Несчастный случай на производстве можно рассматривать как ненормальное или нежелательное воздействие процессов в производственной системе или что-то, что работает не так, как планировалось. Помимо телесных повреждений возможны и другие нежелательные последствия, такие как материальный ущерб, случайный выброс загрязняющих веществ в окружающую среду, временная задержка или снижение качества продукции. модель отклонения уходит своими корнями в теорию систем. При применении девиационной модели аварии анализируются с точки зрения отклонениями.
Отклонения
Определение отклонениями в отношении установленных требований совпадает с определением несоответствий в серии стандартов Международной организации по стандартизации ISO 9000 по управлению качеством (ISO 1994). Значение системной переменной классифицируется как отклонение, когда оно выходит за пределы нормы. Системные переменные — это измеримые характеристики системы, и они могут принимать разные значения.
Нормы
Существует четыре различных типа норм. Они относятся к: (1) заданным требованиям, (2) тому, что было запланировано, (3) тому, что является нормальным или обычным, и (4) тому, что принято. Каждый тип нормы характеризуется способом ее установления и степенью формализации.
Нормы, правила и процедуры безопасности являются примерами установленных требований. Типичным примером отклонения от указанного требования является «человеческая ошибка», которая определяется как нарушение правила. Менее формализованы нормы, касающиеся того, что является «нормальным или обычным» и что «принято». Обычно они применяются в промышленных условиях, где планирование ориентировано на результат, а выполнение работы остается на усмотрение операторов. Примером отклонения от «принятой» нормы является «случайный фактор», представляющий собой необычное событие, которое может (или не может) привести к аварии (Leplat 1978). Еще одним примером является «небезопасное действие», которое традиционно определялось как личное действие, нарушающее общепринятую процедуру безопасности (ANSI 1962).
Системные переменные
При применении девиационной модели набор или диапазон значений системных переменных разбивается на два класса, а именно нормальные и девиационные. Различие между нормой и отклонением может быть проблематичным. Разногласия во мнениях о том, что является нормальным, могут возникать, например, среди рабочих, руководителей, руководителей и проектировщиков систем. Другая проблема связана с отсутствием норм в рабочих ситуациях, с которыми раньше не приходилось сталкиваться (Расмуссен, Дункан и Леплат, 1987). Эти различия во мнениях и отсутствие норм сами по себе могут способствовать повышенному риску.
Измерение времени
Время является основным измерением в модели отклонения. Авария анализируется как процесс, а не как единичное событие или цепь причинных факторов. Процесс развивается через последовательные фазы, так что происходит переход от нормальных условий в производственной системе к ненормальным условиям или состоянию недостаток контроля. Впоследствии потеря контроля энергий в системе происходит и развивается повреждение или травма. На рисунке 1 показан пример анализа несчастного случая на основе модели, разработанной Отделом исследования несчастных случаев на производстве (OARU) в Стокгольме, в отношении этих переходов.
Рисунок 1. Анализ аварий на строительной площадке с использованием модели OARU
Сосредоточьтесь на контроле за авариями
Каждая модель аварии имеет уникальную направленность, связанную со стратегией предотвращения аварии. Модель девиации фокусирует внимание на начальной фазе аварийной последовательности, которая характеризуется состоянием нештатных условий или отсутствием контроля. Предотвращение несчастных случаев достигается за счет обратной связи, когда используются установленные информационные системы для планирования и контроля производства, а также управления безопасностью. Цель состоит в том, чтобы обеспечить бесперебойную работу с минимальным количеством помех и импровизаций, чтобы не увеличивать риск несчастных случаев.
Различают корректирующие и предупреждающие действия. Коррекция отклонений совпадает с первым порядком обратной связи в иерархии обратной связи Ван Корта Хэйра и не приводит к какому-либо организационному обучению на основе аварийного опыта (Hare, 1967). Превентивные действия осуществляются посредством обратной связи более высокого порядка, которая включает обучение. Примером превентивных действий является разработка новых рабочих инструкций, основанных на общепринятых нормах безопасного рабочего дня. В целом существуют три различные цели профилактических действий: (1) уменьшить вероятность отклонений, (2) уменьшить последствия отклонений и (3) сократить время от возникновения отклонений до их выявления и исправления.
Чтобы проиллюстрировать характеристики модели отклонения, проводится сравнение с энергетическая модель (Haddon 1980), который направляет внимание предотвращения несчастных случаев на более поздние фазы аварийного процесса, то есть на потерю контроля над энергиями и последующее причинение вреда. Предотвращение несчастных случаев обычно достигается путем ограничения или контроля энергий в системе или путем создания барьеров между энергиями и жертвой.
