точки зрения взаимодействия человека, машины и окружающей среды, также следует рассматривать в свете его организационного и структурного контекста как на уровне компании, так и на уровне общества. Указывалось также на необходимость учета личностных особенностей и мотивов фактической деятельности, а также личности, осуществляющей эту деятельность. (См. рис. 3.)

Рисунок 3. Модель EF, разработанная путем введения новой первой последовательности

Обзор

При пересмотре этих ранних моделей сегодня, более двадцати лет спустя, на фоне прогресса, достигнутого в отношении теорий и моделей в исследовании аварий, они все еще кажутся удивительно современными и конкурентоспособными.

Базовое допущение, лежащее в основе моделей, — что аварии, а также их причины следует рассматривать как отклонения от запланированных процессов, — по-прежнему является доминирующей точкой зрения (см., в частности, Benner, 1975; Kjellen and Larsson, 1981).

В моделях проводится четкое различие между понятием травмы как последствия для здоровья и понятием несчастного случая как предшествующего события. Более того, они демонстрируют, что авария — это не просто «событие», а скорее процесс, который можно проанализировать как серию шагов (Andersson 1991).

Многие последующие модели были разработаны в виде ряда «коробок», организованных во временном или иерархическом порядке и указывающих на различные временные фазы или уровни анализа. Их примеры включают модель ISA (Андерсон и Лагерлёф, 1983), модель отклонения (Кьеллен и Ларссон, 1981) и так называемую финскую модель (Туоминен и Саари, 1982). Такие уровни анализа также явно занимают центральное место в описанных здесь моделях. Но модели последовательности также предлагают теоретический инструмент для анализа механизмов, которые связывают эти уровни вместе. Важный вклад в этом отношении был сделан такими авторами, как Хейл и Глендон (1987) с точки зрения человеческого фактора и Беннер (1975) с системной точки зрения.

Как ясно вырисовывается при сравнении этих моделей, Сарри не отдавал ключевой позиции понятию опасности, как это сделано в модели ВЭФ. Ее отправной точкой было взаимодействие человека и окружающей среды, отражающее более широкий подход, аналогичный тому, который был предложен группой из Мальмё. С другой стороны, как и комитет ВЭФ, она не ссылалась на какие-либо дополнительные уровни анализа, кроме рабочего и окружающей среды, такие как организационные или социальные уровни. Кроме того, комментарии из исследования Мальмё, цитируемые здесь в отношении модели ВЭФ, также кажутся актуальными для модели Сарри.

Современный синтез трех моделей, представленных выше, мог бы включать меньше деталей обработки информации человеком и больше информации об условиях «выше по течению» (далее в случайном «потоке») на организационном и общественном уровнях. Ключевые элементы в последовательности вопросов, предназначенных для рассмотрения взаимосвязи между организационным и человеко-машинным уровнями, могут быть получены из современных принципов управления безопасностью, включая методологии обеспечения качества (внутренний контроль и т. д.). Точно так же последовательность вопросов о связи между общественным и организационным уровнями может включать современные принципы системно-ориентированного надзора и аудита. Предварительная всеобъемлющая модель, основанная на оригинальном дизайне Сарри и включающая эти дополнительные элементы, показана на рис. 4.

Рисунок 4. Предварительная комплексная модель причин аварии (на основе Surry 1969 и его потомков)

Назад