Таксономии отклонений
Существуют различные таксономии для классификации отклонений. Они были разработаны для упрощения сбора, обработки и обратной связи данных об отклонениях. Таблица 1 представляет обзор.
Таблица 1. Примеры таксономий для классификации отклонений
|
Теория или модель и переменная |
Классы |
|
Модель процесса |
|
|
Длительность |
Событие/действие, условие |
|
Фаза аварийной последовательности |
Начальная фаза, заключительная фаза, фаза травмы |
|
Теория систем |
|
|
Субъект-объект |
(Действие) лица, механическое/физическое состояние |
|
Эргономика систем |
Человек, задача, оборудование, среда |
|
Промышленное строительство |
Материалы, рабочая сила, информация, |
|
Человеческие ошибки |
|
|
Действия человека |
Бездействие, совершение, постороннее действие, |
|
Энергетическая модель |
|
|
Тип энергии |
Тепловое, радиационное, механическое, электрическое, химическое |
|
Тип системы контроля энергии |
Технический, человеческий |
|
Последствия |
|
|
Тип потери |
Нет значительных потерь времени, ухудшенный результат |
|
Размер убытка |
Незначительный, предельный, критический, катастрофический |
Источник: Кьеллен, 1984 г.
Классической таксономией отклонений является различие между «небезопасными действиями людей» и «небезопасными механическими/физическими условиями» (ANSI 1962). Эта таксономия сочетает в себе классификацию по продолжительности и разделение субъекта и объекта. Модель OARU основана на представлении о промышленных инженерных системах (Кьеллен и Ховден, 1993), где каждый класс отклонений связан с типичной системой управления производством. Из этого следует, например, что отклонения, связанные с рабочими материалами, контролируются с помощью контроля материалов, а технические отклонения контролируются с помощью процедур проверки и технического обслуживания. Стационарные охранники обычно контролируются посредством проверок безопасности. Отклонения, которые описывают потерю контроля над энергиями, характеризуются типом задействованной энергии (Haddon 1980). Также проводится различие между отказами человеческих и технических систем управления энергиями (Кьеллен и Ховден, 1993).
Правомерность концепции отклонения
Общей взаимосвязи между отклонениями и риском получения травмы не существует. Однако результаты исследований показывают, что некоторые виды отклонений связаны с повышенным риском несчастных случаев в определенных промышленных системах (Kjellén, 1984). К ним относятся неисправное оборудование, производственные сбои, нерегулярная рабочая нагрузка и инструменты, используемые не по назначению. Тип и количество энергии, задействованной в неконтролируемом энергетическом потоке, являются довольно хорошими предикторами последствий.
Применение модели отклонения
Данные об отклонениях собираются в ходе проверок безопасности, отбора проб для обеспечения безопасности, отчетов о предаварийных ситуациях и расследований аварий. (См. рис. 2).
Рисунок 2. Охват различных инструментов для использования в практике безопасности
Например, Отбор проб безопасности метод контроля отклонений от правил безопасности посредством обратной связи с рабочими. Сообщалось о положительном влиянии выборки безопасности на безопасную работу, измеряемую риском несчастных случаев (Saari 1992).
Модель отклонения применялась при разработке инструментов для использования при расследовании авиационных происшествий. в анализ случайных факторов метод, отклонения последовательности аварий идентифицируются и располагаются в логической древовидной структуре (Leplat 1978). Модель OARU послужила основой для разработки форм и контрольных списков по расследованию авиационных происшествий, а также для структурирования процедуры расследования авиационных происшествий. Оценочные исследования показывают, что эти методы поддерживают всестороннее и надежное составление графиков и оценку отклонений (см. обзор Kjellén and Hovden 1993). Модель отклонения также вдохновила на разработку методов анализа рисков.
Анализ отклоненийs представляет собой метод анализа рисков и включает в себя три этапа: (1) обобщение функций систем и действий оператора и их разделение на подразделы, (2) изучение каждого действия для выявления возможных отклонений и оценки потенциальных последствий каждого отклонения и (3) разработка лекарственных средств (Harms-Ringdahl 1993). Процесс аварии моделируется, как показано на рисунке 1. , а анализ рисков охватывает все три этапа. Используются контрольные списки, аналогичные тем, которые применяются при расследовании авиационных происшествий. Этот метод можно интегрировать с задачами проектирования; он также эффективен при определении потребностей в корректирующих действиях.
Обзор
Модели отклонений сосредоточены на ранней стадии аварийного процесса, когда возникают нарушения в работе. Предотвращение достигается за счет управления с обратной связью, чтобы обеспечить плавную работу с минимальными помехами и импровизациями, которые могут привести к несчастным случаям.